Segurança em Anestesia Neuroaxial: Da falha técnica à complicações graves

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Segurança em Anestesia Neuroaxial:

Da falha técnica à complicações graves

Dra. Patrícia Gamermann TSA/SBA

Responsável pelo CET do Serviço de Anestesiologia e Medicina

Perioperatória (SAMPE) do Hospital de Clínica de Porto Alegre

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Falha Técnica

A definição de falha epidural é variável:

• Analgesia insuficiente, perda do CPD, descontinuação precoce • Taxa geral de sucesso é de 76%

Fatores Técnicos:

• Inserção incorreta ou deslocamento após a inserção

• Movimentação do paciente  deslocamento do CPD em alguns centímetros

Posição sentada

• Menor tempo de inserção, maior chance de sucesso na primeira tentativa • Maior incidência de reflexo vagal

• Taxa de sucesso final semelhante ao decúbito lateral

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Falha Técnica

Nível de inserção:

• Estimativa de localização feita pelo anestesiologista é inacurada • Tendência de estar localizado mais cranial do que o imaginado • Congruência com o sitio cirúrgico

Punção mediana X paramediana:

• Maior incidência de parestesia na abordagem mediana • Paramediana  menos dependente da flexão da coluna

Técnica de identificação do Espaço Peridural:

• Técnica que o executor apresenta maior familiaridade ( ar X líquido) • Papel do ultrassom  crianças – pouca ossificação

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Fixação: • Curativo transparente • Tunelização • Migração X inflamação • Considerar em lactentes

Falha Técnica

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Complicações Neurológicas

associadas à

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• Extremamente raras

• Sequelas importantes (67%)

• Hematomas espinhais dano permanente

• Complicações infecciosas  recuperação parcial

Incidência

• 1:200.000 obstetrícia

• 1:22.000 mulheres artroplastia de quadril • 1:3.600 artroplastia de joelho

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1.Complicações Infecciosas

Muito raras!

• Abcesso ou meningite: 15% de mortalidade

Clorexidine alcoólica Lavagem das mãos

Soluções antissépticas que contenham álcool

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Abscesso Epidural

• Incidência de 1:10.00-1:100.000 • Pacientes imunocomprometidos • Falha na técnica asséptica

• Uso prolongado de CPD

• Sintomas iniciais: Dor lombar localizada, rigidez cervical

• Sintomas tardios (3-5 dias) : Dor radicular, parestesias e perda de reflexos, perda motora progressiva, paraplegia, disfunção vesical e intestinal.

• TC ou RMN com gadolínio de urgência

Staphylococcus Aureus é o agente mais frequente!

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• Incidência de 1:39.000

• Procedimentos que envolvam a punção da dura-mater

• Quebra da barreira asséptica uso incorreto de máscara cirúrgica

• Contaminação por patógenos virulentos na nasofaringe  S. Viridans

• Inicio dos sintomas em 12 horas

• Sintomas parecidos com a cefaleia pós punção de dura-mater

• Febre, mal estar, cefaleia, fotofobia, alteração do nível de

consciência, rigidez cervical Análise do LCR

Meningite Bacteriana

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Componentes maiores:

• Remoção de adornos

• Lavagem de mãos com soluções aintissépticas alcoólicas • Barreira protetora: gorro, máscara e luvas estéreis

• Aplicação adequada do antisséptico : clorexidine alcoólico

Componentes menores :

• Uso de filtros em cateteres de longa permanência • Prevenção de desconecções

• Tunelização quando indicado.

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Incidência geral:

• 1:150.000 anestesia epidural plexo venoso proeminente • <1:220.000 anestesia espinhal

• Menor incidência na obstetrícia e maior na ortopedia • Relação temporal com a inserção/retirada do CPD

2.Hematoma Neuroaxial

Fatores de Risco:

• Idade  alterações anatômicas • Coagulopatia subjacente

• Anticoagulação • Cirurgia ortopédica • Doença espinhal • Redução TFG

The Second ASRA Advisory on Neurologic Complications Associated Whith Regional Anesthesia Reg Anesth and Pain Medicine Vol 40, Number 5, sep-out 2015

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Volume de sangue necessário para causar isquemia é variável A cauda equina é relativamente resistente

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2.Hematoma Neuroaxial

Sinais e sintomas:

• Regressão lenta do bloqueio ou deficit fixo de sensibilidade/motricidade • Dor lombar

• Retenção urinária

• Novo deficit após regressão

• Área de bloqueio incompatível com o nível da anestesia

Nos casos de hematoma descritos, a presença de parestesia ou fraqueza foi atribuída inicialmente ao AL  atraso no diagnóstico

