HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS
VALOR PROGNÓSTICO DA SARCOPENIA GUIADA POR TC PARA
DESFECHOS CIRÚRGICOS EM PACIENTES SUBMETIDOS A
ESOFAGECTOMIA E GASTRECTOMIA TOTAL POR NEOPLASIA.
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Raphael L. C. Araújo
Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo Alto
Aluno PIBIC: Marina Oliveira Dias BARRETOS-‐SP 2017
RESUMO
Introdução: A desnutrição é altamente prevalente nos pacientes portadores de câncer de esôfago e/ou estômago e, frequentemente, é acompanhada de sarcopenia (perda de massa e força muscular). Ambas as síndromes influenciam negativamente no prognósticos pacientes oncológicos, aumentando tempo de internação, número de complicações e gastos hospitalares. Assim, é de extrema importância a identificação dos pacientes em risco nutricional. Essa avaliação nutricional pode ser feita através de exames clínicos e laboratoriais, assim como pode ser inferida através de imagem de tomografia computadorizada (TC).
Hipótese: Avaliar a relação entre o grau de sarcopenia guiada por TC e os desfechos cirúrgicos dos pacientes submetidos a esofagectomia e/ou gastrectomia total por neoplasia.
Objetivos: Primariamente avaliar o grau de sarcopenia através de TC e analisar sua associação com morbimortalidade após esofagectomia e/ou gastrectomia total por câncer. Pretende-‐se também analisar a associação do grau de sarcopenia guiada por TC com o estado nutricional dos pacientes avaliado por parâmetros clínicos, tanto pré como pós-‐operatório, além de verificar a associação do grau de sarcopenia com a taxa de gordura corporal.
Metodologia: Estudo prospectivo não randomizado que avaliará o status nutricional e a morbimortalidade dos pacientes. Os casos serão conduzidos de acordo com protocolo pré-‐estabelecido e a amostra, por conveniência, será de 80 pacientes. Serão coletados dados demográficos e informações sobre diagnóstico, tratamento e dados pós-‐cirúrgicos, além de avaliação antropométrica. Além disso, serão avaliados dados bioquímicos como valores de hemoglobina, transferrina e albumina sérica para classificação do estado nutricional do doente. As imagens de TC serão analisadas a fim de avaliar o grau de sarcopenia e taxa de gordura corporal, utilizando-‐se os cortes na região distal da terceira vertebra lombar. Para avaliação da massa muscular esquelética, as áreas de interesse serão as entre -‐29 e +150 hounsfield units (HU) e para área de gordura visceral serão avaliados os pixels com densidades entre -‐190 a -‐ 30 HU. Ambos os resultados serão convertidos para cm2 e analisados através de valores de corte (índice de massa muscular esquelética) pré-‐estabelecidos. A massa muscular também será aferida paralelamente através da avaliação dos eixos longitudinais e transversais do músculo psoas maior. Análise estatística: Análises descritivas serão realizadas através dos testes exatos de Fisher, para proporções; teste Wilkcoxon rank-‐sum para análises de variáveis contínuas e não-‐paramétricas. Análises univariadas serão realizadas para comparar as variáveis respostas de interesse do estudo, com as demais variáveis. Todos os testes terão nível de significância de 5%. Critérios de Inclusão: Adultos com idade igual entre 18 e 75 anos, de ambos os sexos, que realizarem cirurgias eletivas de esofagectomia e/ou gastrectomia total por neoplasia, receberem dieta oral ou enteral em tempo menor que 48 horas pós-‐ operatórias e, dentre os que iniciaram com sonda enteral, serão incluídos no estudo aqueles com realimentação oral até 7 dias. Critérios de exclusão: Necessidade de transposição colônica ao invés de tubo gástrico para reconstrução; Presença de eventos adversos de origem referentes ao ato anestésico ou não relacionados ao ato cirúrgico.
