Na tradição foucaultiana da análise da clínica5, poder-se-ia considerar que o olhar clínico, ao mesmo tempo em que produz saber sobre o obje-to pesquisado, produz o próprio objeobje-to com o patologia. Dizer o que está sendo visto, fazer ver o que está sendo dito.
Um outro aspecto diz respeito à metodologia destes trabalhos epidemiológicos, que pressupõem que as entrevistas ou outras formas de coleta das informações da pesquisa não sofrem influências culturais, étnicas ou lingüísticas. Por exemplo, na “Escala de Rastreamento Populacional para depres-são (CES-D) em populações clínica e não-clínica de adolescentes e adultos jovens”6 existem tais que-sitos: “senti-me incomodado com coisas que habi-tualmente não me incomodam”, ou “senti que tive que fazer esforço para dar conta das minhas tare-fas habituais”. Outro exemplo é a “Escala de Avali-ação de Transtorno Obsessivo-compulsivo na In-fância e Adolescência”7, que tem como graus de resistência os quesitos “meus pensamentos e hábi-tos são até sensahábi-tos e razoáveis” e “isto é só um hábito, eu o faço sem necessariamente estar pen-sando a respeito”. Como estas questões são real-mente formuladas para crianças e adolescentes? Qual o nível de relativização que estas questões podem possibilitar? Há, efetivamente, um nível de consenso na compreensão de como estes aspectos subjetivos podem ser aferidos em entrevistas e ques-tionários com populações tão diversas social e cul-turalmente? Poderíamos supor que, como conse-qüência destes processos de investigação, ocorreri-am processos de patologização e medicalização das populações pesquisadas? No processo biopolítica de medicalização da vida, as crianças e os adoles-centes têm sido um dos alvos principais, basta ob-servar, como um dos exemplos, a altíssima farma-cologização com comportamentos destes segmen-tos populacionais8,9 e as estratégias bastante claras da indústria farmacêutica em promover o maior consumo de medicamentos intervindo nas pesqui-sas epidemiológicas e nas práticas clínicas10, 11.
Para encerrar, um último aspecto diz respeito aos diferentes conceitos adotados que, por si só, denotam a visível dificuldade em expressar o que pretendem. O texto das autoras mesmo demons-tra isto na medida em que adota termos como “problemas de saúde mental”, “distúrbios”, “de-sordens” e “transtornos”. Seriam sinônimos? O que realmente pretendem dizer? O que seria um pro-blema de saúde mental? Uma experiência de mal-estar poderia ser considerada como um problema de saúde mental? Ou um problema de saúde
men-tal seria o transtorno menmen-tal?
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Referências
Goffm an E.
zyxwvutsrqponmljihgfedcbaWVUTSRQPONMLJIHGFEDCBA
M anicôm ios, prisões e conventos. Rio deJaneiro: Perspectiva; 1979.
Bentes ALS. Tudo com o dantes no Quartel D’Abrantes: estudo das internações psiquiátricas de crianças e adoles-centes através de encam inham ento judicial [disserta-ção]. Rio de Janeiro (RJ): ENSP/Fiocruz; 1999. Alm eida Filho N. Crítica à Proposta da Psiqu iatria Preventiva. Informação Psiquiátrica 1983; 4(4):71-76. Caplan G. Princípios de Psiquiatria Preventiva. Rio de Janeiro: Zahar Editores; 1980.
Foucault M. O nascim ento da clínica. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 1979.
Silveira DX, Jorge MR. Escala de Rastream en to Po-pu lacion al para depressão (CES-D) em poPo-pu lações clín ica e n ão- clín ica d e ad olescen tes e ad u ltos jo-ven s. In : Goren stein C, An d r ad e LH S, Zu ard i AW, organizadores. Escalas de avaliação clínica em psiqui-atria e psicofarm acologia. 1ª ed . São Pau lo: Lem os Editorial; 2000. p. 125-135.
Asbahr F. Escala de Avaliação de Transtorno Obsessi-vo-com pu lsivo n a In fân cia e Adolescên cia. Revista de Psiquiatria Clínica 1999; 25(6):310-319.
Moysés MAA, Collares CAL. Medicalização: elemento de desconstrução dos direitos hum anos. 153-168. In: CRP- RJ. Direitos Hum anos: O que tem os a ver com isso? Rio de Janeiro: CRP-RJ; 2007.
Guarido R. A m edicalização do sofrim ento psíquico: con sider ações sobr e o discu r so psiqu iátr ico e seu s efeit o s n a ed u cação . Edu cação e pesqu isa 2007; 33(1):151-161.
Barros JAC. Estratégias m ercadológicas da in dústria far m acêu tica e o con su m o de m ed icam en tos. Rev. Saúde Pública 1983; 17:377-386.
Angell M. A verdade sobre os laboratórios farm acêuti-cos. Rio de Jan eiro/São Paulo: Record; 2007.
