Capacitação Interna Emergências ginecológicas e obstétricas

Capacitação Interna

14.12.2015

Emergências ginecológicas e obstétricas

PCR na gestante

Condição rara;

10% das causas de morte

materna;

Modificações fisiológicas na gravidez

Circulatórias:

Aumento do DC;

Aumento do consumo de O2;

Diminuição da RVP;

Modificações fisiológicas na gravidez

Demanda de circulação aumentada na PCR

Rápida evolução para hipóxia

Transferência de volume para a circulação periférica

Volume plasmático > Glóbulos Vermelhos

Modificações fisiológicas na gravidez

Respiratórias:

Aumento da relação ventilação por minuto;

Diminuição da Capacidade Residual Funcional

(CRF).

Modificações fisiológicas na gravidez

Mecânicas:

Efeito compressivo.

Veia Cava Inferior

Diafragma

Modificações fisiológicas na gravidez

Gastrointestinais:

Algoritmo

Análise da IG (Semanas):

Distância do fundo do útero à sínfise púbica

Algoritmo ACLS

Considerar como

não grávida

< 24 semanas

24s < x < 32s

>32 semanas

Avaliar condições

materno-fetais

Compressão

Torácica sem pulso

Cesárea longitudinal

Cesárea

longitudinal

Posicionamento durante a RCP

Decúbito dorsal sobre uma superfície rígida.

Deslocamento do útero para a esquerda

Sítio de compressão

Região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual:

Ajuste do conteúdo torácico

Elevação diafragmática

Aumento do volume abdominal

em virtude do útero gravídico

Intubação precoce

Controle e proteção das vias aéreas;

Permitir fornecimento de altas concentrações de O2;

Via alternativa para administração de medicamentos.

Dessaturação

mais rápida

Bolsa-máscara 100% O2

Estômago cheio

Cânula menos

Causas da PCR durante a gestação

Obstétricas

Não obstétricas

IAM

Dissecção de aorta

Embolia pulmonar

Trauma

Sepse

Pré-eclâmpsia

EAP

ICC

AVC

EC

HELLP

Hemorragia

Embolia amniótica

Caso clínico

Paciente de 31 anos, sexo feminino, referia que há dez

horas havia iniciado quadro de náuseas, vômitos

(três episódios) e fezes amolecidas. Há uma semana

apresentava aumento da pressão arterial, estando

desde então em uso de alfametildopa (750mg ao dia).

Negava cefaléia, escotomas, epigastralgia, perdas

vaginais e referia boa movimentação fetal.

Antecedentes obstétricos: G3P2A0

G1: parto normal, há 8 anos, sexo feminino, peso 2830g,

hipertensão arterial leve;

G2: parto fórceps Simpson-Brown, há 4 anos, sexo feminino, peso

2500g, negava hipertensão arterial e referia ter sido indução

devido a amniorrexe;

G3: idade gestacional atual: 33s e 4d(A) e 33s e 6d(E22).

Antecedentes pessoais: negava hipertensão arterial, diabetes mellitus,

cardiopatias, pneumopatias e doenças sexualmente transmissíveis.

Exame físico

Bom estado geral, pressão arterial de 180/130mmHg

(sentada) e 150/80mmHg (em decúbito lateral esquerdo);

Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações;

Abdome: altura uterina 33cm, batimentos cardíacos fetais

120bpm, sem dinâmica uterina;

Membros inferiores: edema ++/++++;

Ao toque vaginal: colo pérvio 1,5cm, grosso, posterior, bolsa

íntegra e apresentação cefálica.

Exames laboratoriais: hemograma, leucograma,

coagulograma, dosagens séricas de sódio, potássio, uréia e

creatinina apresentaram-se normais;

Plaquetas=91.000U/mm3 (140.000 a 350.000);

AST (aspartato aminotransferase)=442UI/l;

ALT (alanina aminotransferase)=244UI/l (10 a 37);

LDH (desidrogenase láctica)=1943 UI/l (200 a 480);

Ácido úrico=7,9mg%(1,5 a 6,0);

Pré-Eclâmpsia

Critérios diagnósticos:

Hipertensão

Edema

Hipertensão

PAS ≥ 140mmHg

PAD ≥ 90mmHg

Aumento de 30mmHg ou mais na PAS e de

15mmHg ou mais na PAD não é mais

considerado como diagnóstico de hipertensão na

gestação, passando a indicar apenas risco elevado

Proteinúria

> 300 mg/l/24h, ou

Labstix (+) em pelo menos duas aferições, ou

2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada.

Apresentação clínica

Pré-Eclâmpsia leve:

Pré-Eclâmpsia grave:

Definida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais e/ou sintomas

característicos de Pré-Eclâmpsia grave.