1. INTRODUÇÃO
A desnutrição, encontrada frequentemente em pacientes internados, está fortemente relacionada ao aumento do número de complicações, a maiores custos hospitalares, a um maior tempo de internação e à mortalidade. É de causa multifatorial e pode estar relacionada tanto com o efeito catabólico do câncer, quanto aos sintomas que podem acometer o trato gastrintestinal (TGI), como náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, disfagia e má absorção(1). Pacientes desnutridos apresentam maiores riscos de complicações pós-‐operatória e morbimortalidade, além de alterações imunológicas e menor resposta ao tratamento (2).
Vários estudos demonstram a prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados e que pacientes candidatos a cirurgia do TGI são particularmente sujeitos a risco nutricional, com taxas que variam de 22 a 62% (1).Estudo de Garth et
al(1) encontra relação estatisticamente significante que pacientes que apresentaram perda de peso grave no pré-‐operatório permaneceram mais tempo internados. É fortemente descrito na literatura que pacientes cirúrgicos que apresentam perda de peso involuntária têm prognóstico ruim no pós-‐operatório (2). O trauma cirúrgico causa lesões teciduais seguidas de uma resposta adaptativa, a qual permite reparar o dano tecidual e ativar as defesas imunológicas. As principais repercussões pós-‐operatórias de pacientes desnutridos são metabólicas(3).
Pacientes portadores de câncer de esôfago e de estômago frequentemente apresentam déficit nutricional devido à dificuldade de alimentação, com consequente redução da ingestão calórico-‐proteica e, também, alterações metabólicas. Estudos vêm demonstrando a relação entre o estado nutricional e os resultados pós-‐cirúrgicos(3). Recentemente, demonstrou-‐se, com medições do tecido adiposo, que os doentes com mortalidade em 6 meses tinham uma quantidade significativamente inferior de tecido adiposo subcutâneo(4).
Os efeitos das citocinas pró-‐inflamatórias causam hipermetabolismo, principalmente em casos avançados. A obstrução mecânica de pacientes portadores de câncer de esôfago tem sido vista como fator de maior contribuição para a instalação da caquexia(3). A caquexia oncológica é uma síndrome multifatorial e sistêmica, caracterizada por perda de massa muscular que pode ou não ser acompanhada de perda de gordura corporal. Esta última causará prejuízos funcionais ao paciente e é desencadeada por processos tumorais e citocinas pró-‐inflamatórias. A caquexia é acompanhada, muitas vezes, por fatores como inflamação, anorexia, aumento da excreção nitrogenada e resistência a insulina. Já a sarcopenia é definida como perda de massa e força muscular(5, 6).
A sarcopenia é uma síndrome complexa que envolve inúmeros mecanismos e sofre grande influência da desnutrição. Fatores como idade avançada, níveis baixos de albumina e perda de peso, relacionados à sarcopenia, foram identificados como fatores de risco para o aumento da morbidade e mortalidade após gastrectomia por câncer gástrico(4). Um estudo conduzido no Japão demonstrou a correlação entre sarcopenia e pior prognóstico em pacientes com câncer de células escamosas do
esôfago (sem envolvimento de linfonodos) e correlacionou, ainda, a sarcopenia à deiscência da anastomose esofágica (7).
Torna-‐se, assim, de extrema importância a identificação precoce dos pacientes em risco nutricional. A avaliação nutricional pode ser feita através de diversos métodos, tais como antropométricos, dietéticos, bioquímicos, imunológicos, exame físico e história clínica. A associação de mais de um método pode tornar o diagnóstico mais eficaz(8).
A albumina é um marcador bioquímico utilizado para avaliação do estado nutricional por ser a proteína mais abundante no plasma sanguíneo e ser de baixo custo. Também é utilizada como método prognóstico, refletindo a gravidade da doença. Não é um marcador ideal de estado nutricional por sofrer influências do estado de hidratação, infecção e inflamação. Apesar de suas limitações, é amplamente utilizada na prática clínica e apresenta boa correlação entre hipoalbuminemia e complicações em pacientes hospitalizados(2, 6). A dosagem de hemoglobina e transferrina também são úteis na avaliação nutricional, uma vez que estudos demonstram que há redução precoce acentuada dos mesmos após gastrectomias(9).
