Bn
29 : 3-91, 1976IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DOS C U I DADOS
DE ENFERMAGEM
*
Alaide Bittencourt Duarte
*
Inácia Edésia M. dos Reis
*
Vania Oliveira Santos
RBEn/o6
DUARE, A . B . , REIS, L E . M . e SANTOS V . O - Importância das anotações dos cui dados de enfermagem. - Rev. Bas. Enf.; DF, 29 : 3-91, 1976.
1 - INTRODUÇAO
o atendimento ao paciente em Servi ços de Saúde resulta para a instituição, em termos de registro, numa gama de informações, que uma vez reunidas irão constituir o prontuário do paciente.
Cada informação anotada, indica uma Ação, que certamente foi desencadeada em razão direta de um problema apre
sentado pelo paciente, e do tratamento a esse dispensado.
Isto posto, situemos as Ações de en fermagem nessa constelação de dados
que uma vez tomada a forma de pron tuário, passa a indicador da assistência prestada ao paciente.
Sendo a enfermagem, parte integran te dessa asistência, a anotação dos cui dados prestados ao paciente, em função do mesmo, exprimirá toda a ação de en fermagem, desde sua concepção até a execução.
De início pensamos em enfocar o pro blema da importância da anotação dos
cuidados de enfermagem prestados, obje tivando estudar um sistema de anota ção que tivesse a significância de indi cador, no sentido de informar o que foi determinado em termos de cuidado de enfermagem para atender ao paciene, de controlador, no sentido de comprovar sua execução, e finalmente, de avaliar a qualidade do cuidado prestado, não ape nas em termos do procedimento em si, mas desse em relação direta a reação do paciente ao cuidado recebido e da ob servação de enfermagem sobre o cuida do prestado.
Partimos da premissa que, se a "im portância" da anotação é um aspecto indiscutível do problema, certamene, de uma forma ou de outra encontraríamos na prática material para, trabalhando sobre este, propor o sistema desejado.
Feitos os primeiros contatos, com vis tas à aquisição de subsídios para o es tudo, sentimos que o problema maior não
estava na forma desordenada de anotar, ou mesmo na questão do que e de quem
• Docentes da Escola de Enfermagem da UJ.
DUARTE, A . B . , REIS, I . E . M . e SANTOS V . O - Importância das anotaçes dos cui dados de enfermagem. - Rev. Brs. Enf.; DF, 29 : 3-91, 1976.
anatar, sim, na ausência de anatações au na hibridez da farmulação daquelas encantradas.
Cansiderado o fat., percebemos a ne cessidade de reformular a prapasiçãa inicial.
Após reflexão, concluímos que, antes mesma de qualquer prapasição em ter mas de criação de sistema, tornar-se-ia
não somente necessário, mas alamente importante, canhecer no momento atual a apinião da enfermeiro sabre a impar tância da anatação da cuidade de en fermagem prestado.
A luz dessa diagnase, num segundo momento paderíamos desenvalver um estudo ande nasso interesse maiar seria . próprio mecanism. da anatação no contexto de um Sistema de Registro de Enfermagem.
Estávamos desejando experimentar um esquema terapêutico, não para tratar uma síndrame, mas um sinal apenas.
Colacamas anteriormente, que é in discutível a "importância da anotação dos cuidados prestados".
A premissa é, e será sempre verdadeira. s razões e fatares que determinaram a refarmulação do trabalha não foram vistos pelo .grupo, cam alarde ou subje tiva preocupação.
Cama enfermeiras, assumimas a par cela de respansabilidade que nos cabe no problema, que nã. é meramene ins titucianal como parece a muits, sim, de determinação de uma canduta prafis sional.
Recanhecida que a anatação de cuida dos de enfermagem indica a prestaçã. deses, e a reaçãa do paciente aas mes mas, segunda a observação da enferma gem fica configurada sua candiçãa de MEIO que dispomas para controlar e avaliar a assistência prestada.
ssim pais, estruturamos o estuda de moda a desenvolver-se em dais momen tas; numa segunda etapa faremas uma pesquisa sabre as anatações dos cuidadas.
