UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
LANA KAREN AVELINO CARDOSO
NATAL/RN 2017
ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
LANA KAREN AVELINO CARDOSO
ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
Trabalho de conclusão de curso apresentado à UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de cirurgiã-dentista
Orientadora:Profª Dra. Éricka Janine Dantas da Silveira Co-orientadora: Profª Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira
NATAL/RN 2017
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Cardoso, Lana Karen Avelino.
Alterações orais em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise / Lana Karen Avelino Cardoso. - 2017.
48 f.: il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Graduação em Odontologia, Natal, RN, 2017.
Orientador: Éricka Janine Dantas da Silveira. Coorientador: Patrícia Teixeira de Oliveira.
1. Insuficiência Renal Crônica - Trabalho de Conclusão de Curso. 2. Manifestações Bucais - Trabalho de Conclusão de Curso. 3. Saliva - Trabalho de Conclusão de Curso. I. Silveira, Éricka Janine Dantas da. II. Oliveira, Patrícia Teixeira de. III. Título.
LANA KAREN AVELINO CARDOSO
ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
Trabalho de conclusão de curso apresentado à UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de cirurgiã-dentista
Aprovado em: ___/___/___
______________________________________________________ Prof. Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro
______________________________________________________ Prof. Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro
______________________________________________________ Prof. Dr. Antonio Costa de Lisboa Lopes
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro
AGRADECIMENTOS
A Deus por tеr mе dado saúde е força pаrа superar аs dificuldades.
Aos meus pais, Gilvan e Wguineuma Cardoso, pelo apoio incondicional, por todos os cuidados e por sempre acreditarem em mim.
A minha orientadora, Éricka Silveira, pela orientação, apoio, confiança e por ser sempre tão solicita a todos e pelas lições que me ensinou durante toda a graduação.
A Profª. Drª Patrícia Teixeira pela atenção e apoio e por ter aceitado embarcar nessa jornada e ser minha co-orientadora.
As minhas irmãs por confiarem em mim, pelo companheirismo e por estarem do meu lado em todos os momentos da vida.
Meus agradecimentos as minhas amigas, Izabel Soares, Úrsula Costa e Hanna Isa, companheiras dе trabalhos е irmãs nа amizade qυе fizeram parte dа minha formação е qυе vão continuar presentes еm minha vida cоm certeza. Agradeço especialmente a Izabel e Úrsula por terem se disponibilizado a ajudar na confecção do presente trabalho.
A minha dupla por ser fiel companheira nessa jornada acadêmica.
A Clínica de Doenças Renais (CDR-Natal)quе oportunizou а janela, permitindo a realização desta pesquisa.
A assistente social, Ana Karenina, e a técnica de enfermagem, Ozanete, que gentilmente me receberam na CDR e contribuíram com o apoio dado sempre que necessário.
A todos os pacientes, que apesar de toda dificuldade, aceitaram participar da pesquisa.
“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível.”
O presente manuscrito encontra-se nas normas doBrazilian
JournalofNephrology
Oral manifestations in patients with chronic kidney diseasein hemodialysis
Short title:Oral manifestations in patients with chronic kidney disease
Lana Karen Avelino Cardoso1, Patrícia Teixeira de Oliveira1, Éricka Janine Dantas da Silveira1.
1
Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Endereço do autor correspondente Éricka Janine Dantas da Silveira
Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte Av. Senador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova
CEP 59056-000 Natal, RN, Brasil Phone/Fax: +55 84 3215-4138 e-mail: ericka_janine@yahoo.com.br
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ... 13 MÉTODOS ... 15 RESULTADOS ... 17 DISCUSSÃO ... 19 CONCLUSÃO ... 24 REFERÊNCIAS ... 25 TABELAS ... 28 FIGURAS ... 32 ANEXOS ... 33 NORMAS DA REVISTA ... 34 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ... Erro! Indicador não definido.