A avaliação da composição corporal é muito importante para a caracterização do estado nutricional(8). Uma das formas de realizá-‐la é através da imagem de tomografia computadorizada (TC), que permite explorar detalhes específicos de músculo, tecido adiposo e órgãos, que refletem em implicações clínicas. É um exame presente na prática clínica para diagnóstico, estadiamento pré-‐operatório, acompanhamento e também pode predizer a composição corporal. Mourtzakis et al(10) recomendam o análise das imagens de TC como método de avaliação corporal de pacientes com câncer.
Este estudo busca confirmar se há associação entre o grau de sarcopenia guiada por TC e as taxas de morbimortalidade em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de cânceres de esôfago e estômago.
2. JUSTIFICATIVA
O objetivo deste estudo é avaliar o grau de sarcopenia através de imagem (tomografia computadorizada) como ferramenta preditora de morbimortalidade após esofagectomia e/ou gastrectomia total por câncer. Caso tal associação seja demonstrada, seria possível mudar a prática clínica ao predizer complicações e antecipar medidas de controle para melhorar o prognóstico destes pacientes.
2.1 Desfecho primário
Espera-‐se encontrar uma relação entre o grau de sarcopenia dos pacientes submetidos a esofagectomia e/ou gastrectomia total por neoplasia com o desfecho cirúrgico dos mesmos, sendo possível a criação de uma escala numérica que seria utilizada como ferramenta preditora de prognóstico destes pacientes.
3.1 Objetivo Primário
O objetivo primário deste estudo é avaliar o grau de sarcopenia através de imagem (tomografia computadorizada) e analisar sua associação com morbimortalidade após esofagectomia e/ou gastrectomia total por neoplasia.
3.2 Objetivos secundários
3.2.1 Analisar a associação do grau de sarcopenia guiada por TC com estado nutricional dos pacientes por meio de medidas antropométricas e parâmetros bioquímicos, tanto no período pré-‐operatório, quanto no pós-‐operatório (30, 60 e 90 dias).
3.2.2 Verificar a associação do grau de sarcopenia guiada por TC com a taxa de gordura corporal também guiada por TC. Avaliar se há correlação estatística entre os dois parâmetros.
4. METODOLOGIA
4.1 Desenho do Estudo
Estudo prospectivo não-‐randomizado avaliando o status nutricional e taxas de complicações em pacientes submetidos a esofagectomia e/ou gastrectomia e condução convencional do curso pós-‐operatório. Considera-‐se a implementação de protocolo para condução pós-‐operatória a fim de evitar vieses de aferição e homogeneização da condução mediante a equipe do departamento do aparelho digestivo alto.
Por tratar-‐se de uma análise exploratória e não comparativa, o cálculo da amostra foi arbitrário, por conveniência, baseando-‐se no número médio de esofagectomias e gastrectomias por semestre no departamento. Estimamos que 80 casos consecutivos sejam suficientes para a análise exploratória e estima-‐se que este número seja alcançado em aproximadamente um ano (9 – 15 meses). Casos de câncer de transição esofagogástrica serão incluídos no mesmo.
Coleta de dados
Será confeccionada uma planilha de coleta de dados sob o sistema RedCap. Nela, serão coletados dados demográficos, como informações de identificação (RH – registro hospitalar, idade e sexo), diagnóstico, classificação dos tumores malignos (TNM), classificação do performance status de acordo com as co-‐morbidades, realização de quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante, estadiamento patológico, complicações pós-‐cirúrgicas e relacionadas à dieta (fístula, reabordagem cirúrgica, deiscência e intolerâncias gastrointestinais), tempo de internação hospitalar, reinternação hospitalar, avaliação antropométrica (peso, altura e peso habitual), exames bioquímicos e terapia nutricional iniciada até o 7º dia de pós operatório (via enteral e via oral) e avaliação da aceitação do paciente.
