Identificação: Paciente feminina, 61 anos, branca, solteira, procedente de Cabo Frio - RJ.

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Sessão Clínica

Sessão Clínica –– 10/09/201810/09/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador:

Orientador: Prof. Prof. Alcino Alcino HauajiHauaji JacóJacó Relatora:

Relatora: DrªDrª. . Maria Fernanda Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R2Fernandes Duarte Costa(R2)) Debatedor: Dr. Thiago

Caso clínico

Caso clínico

Identificação: Paciente feminina, 61 anos, branca, solteira, procedente

de Cabo Frio - RJ.

Queixa Principal: “Tosse”

HDA: Paciente neuropata com severa limitação cognitivo-motora. De

ANAMNESE

HDA: Paciente neuropata com severa limitação cognitivo-motora. De

acordo com familiares (irmãos) com quem vive e recebe cuidados, o quadro atual teve início em Dezembro de 2017 com dificuldade respiratória e tosse escasssa, com pouca expectoração, sem apresentar febre. Procurou atendimento, sendo prescritos antibióticos e mucolíticos. Como este quadro não apresentava melhora significativa, foi internada em Cabo Frio, onde recebeu medicamentos e realizou TC de tórax. Teve alta hospitalar novamente com quadro indefinido. Com persistência de dispneia e tosse, procurou pneumologista em Campos.

HPP: Fez uso de diversos medicamentos para o aparelho respiratório.

Em uso regular de óleo mineral e outros laxativos para quadro de constipação crônica de difícil resolução.

História familiar: Nada digno de nota.

História social: Nega etilismo e tabagismo. Nega alteração no ambiente

ANAMNESE

História social: Nega etilismo e tabagismo. Nega alteração no ambiente

EXAME FÍSICO

Ao exame físico: Regular estado geral, pouco interativa, orientada,

normocorada, hidratada, anictérica, acianótica e eupneica em repouso.

ACV: RCR 2T, BNF

AR: MV presente bilateralmente, ausculta prejudicada pela dificuldade

de cooperação da paciente de cooperação da paciente

Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, indolor à

palpação, sem massas ou visceromegalias.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais: Leucograma sem desvio para esquerda,

bioquímica normal.

Endoscopia Digestiva Alta: Esofagite e gastrite moderadas.

Diante da incapacidade cognitiva e motora da paciente, foi sugerida

internação hospitalar para a investigação diagnóstica. Foram solicitados exames complementares.

CASO CLÍNICO

Hipóteses diagnósticas

Discussão Clínica

TOSSE



INFECÇÃO DE VIAS AEREAS SUPERIORES



ASMA



BRONQUIECTASIA



TUBERCULOSE



CANCER DE PULMÃO

Discussão Clínica

A tosse pode ser classificada com base na duração:

• A tosse aguda existe por menos de três semanas e é mais comumente causada por uma infecção aguda do trato

respiratório. Outras considerações incluem uma exacerbação aguda de doença pulmonar crônica subjacente, pneumonia e embolia pulmonar.

subjacente, pneumonia e embolia pulmonar.

• A tosse presente há mais de três semanas é subaguda.

• A tosse presente por mais de oito semanas é definida como crônica.

Discussão Clínica

Voltando ao caso clínico...

Neuropatia cognitivo-motora

Lentificação do TGI

DRGE Tosse

Discussão Clínica

Qual das principais causas neurológicas/ ou miopáticas

poderiam estar envolvidas?

-

Esclerose Múltipla;

-

Doença de Parkinson;

-

Acidentes vasculares encefálicos;

-

Traumatismo crânio encefálico e raquimedular;

-

Tumores, ou abscessos do SNC;

Das miopatias...

-

Miastenias gravis;

-

Miopatias inflamatórias;

* Afastar distúrbios eletrolíticos por uso de laxantes; e

causas endocrinológicas;

Hipótese Diagnóstica

A favor

- História disfunção cognitiva e motora - Relato de constipação intestinal

- Prevalência no sexo feminino - Envolvimento do TGI

Evolução com fadiga da musculatura respiratória

- Evolução com fadiga da musculatura respiratória - Levando a DRGE e causando a tosse

Contra:

- Por ser uma “bagunça neurológica”, assim não há nenhum achado

característico da doença

Hipótese Diagnóstica

DOENÇA DE PARKINSON

Incide e geralmente em maiores de 55 anos;

Degeneração da substância negra mesencefálica ->

Redução da dopamina -> hiperatividade do corpo estriado (inibido pela dopamina) -> excesso de acetilcolina->

inibição do córtex pré-motor -> diminuição da atividade inibição do córtex pré-motor -> diminuição da atividade motora.

Quadro clínico: Bradicinesia, rigidez, tremor, instabilidade postural;

Além da desordem do sistema motor, pode ser incluído manifestações neuropsiquiátricas.