1.PA ≥ 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de

30 min em DLE);

2.Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no labstix;

3.Oligúria (diurese <400ml/24h);

4.Creatinina sérica ≥ 1,3mg%;

5.Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor,

obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia,

amaurose;

6.Edema agudo de pulmão ou cianose;

7.Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito;

Pré-Eclâmpsia leve

Avaliação materna e fetal

≥ 37 semanas

< 37 semanas

Instável (Alteração da vitalidade fetal) Estável

Aguardar até

40 semanas Resolução da gestação

1.Hipertensão persistente; 2.Laboratório alterado; 3.Crescimento fetal alterado

Paciente não-cooperativa.

Sim

Não

Avaliação materna:

Monitorização semanal da PA;

Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, uréia, creatinina, bilirrubinas, LDH, transaminases. Avaliação fetal:

Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico; Mobilograma;

CTG semanal;

Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média. Indicações para interrupção da gestação:

Evolução para Pré-Eclâmpsia grave; Maturidade pulmonar presente;

Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)/oligohidramnia; Síndrome HELLP;

Sofrimento fetal. Via de Parto:

Pré-Eclâmpsia grave

Avaliação materno-fetal

<35 semanas

Assintomática; Laboratório normal; Vitalidade fetal preservada.

≥ 35 semanas

Sintomática;

Laboratório anormal;

Vitalidade fetal comprometida; Outros sinais de gravidade.

Resolução da gestação

Conduta conservadora

Hidratação;

Sulfato de Magnésio; Terapia antihipertensiva.

Vitalidade fetal preservada Vitalidade fetal comprometida

Propedêutica complementar

Hemograma com contagem de plaquetas;

Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH);

Função renal (Uréia e Creatinina);

Vitalidade fetal: CTG basal;

Perfil Biofísico Fetal (PBF); Dopplerfluxometria.

Hidratação:

Não exceder 150ml/h. Profilaxia anticonvulsivante:

Sulfato de Magnésio: 50% - amp 10ml

Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min. Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h. Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão;

Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória;

Suspender se ↓ dos reflexos patelares ou diurese ≤ 30ml/h ou FR ≤ 16ipm); No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento.

Terapia antihipertensiva (aguda)

Hidralazina

Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min; ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;

Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação.

Nifedipina

Comprimido de 10mg ou 20mg;

Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação.

Conduta conservadora

Pré-Eclâmpsia grave

Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. Avaliação Laboratorial

Hemograma com contagem de plaquetas;

Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH); Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h);

Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP. Vitalidade fetal

CTG basal diária; PBF;

Dopplerfluxometria.

Conduta conservadora

Pré-Eclâmpsia grave

Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na presença de picos hipertensivos.

1a. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo de 2g/dia;

Nifedipina – 30 a 120mg/dia;

Pindolol – 10 a 30mg/dia;

Hidralazina – 200mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente associada a β- bloqueador ou alfametildopa.

Resolução da gestação conforme protocolo inicial. Não há contra-indicação para indução do parto com Misoprostol.

Conduta conservadora

Pré-Eclâmpsia grave

Orientações gerais

Dieta normosódica com até 2g/dia;

Repouso em DLE;

PA 4/4h;

Balanço hídrico rigoroso;

Peso diário em jejum.

Conduta pós-parto

Sulfato de Magnésio 24h pós-parto ou após a última convulsão. Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.

Conduta conservadora

Pré-Eclâmpsia grave

Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de

pós- parto para evitar complicações maternas;

Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação.

Pré-Eclâmpsia

< 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo

resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h

podendo atingir 120mg.

> 35 anos – nifedipina 20mg 12/12h avaliando a cada 48h até no máximo

120mg.

Conduta conservadora

Pré-Eclâmpsia grave

Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.

Evitar antiinflamatórios.

Evitar uso de bromoergocriptina (DA);

Não contra-indicar amamentação;

Eclâmpsia

Crise convulsiva do tipo

tônico-clônica, generalizada,

em pacientes com diagnóstico

Estabilização da paciente &

medidas de suporte

Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução;

Oxigenação – O2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões.

Evitar trauma materno;

Minimizar risco de aspiração;

Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante;

Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo;

Terapia anticonvulsivante

Sulfato de Magnésio (MgSO4) 50% - (ampola de 10ml – 5g) Ataque – 4 a 6g;

Ataque – Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao MgSO4; Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h.

Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica; Episódio convulsivo após MgSO4 - Repetir dose de ataque e aumentar dose de

Terapia anticonvulsivante

Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme esquema:

50-70kg – 1g (04 amp.) – 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF, nas próximas 2h.

< 50kg – 750mg (03 amp.) – 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.

> 70kg – 1,5g – 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.)em SF, nas próximas 2h.

A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita;

Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.

Controle da PA

Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg

Hidralazina

Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min;

ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;

Fazer no máximo 4 doses.

Nifedipina

Comprimido de 10mg ou 20mg;

Conduta

obstétrica

Via de parto

Parto vaginal

TP ativo;

Bishop > 7;

Sem contra-indicação para parto vaginal;

Parto abdominal

Contra-indicação para parto vaginal.