Suspeita interromper imediatamente a infusão, a função neurológica deve retornar Exame de imagem imediato ( RMN preferencialmente)

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Recomendações para o uso de

Anticoagulantes

• Aumento do uso: aumento da sobrevida e de doença cardiovascular • Recomendações baseadas relatos de casos e opinião de especialistas • NOACS – recomendações baseadas na farmacocinética da droga

• Após a introdução das HBPM nos EUA houve crescimento exponencial de casos de hematoma

• 1:40.800 espinhal • 1:6.600 epidural

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Trombolíticos: evitar o uso por 10 dias após punção de vasos não compressíveis.

• Quanto tempo após a interrupção pode-se realizar o bloqueio?????

Anticoagulantes orais (warfarin): documentar retorno do estatus normal da coagulação

(INR <1,5)

Heparina Não fracionada (HNF):

• Cirurgia vascular: postergar 1h após o bloqueio para administrar

• Paciente recebendo em infusão: interromper por 4-6h e avaliar status (TTPA) • Doses de Profilaxia: Até 10.000 unidades/dia ok

• Solicitar contagem plaquetária se uso de HNF por >5 dias

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Heparina de baixo peso Molecular (HBPM):

• Pré-operatório: Aguardar 12h após dose profilática e 24h se dose terapêutica • Dose profilática no Pós-operatório:

• 2x ao dia – 1a_{dose somente após 24h (independente da técnica e com hemostasia ok)}

• 1x ao dia – esperar 6-8 horas para administra a 1ª dose, 2ª dose após 24h

Antiplaquetários:

• AINES não apresentam riscos • Ticlopidina 14 dias

• Clopidogrel 5-7 dias

Medicamentos herbais: não parecem apresentar risco

Curr Opin Anesthesiol 2015, 28:605-609

NOACS

2-4 dias

5 dias se TFG <50mL/ min/1,73m2

Inibidores da trombina dabigatran

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Avaliação e Tratamento

ALARME:

• Fraqueza mais intensa do que o esperado ou recorrência após a resolução do

bloqueio

• Fraqueza em área inconsistente com o bloqueio

• A recuperação total é possível se descompressão dentro de 8-12h do inicio dos

sintomas

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3.Lesões Isquêmicas

Infarto medular ( Síndrome da Artéria Espinhal Anterior):

• Evento raríssimo

• Associado a procedimentos específicos ( aórticos, cardíacos e espinhais) • Fatores de risco para doença vascular

• Aterosclerose • Hipertensão • Tabagismo

Evitar períodos prolongados de hipotensão ( >20-30% da PAM por > 20 min)

Anesth Analg 2015, Vol 120:1, 141-8 • Dor lombar no nível do infarto

• 75% sintomas bilaterais radiculares com rápida progressão para paraplegia • Preservação das colunas posteriores (vibração e propriocepção)

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Síndrome da Artéria Espinhal Anterior

• Insulto mecânico à vasculatura

• Evento embólico

• Períodos de hipoperfusão

• Após a exclusão de causas compressivas  RMN

• Certificar-se de que a PA está normalizada ou induzir aumento da PA para o limite superior • Drenagem liquórica???

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Estenose de Canal Espinhal

Aumento do risco de lesão medular

• Compressão e isquemia

• Redução clearence dos anestésicos • Má distribuição dos anestésicos

Neurotoxicidade

Ponderar risco X benefício se estenose moderada-severa Baixo limiar de suspeição para complicações

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4. Neurotoxicidade

• Síndrome da Cauda Equina

• Neurotoxicidade por Anestésico Local • Aracnoidite

• Sintomas neurológicos transitórios (SNT)

• Nervos do espaço epidural  muito tolerantes à neurotoxinas potenciais (Cobertos pela dura, aracnóide e pia mater)

• Nervos espinhais  muito sensíveis (só pia mater) • Fluxo sanguíneo no PD rapidamente remove as toxinas • Relatos de várias substâncias injetadas no PD

• Toxinas (álcool) • Preservativos, • Altas doses de AL

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Síndrome da Cauda Equina

• Comprometimento das raízes de L2-L5

• Dor lombar e em membros, disfunção intestinal e vesical

• Graus variáveis de fraqueza e alteração sensorial de membros (anestesia em sela)

Etiologias:

• Compressão de estruturas neurais por hematoma ou herniação discal • Sobredose de anestésicos BSA

• Microcateteres no BSA

• Mal distribuição dos AL no espaço espinhal ( ex.estenose espinhal) • Predisposição genética a neurotoxicidade (doses habituais)

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Aracnoidite

• Meningite química

• Injeção acidental de anestésicos contaminados ou de traços de clorexidine alcoólico • É um diagnóstico de exclusão

• Resposta inflamatória difusa das meninges – pouco entendida • Relacionada principalmente a condições não anestésicas

• Trauma

• Mielografia com contraste • Cirurgias medulares múltiplas

As causas anestésicas de acanoidite (se existirem) são exremamente raras e na maioria relacionadas a reações idiosincráticas a um desencadeante não identificado.

