ELIANA CRISTINA PETOILHO
A GESTÃO E O CUIDADO DE ENFERMAGEM NA
ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL
CAMPINAS – SP
CAMPINAS
2014
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ELIANA CRISTINA PETOILHO
A GESTÃO E O CUIDADO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL
CAMPINAS – SP
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-graduação
em Saúde Coletiva, Política, Planejamento e Gestão em Saúde
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas
– UNICAMP para obtenção do Título de Mestre em
Saúde Coletiva.
ORIENTAÇÃO: Prof.ª Dr.ª Eliete Maria silva
Este exemplar corresponde à versão
final da dissertação defendida por
Eliana Cristina Petoilho, e orientada pela
Prof.ª Dr.ª Eliete Maria silva.
________________________________
Assinatura do Orientador
CAMPINAS
2014
AGRADECIMENTOS
Primeiramente preciso falar de uma pessoa que sem ela nada disso teria acontecido, Eliete Maria Silva. Obrigada por me aceitar como pessoa e aluna, essa paixão por ensinar é tradição da sua família. Agradeço à Deus, por ter o privilégio de conviver com você, além de outros membros da sua família. Seus ensinamentos e de seus familiares estarão comigo pra sempre, pois como sabemos, podem nos tirar tudo, menos o conhecimento adquirido. A epígrafe desse trabalho é uma dedicatória a você, grande educadora.
Estabelecemos nossas relações, na faculdade, no trabalho, em diversos lugares ao longo da vida, mas a mais profunda e significante se dá em família e com amigos verdadeiros. Estas pessoas são especiais, cujo vínculo não conseguimos explicar, são as que nos compreendem e que estão sempre ali conosco. Obrigada a minha família e aos meus amigos, que entenderam o distanciamento temporário.
A distância às vezes nos faz esquecer algumas pessoas importantes, mas mesmo estando distante é impossível esquecer Deise Fregni Hadich e Camila Q. M. Souza, vocês por muitos anos conviveram comigo, acreditaram no meu potencial e me estimularam a trilhar essa nova jornada.
Trabalhar na atenção básica de Campinas, foi muito prazeroso. Roberto Mardem Farias e Gastão Wagner de Souza de Campos fizeram com que eu me apaixonasse pelo SUS e estimularam meu desenvolvimento pessoal e profissional. A convivência com eles ampliou minha capacidade de reflexão e possibilitou o desenvolvimento desse trabalho.
Na nossa caminhada pela vida conhecemos pessoas todos os dias, a maioria simplesmente encontramos por acaso. A equipe do CTA Ouro Verde e Ambulatório de Hepatites faz parte hoje da minha vida e sem a colaboração de todos não seria possível ter participado desse processo. Quero deixar um agradecimento especial à Heloisa M. L. Castro, pela liberação e compreensão.
Muitos foram os que contribuíram para a realização desse trabalho, direta ou indiretamente. Agradeço a equipe do Distrito Sudoeste em especial aos enfermeiros do distrito, por abrirem “suas casas” para mim.
Os momentos difíceis nos fazem amargos e corremos o risco de negar os momentos felizes. Relembro aqui os momentos felizes, de construção coletiva de um mesmo sonho. A realização de um trabalho e a formação de um ser não se dá individualmente, todas as experimentações prazerosas ou não acontecem com o apoio de um grupo. Finalizo mais uma etapa na caminhada da vida, e os trabalhadores comprometidos com SUS do CS São Cristóvão, no período de 1997 a 2010, contribuíram muito.
Finalizo agradecendo a Deus por todos os momentos maravilhosos
que tenho tido em minha vida.
Por todos os momentos felizes e porque não os tristes? Muitas coisas aprendi com eles, muitos valores guardei e muitas vitórias conquistei. E hoje agradeço o meu maior momento de alegria e minha grande conquista que foi finalizar o mestrado.
Aprendi que não podemos ter medo de lutar para ser feliz e concretizar um sonho, devemos vencer nossos obstáculos.
SUMÁRIO
PÁG.
RESUMO...
xv
ABSTRACT...
xvii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...
xix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES...
xxi
APRESENTAÇÃO...1
1. INTRODUÇÃO...5
1.1 Hipertensão Arterial como problema de saúde pública...6
1.2 A situação de saúde e a organização dos serviços de saúde...7
1.3 Modelos de atenção às doenças crônicas não transmissíveis...15
1.4 Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas...22
1.5 O modelo de atenção à saúde e a enfermagem no município de Campinas...28
1.6 A prática de enfermagem...45
3. OBJETIVOS...53 3.1 Geral...54 3.2 Específico...54 4. METODOLOGIA...55 4.1 Cenário da pesquisa...56 4.2Método de pesquisa...58 4.3 Coleta de dados...59 4.4 Análise de dados...61 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES...65
5.1 Processo de coleta de dados e os sujeitos pesquisados...66
5.2 Caracterização dos serviços de saúde...68
5.3 A gestão e o cuidado de enfermagem...73
5.3.1 A gestão do cuidado...73
5.3.2 O cuidado de enfermagem...96
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS...123
7. REFERÊNCIAS...131
8. APÊNDICES...151
Apêndice 01 – Roteiro de Entrevista...152
Apêndice 02 – Tabelas: Perfil dos sujeitos pesquisados na presente pesquisa...155
9. ANEXOS...159
Anexo 1 – Parecer Consubstanciado do CEP Termo de Consentimento Livre Esclarecido...160
RESUMO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem o principal problema de saúde pública em todos os países do mundo. A doença coronariana isquêmica, acidente vascular cerebral, doença hipertensiva e insuficiência cardíaca congestiva, representam 80% da mortalidade no conjunto das DCNT. A
hipertensão arterial isoladamente representa 13,5% de todas as mortes,
caracteriza-se como doença e um dos principais fatores de risco. A complexidade dessa patologia requer a utilização de diversos recursos para seu controle e exige mudanças na atuação profissional e no processo de trabalho das equipes. Essa é uma pesquisa qualitativa que descreve as ações desenvolvidas pelos enfermeiros do Distrito de Saúde Sudoeste – Campinas – SP, na gestão e no cuidado às DCNT, focando a hipertensão arterial, e analisa, comparando as ações com os documentos do Ministério da Saúde (MS). Na coleta de dados utilizamos a entrevista semiestruturada, aconteceu no período de maio-julho de 2013, com participação de doze enfermeiros. Para análise utilizamos o método da Análise de Conteúdo Temática. Definimos dois temas-eixo (Gestão do Cuidado - Cuidado de Enfermagem) e suas subcategorias (cadastramento de hipertensos; programação do cuidado e estratificação de risco; monitoramento do cuidado; planejamento e avaliação das ações; acolhimento e diagnóstico; consulta de enfermagem e tratamento). Esta pesquisa confirmou o predomínio histórico da presença feminina na enfermagem, marcado por jovens, formados em sua maioria por universidades públicas, especializados e com pouco tempo de inserção na atenção básica. Como principais resultados da organização e gestão do cuidado elencamos: existência de contraste entre as diretrizes preconizadas pelo MS e a prática cotidiana referida; participação incipiente no processo de territorialização, no cadastramento familiar e dos hipertensos; ausência de clareza da atribuição do enfermeiro no processo de estratificação de risco nos documentos do MS, porém esta atividade é ativamente executada; atuação efetiva na garantia do acesso e na definição do fluxo de atendimento e acompanhamento; planejamento efetuado sem método específico e sem dados/informações da condição de saúde da população; monitoramento dos hipertensos e avaliação das ações não sistematizado e/ou institucionalizado. As dificuldades na gestão cuidado (cadastramento, estratificação de risco, monitoramento, planejamento e avaliação), justifica-se pelo excesso de usuários adstritos, ausência de informatização das unidades e indefinição de sistema de informação municipal. No
cuidado específico da enfermagem observamos participação ativa no processo de acolhimento e diagnóstico; realização da consulta de enfermagem no cotidiano , sem o registro de todas etapas do processo de enfermagem; dificuldade na organização, execução e manutenção de atividades de educação em saúde acarretando a reprodução do modelo biomédico, com foco na doença, privilegiando o atendimento individual e as ações curativas; atuação ativa na avaliação do uso correto da medicação e insegurança na prescrição de medicamentos anti-hipertensivos conforme protocolo. Sendo o cuidado de enfermagem complexo, é imprescindível a reflexão acerca das práticas de cuidado, ampliação da abordagem do processo saúde-doença e rediscussão das atribuições dos trabalhadores. A gestão do cuidado está intimamente ligada à política municipal de saúde e ao modelo de atenção à saúde adotado, sua efetivação depende da rediscussão dessa política, enquanto indutora das mudanças necessárias à qualificação da atenção à saúde.