Após aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o paciente recrutado passará pela coleta de dados demográficos e clínicos, avaliação antropométrico e bioquímico e sua TC de estadiamento será analisada para a pesquisa. Caso o paciente seja candidato à quimioterapia (QT) neoadjuvante (com ou sem radio), o mesmo passará pelo tratamento e será novamente avaliado pelos pesquisadores (avaliação antropométrica e bioquímica e imagem de TC).
Posteriormente à cirurgia, o paciente (tendo realizado QT ou não) será submetido à nova avaliação nutricional e bioquímica, além de avaliação de complicações pós-‐cirúrgicas e relacionadas à dieta, sendo acompanhado e avaliado durante toda a internação.
A fim de avaliar o grau de sarcopenia e a taxa de gordura corporal, serão analisadas as TC pré-‐operatórias dos pacientes submetidos ao estudo. As avaliações serão realizadas por um único avaliador, usando o Software ImageJ. Os cortes transversais na região distal da terceira vértebra lombar (L3) nos quais estão presentes os apófises transversas serão adotados como padrão, pois é possível realizar tanto medidas de tecido adiposo quanto de tecido muscular nesta área (4).
Para avaliação da massa muscular esquelética, as áreas de interesse serão as entre -‐29 a +150 hounsfield units (HU)(11), sendo convertidas para cm2. O valor final obtido será o índice de massa muscular esquelética (cm2/m2), que será calculado através da divisão do valor obtido pela altura (m) ao quadrado. O valor de corte para sarcopenia será definido de acordo com o IMC, sendo 43cm2/m2 para homens com IMC <25cm2/m2 e 53 cm2/m2 para homens com IMC ≥25, e 41cm2/m2 para mulheres(4). Além disto, uma análise contínua do valor obtido também será avaliada.
Paralelamente, a massa muscular esquelética também será avaliada através da área transversal do músculo psoas. Serão medidos os diâmetros transversais e longitudinais dos músculos à esquerda e à direita. A área (mm2) será estimada multiplicando o maior diâmetro (mm) transversal e longitudinal encontrados. A área total do psoas (ATP) será estimada pelo valor da área encontrada dividida pela altura (m) ao quadrado (ATP: mm2/m2). Os pontos de corte para sarcopenia nesta metodologia serão valores < 385 mm²/m² para mulheres e < 545 mm²/m² para homens (12).
Área de gordura total (AGT) e área de gordura visceral (AGV) serão avaliadas através da medição de pixels com densidades entre -‐190 até -‐30 HU, o que permite excluir ossos, músculos e outros órgãos intra-‐abdominais para computar a área de cada um em cm2. A área de gordura subcutânea será calculada a partir da subtração de AGV da AGT (13). O valor de corte para a área de gordura visceral será 163,8 cm2 para os homens e 80,1 cm2 para as mulheres. Para gordura subcutânea, valores de corte internacionalmente aceitos ainda não foram definidos(13).
4.2 Critério de inclusão
Serão inclusos pacientes adultos com idade igual ou maior a 18 anos e até 75 anos, de ambos os sexos, que realizaram cirurgias eletivas de esofagectomia e/ou
gastrectomia total por neoplasia, receberam dieta oral ou enteral em tempo menor que 48 horas pós-‐operatórias e, dentre os que iniciaram com sonda enteral, serão incluídos no estudo aqueles com realimentação oral até 7 dias.
4.3 Critérios de exclusão
Pacientes que precisem de transposição colônica ao invés de tubo gástrico para reconstrução; pacientes que apresentarem eventos adversos de origem referentes ao ato anestésico ou não relacionados ao ato cirúrgico e cirurgias de urgência.