84
Trazemas haje para as COlegas, a pra duto da reflexã. da grup. sabre a as sunto e o resultado da levantament. da opiniã. dos enfermeiros sabre: anataçãa de cuidados de enfermagem e impartân cia da anataçãa das cuidadas de enfer magem prestadas.
2 - CONSIDERAÇÕES GERAIS
É sabida que vivem as um mamento al tamente questianável.
Pracuramas um estabelecer de diretri zes que expresse decisivamente a açãa
de enfermagem.
Buscamas uma autanomia que certa mente, mesmo cansideranda as tradi cionais óbices de caráter institucianal, carecemas pravavelmente apenas, de um "assumir" de que a prestaçã. da assis tência de enfermagem somente se fará plena de autanamia, quando a ela for condicianada de farma irrestrita a pla nejar, a prescrever de cuidadas e a ana taçãa desses quand. prestadas.
Dissemas "assumir", na sentida de sentir e cansentir, participar fazenda tud. aquilo que se fizer necessária para assegurar à prafissãa seu plena desen valvimenta.
Calacar a impartância da anotaçã. das cuidadas de enfermagem prestadas cama parte de um tada relativo a Sis tema de Registra de Enfermagem diz bem da preocupaçã., que deve ser de tadas nós, em dimensionar e definir com a devida praticidade as navas pers pectivas da prafissãa.
Assumida a pasição de que, ta da assis tência prevê planejamento e que a es trutura básica da plana de cuidada é a prescriçã., cancluímas, que, prescrever, executar e anatar é a própria natureza das ações de enfermagem.
DUARTE, A . B . , REIS, I . E . M . e SATOS V . O - Imporância das anotaões dos ui dados de enfermagem. - v. Bas. Ff.; DF, 29 : 3-91, 1976.
Primeiramente em seu próprio con texto, ou seja, ligado intrinsecamente a metodologia da assistência de enferma gem.
Secundando essa colocação, vamos en contrá-lo pare integrante do elenco de informações que uma vez registradas vão constituir o prontuário do paciente.
; informações registradas nesse, são cumulativas. Representando as ações de todos os prOfissionais, envolvidos na as sistência transforma-o em instrumento de Singular importância para controle e avaliação dessa assStência prestada.
Isto posto, questionamos agora, espe cificamente, "cuidado de enfermagem" em seu aspecto conceituaI.
: objeto de nossa atenção, paciente, família e comunidade.
Operacionalizamos essa atenção, no momento em que identificamos proble ms e definimos a ação de enfermagem que resultará no atendimento a uma si tuação criada em decorrência do proble ma existente.
A manifestação de um prOblema de ordem somática nos conduz a um tipo de atenção que projeta-se no paciente vi sando a entidade mórbida.
Sabemos que a essa j untlm-se mani festações que irão determinar a indivi dualidade do problema.
A primeira condição, ou sej a a somá tica, é atendida em princípio em função de sintomas. Pressupõe-se daí a indica ção de uma terapêutica clínica ou cirúr gica e, em decorrência desa, a prestação de um cuidado pela ' enfermagem.
: de todo importante enfatizar mais uma vez que vemos esse cuidado como parte integrante de um plano.
A condição de cuidado planejado e executado pela enfermagem em conse qüênCia de uma indicação terapêutica, clinica ou clrúrgica nos coloca em sin gular posiçãc.
Qual s�ja: a de asumir responsabili dade de operacionalizar a prestação de
um cuidado, indicado por outro elemen to da ;Guipe de saúde.
Planejamos e executamos esse cuida. do espaldados nos principios básicos de cuidadOS de enfermagem.