Palavras chaves:
Hipertensão Arterial; Enfermagem em Saúde Pública; Saúde Coletiva; Atenção à Saúde; Política de Saúde.
ABSTRACT
Chronic non-communicable diseases (NCDs) are the main public health problem in all countries of the world. Ischemic heart disease, stroke, hypertension, and congestive heart failure represent 80% of mortality in the set of NCDs. Hypertension alone, which represents 13.5% of all deaths, is characterized as a disease and one of the main risk factors. The complexity of this pathology requires the use of various resources for its control, involving changes in professional practice and the team work process. This study is qualitative and it describes the actions performed by nurses in the Southwest Health District - Campinas - SP, in the management and care for NCDs, focusing on hypertension, and analyzes, comparing the actions with the documents of the Ministry of Health (MOH). During data collection, we used semi-structured interviews which took place between May-July 2013 with the participation of twelve nurses. To analyze, we used the Thematic Content Analysis, two theme-axes were defined (Care Management - Nursing Care) and their subcategories (registration of hypertension; program of care and risk stratification; monitoring of care; planning and evaluation of actions; admission and diagnosis; nursing consultation and treatment). This research confirmed the historical predominance of female professionals in nursing, scored by young, graduated mostly by public universities, skilled and with little time insertion in primary care. The main results of the organization and management of care listed are: the existence of contrast between the guidelines recommended by the Ministry of Health and the daily practice; incipient participation in the territorialization process, the family registration and hypertension patients; lack of clarity in the allocation of nurses in risk stratification in the documents of the MS process, but this action is actively enforced; active role in ensuring access and defining the flow of care and monitoring; planning made without the use specific method and missing data/information of health status of the population; monitoringof patients and evaluation of the actions not systematized and/or institutionalized. Difficulties in care management (registration, risk stratification, monitoring, planning and evaluation), are justified by the excess of assigned users, lack of computerization of units and lack of clarity of municipal information system. In the nursing care specifically, we observed active participation in the reception and diagnostic process; presence of the nursing consultation in the daily practice without the use of steps of the nursing process in its entirety; difficulty in organizing, running and maintenance of health education activities causing reproduction of the biomedical model, focusing on disease, privileging individual care and curative actions; active role in assessing the proper use of medication and uncertainty in the prescription of antihypertensive medications. Since nursing care is extremely complex, it is essential to think about the practices of care, improving the approach of the health-disease process and renewed discussion of the duties and requirements of workers. I understand that care management is closely linked to municipal health policy, and to the health care model adopted, its implementation depends on the renewed discussion of this policy, as inductor to the necessary changes to the qualification of health care.
Keywords: Hypertension; Public Health Nursing; Public Health; Health Care; Health Policy;
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
ACD Auxiliar de Consultório Dentário
ACS Agente Comunitário de Saúde
AIH Autorização de Internação Hospitalar
CAPS Centros de Atenção Psicossocial
CCM Chronic Care Model
CICC Cuidados Inovadores para Condições Cônicas
CIPE Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
ELR Equipes Locais de Referência
eSF Equipe de Saúde da Família
ESF Estratégia Saúde da Família
E-Sus Ab E-Sus Atenção Básica
GEPEPES Grupo de Estudos e Pesquisa em Educação e Práticas de Enfermagem e Saúde
HIPERDIA Sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensão e diabetes
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MACC Modelo de Atenção às Condições Crônicas
MCC Modelo de Cuidados Crônicos
ME Ministério da Educação
MS Ministério da Saúde
NSC Núcleos de Saúde Coletiva
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PA Pressão Arterial
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PET-SF Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde da Família
PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
PMC Prefeitura Municipal de Campinas
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PSF Programa de Saúde da Família
PTS Projeto Terapêutico Singular
PUCCAMP Pontifícia Universidade Católica de Campinas
RAG Relatório Anual de Gestão
RAS Redes de Atenção à Saúde
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAS Secretaria de Atenção à Saúde
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SIGA Sistema de Gestão Ambulatorial da Saúde
SISAB Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica
SMS Secretaria Municipal de Saúde
THD Técnico em Higiene Dental
UBS Unidade Básica de Saúde
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
PÁG.
Figura 1 – Modelo de Atenção às Condições Crônicas...23
Tabela 1 - Número de óbitos de residentes em Campinas, segundo grupos de
causas, por ordem de ocorrência no período de 2004 – 2013...43
Tabela 2 – Óbitos por doenças do aparelho circulatório de residentes em
Campinas, segundo faixa etária no período de 2004 – 2013...44
Tabela 3 – Óbitos por doenças do aparelho circulatório de residentes em
Campinas, na faixa etária entre 20 a 59 anos no período de 2004 – 2013...44
Figura 2 – Distritos de Saúde de Campinas...56
Quadro 1 – Sistema de categorias temáticas...63
Tabela 4 - Caracterização do sexo dos enfermeiros entrevistados, Campinas,
2013...152
Tabela 5 - Caracterização da idade dos enfermeiros entrevistados, Campinas,
Tabela 6 - Caracterização da formação dos enfermeiros entrevistados, Campinas,
2013...155
PÁG.