Hipótese Diagnóstica

A favor:

- Comprometimento cognitivo e motor; - Idade

- Comprometimento da musculatura respiratória e TGI

Contra:

Contra:

- Falta um exame físico neurológico detalhado; mostrando sintomas extrapiramidais

Hipótese Diagnóstica

POLIMIOSITE

Infiltrados de células inflamatórias e necrose de fibras musculares

Mulheres são mais acometidas

Quadro clínico: Fraqueza muscular proximal e simétrica, de caráter insidioso

A Favor: A Favor:

- Acometimento motor

- Pode apresentar manifestações pulmonares

- A polimiosite pode comprometer a musculatura esquelética do terço proximal do esôfago, gerando disfagia, podendo levar até uma broncoaspiração

Contra:

Condução do caso

Afastar causas primárias de tosse;

DRGE é a terceira causa mais comum de tosse

persistente;

Investigar causa neurológica através de um exame

físico detalhado;

Dosagem sérica de enzimas musculares;

Eletroneuromiografia;

Condução do caso

Solicitar exames de imagem:

-

RX de tórax e abdome;

-

Esofagografia Baritada e esofagomanometria;

-

RM de crânio, de coluna cervical e torácica alta;

Exame do líquor;

TC DE TÓRAX

TC DE TÓRAX

Densidade negativa (entre -150 e -30 UH) Gordura intrapulmonar

TC DE TÓRAX

TC DE TÓRAX

COMMON CAUSES:

• acute respiratory distress syndrome (ARDS) • bacterial pneumonia

• acute interstitial pneumonia: ARDS of unknown aetiology

• pulmonary alveolar proteinosis (PAP): rare, but the great majority of

patients with PAP demonstrate crazy paving LESS COMMON CAUSES:

• drug-induced pneumonitis, radiation pneumonitis, pulmonary haemorrhage

/ diffuse pulmonary haemorrhage, Goodpasture syndrome, chronic eosinophilic pneumonia, usual interstitial pneumonia (UIP) with superimposed diffuse alveolar damage, pulmonary oedema, pulmonary infections, mycoplasma pneumonia, obstructive pneumonia, tuberculosis, Pneumocystis jirovecii pneumonia, cryptogenic organising pneumonia (COP, formerly BOOP), mucinous bronchioloalveolar carcinoma, sarcoidosis, especially alveolar sarcoidosis , lipoid pneumonia, pulmonary veno-occlusive disease

BRONCOSCOPIA

• Com paciente internada, sob anestesia geral, submeteu-se a

introdução do broncoscópio através do TOT.

• Vias aéreas superiores sem anormalidades.

• Traqueia inferior e carina normais. Brônquios principais • Traqueia inferior e carina normais. Brônquios principais

normais.

• Introdução do broncoscópio através do brônquio principal

LAVADO BRONCOALVEOLAR

• Realizado lavado brônquico e lavado broncoalveolar. • Bacterioscopia pelo método do GRAM: negativa

• Não foram encontradas bactérias no esfregaço. • Não foram encontradas bactérias no esfregaço.

• Presença de estruturas leveduriformes e alguns

polimorfonucleados.

LAVADO BRONCOALVEOLAR

LAVADO BRONCOALVEOLAR

DIAGNÓSTICO FINAL

PNEUMONIA LIPOÍDICA

• Achados radiológicos compatíveis

PNEUMONIA LIPOÍDICA

• Aspiração de partículas oleosas (óleo mineral como laxativo

oral, óleo de fígado de bacalhau, óleo de gergelim)

• Substâncias oleosas não depuradas

• Substâncias oleosas não depuradas

pelo pulmão inibem o reflexo de tosse e a função do epitélio muco-ciliar, facilitando a broncoaspiração

• Fatores de risco: idade avançada, doenças gastrintestinais,

psiquiátricas e neurológicas que alteram deglutição ou reflexo da tosse

PNEUMONIA LIPOÍDICA

• Óleo mineral inerte fagocitado pelos macrófagos, preenche

os alvéolos, formando granulomas localizados e fibrose pulmonar

• Apresentação clínica inespecífica, varia de acordo com a

exposição, quantidade e qualidade do material aspirado

• Diagnóstico baseado na história de exposição, achados

radiológicos, lavado broncoalveolar ou exame de escarro, biópsia

• Tratamento: prevenção de futuras exposições e antibióticos

REFERÊNCIAS

Bartlett, JG. Aspiration pneumonia in adults. Jul 2018. UpToDate.

MARCHIORI, Edson et al . Pneumonia lipoídica em adultos: aspectos na tomografia

computadorizada de alta resolução. Radiol Bras, São Paulo , v. 40, n. 5, p. 315-319, Oct. 2007 . Available from

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842007000500007&lng=en&nrm=iso>. access

on 09 Sept. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842007000500007. on 09 Sept. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842007000500007.

Marsico, GA. Almeida, AL. Venturini, GC et al. Pneumonia lipoídica. Pulmão RJ,