Anestesia

Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação;

Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita.

Continuação do caso

Conclusões

Conduta

Gestação tópica de 33s4d(A), síndrome

hipertensiva da gestação, gastroenterocolite

aguda.

Solicitada a propedêutica para pré-eclampsia e

para síndrome HELLP . Aumentada a dose da

alfametildopa para 1g ao dia, introduzido

Evolução clínica após 24 horas: a paciente referia ter

apresentado tontura; PA controlada e vitalidade fetal

preservada. Foram repetidas as dosagens dos principais

exames alterados, encontrando os seguintes resultados:

plaquetas=62.000U/mm3, AST/ALT=282/226UI/l,

LDH=1.709UI/l e solicitados também bilirrubinas

totais, direta e indireta= 1.1, 0.3, 0.8.

Diagnóstico?

Pré-Eclâmpsia complicada por Síndrome

HELLP.

Síndrome

HELLP

Pode desenvolver-se pré-parto ou

pós-parto, geralmente variando de

algumas horas até 7 dias de

pós-parto (média de 48 horas).

H

emolytic

Anemia

Hemólise:

Esfregaço periférico anormal

(esquistocitose, anisocitose, equinocitose).

BT > 1,2 mg%

E

levated

L

iver

Enzymes

Elevação das enzimas hepáticas:

TGO > 70 U/l

L

ow

P

latelet

Count

Plaquetopenia:

Síndrome HELLP

Martin e cols. em 1990 propuseram uma

classificação da síndrome HELLP

baseados nos níveis de plaquetas:

• Tipo III: 150 – 100.000/mm3;

• Tipo II: 100 – 50.000/mm3;

• Tipo I: < 50.000/mm3.

Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna

pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de

plasmaférese. Sendo que, quanto menor o número de

plaquetas maior a morbimortalidade

Quadro clínico

Variável: sintomas inespecíficos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar até sintomas mais específicos, relacionados com a fisiopatologia da síndrome:

Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes) Náuseas/vômitos (50%)

Hematúria/hemorragia gastrointestinal Edema/ganho ponderal

Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação

laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis pressóricos.

Diagnóstico Diferencial

Esteatose hepática aguda;

Hepatite viral;

Púrpura trombocitopênica trombótica;

Síndrome hemolítico-urêmica;

Conduta anteparto

Síndrome HELLP completa:

Estabilização do quadro clínico;

Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a

pré-eclampsia grave ;

Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia

grave ;

Conduta resolutiva

Indicação Obstétrica;

Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para

indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme

protocolo de indução;

Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquetas > 50.000.

Pós-Parto:

Estabilização do quadro clínico;

Tratamento de suporte da coagulopatia;

Tratamento da síndrome hipertensiva;

Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos

resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de

50.000. Deve ser reservada para quadros com plaquetas < 50.000.

Amamentação

Não há contra-indicação.

Anticoncepção

Conduta e evolução no caso clínico

Conduta: Avaliação da maturidade fetal pulmonar com

amniocentese e realização do teste de Clements resultando

em maturidade pulmonar fetal;

Com estes resultados, indicada a interrupção da gestação

após a liberação de plaquetas, inicialmente indisponíveis

no serviço. Contagem de plaquetas: 52.000UI/mm3.

Conduta e evolução no caso clínico

No terceiro dia, a paciente passou a apresentar cefaléia frontal,

epigastralgia, reflexos exaltados e aumento da área reflexógena, sendo

introduzido sulfato de magnésio a 10% (4g -dose de ataque e 1g a 2g por

hora-dose de manutenção);

Paciente evoluiu com oligúria e gengivorragia. Nova dosagem de

plaquetas: 37.000/mm3. Realizada cesárea segmentar transperitoneal

com incisão mediana longitudinal infra-umbilical, sendo o

recém-nascido (RN) do sexo masculino, Apgar 4 e 8, peso 1685g, 41cm e

Capurro 34s1d. Administrados à paciente 1UI de plasma fresco

congelado e 7UIs de plaquetas.

Conduta e evolução no caso clínico

O pós-operatório imediato a paciente evoluiu bem,

sendo suspenso o uso do sulfato de magnésio e a

hidralazina; a PA manteve-se controlada. O RN

foi considerado pré-termo, pequeno para a idade

gestacional e baixo peso; apresentou estresse

respiratório adaptativo e alcalose metabólica, mas

evoluiu bem, recebendo alta da UTI neonatal com

“É no ventre da futura mãe que nasce uma

nova esperança.”

Referências bibliográficas

HELLP Syndrome: The Importance of Laboratory

Investigation in Preeclampsia. Rev. Ciênc. Méd., Campinas,

11(1): 61-65, jan./abr., 2002;

Manual de Emergências Cardiorrespiratórias - Programa de

Educação em Reanimação Cardiorrespiratória;

Diretrizes assistenciais à Pré-Eclâmpsia - Maternidade Escola

Assis Chateaubriand.