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Debate sobre o artigo de Assis et al.
Comments on the article of Assis et al.
Lúcia Abelha 2
A violência física, psicológica e sexual em crianças e adolescentes é um assunto que vem mobilizando a sociedade civil e em especial profissionais da área de saúde mental. Algumas ações vêm sendo trabalha-das; no entanto, não é fácil prevenir, identificar, tra-tar e evitra-tar a impunidade dos autores das violên-cias. Enfrentamos dificuldades importantes, como
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o silêncio da vítima, o silêncio da sociedade, a falta de apoio à criança e à família. Além do mais, existe não só uma falta de consciência dos profissionais a respeito da dimensão do problema, mas também dificuldade destes em registrarem e notificarem os casos às autoridades responsáveis, principalmente por: falta de preparo para identificar e lidar com os casos de maus-tratos, abusos e negligência; receio de envolvimento e conseqüentemente problemas com a justiça ou retaliações por parte do agressor; falta de suporte para realizar atendimentos ade-quados a estes casos, em função da grande deman-da; tradição de uma prática que se restringe ao aten-dimento das patologias, sem questionar as causas; descrença no poder público e na real possibilidade de intervenção nestes casos; visão de que se trata de um problema da família, não sendo de responsabi-lidade da instituição de saúde; e ainda receio de equí-vocos e subseqüente notificação de uma suspeita
infundada1.
Nas violências intrafamiliares contra menores, destaca-se o fato deste ser freqüentemente pratica-do por pessoas conhecidas (fam iliares, am igos, vizinhos, professores, etc.) numa estrutura de po-der de fato assimétrica. Com efeito, quem abusa do outro ocupa uma posição de vantagem, seja porque tem mais idade, seja porque ocupa um lu-gar de autoridade. O menor, vítima destas violên-cias, entra num estado de angústia. Quando, final-mente, consegue se comunicar com alguém que o leve a sério (caso de uma minoria), já se transcor-reu muito tempo, e conseqüências previsíveis, do ponto de vista emocional e de estruturação da per-sonalidade (inclusive, em muitos casos, do ponto de vista cognitivo), já aconteceram.
Em geral, mesmo quando é interrompido o ciclo da violência (abusos ou negligência), existe a possibilidade da desintegração familiar ou da ins-titucionalização do menor, o que pode representar uma nova agressão psíquica e social contra este. Entre os fatores que dificultam a prevenção estão a baixa efetividade dos procedimentos de atenção ao menor e a baixa efetividade dos meios probató-rios. Entre os transtornos mentais conseqüentes à violência estão o estresse pós-traumático e os trans-tornos depressivos.
O transtorno de estresse pós-traumático vem ganhando importância entre os diagnósticos dos transtornos mentais na última década. Estudos de prevalência classificam este transtorno em quarto lugar entre os distúrbios mentais. É esperado que 10,3% dos homens e 18,3% das mulheres apresen-tem o transtorno em algum momento de suas vi-das. A violência social é sem dúvida a grande res-ponsável pelo aumento da taxa de prevalência
ob-servada hoje. As estimativas sugerem que a maio-ria da população experimentará pelo menos uma situação traumática no curso de suas vidas e que 25% dessas pessoas desenvolverão transtorno de estresse pós-traumático.
Do ponto de vista neurobiológico, a continui-dade de respostas biológicas que seguem a exposi-ção ao estresse é seguida por uma cascata de rea-ções secundárias que poderiam ser reduzidas se houvesse uma intervenção precoce. Além disso, os sobreviventes de catástrofes e eventos estressantes em geral, que desenvolvem transtorno de estresse pós-traumático, têm maior probabilidade de de-senvolver outros transtornos psiquiátricos, como depressão, distúrbio do pânico, ansiedade genera-lizada e abuso de drogas, assim como doenças
psi-cossomáticas2.
Pessoas que sofrem exposição repetida a trau-mas, como crianças e adolescentes vítimas de vio-lência, podem não desenvolver uma resposta adap-tativa, mas pelo contrário, desenvolver sintomas psiquiátricos e sintom as de EPT de m ais longa duração do que pessoas expostas a um even to único.
A depressão, por usa vez, foi considerada um quadro raro entre crianças até meados da década de 1960. Essa opinião é revertida com o resultado do Quarto Congresso da União dos Psiquiatras Infantis Europeus, em Estocolmo, 1970. A conclu-são foi que a depresconclu-são representava um percentu-al significativo entre os transtornos mentais da in-fância e adolescência. O problema de se diagnosti-car depressão na infância é que ela se apresenta de forma diferenciada de acordo com a idade da cri-ança. Uma importante ajuda neste sentido foi o surgimento de escalas de avaliação dos transtornos bipolares em crianças e adolescentes.