Tabela 7 - Caracterização do tempo de formação dos enfermeiros entrevistados,
Campinas, 2013...156
Tabela 8 - Caracterização da formação complementar dos enfermeiros
entrevistados, Campinas, 2013...156
Tabela 9 - Caracterização da formação por modalidade de pós-graduação dos
enfermeiros entrevistados, Campinas, 2013...156
Tabela 10 - Caracterização da áreas de estudo na pós-graduação dos enfermeiros
entrevistados, Campinas, 2013...157
Tabela 11 - Caracterização do tempo de trabalho na equipe de saúde da família
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são consideradas um dos maiores problemas de saúde na atualidade. A Hipertensão Arterial é um dos principais fatores de risco, mas também é considerada uma doença que é extremamente comum e frequentemente abordada pelas equipes de saúde da atenção básica (AB).
Os portadores de hipertensão são os usuários que mais utilizam os serviços de atenção básica, devido à alta prevalência dessa doença. Para o cuidado integral dessas pessoas, uma ampla gama de ações de saúde pode ser ofertada e os enfermeiros podem estar envolvidos diretamente. As atividades desenvolvidas pelas equipes são diversas, guardando semelhanças e diferenças em relação ao processo de trabalho. Vários fatores corroboram para essa diversidade de ações, desde o perfil dos profissionais até o contexto onde a equipe está inserida.
No Brasil e na cidade de Campinas existe grande diversidade no desenvolvimento das ações de saúde. Conhecer o trabalho dos enfermeiros em diversos serviços de saúde e entender as motivações dessa categoria profissional é instigante. O fato de ser enfermeira e ter atuado durante anos na gestão local de um serviço de Atenção Básica, exacerba a necessidade de compreensão dos fatores determinantes da ação desses profissionais.
Compreendendo que na pesquisa qualitativa o contexto deve ser considerado, os tópicos a seguir são propostos com a intenção de apresentar o cenário em que a pesquisa se desenvolve. São abordados: a situação epidemiológica da Hipertensão e das DCNT, os modelos de atenção à saúde e as diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas no Brasil e no Mundo, história da inserção do enfermeiro na Secretaria Municipal de Saúde de Campinas e o modelo de atenção à saúde adotado pelo município. Ainda na introdução, inicia-se uma breve reflexão sobre o trabalho do enfermeiro.
Essa pesquisa buscou conhecer as ações desenvolvidas pelo enfermeiro na gestão e no cuidado as doenças crônicas não transmissíveis, focando especificamente a hipertensão arterial. Para abordar essa temática,
hipóteses e perguntas foram formuladas, definimos os objetivos e o desenho do estudo, descrevendo as etapas utilizadas para levantamento e análise das informações.
Os resultados foram apresentados em três tópicos. No primeiro descrevemos os achados do processo de coleta de dados e a caracterização dos sujeitos pesquisados, seguido pelas informações da organização dos serviços de saúde. O terceiro tópico foi divido em duas partes, aborda a gestão do cuidado e o cuidado de enfermagem. A discussão foi sendo realizada nos diversos momentos de apresentação dos resultados, utilizando os documentos do MS, estabelecendo comparações e análise.
Concluímos com essa pesquisa, que para atender aos portadores de hipertensão arterial, os enfermeiros necessitam de aprimoramento em relação a abordagem do processo saúde-doença e desenvolver estratégias para estimular a mudança de comportamento por parte dos pacientes. O desenvolvimento da prática dos enfermeiros e de todos os profissionais de saúde, está condicionada à política de saúde adotada pelos municípios e portanto indicamos a necessária rediscussão da política municipal de saúde em busca de soluções para os problemas de saúde, objetivando mudanças no modelo assistencial capaz de qualificar a atenção.
1.1 Hipertensão Arterial como problema de saúde pública
A hipertensão é considerada o principal fator de risco para a morte no mundo, além de ser também uma doença. Portanto, representa um dos maiores desafios em saúde pública, particularmente pela complexidade dos recursos necessários para seu controle. A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização das Nações Unidas (ONU), reconhecendo este fato, definiram como tema do Dia Mundial da Saúde, no ano de 2013, a hipertensão. O dia Mundial da Saúde é comemorado todo 07 de abril e a cada ano um tema é escolhido para o dia, o que destaca uma área prioritária de preocupação para a saúde pública global (OPAS, 2013; WHO, 2013).
No Brasil, foi observado um aumento significativo na prevalência estimada de hipertensão, no período de 2006 a 2009. Entre os homens com idades entre 18 e mais velhos que vivem nas capitais brasileiras, aumentou de 18,4% para 21,1%; entre as mulheres na mesma faixa etária aumentou de 24,2% para 27,2%. Estima-se também que aproximadamente 30% da população geral com mais de 40 anos possa ter a pressão arterial (PA) elevada. No continente americano, observa-se uma prevalência que varia de 14% a 40%, porém esta enfermidade é geralmente desconhecida pela metade dos pacientes, e entre aqueles que conhecem seu problema, somente a metade deles recebe algum tipo de atenção à saúde, deixando quase 75% de todos os casos sem nenhum tipo de atenção (OPAS, 2012; OPAS, 2013).
A situação acima descrita contribui para o desenvolvimento de doença cardíaca e acidente vascular cerebral, que juntas são a principal causa de morte prematura e incapacidade no mundo. Somado a isso aumenta o risco de condições como insuficiência renal e cegueira. A campanha lançada pela OMS é uma resposta para o enfrentamento da situação exposta. Esta instituição está solicitando a intensificação de esforços para prevenir e controlar a hipertensão e reforça que a detecção da pressão alta é o primeiro passo na prevenção e controle (WHO, 2013).
No Brasil, por esta razão, existe uma cooperação técnica com a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) no desenvolvimento de estratégias e instrumentos que facilitem o desenvolvimento de atividades de detecção prematura e controle permanente, assim como metodologias e iniciativas que ampliem o nível de conhecimento das populações e das autoridades sobre o impacto causado por esta enfermidade e as implicações que em saúde pública representam seu controle e prevenção (OPAS, 2013).
Para além da hipertensão arterial, existe o desafio do enfrentamento da tripla carga de doença1 existente no Brasil. Com o objetivo de melhorar os
indicadores e consequentemente a qualidade de vida, o MS elencou cinco áreas prioritárias e está desenvolvendo as linhas de cuidado para cada uma delas. Essas áreas foram nomeadas como Redes Temáticas. São elas: Rede Cegonha, Rede de urgência e emergência, Rede psicossocial, Rede da pessoa com Deficiência e Rede de Atenção as DCNT. Um dos produtos desse trabalho culminou com a publicação, em 2012, do documento: Diretrizes para o
Cuidado das Pessoas com Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas Linhas de Cuidado Prioritárias (BRASIL, 2012a; BRASIL, 2013a;
CRISTO, 2012).
1.2 A situação de saúde e a organização dos serviços de saúde
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) lançou em 2011 os indicadores básicos das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT). Esse estudo estima que mais de 200 milhões de pessoas vivam com DCNT nas Américas, com uma parcela significativa apresentando múltiplas doenças crônicas e outros milhões de pessoas em risco de desenvolver uma DCNT no futuro próximo (OPAS, 2012).