LISTA DE T ABEL AS
TABELA 01. Perfil demográfico e clínico dos pacientes com IRC em hemodiálise...28
TABELA 02. Distribuição absoluta e relativa do fluxo salivar quanto ao gênero, idade, comorbidades, medicamentos, líquido ingerido e tempo de HD...29
TABELA 03. Distribuição absoluta e relativa do pH quanto ao gênero, idade, comorbidades, medicamentos, líquido ingerido e tempo de HD ...30
TABELA 04. Distribuição absoluta e relativa da CTS quanto ao gênero, idade, comorbidades, medicamentos, líquido ingerido e tempo de HD ...31
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01. Paciente 54 anos, gênero masculino. Quadro de Candidose em região de palato...33
FIGURA 02. Paciente 46 anos, gênero masculino. Ulceração em região de mucosa julgal...33
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CPO-D: Índice dos elementos Cariados, Perdidos e Obutados
CTS: Capacidade Tampão Salivar
FS: Fluxo salivar
HD: Hemodiálise
IRC: Insuficiência Renal Crônica
pH: Potencial Hidrogeniônico
RESUMO
Introdução: A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é considerada um problema de saúde
pública, por apresentar alta incidência no mundo. Esta condição pode acarretar em alterações orais que podem comprometer o estado de saúde geral do paciente. Objetivos: Analisar parâmetros sialométricos (fluxo salivar, pH e capacidade tampão) e presença de alterações orais em portadores de IRC em hemodiálise. Metodologia: A pesquisa caracteriza-se por ser estudo transversal e observacional, constituída por dados clínicos e demográficos de pacientes portadores de IRC (n=50), comparados com pacientes sistemicamente saudáveis (n=20). Utilizou-se o teste Qui-quadrado e Exato de Fisher para associação entre as variáveis categóricas, e o Mann-Whitney foi aplicado para se obter a comparação das variáveis quantitativas entre os grupos analisados. Para todos os testes nível de significância adotado foi 95%. Resultados: No grupo de pacientes portadores de IRC, a maioria (56%) apresentou halitose, grande parte (69,5%) tinha cálculo dentário visível e 26%, alguma lesão em mucosa oral. Foi constatado CPO-D médio de 13,94. Foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os valores de Fluxo salivar (p=0,001) e do pH (p=0,037) com o grupo controle, mas não houve diferença significativa nos valores da capacidade tampão da saliva, nem desses valores com a idade, sexo, tempo de hemodiálise, quantidade líquido ingerido diariamente, medicamentos em uso ou comorbidades. Conclusão: A saúde bucal dos pacientes com IRC foi considerada precária, o que pode comprometer a realização do transplante. Assim, salienta-se a importância do conhecimento e da inserção do cirurgião-dentista à equipe de assistência ao paciente com IRC.
ABSTRACT
Introduction: Choronic kidney disease (CKD) is considered a public health problem, and
have a high incidence in the world. This condition promotes salivary alterations that impact in oral health. Objective: To characterize the oral health of CKD patiente by avaluating salivary flow, pH and salivary buffering capacity, oral lesions, gengival bleeding, calculus and índex of decayed, missing and filled teeth. Material and method: In the present cross-sectional, observational, analytical study, which was constituted by the clinical and demographic data of patients with CKD (n = 50) and compared with those with systemic health (n = 20). The chi-square test and Fisher's exact test was used for association between categorical variables. The Mann-Whitney test was applied to compared the groups. Level of significance of 5%. Results: 56% presented breath uremic, 69.5% had visible dental calculus and 26% had some lesion. There was statistically significant difference between salivary flow (p=0,001) e pH(p=0,037) in the group with CKD and the control group, but there was not significant difference in buffering capacity. There was not a significant difference between age, sex, hemodialysis time, water Ingested daily, with medications in use or comorbidities in the salivary flow, pH and buffer capacity . Conclusion: The participant’s oral health was considered precarious, which must be minimized, because those patientsare a potential transplant candidates. Therefore, the importance of the knowledge andhaving a dentist in the team assisting the CKD patient is paramount.
13 INTRODUÇÃO
A insuficiência renal refere-se à incapacidade dos rins em remover os produtos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas através da urina acumulam-se nos líquidos corporais em consequência da excreção renal comprometida, e levam a uma queda nas funções endócrinas e metabólicas, bem como a distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos(1,2).