Se o fato é verdadeiro para os cuida dos prescritos pelo enfermeiro para aen . der a problemas de enfermagem, não o é menos por tratar-se de cuidado decor
rente de prescrições de outr� profis sionais.
Estamos a afirmar, que a enfermagem toma decisões por si mesma para resol ver prOblemas relacionados com a aten ção Io paciente.
Essas decisões são tomadas a partir de conhecimentos científicos e écnicos, co nhecimentos esses, que irão resguardar a autonomia dessas decisões.
Tais afirmativas são premissas a qual quer situação de enfermagem.
Se assim não for, correremos o risco de continuarmos simplesmente executando tarefas para atender prescrições terapêu ticas ou a simples normas institucionais.
Da determinação desta realidade, re sulta a precisa posição da enfermagem face a prestação de cuidados decorrentes de prescrições terapêuticas e daqueles prestadOS pela enfermagem para atender ao paCiente no que tange a problemas de enfermagem.
Configuramos a anotação do cuidado prestado como um meio que devemos dis por, para controlar e avaliar a assistên cia prestada.
Enfocamos o problema sob dois as pectos distintos.
Em qualquer uma das situações abor dadas patenteia-se nossa responsabilida de e independência de ação no momento em que planej amos, prescrevemos, exe cutamos ou delegamos a execução do cuidado a outro membro da equipe e, finalmente, quando anotamos ou orien tamos a anotação do cuidado presado.
DUARTE, A . B . , REIS, I . E . M . e SAOS V . O - Importância das anotações dos cui dados de enfermagem. - v. Bs. Enf.; DF, 29 : 3-91, 1976.
de ações resultante de nossa percepção do comportamento do indivíduo, família ou comunidade. ( 9 )
Esse conjunto ordenado de ação so mente estará completo como unidade valorativa do plano de cuidado, quandO asumirmos de fato, a condição de que a prestação de um cuidado exige incondi cionalmente uma anotação.
Vimos que o prontuário do paciente é constituído de informações indicadora E da participação dos profissionais envol vidos no proceso da assistência.
Ora, não há o que discutir quanto a nossa partiCipação nesse processo.
Há o que lamentar. Lamentar o fato de nós mesmos, estarmos permitindo, pela falta de anotação ou pela qualidade de algumas, que não conste da documenta ção do paciente a unidade indicadora de nossas ações.
3 - MATERIAL E ÉTODO
3 . 1 - Campo de Pesquisa
dos de enfermagem" e, importância da anotaçã.o dos cuidados prestados, elabo ramos um formulário que permitise ao colega expressar sua conceituação sobre o assunto e indj'ar à luz das declarações apresentadas ::ua opinião sobre a "im portância" do mesmo.
3 . 3 - Conceituação de Termos
AÇAO - Tudo que se faz ; modo de atuar.
ANOTAÇAO - Ato de anotar; aponta mento ; nota.
ASSISTmNCIA - Ato de assistir ; pres tar auxílio ; amparo; atenção; auxílio técnico.
ASSUMIR - Tomar sobre si ; encar regar-se de ; entrar em exercício de.
ATENÇAO - Vigilância, cuidado. Apli cação a inteligência, e dos sentidos, para a compreensão.
ATIVIDADE - Qualidade de ativo ; faculdade de operar.
ATUAÇAO - Ato de atuar ; forma de exercer ação e de agir.
AVALIAÇAO - Ato ou efeito de
ava-Não objetivamos essencialmente estu dar o problema centrando-o na área de
trabalho do enfermeiro ou seja, uma liar; apreciação ; valor determinado por análise em função de sua unidade espe- peritos.
cífica de atividades. AVALIAR - Determinar o valor ou a Era importante detectar sua opinião, valia de : apreciar o merecimento de. como enfermeiro, qualquer que fosse CONCEITO - Idéia; opinião; j uizo. sua área de atuação.
Entretanto tornou-se necessário situá-lo como amostra, em um espaço físico que pelo seu porte de trabalho e finali dade constitui-se numa amostragem de alta Significação.