Pacientes que apresentem progressão de doença durante o tratamento serão descontinuados da pesquisa porém os dados serão mantidos.
4.4 Avaliação antropométrica
Serão avaliadas as medidas de peso, estatura, índice de Massa Corporal (IMC), percentual de perda de peso (%PP), circunferência do braço (CB), prega cutânea triciptal (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB). Todas as variáveis antropométricas serão registradas em formulário específico e feitas por um único avaliador. Acontecerá em três momentos: (1) avaliação inicial; (2) pós-‐quimioterapia neoadjuvante (com ou sem radioterapia); (3) após a cirurgia.
4.5 Avaliação bioquímica
Serão coletados exames de hemoglobina, albumina sérica e transferrina para posterior classificação do risco nutricional (Tabela 1). Acontecerá em três momentos: (1) avaliação inicial; (2) pós-‐quimioterapia neoadjuvante (com ou sem radioterapia); (3) após a cirurgia.
Tabela 1 – Classificação do estado nutricional de acordo com os níveis de albumina sérica, hemoglobina e transferrina.
Exames Classificação do estado nutricional
Normal Desnutrido
leve Desnutrido moderado Desnutrido grave Albumina sérica (g/dL) >3,5 3,0 – 3,5 2,4 – 2,9 <2,4 Hemoglobina (g/dL) Homens: 14 Mulheres: 12 13,9 – 12,0 11,9 – 10,0 <12,0 <10,0 -‐ Transferrina (mg/dL) >200 150 -‐ 200 100 -‐ 150 <100
Fonte: Waitzberg, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2000.
4.6 Análise estatística
Análises descritivas de dados demográficos, tipo de cirurgia, evolução pós-‐ operatórias e desfechos cirúrgicos serão avaliados utilizando testes exatos de Fisher, para proporções; teste Wilkcoxon rank-‐sum para análises de variáveis contínuas e não-‐ paramétricas.
Análises univariadas serão realizadas, em um primeiro momento, para comparar as variáveis respostas de interesse do estudo, com as demais variáveis. Para todos os testes aplicados no estudo, o nível de significância será de 5%.
Variáveis com nível de significância de até 20%, nas análises univariadas, entrarão na seleção de variáveis da regressão logística, assim como as variáveis de interesse. Porém, a análise multivariada somente será realizada se houver um número de eventos satisfatório para realização da mesma.
5. PROTOCOLOS
Os casos serão conduzidos de acordo com o protocolo departamental. Trata-‐se de um protocolo de reabilitação convencional (rotinas pré-‐estabelecidas do departamento) conforme disposto na Tabela 2.
Tabela 2. Protocolo departamental para condução pós-‐operatória após esofagectomia ou gastrectomia.
Tempo de jejum de 8 horas Sem administração oral de carboidratos
Anestesia peridural + geral Gastrectomia:
Dieta de prova (água, chá e gelatina) no 2° POT (pós operatório tardio) Dieta líquida no 3° POT
Dieta pastosa no 4° POT Esofagectomia:
Dieta por SNE (sonda nasoentérica) no 3° POT Uso opcional de drenos e sondas
6. ASPECTOS ÉTICOS
Após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos/Instituto de Ensino e Pesquisa, os pacientes que preencherem os critérios de inclusão e com interesse em participar da pesquisa assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A não assinatura do termo implicará na não entrada do paciente do estudo, mas obviamente não impedirá o paciente de obter tratamento cirúrgico preconizado.
6.1 Riscos aos participantes
Não há riscos para os participantes envolvendo a coleta de dados e análise de imagens neste estudo. Todos os resultados utilizados serão provenientes de exames que já seriam coletados no decorrer do tratamento, independentemente de sua participação no estudo. Os pacientes podem se recusar a responder perguntas e realizar exames clínicos que considerem constrangedores. Há o risco de quebra da confidencialidade de dados entre os membros relacionados com o estudo, mas este será evitado ao máximo.