As doenças renais estão entre as principais causas de mortalidade e morbidade em diversos países em todo mundo. Estas podem ser divididas em duas principais categorias: insuficiência renal aguda, na qual os rins param subitamente de funcionar, mas que podem, futuramente, recuperar sua função de maneira quase normal; e a insuficiência renal crônica (IRC), caracterizada por uma síndrome metabólica, decorrente de um declínio bilateral, progressivo e irreversível no número total de néfrons funcionais com um declínio concomitante da capacidade excretória renal, caracterizando a insuficiência renal crônica (IRC) (3,4).
A IRC é considerada um problema de saúde pública, pois apresenta alta ocorrência e elevado custo de tratamento (5,6).Bastos e Kirsztajn (5) revelam que a prevalência e a incidência de IRC no Brasil afetam, respectivamente, aproximadamente de 405 e 144 indivíduos por milhão na população.Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2014, estima-se que existem 112.004de pessoas em diálise no país (6).
Em todo o mundo, há um número crescente de pessoas com IRC, e sabe-se que esta doença pode estar associada a outras alterarações sistêmicas e também pode levar ao desenvolvimento de alteraçõe sna mucosa oral e na boca. Assim, as equipes de saúde bucal devem estar preparadas a indentificar tais alterações e prestar cuidados necessários a estes pacientes. Gupta et al. (7) comentam que lesões na cavidade oral podem surgir em aproximadamente 90% dos pacientes com doença renal; destacando estomatites, xerostomia, maior probabilidade de desenvolver cáries, doença periodontal, além de infecções fungicas e bacterianas (8,9).
Um sintoma comum encontrado nos pacientes com IRC é a sensação de boca seca (Xerosomia) que pode ser causada pela restrição ao consumo de líquidos ou efeitos adversos ao tratamento (9). Adicionalmente, é referido o hálito urêmico que pode ocorrer em funçaõ da a alta concentração de úreia, fosfatos e proteínas, além de mudanças no pH salivar (7)
Diante dessa problemática,o cirurgião dentista deve conhecer as peculiaridades da doença e de seu tratamento, uma vez que a terapia medicamentosa, a perda óssea, a
14 imunossupressão e a restrição de ingestão de líquidos, nos quais os pacientes com IRC estão submetidos, parecem estar relacionadas com as manifestações orais (3,7,9)
Nesse contexto, os pacientes com IRC submetidos à Hemodiálise apresentam alterações orais e salivares e por isso necessitam de atenção especial em relação à boca, não só em razão da doença e suas manifestações orais, mas também devido aos efeitos colaterais dos tratamentos que recebem. Dessa forma, o objetivo dessa pesquisa foi analisar os parâmetros sialométricos (fluxo salivar, pH e capacidade tampão salivar - CTS), bem como associá-los com a idade, tempo de hemodiálise, medicamentos em uso, co-morbidades e quantidade de água ingerida pelos pacientes, e investigar o CPO-D, presença de alterações em mucosa oral e halitose.
O levantamento de informações a respeito de complicações em pacientes renais crônicos em uso de Terapia substitutiva e o reflexo destas na sobrevida são fundamentais para avaliação e reflexão da assistência prestada a estes pacientes, tanto em nível preventivo quanto curativo.
15 MÉTODOS
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de ética em pesquisa da Universidade federal do Rio Grande do Norte (UFRN), sob parecer nº 2.089.995. Todos os indivíduos que aceitaram fazer parte do estudo receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que explica a forma de realização do estudo, seus objetivos, riscos e benefícios a que estarão expostos.
A pesquisa foi caracterizada por um estudo transversal comparativo, observacional e analítico, a qual foi constituída pela observação e análise da saúde bucal dos pacientes renais crônicos, bem como avaliação do fluxo salivar e capacidade tampão da saliva, além de ser realizada a caracterização do perfil sociodemográfico destes pacientes.
A amostra foi composta por 50 pacientes portadores de IRC, sendo cinco desses provenientes do projeto de atendimento odontológico aos pacientes nefropatas em fase de pré-transplante do Departamento de Odontologia (DOD) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e 45 pacientes que estão em tratamento na Clínica de Doenças Renais (CDR – Natal). O grupo controle foi composto de 20 pacientes atendidos nas clínicas odontológicas do DOD/UFRN, que se enquadram no critério de inclusão, no período de junho a julho de 2017.