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5. Lesão Direta Espinhal

• 80% da população a medula espinhal termina em L1, em 20% em L2

• Anestesiologista identifica corretamente o espaço em 29%

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• Trauma medular manifesta-se como parestesia ou dor em membros

• Maioria dos casos descritos referiram dor durante a introdução da agulha

Best Practice and research Clinical Obstetrics ans Gynaecology 24 (2010) 367-381

Lesão Direta Espinhal

Sintomas persistentes durante o bloqueio  parar e

reposicionar a agulha/cateter

Nunca injetar anestésico na presença de sintomas neurológicos

persistentes

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Sintomas Neurológicos Transitórios

• Dor transitória em região lombar, glúteos ou extremidades

inferiores após 12 horas de uma anestesia espinhal não

complicada

• Maior prevalência com lidocaína

• Mal distribuição do AL?

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Doença Neurológica Preexistente

• Cirurgia espinhal prévia não é uma contra-indicação

• Revisão exames de imagem prévios

• Uso de fluoroscopia pode ser útil

• Anestesia espinhal costuma ser de mais fácil execução

• Não apresentam risco aumentado de novo deficit ou progressão de lesão

existente

.

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Prevenção

Neurotoxicidade:

• A dose inicial e doses subsequentes (anestesia falha) não devem ultrapassar o total • recomendado

• A má distribuição ( principalmente sacral) do AL deve ser excluída antes de repetir a injeção • Deixar a solução de clorexidine secar por completo antes da introdução de agulhas

• Evitar qualquer contato da solução alcoólica com agulhas

Realização de bloqueios sob sedação profunda/ anestesia geral:

• Em adultos é desaconselhado

• A inserção em crianças sedadas não parece aumenta do risco • Sem evidencia de que o uso de US reduz o risco de lesão • Parestesia/dor  sinal de alerta

Trauma direto:

• Escolher local de punção abaixo de L3

• Interromper a progressão da agulha/cateter se sintomas (dor/parestesia) • Injetar somente após a resolução completa dos sintomas

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6.Complicações em Obstetrícia

Fatores obstétricos:

• Parto instrumentado,

• Baixa estatura,

• Trabalho de parto prolongado,

• Primigesta,

• Apresentação transversa ou posterior

Maioria das lesões resultam de estiramento ou compressão nervosa

O nervo mais frequentemente lesado é o cutâneo femoral lateral

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• Paciente e obstetra costumam inferir que a anestesia é a causa

• Lesões neurológicas intrínsecas correspondem a maioria dos casos

• Falha no reconhecimento de compressão (imobilidade)

• Lesões embora preocupantes para a mãe costumam ser transitórias

• Tempo de resolução 6-8 semanas

Complicações em Obstetrícia

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Complicações em Obstetrícia

Tromboelastografia (TEG)

• Mede as propriedades viscoelásticas da formação e dissolução do coágulo

• Opção frente aos testes convencionais • Útil em pacientes sob risco de

complicações hemorrágicas

• Trombocitopenia gestacional, idiopática ou associada da pré-eclampsia Plaquetas: >100.000 – seguro (80.000)

50.000-100.000 pesar risco X benefício <50.000 contra-indicado

• Na maioria dos cados o TEG evidencia a hipercoagulabilidade gestacional Parâmetros analisados:

• Função plaquetária • Coagulação

• Interação fibrinogênio-plaquetéria • Fibrinólise

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• Avaliação precoce e exclusão de causas que requerem tratamento

imediato

• Diagnóstico diferencial entre lesão periférica X central

• Avaliar musculatura paraespinhal

• Eletromiografia

– Avalia fibras grossas e leva 3 semanas para que apareçam as alterações. – Exame anormal em 1 semana sugere patologia prévia

Avaliação e Tratamento

Usar linguagem não incriminatória!!

• Se o único sintoma for uma parestesia persistente: observar • Sintomas sensoriais mais difusos ou envolvimento motor - RMN