6.2 Benefícios aos participantes
Pretende-‐se relacionar a sarcopenia aos possíveis desfechos depois da cirurgia, e espera-‐se encontrar uma associação entre a mesma e as complicações pós-‐cirúrgicas. Uma vez que essa associação seja confirmada, pretendemos utilizar estes dados como uma ferramenta para melhorar o tratamento dos pacientes com câncer de esôfago e estômago.
A publicação deste estudo pode trazer informações importantes e contribuições para o futuro do possível papel da sarcopenia no prognóstico destes pacientes. É possível que este estudo não traga benefícios diretos e imediatos aos participantes. Mas ao final desta pesquisa, as informações que ele gerar, poderão trazer benefícios aos futuros pacientes.
7. RESULTADOS
O recrutamento de pacientes teve início no dia 23 de janeiro de 2017, em conjunto com o Núcleo de Apoio ao Pesquisador do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII, após aprovação pelo Comitê de Ética desta Instituição. Neste momento, este Projeto de Pesquisa ainda se encontra na fase de coleta de dados, portanto, os resultados aqui apresentados são parciais e não passíveis de interpretação final.
No período de 23 de janeiro à 19 de junho de 2017, 44 pacientes aderiram à Pesquisa, após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A Figura 1 representa o fluxograma destes pacientes.
Figura 1. Fluxograma dos pacientes recrutados desde o início do estudo
Na avaliação do perfil sócio-‐demográfico, 68,2% dos pacientes são do sexo masculino, 56,8% se declararam brancos e 38,6% possuem escolaridade até o ensino fundamental incompleto. Os demais dados sócio-‐demográficos estão descritos na Tabela 3.
Tabela 3. Perfil sócio-‐demográfico dos pacientes inclusos no estudo.
Variáveis Categorias n % Sexo Masculino 30 68,2% Feminino 14 31,8% Raça Branco 25 56,8% Negro 2 4,5% Pardo 16 36,4% Asiático 1 2,3% Escolaridade Ensino fundamental incompleto 17 38,6%
Ensino fundamental completo 2 4,5% Ensino médio incompleto 11 25,0%
Ensino médio completo 8 18,2% Ensino superior incompleto 2 4,5%
Ensino superior completo 4 9,1%
Dentre os dados sobre a avaliação nutricional, o IMC que apresentou mediana de 22,72kg/m2 e a variável Variação de Peso (VP), mediana foi de -‐9,27% na avaliação inicial. Para avaliação laboratorial, foram coletados exames de hemoglobina, transferrina e albumina, com mediana respectivamente de 12,25g/dL, 248mg/dL e 3,8g/dL.
Na avaliação de performance status, 77,3% dos pacientes se encontravam em PS1 e 22,7% em PS0. Quanto a escala de KPS, os pacientes variaram entre 80 e 100.
Os resultados parciais da análise das imagens de TC iniciais dos pacientes (n = 16) mostram os seguintes resultados: o Índice de Massa Muscular (cm2/m2) variou entre 35,06 e 65,50cm2/m2, com mediana de 50,73 cm2/m2. A medida da área transversal do psoas, pela qual calcula-‐se a Área Total do Psoas (ATP), apresentou resultados entre 168,14 e 565,92mm2/m2, sendo a mediana 395,71mm2/m2.
Os resultados parciais da análise da área de gordura total variaram entre 14,62 e 631,41cm2, com mediana de 236,24cm2. A área de gordura visceral apresentou mediana de 114,4cm2, com resultados entre 5,61 e 324,61cm2. A área de gordura subcutânea apresenta uma mediana de 131,70 nos resultados parciais.