Foram incluídos no grupo caso: pacientes com diagnóstico de IRC submetidos à terapia hemodialítica, maiores de 18 anos, que aceitaram participar do estudo; no grupo controle foram incluídos indivíduos saudáveis, sem qualquer comprometimento sistêmico, maiores de 18 anos, que aceitaram participar; em ambos os grupos foram excluídos portadores de comprometimento cognitivo que impeçam colaboração com o exame odontológico.
Após a assinatura do TCLE, foi realizado exame clínico para registro das alterações orais de cada caso. Este exame foi realizado, por um examinador previamente calibrado, sob iluminação artificial utilizando-se de material auxiliar de exame clínico constante de espelho odontológico e/ou espátula de madeira, sendo utilizada uma ficha de exame elaborada para a pesquisa contendo dados do paciente: nome, telefone, profissão, escolaridade, renda familiar, os medicamentos em uso, presença de comorbidades, tempo em tratamento de substituição renal, quantidade de água ingerida diariamente, idade, sexo, cor da pele, presença de lesões em mucosa oral, presença de halitose, e número de elementos cariados, perdidos e obturados, a fim de calcular o CPO-D.
16 Além disso, foi coletada saliva não estimulada assim como descrito por Pessoa (10) sendo pedido ao paciente para sentar-se com a cabeça ligeiramente curvada para baixo e procurando não deglutir ou movimentar a língua e lábios durante o tempo de coleta. Durante cinco minutos, os pacientes expeliram a saliva em um recipiente e o fluxo salivar foi mensurado, dividindo o volume total da saliva por 5 minutos. Lussi em 1996, estabeleceu parâmetros de normalidade para o indivíduo adulto como sendo: normal (0,25 ml/min), intermediário (0,1 a 0,25 ml/min) e reduzido (< 0,1 ml/min). A coleta da saliva foi realizada 1 hora após o paciente ter se alimentado, fumado ou ingerido qualquer tipo de líquido (11).
O pH salivar foi avaliado com auxílio de fitas medidora (Papel indicador Merck, Darmstadt – Alemanha) avaliando a existência de acidez local. Sendo considerado ácido valores inferiores a 7, alcalino acima de 7 e neutro ou normal quando igual a 7. A fita indicadora de pH é um método prático, pois não exige um laboratório para sua realização, rápido e de baixo custo (12).
A capacidade tamponante da saliva (CTS) não estimulada foi medida de acordo com a Técnica de Ericsson (13), na qual 1ml da saliva foi misturada com 2 ml de HCl 0.005mol/L (0.005 N) e 1ml de água destilada. Logo após, o recipiente foi aberto por 20 minutos para a liberação de gás carbônico produzido pela mistura. Em seguida, medido pH com as fitas indicadoras e avaliada a CTS. Os resultados obtidos foram comparados com a escala cor/valor fornecida pelo fabricante. Foram considerados normais os valores maiores que 5,5; para a CTS intermediária, serão considerados os valores entre 4,5 e 5,5, e os valores inferiores a 4,5 serão considerados baixos. No estudo clássico de Soyenkoff e Hinck (1935) foi observado que a diferença no valor de pH da saliva em repouso e da saliva estimulada variava em torno de 0.5 em favor desta última (14).
Os resultados obtidos a partir das análises clínicas foram organizados em uma tabela informatizada, a fim de facilitar a compreensão dos dados e, posteriormente, exportados para o programa estatístico SPSS® versão 20.0, no qual foram submetidos a uma análise descritiva e testes estatísticos.
Para verificar a relação das variáveis mencionadas foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fischer. Também foi utilizado o teste de Mann-Whitney a fim de verificar as diferenças obtidas entre os grupos. O nível de significância adotado foi de 95% (p≤0,05).
17 RESULTADOS
O perfil sociodemográfico dos 50 pacientes com IRC incluídos na pesquisa estão detalhados na Tabela 1. A maioria dos indivíduos era do sexo masculino (n = 28; 56%) e a média de idade dos pacientes foi de 43,6 anos, a qual variou de 20 a 60 anos. Com relação à etnia, houve predominância de Feodermas (n=20; 40%). Quanto à escolaridade, observou-se que 46% (n=23) tinham o ensino fundamental incompleto. Vale salientar que 82% (n=41) exibiram renda entre 501 até 1500 reais.