1 O estudo sobre a transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil nos dá
um panorama da transição epidemiológica e da distribuição da tripla carga de doenças. Segundo os resultados apresentados, as doenças crônico-degenerativas responderam por 66,3% da carga de doença no Brasil; as doenças infecciosas responderam por 23,5%; e as causas externas foram responsáveis por 10,2% (SCHRAMM, et. al, 2004). Apesar de conseguirmos controlar algumas doenças transmissíveis, particularmente as imunopreveníveis, estamos assistindo à explosão da violência e à ascensão da mortalidade por enfermidades crônicas (CESSE, 2007).
As doenças cardiovasculares, o câncer, o diabetes e as doenças respiratórias crônicas são DCNT, responsáveis por três entre cada quatro óbitos nas Américas. Em comparação com as outras, as doenças cardiovasculares ocupam lugar de destaque, sendo causa de 1,9 milhão de mortes ao ano (OPAS, 2012).
Essas doenças crônicas constituem o principal problema de saúde pública em todos os países do mundo, seja para homens ou mulheres, pois são responsáveis por quase dois terços das mortes prematuras em adultos (entre 15 e 69 anos) e três quartos de todas as mortes adultas. Especificamente, 80% da mortalidade está relacionada à doença coronariana isquêmica, acidente vascular cerebral, doença hipertensiva e insuficiência cardíaca congestiva. Pode-se afirmar que as doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade em todo o mundo, representando cerca de 30% de todas as mortes e até 50% da mortalidade pelo conjunto das DCNT. No caso da
hipertensão arterial, ela é atualmente responsável por 13,5% de todas as mortes, no mundo (GOULART, 2011, destaque nosso).
A situação apresentada se delineia como um grande desafio para as ações de prevenção e tratamento, além da necessidade de reorganização das redes de prestação de serviços de saúde. Muitos países das Américas continuam a ter serviços e sistemas de saúde altamente fragmentados, dificultando o acesso para detecção precoce, diagnóstico e tratamento dessas doenças. É preciso garantir acesso universal, atenção contínua e coordenada através de serviços de saúde mais equitativos, abrangentes, integrados e contínuos. Vários países, inclusive o Brasil, estão investindo nessa perspectiva, reorganizando sua rede de atenção à saúde, mas existe um longo processo a ser desenvolvido (OPAS, 2012).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem alertado sobre falhas nos sistemas de saúde, pois não estão conseguindo acompanhar algumas das tendências epidemiológicas e demográficas atuais, como é o caso do declínio dos problemas agudos e da concomitante ascensão das condições crônicas (GOULART, 2011).
No Brasil, o estudo sobre a transição epidemiológica e a carga de doença (Schramm, et. al, 2004) demonstra que esse processo ocorre de maneira singular, diferenciando-se dos países desenvolvidos e de alguns países latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa Rica. No Brasil as diferenças regionais são evidenciadas pela coexistência de velhos e novos problemas de saúde, apresenta indicadores que são característicos de países desenvolvidos (regiões Sul e Sudeste), e outros que refletem a pobreza e precariedade no atendimento e prevenção à saúde (regiões Norte e Nordeste), o que demonstra as desigualdades e diferenças nas manifestações dos agravos segundo grupos sociais e regiões. Apesar deste cenário, é marcante a predominância das doenças crônicas não transmissíveis em todo país (66,3% da carga de doença).
Transição epidemiológica refere-se às mudanças ocorridas ao longo do tempo nos padrões de morte, morbidade e invalidez em uma população específica e está incluído em um conceito mais amplo de transição da saúde. A transição epidemiológica restringe-se a três mudanças básicas:
I – substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas;
II – deslocamento da carga de morbi–mortalidade para o grupo de pessoas idosas;
III – aumento da morbidade em relação à mortalidade.
Neste sentido transição epidemiológica é considerado um conceito restrito que enfatiza a tecnologia médica e desconsidera as variáveis econômicas e sociais na modificação do perfil de saúde da população. Por outra perspectiva, a transição da saúde amplia o conceito, pois além de considerar as condições de saúde inclui as transformações sociais (Schramm, et. al, 2004).
A OMS enfatiza que a implementação das intervenções imediatas e prioritárias para o tratamento das DCNT é essencial para o cuidado de
pacientes no longo prazo. Para tanto necessita de um sistema de saúde em pleno funcionamento, com modelos universalmente acessíveis de oferta de serviços de saúde, com foco na atenção básica e na formação de redes (GOULART, 2011).
No Brasil o modelo de atenção à saúde é produto de uma longa construção. A Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, no bojo do processo de reforma sanitária brasileira, formalizou propostas significativas de mudanças no modelo assistencial, incorporando ao conceito de Saúde vários fatores determinantes e condicionantes como o meio físico, socioeconômico, cultural e biológico. O modelo assistencial vigente até então, centrado na doença, deveria ser substituído por um modelo de atenção integral à saúde (BRASIL, 1990a; BRASIL, 1990b).
Outra ação importante foi a criação do Programa de Saúde da Família (PSF), que a partir de 1994 foi adotado como referência nacional e aos poucos adquiriu centralidade na agenda governamental. Desde 1999 é considerado como uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, capaz de reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde. Representa uma proposta de novo enfoque de atenção, ao caracterizar-se como porta de entrada preferencial ao sistema de saúde e como “filtro2 eficiente” para utilização adequada das tecnologias
disponíveis na rede de serviços de saúde. Além disso, busca coordenar o cuidado dos usuários na rede, apoiando e seguindo-os no sistema e exercendo a referência principal ao acompanhá-los longitudinalmente (ESCOREL et al, 2007; GOULART, 2011).
Mais recentemente a Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, atualizou a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), aprovada em sua primeira versão pela Portaria 648 em 28 de março de 2006. A portaria atual
2 Função Filtro: A Atenção Básica é a porta preferencial de entrada do sistema de saúde e,
portanto deve controlar a utilização de serviços nos outros níveis de atenção, através da gestão e responsabilização pelo caminho terapêutico do usuário. Conhecida em inglês como
revisa as diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Como princípios e diretrizes gerais para esses serviços recomenda a adscrição de território e população, a garantia de acesso universal e contínuo, o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização, o estímulo à participação do usuário e a coordenação da integralidade em seus vários aspectos (BRASIL, 2012b). Nessa perspectiva os serviços de Atenção Básica são considerados espaços privilegiados para cuidado da população e certamente das DCNT.
Goulart (2011) abordando as estratégias de controle e desafios para os sistemas de saúde, no enfrentamento das DCNT, afirma que essas doenças aumentam a complexidade dos problemas de saúde e da prestação de cuidados, exigindo mudanças na atuação profissional. Assim, muitos países estão revendo as linhas de demarcação entre as profissões de saúde tradicionais, principalmente entre médicos e enfermeiros.