Assim, buscamos opinião de enfermei-ros cujas atividades se desenvolviam em hospitais universitários, de previdência e ensino. e de ssistência médico social.
3 . 2 - MetOdologia
Considerando que nosso objetivo era identlficar, no momento atual, a opinião do enfermeiro sobre "anotação de
cuida-86
CONDUTA - Ato de conduzir ; proce dimento; comportamento.
COLBORAR - Trabalhar juntamen te com outro ou outros ; cooperar.
CUIDADO - Ato de atender ou pres tar serviços; desvelo; incumbência; en cargo.
DOCUMENTO - Declaração escrita para servir de prova ; testemunho; con firmação.
EVOLUÇãO - Desenvolvimento gra dual e progressivo de uma idéia. Desen volvimento de um ser, órgão, sistema, processo mórbido ou teoria.
DUARTE, A . B . , REIS, I . E . M . e SATOS V . O - Importância das anotações dos cui dados de enfermagem. - Rev. Br. Ef.; DF, 29 : 3-91, 1976.
HOSPITAL DE ENSINO - Hospital que mesmo não pertencendo à univer sidade, serve de campo de ensino.
HOSPITAL DE PREVID:NCIA - Além da assistência previdenciãria promove o ensino.
IPORTANCIA - Qualidade de im portante ; valor.
ÉTODO - Processo racional para chegar a determinado fim; maneira de proceder; processo ou técnica para che gar ao conhecimento ou demonstração da verdade.
NECESSIDDE - Aquilo que é abso lutamente necessãrio ; falta do que é ne cessãrio.
P ARTICIP AR - Ter ou tomar parte em alguma coisa ; comunicar-se; entrar em contato.
PLANEJAMENTO - Ato de planejar ; fazer m plano; programar.
PLANO - Projeto, intento, programa. PRESCRIÇAO - Ato ou efeito de pres crever ; ordem terminantemente expres sa; ditame ; preceito; formulãrio. Dispor Qm papel os cuidados a serem prestados ao paciente.
PROCEDIMENTO - Ato ou efeito de proceder; comportamento ; conduta.
QUALIDADE - Aquilo que caracteriza uma coisa ; propriedade; modo de ser; espécie.
REGISTRAR - Escrever ou lançar no registro; consignar por escrito.
Não
REGISTRO - Ato ou efeito de regis trar.
RESPONSBLIDADE - Qualidade do que é responsãvel; obrigação de respon der por certos atos; próprios ou de ou trem.
SISTEMA - Conjunto de partes coor denadas entre si; combinação de partes, de modo que concorram para certo re sultado; método; processo.
RESULTADOS E COMENTARIOS
A aplicação de 100 formulãrios resul tou na formulação de 91 (91 % ) concei tos, uma vez que 5 ( 5 % ) formulários não expresaram conceituação e 4 (4 % )
conceitos foram considerados evasivos.
Estudados os conceitos, esses foram grupados segundo a idéia central em 5 unidades bãsicas a saber: Idéia bsica - incidência.
1 . Documentação escrita no prontuã rio - 24 (24% ) .
2 . Fornece dados para pesquisas -6 (-6 % ) .
3 . Instrumento utilizado para orien tar a equipe - 30 (30% ) .
4 . Instrumento utilizado para acom panhar a evolução clínica - 33 (33 % ) .
5 . Instrumento utilizado para avaliar a assistência -35 (35 % ) .