Dezessete pacientes (34%) fazem hemodiálise há mais de 5 anos, bem como outros 34% a realizam há menos de 2 anos e, 32% está em tratamento entre 2 e 5 anos. A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão (38%).
Todos os pacientes fazem reposição de vitaminas e sais minerais como Complexo B, ácido fólico, calcitriol, bem como do Ferro e uso do quelante de fósforo. Além disso, os pacientes quando hipertensos fazem uso de antihipertensivos (76%; n=38), além de utilizar medicamentos para gastrite (20%, n=10).
No que diz respeito às alterações na cavidade oral, 56% (n=28) apresentaram halitose. O exame dentário evidenciou, em média, 1,08 lesões de cáries, 10,22 dentes perdidos e 2,6 elementos obturados, constatando CPO-D médio de 13, 94. Além disso, notou-se que 8% (n=4) dos examinados tinham manchas hipoplásicas nos elementos dentários.
No grupo controle foi constatado em média 1,5 exibiam lesões de cárie, 1,55 elementos perdidos e 4,95 dentes obturados, bem como o CPO-D médio de oito. No grupo caso, havia 6 pacientes edêntulos, dentre os 44 ainda dentados observou-se a presença de cálculo visível em 79,5% (n=35), enquanto que no grupo controle foi observado apenas 40% (n=8) de indivíduos com a presença de cálculo visível.
Algumas alterações de mucosa puderam ser observadas. Treze pacientes tinham alguma lesão, ressaltando que um deles apresentava 2 lesões concomitantes. Logo, entre as 14 lesões, evidenciamos que 29%(n=4) tinham pequenas úlceras na região de mucosa jugal; duas pessoas (14%) com lesões brancas em região de trígono retromolar e de mucosa jugal, pigmentações (n=2; 14%), sendo em um indivíduo em região de dorso e lateral de língua e outro em lábio, presença de candidose do tipo eritematosa, fístula associado a destruição coronária do elemento 46, o, além de hiperplasia gengival em apenas uma pessoa/lesão (n=1; 7%). Adicionalmente, foi encontrado queilíte actínica em 3 pacientes (22%).
18 No que diz respeito aos parâmetros sialométricos no grupo caso, o fluxo salivar não estimulado (ml/min) variou de zero a 11,85ml/min, tendo uma média de 0,348 ml/min, mediana de 0,2 e desvio-padrão de 0,38590. Quando comparado ao grupo controle, que teve média de 0,525, mediana de 0,5 e desvio-padrão de 0,24121 foi verificado a significância estatística (p<0,05), uma vez que p=0,001.
Quando relacionado o fluxo salivar com as variáveis independentes expostas na Tabela 2, não houve significância entre elas. Analisando estes dados verificou-se que em ambos os gêneros, feminino e masculino, houve predominância de um fluxo salivar normal, 45,45% (n=10) e 14% (n=50), respectivamente.
Em todas as idades, o fluxo salivar foi normal na maioria dos indivíduos. O fluxo salivar também foi relacionado à quantidade de líquido ingerida, bem como com tempo que faz o tratamento de hemodiálise e foi perceptível que em quaisquer valores que estas variáveis assumirem tem, maior parte, um fluxo salivar normal (Tabela 2).
Outra variável com significância estatística entre os dois grupos foi o pH (p=0,017), na qual no grupo caso teve média de 7,25 (desvio-padrão= 0,60678) e, no grupo controle 6,85 (desvio-padrão=0,46169); como 3 pacientes tiveram fluxo salivar igual a zero, os valores de 47 pacientes foi categorizado em ácido (abaixo de 7), neutro (valor 7) e alcalino (menor que 7), obtendo 6 (12,8%), 24 (51,1%) e 17 (36,2%), respectivamente; e, ao relacionar esses valores com a idade, sexo, líquido ingerido por dia, medicação, comorbidades e presença de lesão cariosa, não teve relevância estatística (Tabela 3).
ACTS quando comparadas entre os dois grupos não mostrou significância estatística (p=0,962). Nesta variável em ambos os grupos prevaleceu à taxa referente à normalidade (pH>5,5).A variável dependente, Capacidade tampão, quando relacionada às independentes não teve significância estatística (Tabela 4).