Estudos como a avaliação do modelo Evercare e outros realizados em diversas partes do mundo, apontam que enfermeiros de cuidados primários com funções aprimoradas podem fornecer atendimento de alta qualidade em muitas áreas que são tradicionalmente domínio dos médicos. Mendes (2011) refere em seu livro que a avaliação do modelo Evercare, praticado pela United Health, foi descrita por diversos autores (REUBEN, 2002; KANE et al, 2003; SMITH, 2003; BOADEN et al., 2005; SINGH e HAM, 2006). Este modelo utiliza enfermeiros como gestores de caso e focaliza-se nas pessoas de alto risco. Sua avaliação evidenciou melhora na qualidade de vida das pessoas usuárias, redução das internações hospitalares, diminuição dos custos da atenção e garantia da identificação das necessidades não atendidas das pessoas usuárias. Nesta mesma linha, Ricciardi, 1997, avaliou na Itália, o modelo de atenção às condições crônicas, estruturado em centros de enfermagem e em serviços residenciais e ambulatoriais na comunidade. Este estudo demonstra relação com a redução de internações impróprias e melhoria da qualidade de
vida, porém não existe evidência de qualidade sobre os resultados da aplicação desse modelo (GOULART, 2011; MENDES, 2011).
A atuação da enfermagem ocupa lugar de destaque no cuidado às doenças crônicas, mas recomenda-se a abordagem multiprofissional como estratégia para qualificar o cuidado a esses pacientes e pressupõe o reconhecimento que o paciente é um complexo sistema psíquico e somático e que um profissional, trabalhando individualmente e isolado, não poderá atender a todas as suas necessidades. A equipe não somente proporcionará melhores cuidados ao paciente, como também oferecerá melhores condições de trabalho para todos (SOUZA e JARDIM, 1994).
Nesta direção, a PNAB recomenda enquanto características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica/ESF/PACS, entre outras, a realização de trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações, e o planejamento e organização da agenda de trabalho compartilhado entre todos os profissionais. Para que essa abordagem atinja seus propósitos é imprescindível que cada profissional envolvido tenha domínio da área que está sob sua responsabilidade, não só do ponto de vista de conhecimento científico, mas também das suas implicações éticas, sociais e políticas (MACIEL e ARAUJO, 2003; BRASIL, 2012b).
Oferecer uma resposta para as doenças crônicas é o principal desafio das políticas de saúde do século 21, sendo necessário o desenvolvimento de novos perfis profissionais, ampliar as capacidades com o trabalho em equipe e incorporar novas rotinas de trabalho e relação com os usuários. Para além dessas mudanças é recomendável refletir sobre a organização do sistema de saúde (GOULART, 2011).
Atualmente observamos uma ampliação da rede de atenção às urgências e emergências, através da garantia de financiamento específico. Esta situação aumenta a disputa por recursos já escassos e corrobora para a desorganização e diminuição do financiamento para a Atenção Básica/ESF. Além disso, dificulta a sedimentação de um modelo de saúde que seja pautado
na saúde geral das pessoas e comunidades e privilegia o enfoque sobre enfermidades ou tipos de enfermidades específicas. O SUS na atualidade é um sistema de atenção à saúde fragmentado e voltado para o atendimento às condições e aos eventos agudos, o que desequilibra a relação entre a atenção à demanda espontânea e a atenção programada, mas há que se aumentar, relativamente, a atenção programada das condições crônicas para se buscar uma situação de equilíbrio (MENDES, 2012).
Na última década, observou-se expressiva expansão da Atenção Básica. Atualmente, está cobre 60% da população brasileira, proporcionando melhoria da assistência e mostrando importante avanço na saúde dos brasileiros. Entretanto, diversos estudos apontam que apesar da ampliação do acesso, proporcionado pela Atenção Básica, existem muitos desafios a serem superados. A implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) é um dos desafios que diversos países já superaram e comprovaram que melhoram os resultados clínicos, sanitários e econômicos dos sistemas de atenção à saúde (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2012b; MENDES, 2012).
No Brasil, a concepção de RAS está sendo apontada como alternativa de organização dos serviços. A Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, estabelece diretrizes para a organização das redes de atenção à saúde no âmbito do SUS. Esta portaria define a RAS "como arranjos organizativos de
ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado" (BRASIL, 2010).
A RAS caracteriza-se pela formação de relações horizontais entre os pontos de atenção3, pela centralidade nas necessidades em saúde de uma
população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Os pontos de atenção à saúde, acima mencionados, são constituídos por diversos espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde, sendo igualmente importantes (BRASIL, 2010).
Com o intuito de garantir a integração dos diversos serviços, sugere-se a criação das Linhas de Cuidado. Essa seria uma forma de articular os recursos e práticas de produção de saúde, entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, visando à coordenação ao longo do contínuo assistencial, através da pactuação / contratualização e a conectividade de papéis e de tarefas dos diferentes pontos de atenção. A linha de cuidado tem início na entrada do usuário em qualquer ponto de atenção, isto é, em qualquer ponto onde haja interação entre o usuário e o profissional de saúde. A partir deste lugar de entrada, abre-se um percurso que se estende, conforme as necessidades do usuário, por serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, especialidades, atenção hospitalar e outros (BRASIL, 2010; MALTA e MERHY, 2010).
3 Pontos de Atenção à saúde – são unidades de produção específica, determinada por uma
função de produção singular (por exemplo, uma unidade ambulatorial especializada, uma unidade de atenção domiciliar, uma unidade de atenção paliativa etc.). Os serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde. As redes de atenção configuram-se em territórios sanitários ofertando um conjunto de serviços organizados segundo os níveis de atenção. Em geral, pode-se dizer que os principais territórios sanitários poderiam ser: o território local, com autossuficiência nos serviços de atenção primária à saúde; o território mesorregional ou distrital, com autossuficiência nos serviços de atenção secundária à saúde; e o território macrorregional, com autossuficiência nos serviços de atenção terciária. Um ponto central no desenho dos territórios sanitários é a escala populacional por nível de atenção das redes de atenção à saúde. Para o território local, não há uma escala mínima determinada, já que os serviços de atenção primária à saúde devem estar localizados na proximidade das pessoas. Ao contrário, para os territórios meso ou microrregionais, onde se ofertarão serviços de atenção secundária, a escala mínima pode estar entre 100 a 150 mil pessoas e para os territórios macrorregionais, onde se concentrarão os serviços de atenção terciária, a escala mínima pode estar em torno de 500 mil pessoas (MENDES, 2007).
A transição entre o ideário da RAS e a sua concretização ocorre através de um processo contínuo. Para o seu estabelecimento é imperativo o fortalecimento da ESF e a ruptura com modelos de atenção à saúde fragmentados e fortemente centrados nos procedimentos de maior densidade tecnológica e adoção de modelos de atenção efetivos para as condições agudas e crônicas (BRASIL, 2010; MENDES, 2012).
Em diversos países é possível observar a experimentação de modelos de atenção que visam superar a fragmentação do cuidado e alcançar a integralidade. No tópico abaixo é possível constatar esse movimento, inclusive no Brasil.
1.3 Modelos de atenção às doenças crônicas não transmissíveis
As intervenções possíveis nas DCNT pertencem a uma ampla gama de situações, essas devem ter como objeto desde a sociedade, as cidades, os ambientes escolares e de trabalho, as situações individuais de risco, entre outros. Atualmente existe consenso global sobre o fato de que não é “qualquer modelo” assistencial que será suficiente para lidar com essas doenças (GOULART, 2011; MENDES, 2011; MENDES, 2012).