A opinião do enfermeiro sobre a im portânCia da anotação dos cuidados apresentados foi expressa à luz das 6 de clarações apresentadas o que resultou :
Não
Declaração Confirmaram Confirmaram Discordaram Responderam
1 82 (82 % ) 4 (4% ) 7 (7 % ) 7 (7 % )
2 89 (89 % ) 2 (2% ) 2 (2% ) 7 (7% )
3 11 ( 11 % ) 7 (7% ) 67 (67 % ) 1 5 (15% )
4 70 (70% ) 10 (10% ) 15 ( 15% ) 5 ( 5 % )
5 84 (84% ) 10 00% ) 2 (2% ) 4 (4% )
6 4 (4%) 9 (9%) 71 (71 % ) 1 6 ( 16 % )
DUARE, A . B . , REIS, I . E . M . e SANTOS V . O - Importância das anotações dos cui dados de enfermagem. - ev. Bs. Enf.; DF, 29 : 3-91, 1976.
Comentários :
Sobre a forma redacional dos concei
�s expressos é válido (mesmo sem da
dos estatísticos) comentar que s mes
mos demonstraram seu uso se não in cúrreto, yeio menos pouco adequado de uma linguagem técnica.
Pela formulação dos conceitos, detec tamos idéias básicas, mas essas não en focavam precisamente o aspecto da as sistência de enfermagem.
Quanto a importância da anotação dos euidados prestados foi considerado im
portante como indic-dor, e que estas devem ser acompanhadas de informações relativas ao paciente.
Entretanto 11 % não considerou neces sário anotar sistematicamente os cuida dos prestados. 15 % dscordaram que a
anotação permite avaliar a assistência e 4 % achou que não é necessário anotar por existirem outros registros.
CONCLUSõES E RECOMENDAÇõES
Os dados analisados nos permitiram concluir que é altamene significativo a defasagem ainda existente entre o pre conizado no atual dimensionamento da
enfermagem e o que encontramos no exercício da profissão.
O fato nos permite propor :
1 - Que os serviços de enfermagem desenvolvam programs para atender a necessidade de atualização e treinamen to do grupo.
2 -Que os programas sejam elabora dos e desenvolvidos parindo de um es tabelecer de prioridades do grupo.
3 - Que as estratégias acionadas per mitam um ensino que atenda as peculia ridades do Treinando.
4 -Que as escolas partiCipem decisi vamente dessa atualização através inte gração docente-asistencial.
RFE�NCIA BmLIOGRAFICA
0 1 . BROWN, Esther Lucile - Nuevas Di mensiones en el cuidado de los a_ ientes - México, La Prensa Médicl Mexicana, 1971.
02 . CRVALHO, A . C . , - Plano de Cuida dos de Enfermagem como uma das funções do Enfermeiro-Chefe. Revis ta a Escola de Enfermagem da
U. S.P. - 1 : 108-117, março, 1968.
03 . CARVALHO, A . C . - Considerações so bre o Ensino de Campo na Enfer magem: Revista Brasileira de Enfer magem - 5 : 149-153, out./dez., 1972.
4. CARVALHO, V. - Dos Princípios e
Proposições da Observação Sistema tizada na Enfermagem - Revista
Brasileira de Enfermagem -5 : 30-45 julho/setembro, 1971.
05 . DOURADO, H . G . - Funções do En fermeiro -Revista Brasileira de En fermagem - 1, 2, 3 : Editorial, ju nho, 1968.
6 . UERST, Elinor V. & WOFF, Lu
Vene - Princípios Fundamentales
8
de Enfermeria - 5 ed., México, a
Presa Médica Mexicana, 1972.
07 . HEDERSON, Virginia - Princíp'os Básicos sobre cuidados de Enferma gem. Rio de Janeiro, Editora Hélios, 1962 .
08 . HARMER, Bertha & HENDERSON, Vir ginia -Tratado de EnfermerL Teó rica y Practica. 2. ed., México, La Prensa Médica Mexicana. 1970.
09 . HORTA, W. - A observação sistemati zada na identificação dos problems de enfermagem em seus spectos fi sicos -Revista Brasileira de Enfer magem - 2 : 214-219, abril/junho 1974.
10 . KOZIER, Barbara Blacwood & DU GAS, Beverly Witter - Tratado de Enfermera Practica. México, Ed:to rial Interamericaa, 1974.