Em um segundo momento, aqueles pacientes submetidos a QT neoadjuvante foram reavaliados após essa etapa, apresentando as seguintes modificações nos exames iniciais: IMC mediano de 24,47kg/m2 e Variação de Peso de +5,53%. Os exames laboratoriais (hemoglobina, transferrina e albumina) apresentaram as seguintes medianas: 11,15g/dL, 234mg/dL e 3,8g/dL, respectivamente. Na análise de performance status, 66,7% apresentaram PS1 e 33,3% PS0. O KPS manteve variação entre 80 e 100. Nesta etapa, um paciente necessitou interromper o tratamento de QT e 2 foram a óbito. Até o momento, nenhuma TC pós-‐QT foi analisada.
Conforme apresentado na Figura 1, 23 pacientes foram operados, cerca de 71,4% não apresentaram complicações pós-‐cirúrgicas (até 30 dias após a cirurgia), sendo que dentre as complicações, 50% (n=3) apresentaram complicações gastrointestinais, 50% (n=3) de pele, 33,3% (n=2) complicações infecciosas e 33,3% (n=2) complicações pulmonares. As complicações pós-‐operatórias dos 6 casos conforme a Classificação de Dindo-‐Clavien estão representadas na Figura 2. Após a cirurgia, 18 pacientes (85,7%) necessitaram de internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Os dados coletados referentes a cirurgia e ao pós-‐operatório estão compilados na Tabela 4.
Figura 2. Gráfico de Classificação de Dindo-‐Clavien para os 6 pacientes que apresentaram complicações pós-‐cirúrgicas.
Dos 33 pacientes ativos no estudo, 11 estão na fase de retornos (30, 60 e 90 dias pós-‐operatório) e 9 já concluíram o estudo. A maior parte dos retornos aconteceu ambulatoriamente (92,9%; n = 39), sendo que dos demais, em 4,8% (n=2) o paciente estava internado na UTI e 2,4% (n=1) na enfermaria. Nessa etapa de avaliação, a mediana no IMC foi de 21,45kg/m2 e a VP foi de -‐4,8%. Os exames laboratoriais mostraram o seguintes resultados: hemoglobina com mediana de 12,45mg/dL, transferrina de 219g/dL e albumina de 3,9mg/dL. Nesta fase do estudo, 5 pacientes apresentaram complicações gastrointestinais. As complicações apresentadas nos retornos (30, 60 e 90 dias pós-‐operatório) por 7 pacientes estão contempladas na Figura 3, de acordo com a Classificação de Dindo-‐Clavien. Após essa etapa, os pacientes foram classificados de acordo com seu desfecho final (vivo com câncer, vivo sem câncer, óbito por câncer ou óbito por outras causas), representado na Figura 4.
Tabela 4. Dados referentes à cirurgia e ao pós-‐operatório.
Variáveis Categorias n %
Via de cirurgia Aberta 6 28,6%
Laparoscópica 15 71,4%
ASA I 2 9,5%
III 3 14,3%
Estadiamento agrupado
câncer gástrico IA IB 3 1 6,7% 20%
IIA 2 13,3% IIB 1 6,7% IIIA 2 13,3% IIIB 1 6,7% IIIC 4 26,7% IV 1 6,7% Estadiamento agrupado
câncer esôfago ou TEG IA 0 1 2 16,7% 33,3%
IB 0 0% IIA 0 0% IIB 1 16,7% IIIA 0 0% IIIB 1 16,7% IIIC 1 16,7% Complicações
gastrointestinais Reabordagem cirúrgica Fístula 2 2 66,7% 66,7% Deiscência 1 33,3%
Reinternação em 30 dias Sim 3 15%
Não 17 85%
Figura 3. Gráfico de complicações apresentadas 30 dias após a cirurgia de acordo com a Classificação de Dindo-‐Clavien.
Figura 4. Gráfico sobre o desfecho final dos pacientes após retornos.
8. CONCLUSÃO
O projeto se encontra na fase de coleta de dados, de acordo com o cronograma. Assim, os resultados aqui apresentados são parciais.