Desde o ano 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) está empenhada no desenvolvimento de um marco conceitual inclusivo e integrado que permita redirecionar os atuais sistemas de saúde. Nos dias atuais encontramos modelos demasiadamente restritos e voltados fundamentalmente para as condições agudas. Esse organismo tem trabalhado para transformar essa situação em modelos que contemplem o curso de cada doença ao longo da vida e respondam às necessidades do paciente crônico (GOULART, 2011; MENDES, 2011).
Assim, esse processo levou ao desenvolvimento de diversos modelos de atenção, com intuito de responder com eficiência4 e segurança a situações de
saúde dominadas pelas condições crônicas. Para o manejo da DCNT a OMS propõe enquanto marco conceitual, o chamado Modelo de Cuidados Crônicos (MCC), em inglês, Chronic Care Model (CCM). Foi desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos Estados Unidos (GOULART, 2011; MENDES, 2011).
O MCC propõe um conjunto de soluções à atenção às condições crônicas. Dentre elas destaca-se: que o cuidado seja prestado por uma equipe multiprofissional, invista-se no autocuidado apoiado, desenvolva-se um sistema de educação permanente e um sistema de informação clínica (MENDES, 2011).
Mendes (2011), descreve que na literatura internacional encontram-se vários estudos sobre os efeitos positivos desse modelo. O estudo avaliativo clássico do CCM foi realizado pela Rand Corporation e pela Universidade de Berkeley, Califórnia (Rand Health, 2008). Alguns dos resultados encontrados foram:
Decréscimo significativo do risco cardiovascular nos portadores de diabetes;
Os portadores de insuficiência cardíaca obtiveram tratamentos mais assertivos e consequentemente, utilizaram menos de 35% de internações, medidas considerando o número de internações por leitos/dia;
Sustentabilidade das mudanças produzidas pela implantação do MCC em 82% das organizações estudadas (MENDES, 2011).
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Eficiência refere-se à relação entre os resultados obtidos e os recursos empregados em determinada atividade. A produção eficiente é aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nível de recursos ou minimiza os recursos necessários para obter determinado resultado (ROUQUAYROL, pág. 662, 2003).
Esta proposta de modelo foi adotada e adaptada em vários países, derivando uma série de outros modelos. Os modelos de atenção à saúde voltados para as condições crônicas foram construídos a partir de um modelo seminal, o modelo de atenção crônica descrito anteriormente. Dele, derivaram-se várias adaptações, aplicadas em diferentes partes do mundo (MENDES, 2011).
A OMS em 2003 propôs o modelo dos cuidados inovadores para condições crônicas (CICC). Este modelo representou a expansão do CCM e propunha-se a melhorar a atenção à saúde em três níveis: o nível micro, os indivíduos e as famílias; o nível meso, as organizações de saúde e a comunidade; e o nível macro, as políticas de saúde. O CICC entende que inovar o tratamento, significa reorientar os sistemas de saúde de forma a que os resultados valorizados pelo sistema sejam efetivamente produzidos. Os pacientes com problemas crônicos precisam de maior apoio, não apenas de intervenções biomédicas. Necessitam de cuidado planejado e de atenção capaz de prever suas necessidades. Esses indivíduos precisam de atenção integrada que envolva tempo, cenários de saúde e prestadores, além de treinamento para se auto gerenciarem em casa. Os pacientes e suas famílias precisam de apoio em suas comunidades e de políticas abrangentes para a prevenção ou gerenciamento eficaz das condições crônicas (MENDES, 2011).
No Canadá foi desenvolvido o modelo de atenção crônica expandido, por avaliar que o CCM era excessivamente focalizado em aspectos clínicos, o que dificultaria sua aplicação nas ações de promoção da saúde. Por isso, adaptaram o modelo original, introduzindo o componente de promoção da saúde, voltado para os determinantes sociais da saúde e para a participação da comunidade (MENDES, 2011).
No Reino Unido foi desenvolvido o modelo de atenção à saúde e de assistência social, também com origem no CCM. Esse modelo busca integrar as ações de atenção à saúde e da assistência social. Este modelo assenta-se em intervenções realizadas em três âmbitos: na infraestrutura, no sistema de atenção à saúde e nos resultados da atenção à saúde. Pressupõe um enfoque
sistemático para integrar atenção à saúde, assistência social, profissionais e pessoas usuárias; a identificação de todos os portadores de condições crônicas; a estratificação das pessoas usuárias para que possam receber atenção diferenciada segundo suas necessidades; a capacidade de identificação de pessoas usuárias que usam intensivamente os serviços; a utilização de equipes multiprofissionais na AB, com apoio de especialistas; a ênfase no autocuidado apoiado; e o uso de instrumentos e tecnologias já disponíveis para produzir impacto na saúde das pessoas (MENDES, 2011).
O modelo da pirâmide de risco, criado pela Kaiser Permanente, é adotado em diversos países do mundo como Canadá, Inglaterra, Escócia, Dinamarca, Nova Zelândia e Austrália. Sua lógica está em promover a saúde de toda a população, de estruturar as ações de autocuidado apoiado para os portadores de condições de saúde mais simples, de ofertar a gestão da condição de saúde para as pessoas que tenham uma condição estabelecida e de manejar os portadores de condições de saúde muito complexas por meio da tecnologia de gestão de caso. Suas principais características são: alinhamento da atenção à saúde com as necessidades de saúde da população; as pessoas usuárias são parceiras na atenção à saúde; as pessoas usuárias são consideradas auto prestadoras de cuidados; a informação de saúde é essencial; a melhoria da atenção se dá pela colaboração entre as equipes de saúde e as pessoas usuárias; a AB é fundamental, mas seus limites com a atenção secundária devem ser superados; uso intensivo de cuidado por Internet (e-cuidado); e o uso não programado das internações hospitalares é considerado uma falha sistêmica. E suas estratégias-chave são: a educação das pessoas usuárias em todos os níveis de atenção, prestada de forma presencial e à distância; a educação em saúde deve abranger todo o espectro da atenção às condições crônicas; o sistema de atenção à saúde deve ter foco nas pessoas segundo risco, ser proativo e ofertar atenção integral; o plano de cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes clínicas baseadas em evidência que normatizam o fluxo das pessoas no sistema e em cooperação entre as equipes e as pessoas usuárias; e a atenção deve estar suportada por
tecnologia de informação potente, especialmente por prontuários clínicos integrados (MENDES, 2011).
Além dos modelos descritos acima, outros também foram desenvolvidos como: modelo Evercare, modelo Pfizer, modelo de fortalecimento da atenção à saúde, modelo da atenção guiada, modelo PACE - programa de cuidados inclusivo aos idosos, em inglês program of all inclusive care for the elderly, modelo da saúde pública e o modelo de atenção à saúde dos Veteranos de Guerra (MENDES, 2011).
A avaliação de diferentes modelos de atenção às condições crônicas mostra que o principal ponto de similaridades entre eles está em que se movem das intervenções sobre as condições e eventos agudos para o manejo integral da atenção às condições crônicas (MENDES, 2011).