11 . KRON, Thora - Manual de Enfrme
DUARTE, A . B . , REIS, I . E . M . e SANTOS V . O - Importância das anotações dos cui dados de enfermagem. - ev. BII. Ef.; DF, 9 : 3-91, 1976.
12 . Mc CLAIN, sther & GRAG, Shirley Hawke - PrincipiOs Cientificos da Enfermagem. Rio de Janeiro, Editora Cientifica, 1970.
13. MAC GREGOR, Frances Coou - Las ciencias sociales 1 a Enfermeia.
Méxio, La Presa Médica exicana, 1968.
14 . NORDMARK, Madelyn Titus & ROH DER, Anne W. - Principias Ci entificos Aplicados a a Enfermeria.
México, La Presa Médica Mexicana, 1972.
15 . PAM, Lygla et alii - Iniciamento à metodologia do Processo de Enfer mag�. Rio de Janiero, ABen, 1974.
16. �EZ, Maria deI Carmen edesma -Introduccion a la Enfermeria. Méxio Editorial imusa, 1974.
17. PRICE, Alice - Tratdo de Enfermeria - Méxio, Editorial Interamericana, 19)9.
18 . RmEIRO, C . M . e GARCIA, T . L . -Padrões minimos para campo de prática de estudantes de enferma gem - Reista Braileira de Enfer magem - 5 : 372-374, outubro, 168.
19. RmEIRO, C . M. - Auditoria de Ser viços de Enfermagem - Revisa Brasileira de Enfermagem -4: 91 -103 julho/setembro, 1972.
0. SOUZA, Elvira de Felice e t alli -NovO Manual de Enfermagem 5. ed., io de Janeiro, Bruno Buccini, 1972.
DUARTE, A . B . , REIS, I . E . M . e SATOS V . O - Importância das anotações dos cui dados de enfermagem. - Rev. Bs. Enf.; DF, 29 : 3-91, 1976.
CONCEITO DOS ENFERMEIROS SOBRE ANOTAÇÕES DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
N.o DE
IDÉIA CENTRAL N.o
ORDEM
1. Documentação escrita dos registras, 24 contidos no prontuário do paciente.
2. Fornecer dados para pesquisas. 6
3. Instrumento utilizado para orientar a 30 equipe.
4. Instrumento utilizado para acompa- 33 nhar a evolução clínica do paciente.
Instrumento utilizado para avaliar a
5. assistência. 35
.
-%
24
6
30
33
35
• DOS CEM FORMULARIOS APLICADOS, CINCO NAO EMITIRAM CONCEITOS
E QUATRO RESPONDERM DE FORMA EVASIVA.
OPIN!AO DOS ENFERMEIROS SOBRE A IMPORTANCIA DA ANOTAÇAO DOS CUIDADOS DE ENFRAGEM PRESTDOS.
CONFIRMA NAO CONFIRMA DISCORDA NAO RESPOND. TTAL
DECLARAÇÕES
N. o % N. o % N. o % N. o % N.o %
L A anotação do cuIdado de
enfer-magem é importante para indIcar 82 82 i 4 7 7 7 7 100 100
·que o mesmo foI executado.
2 . A anotação do cuIdado prestado
deve ser acompanhado de infor- 89 89 2 2 2 2 7 7 100 100
ções relativas ao pacIente.
3 . Não se torna necessárIo anotar
ssematicamente os cuidados pres- 1 1 11
7
7 67 67 15 15 100 100tados.
4 . Pela anotação do cuidado
pres-tado avalia-se a qualidade da aS- 7 0 70 10 10 15 15 5 5 100 1CO
sistência.
5 . A anotação do cuidado de
enfer-magem mantém a. enfermeira in- 84 84 10 10 2 2 "
"
100 100formada sobre o paCiene
6 . Deixa de se' necessária anotar por