Quando a criança ou adolescente procura ou é trazido a um serviço de saúde com histórico de violência, é muito importante que ele seja ouvida e que seja dada atenção não só à sintom atologia apresentada no momento, mas também aos senti-mentos dele e da família em relação ao que está acontecendo. O entrosamento da equipe e a for-mação de uma rede inter-institucional efetiva são pontos fundamentais a serem discutidos para o bom resultado do tratamento, pois, na maioria das vezes o apoio a esta criança envolve terapia familiar, farmacológica e suporte social.
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de 30% não têm sequer programas nestas esferas e mais de 90% não têm políticas de saúde mental que incluam crianças e adolescentes. Além disso, segundo relatório do DHHS nos Estados Unidos, em cada dez jovens com transtornos mentais, ape-nas um recebe tratamento. É provável que em re-giões em desenvolvimento como o Brasil, a
situa-ção seja ainda pior3.
Os transtornos mentais e de comportamento na infância e adolescência têm um alto custo para a sociedade, tanto em termos financeiros como so-ciais. Mas como lidar com essa situação e qual a realidade dos serviços disponíveis para dar conta das necessidades dessa população? É verdade que alguns avanços aconteceram na política de assistên-cia às crianças e adolescente, mas a disponibilidade dos serviços ainda está muito aquém do necessário. Em 2004, o Ministério da Saúde instituiu o Fó-rum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil
(Portaria no 1.608/2004), uma tentativa de instituir
uma política pública de saúde mental para este grupo. Desde então, o fórum vem discutindo ques-tões relevantes como: a desinstitucionalização da clientela abrigada; estabelecimento e orientação de uma rede de cuidados; ampliação do diálogo com o campo do direito; ampliação da rede de CAPSi (em 2006, havia 75 CAPSi cadastrados); e especial-mente a situação das crianças e adolescentes em
situação de violência4.
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são considerados pelo Ministério da Saúde como dis-positivos estratégicos no processo de mudança de modelo de assistência em Saúde Mental e são os ordenadores da rede nos territórios. Como resul-tado deste processo, a rede CAPS totalizou 1.011 serviços no ano de 2006 (780 CAPS, 75 CAPSi e 138 CAPSad - álcool e drogas). O número destas uni-dades vem aumentando ano a ano, mas ainda é claramente insuficiente para dar conta das necessi-dades da população de pacientes graves.
Se compararmos a disponibilidade de unida-des para atendimento da população adulta com o número de unidades para atendimento de crian-ças e adolescentes, constatamos que estas últimas crescem em ritmo muito mais lento. Os 75 CAPSi e os demais recursos de atendimento à criança e ao adolescente encontram-se dispersos pela rede, sem ordenação e em número aquém do necessário.
Em 2006, tínhamos uma taxa de 3,8 psiquia-tras por 100 mil habitantes no município do Rio de Janeiro, taxa seis vezes menor que a da França e 2,5 vezes menor que a da Itália, e nenhum psiqui-atra infantil. A situação não é muito diferente nas
demais regiões do Brasil5,6.
O debate sobre as crianças e adolescentes em situação de violência vem crescendo e a constitui-ção de fóruns e grupos reunindo não só a área de saúde, mas envolvendo outras áreas governamen-tais e o terceiro setor já é uma realidade hoje no Brasil. Entretanto, a carência de unidades de aten-dimento e de recursos humanos em saúde mental é uma questão que deve ser encarada de forma séria e urgente.
Referências
Nogushi MS, Assis SG, Santos NC. Entre quatro pare-des: aten dim en to fon oaudiológico a crian ças e
ado-lescentes vítimas de violência. Cien Saude Colet 2004;
9(4): 963-973.
Yehu d a R, David son , J. Clinican’s m anual on
Post-traum atic Stress Disorder. London: Science Press Ltd;
2000.
World Health Organization. The World Health Report
2001 - M ental health: new understanding, new hope.
Geneva: World Health Organization; 2001.
Brasil. Min istério da Saúde. Secretaria de Aten ção à
Saúde/DAPE. Saúde m ental no SUS: acesso ao
trata-m ento e trata-m udança do trata-m odelo de atenção. Relatório de Gestão 2003-2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.
Wor ld Health Organ ization . WH O’s Men tal H ealth Atlas-2005. Disponível em: http://204.187.39.30/Scripts/ m hatlas.dll?n am e= MH ATLAS&cm d= star t&geolevel= World
Abelha L, Legay LF. Psiquiatria: a realidade da
assis-tência ao doente mental no estado do Rio de Janeiro. Rio
de Janeiro: CREMERJ; 2007. 1.
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3 Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. [email protected]
Considerações sobre o texto “Situação de crianças e adolescentes brasileiros em relação à saúde mental e à violência”
Comments on the text “The situation of Brazilian children and adolescents with regard to mental health and violence”
Michael Eduardo Reichenheim 3