9. CRONOGRAMA Atividades Bimestres 2016 2017 2018 BIMESTRES 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° Comissão de Ética X X Elaboração da planilha de
coleta (NAP) X X X Coleta de Dados X X X X X X X X Tabulação dos Dados X X Análise Estatística dos
Resultados X Discussão dos Resultados X Redação do manuscrito X Conclusão do Trabalho X
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% 50,00%
Vivo com câncer Vivo sem câncer Óbito por câncer Óbito por outras causas
Status do paciente
Referências Bibliográficas
1. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, Crowe TC. Nutritional status, nutrition practices and post-‐operative complications in patients with gastrointestinal cancer. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association. 2010;23(4):393-‐ 401.
2. Rocha NP, Fortes RC. Utilização da contagem total de linfócitos e albumina sérica como preditores do risco nutricional em pacientes cirúrgicos. Com Ciências Saúde. 2013.
3. Marin F, Lamônica-‐Garcia V, Henry MACA, Burini RC. Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes. Arq Gastroenterol. 2010.
4. Tegels JJ, van Vugt JL, Reisinger KW, Hulsewe KW, Hoofwijk AG, Derikx JP, et al. Sarcopenia is highly prevalent in patients undergoing surgery for gastric cancer but not associated with worse outcomes. Journal of surgical oncology. 2015.
5. Pastore CA, Oehlschlaeger MHK, Gonzalez MC. Impacto do Estado Nutricional e da Força Muscular Sobre o Estado de Saúde Geral e Qualidade de Vida em Pacientes com Câncer de Trato Gastrintestinal e de Pulmão. Revista Brasileira de Cancerologia. 2013.
6. Biangulo BF, Fortes RC. Métodos subjetivos e objetivos de avaliação do estado nutricional de pacientes oncológicos. Com Ciências da Saúde. 2013.
7. Harada K, Ida S, Baba Y, Ishimoto T, Kosumi K, Tokunaga R. Prognostic and clinical impact of sarcopenia in esophageal squamous cell carcinoma. Diseases of the esophagus : official journal of the International Society for Diseases of the Esophagus / ISDE 2015.
8. Silveira TMGe, Sousa JBd, Stringhini MLF, Freitas ATVdS, Melo PGe. Avaliação nutricional e força de aperto de mão de candidatos à cirurgia do trato gastrointestinal. Arq Brasileiro Cirurgia Digestiva. 2014.
9. Papini-‐Berto SJ, Maio R, Módolo AK, Santos MDBd, Dichi I, Burini RC. Desnutrição protéico-‐energética no paciente gastrectomizado. Arquivos de Gastroenterologia. 2002. 10. Mourtzakis M, Prado CMM, Lieffers JR, Reiman T, McCargar LJ, Baracos VE. A practical and precise approach to qualitification of body composition in cancer patients using computed tomography images acquired during routine care. Appl Physiol Nutr Metab;. 2008.
11. Gomez-‐Perez SL, Haus JM, Sheean P, Patel B, Mar W, Chaudhry V, et al. Measuring abdominal circumference and skeletal muscle from a single cross-‐sectional CT image: a step-‐ by-‐step guide for clinicians using National Institutes of Health ImageJ. HHS Public Access. 2016. 12. Jones KI, Doleman B, Scott S, Lund JN, Williams JP. Simple psoas cross-‐sectional area measurement is a quick and easy method to assess sarcopenia and predicts major surgical complications. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2014.
13. Tranchart H, Gaujoux S, Rebours V, Vullierme MP, Dokmak S, Levy P. Preoperative CT scan helps to predict the occurrence of severe pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Annals of surgery. 2012.
PRODUÇÃO ACADÊMICA
1) VIII Encontro Científico do NAP - Hospital do Cancer de Barretos - Fundação Pio Xii.Valor Prognostico da sarcopenia guiada por TC em desfechos cirúrgicos de pacientes submetidos a esofagectomia e gastrectomia total por neoplasia. 2016.