No Brasil, não é diferente. Nos últimos dez anos o Ministério da Saúde (MS) produziu vasto referencial teórico e normativo, abordando as DCNT em diversos aspectos, da epidemiologia à assistência e definição das atribuições dos diversos níveis do sistema de saúde. Em 2005, editou um plano de ação de vigilância das DCNT para o período de 2005 a 2008, mediante pactuação com os estados e municípios. Na sequência, em 2008, diretrizes foram publicadas para o cuidado integral nas DCNT, com os conteúdos de promoção da saúde, vigilância, prevenção e assistência, integrando diferentes áreas do Ministério da Saúde. Em 2011 apresenta o Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022, estabelecendo diversas ações estratégicas e metas nacionais, como a redução da taxa de mortalidade prematura (<70anos) por esta causa em 2% ao ano (BRASIL, 2011b; GOULART, 2011).
Os objetivos do Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022 são:
Preparar o Brasil para enfrentar e deter, nos próximos dez anos, as DCNT, entre as quais destacamos os agravos: acidente vascular cerebral, infarto, hipertensão arterial, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas;
Promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e seus fatores de risco;
Fortalecer os serviços de saúde voltados para a atenção aos portadores de doenças crônicas;
Reduzir a morbidade, incapacidade e mortalidade causadas pelas DCNT, por meio de um conjunto de ações preventivas e promocionais de saúde, associadas à detecção precoce e ao tratamento oportuno;
Reordenar os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, a partir da atenção primária e da participação comunitária.
O Plano aborda além das doenças seus fatores de risco em comum e que são modificáveis (tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade) e fundamenta-se no delineamento de diretrizes e ações em:
A. Vigilância, informação, avaliação e monitoramento
Estruturar e operacionalizar um sistema de vigilância específico para as doenças e agravos não transmissíveis, de modo a conhecer a distribuição, a magnitude e a tendência das doenças crônicas e seus fatores de risco e apoiar as políticas públicas de promoção da saúde;
Garantir o monitoramento da morbimortalidade em DCNT, componente essencial para a vigilância, por meio dos sistemas de informações do SUS e outros;
Capacitar as equipes de saúde de estados e municípios para o estabelecimento de atividades e estratégias de prevenção, promoção e assistência;
Definir indicadores para o monitoramento dos fatores de risco, da morbidade e mortalidade específica das doenças e respostas dos sistemas de saúde, que também incluem gestão, ou políticas, planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a serviços de saúde essenciais, inclusive a medicamentos.
B. Promoção da saúde
Promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos à saúde, estabelecendo uma agenda de ações prioritárias nos seguintes eixos: alimentação saudável, práticas corporais e atividade física, ambiente sustentável, prevenção de uso de tabaco, álcool e drogas, prevenção de violências e cultura da paz; Fomentar iniciativas intersetoriais no âmbito público e privado, visando ao desencadeamento de intervenções e ações articuladas que promovam e estimulem a adoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis, constituindo-se em prioridades no âmbito nacional, estadual e municipal;
Abordar as condições sociais e econômicas no enfrentamento dos fatores determinantes das DCNT;
Proporcionar à população alternativas relativas à construção de comportamentos saudáveis ao longo da vida;
C. Cuidado integral
Fortalecer a capacidade de resposta do Sistema Único de Saúde para a ampliação das ações de cuidado integral e para a prevenção e o controle das DCNT;
Definir e implementar protocolos e diretrizes clínicas das DCNT com base em evidências de custo-efetividade, vinculando os portadores ao cuidador e à equipe da atenção primária, garantindo a referência e a contra referência para a rede de especialidades e a rede hospitalar, favorecendo a continuidade do cuidado e a integralidade na atenção (Linha de Cuidado de DCNT);
Expandir a atenção primária, garantindo equipes que atuam em território definido, com população adstrita, realizando ações de promoção, vigilância em saúde, prevenção, assistência, além de acompanhamento longitudinal dos usuários, o que é fundamental para a melhoria da resposta ao tratamento dos usuários com DCNT;
Garantir a distribuição gratuita de medicamentos para hipertensão e diabetes.
Este estudo considera enquanto marco referencial os documentos do MS para o cuidado das doenças crônicas.
1.4 Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas
O documento Diretrizes para o Cuidado das Pessoas com Doenças
Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas Linhas de Cuidado Prioritárias,
foi proposto pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) e faz parte do eixo cuidado integral do Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Uma de suas premissas pressupõe que o cuidado de usuários com doenças crônicas deve se dar de forma integral e em rede. Isto requer mudanças significativas no modelo atual de atenção à saúde (BRASIL, 2013a).
Com base no modelo de determinação social da saúde, nos elementos do modelo da atenção crônica (CCM), nas relações que se estabelecem entre as equipes de saúde e as pessoas usuárias dos serviços de saúde e em função da singularidade do sistema público de atenção à saúde brasileira, Eugênio Vilaça Mendes desenvolveu um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no SUS que foi denominado de modelo de atenção às condições crônicas (MACC) (MENDES, 2011).
Para a abordagem geral das doenças crônicas, o MS indica a adoção do MACC nas diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas. Este modelo propõe a distribuição de toda a população, de um determinado território, em estratos a partir de intervenções possíveis, considerando aspectos da condição de saúde, fatores biopsicológicos e determinantes sociais. Estrutura-se em cinco níveis e em três componentes integrados: a população (à esquerda da Figura 1), os focos das intervenções de saúde (à direita da Figura 1) e os tipos de intervenções de saúde (no meio da Figura 1). (MENDES, 2011; MENDES, 2012; BRASIL, 2013).
Figura 1 – Modelo de Atenção às Condições Crônicas
Descrição das intervenções estabelecidas em cada nível do MACC: Nível 1: intervenções de promoção da saúde – destinado à
população total, seu foco está nos determinantes sociais intermediários (condições de vida e de trabalho, o acesso aos serviços essenciais e as redes sociais e comunitárias), por meio de ações intersetoriais.
Nível 2: intervenções de prevenção das condições crônicas – destinado às subpopulações estratificadas por fatores de risco, seu foco está nos determinantes sociais proximais, ou seja, modificação de fatores de risco comportamentais, tais como a alimentação inadequada, o sedentarismo, o tabagismo, o excesso de peso e o uso excessivo de álcool.
Nível 3: gestão da condição de saúde – destinado às subpopulações que apresentam doença crônica estabelecida de baixo ou médio risco, seu foco está fortemente ancorado em ações de autocuidado apoiado.
Nível 4: gestão da condição de saúde – destinado às subpopulações com condição crônica de alto ou muito alto risco. Nesse nível, observa‐se a necessidade mais significativa de cuidados profissionais, incluindo o especializado.
Nível 5: gestão do caso – destinado às subpopulações que apresentam condição de saúde muito complexa. A atenção à saúde exige planos de cuidado mais singulares.
Diante do exposto reafirma-se que a Atenção Básica/ESF tem um papel central no desenvolvimento do cuidado integral à saúde de modo articulado com os demais pontos de atenção da rede, que produza impacto positivo na situação de saúde, na autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. Além disso, tem potencial para identificar as necessidades de saúde da população e realizar a estratificação
de riscos que subsidiará a organização do cuidado em toda a rede (BRASIL, 2013a).
Para a efetiva implantação da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas deverão ocorrer mudanças também no processo de trabalho das equipes, em todos os pontos de cuidado dentro do sistema de saúde. Para a organização do processo de trabalho essa diretriz recomenda a implantação/implementação de alguns arranjos e dispositivos, descritos resumidamente a seguir (BRASIL, 2013a):
Acolhimento – entendido como forma de atender a todos que procuram
os serviços de saúde, com uma escuta responsável e resolutiva, garantindo o acesso do usuário e família a outros níveis de atenção.
Atenção Centrada na Pessoa e na Família – tem por objetivo a
transformação dos pacientes em principais produtores sociais de sua saúde, através da modificação da relação entre os usuários e os profissionais de saúde. Deverá existir participação e colaboração de todos nas decisões.
Cuidado Continuado/Atenção Programada – está relacionado com a
organização da agenda da equipe, devendo garantir o acesso à demanda espontânea (urgente e não urgente) e de cuidado continuado/programado.
Atenção Multiprofissional – a equipe deverá ser composta por
diferentes categorias profissionais, responsáveis por uma determinada população. Indicam-se reuniões periódicas para discussão dos problemas de saúde coletivos e individuais e construção de estratégias conjuntas de intervenção.
Projeto Terapêutico Singular (PTS) – é o resultado da discussão
coletiva da equipe multiprofissional e consiste em um conjunto de propostas de condutas terapêuticas e tarefas dos vários profissionais e pessoas envolvidas no cuidado. É definido a partir da revisão dos diagnósticos e reavaliação dos riscos.
Regulação da Rede de Atenção – é a garantia de diálogo entre os
diversos serviços de saúde, através do compartilhamento das informações e pactuação dos projetos terapêuticos.
Apoio Matricial5 – é uma ferramenta capaz de aproximar os profissionais dos diferentes pontos de atenção da rede, através da construção e ativação do espaço para comunicação ativa e personalização dos sistemas de referência e contra referência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência encarregada do caso e especialista de apoio.
Acompanhamento Não Presencial – recomenda-se a utilização de
atendimentos não presenciais por meio de telefone ou correio eletrônico para o acompanhamento de pacientes após alta hospitalar, monitorar algum evento sentinela, como instrumento para educação em saúde e acompanhamento de planos de autocuidado e PTS.
Atendimento Coletivo – Os grupos são um dispositivo potente de
educação em saúde, possibilita integração, discussões e estreitamento da relação entre a equipe multiprofissional e usuário. Devem estimular a reflexão sobre o adoecimento e os fatores envolvidos nesse processo para, a partir disso, estimular formas de autocuidado e mudanças de atitudes.
Autocuidado – significa trabalho em conjunto entre a equipe de saúde e
os usuários, para definir o problema, estabelecer as metas, monitorá‐las, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas que apareçam ao longo do processo de manejo.
Linhas de Cuidado e Diretrizes Clínicas – As linhas de cuidado
desenham o itinerário terapêutico dos usuários na rede a fim de facilitar o acesso às unidades e serviços que necessitam. Definem ações promocionais,
5 Apoio Matricial: é um arranjo organizacional e também uma metodologia para a gestão do
trabalho em saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre distintas especialidades e profissões. Cuja proposta prevê o oferecimento de retaguarda assistencial especializada e suporte técnico pedagógico às equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde (CAMPOS, 2007).
preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas que devem ser desenvolvidas nos diversos pontos de atenção, utilizando a estratificação de risco. As diretrizes clínicas orientam as linhas de cuidado e viabilizam a programação de ações e a comunicação entre as equipes e serviços. São recomendações desenvolvidas para orientar os profissionais de saúde e pacientes acerca dos cuidados de saúde, contemplam indicações e contraindicações, além dos benefícios e riscos do uso de tecnologias em saúde (LIMA, 2009).
Estratificação de Risco – serve para avaliar, organizar e garantir o
atendimento a cada usuário, conforme a necessidade. Deve ser elaborada de acordo com as especificidades da enfermidade, considerando não só os aspectos orgânicos, mas valorizando a capacidade de autocuidado, vulnerabilidade social, contexto local (gestão, equipe, apoio diagnóstico), entre outros.
Educação Permanente – deverá superar os modelos tradicionais de
educação e ser realizada com base na aprendizagem por problemas, na aprendizagem significativa e organizada em pequenos grupos, sempre tendo como referência e ponto de partida as questões do mundo do trabalho que incidem sobre a produção do cuidado (BRASIL, 2013a).
Entendendo que o conhecimento da população e a implantação das diretrizes recomendadas pelo MS poderia ser um diferencial no cuidado aos crônicos e que a enfermagem compõe parte significativa dos trabalhadores de saúde na atenção básica, alguns questionamentos ressaltam:
Quais ações têm sido desenvolvidas no município de Campinas no cuidado às Doenças Crônicas?
Qual é a participação da enfermagem no cuidado às pessoas que vivem com estas doenças, com destaque para a hipertensão arterial?
1.5 O modelo de atenção à saúde e a enfermagem no município de Campinas
Até 1968 em Campinas, tínhamos a Secretaria de Saúde e Bem Estar Social, as quais foram desmembradas em duas secretarias. Em 1970 a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Campinas é considerada pioneira na implantação de uma rede básica de atenção à saúde que visava garantir ampla porta de entrada e permitisse um atendimento integral. Os Postos de Saúde, assim chamados na época, surgem devido ao movimento popular, realizado principalmente pelas comunidades eclesiais de base e determinados segmentos de técnicos de saúde, parceiros de um movimento encampado pelo Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) (NASCIMENTO, 2002).
Na década de 70 o programa de Medicina Comunitária, embrião da reforma sanitária foi incorporado pelo município. Seus objetivos eram: democratização da atenção médica, extensão da cobertura, com instalação de redes básicas de atenção à saúde, que previam a hierarquização dos níveis de atenção da medicina integral e a participação comunitária. Os Postos de Saúde nesse período estavam localizados na região periférica e na zona rural e desenvolviam ações por áreas programáticas (criança, adulto e gestante). Aos poucos nesse período foi sendo inserida a assistência às doenças crônicas (Hipertensão Arterial e Diabetes). Os profissionais que atuavam nesses postos eram médicos e auxiliares de saúde pública (NASCIMENTO, 2002).
Em 1978 foram contratados os primeiros enfermeiros para atuar na rede municipal. Inicialmente esses profissionais assumiram as atribuições de coordenação dos processos de recrutamento, seleção, treinamento e educação em serviço do pessoal auxiliar, além de outras atividades administrativas como previsão e distribuição de material de consumo. Após reflexão concluiu-se que esses profissionais deveriam assumir também ações de promoção, proteção e recuperação da saúde da população, além de manter contato permanente com a comunidade (NASCIMENTO, 2002).