19 DISCUSSÃO
Tanto a IRC como o seu tratamento podem afetar tecidos e sistemas, e influenciar direta ou indiretamente o fluxo, concentração e composição salivar, além de outras estruturas na boca (9). È importante comentar, que a terapia medicamentosa, a perda óssea e a restrição de ingestão de líquidos, nos quais os pacientes com IRC estão submetidos, parecem estar relacionadas com as manifestações orais, pois podem afetar os tecidos orais e levar ao aumento gengival, palidez da mucosa, sangramento gengival, aumento da deposição de cálculo, odor urêmico, hipoplasia dentária e petéquias (9, 15).
Dessa forma, torna-se importante a realização de pesquisas que analisem de forma detalhada as condições bucais dos pacientes portadores de IRC para que possamos estabelecer um plano de tratamento integrado com a odontologia, uma vez que as condições bucais desses pacientes podem comprometer a qualidade de vida e até a realização do transplante.
Em relação ao perfil demográfico, na presente pesquisa, assim como na de Gautam et al. (15) e Lacerda et al. (17), a maioria dos pacientes em hemodiálise eram do gênero masculino (57,3%). A média de idade desta pesquisa foi de 43,6 anos, semelhante aos achados de Bayraktaret al.(18). Em contrapartida a média de idade apresentada nas pesquisas de Tomás et al. (8) e Ziebolzet al. (19) foi superior a 60 anos de idade.
De acordo com o último censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (6), o diagnóstico de base das IRC no Brasil tem como doença mais prevalente a hipertensão arterial (35,10%) e em segundo lugar o diabetes mellitus (28,40%), o que também foi encontrado na presente pesquisa. Outros trabalhos apontaram o diabetes mellitus como mais frequente (20, 21).
Dentre as alterações que podem surgir nos pacientes portadores de IRC, destacam-se as alterações no funcionamento das glândulas salivares, as quais alteram a quantidade e a qualidade da saliva e podem comprometer a saúde oral, uma vez que a saliva desempenha importante papel na manutenção das condições fisiológicas normais dos tecidos orais e do aparelho digestivo (17, 22).
Kaushik et al. (22) relataram que as taxas de fluxo salivar mais baixas de saliva total não estimulada e estimulada em pacientes com IRC podem ser atribuídas ao envolvimento urêmico direto das glândulas salivares, resultando em diminuição das funções parenquimatosas e excretoras e, como resultado da desidratação devido à restrição na ingestão de líquidos. Esses autores ainda apontam que os níveis de estresse agudo nesses pacientes
20 também podem reduzir a taxa de fluxo salivar. Epstein et al. (1980) expõem que a redução do fluxo nos portadores de IRC salivar estaria mais relacionada à redução da ingestão de líquidos e terapêutica medicamentosa do que a fatores glandulares. Uma vez cessada a administração dessas drogas, com o transplante renal, o paciente retorna à normalidade em seu fluxo salivar (23).
Anuradha et al. (9) e Lacerda et al. (17) verificaram que 52% e 61,5% dos pacientes com IRC apresentavam hipossalivação, respectivamente. Resultados divergentes foram encontrados por Pessoa (10), em que a maioria dos pacientes tinha um fluxo salivar normal, assim como encontrado nesta pesquisa. Vale ressaltar que, ao contrário do presente estudo, Andrade et al (24), quando comparado fluxo salivar de grupos de 40 indivíduos com e sem IRC, não obtiveram significância estatística, já Cavalcante (14) e Kaushiket al. (22) encontraram fluxo salivar significativamente menor em portadores de doença renal em comparação aos sistemicamente saudáveis.
Os pacientes renais fazem uso diariamente de uma grande variedade de medicamentos para o controle da doença renal como os anti-anêmicos, vitaminas, aglutinantes de fosfato, diuréticos, como também para o controle das comorbidades existentes como é o caso dos medicamentos anti-hipertensivos, antidepressivos e para gastrite (10). Em pesquisa, Miguel et al. (23) e Proctor et al. (25) comentam que o uso de medicamentos para controle de comorbidades, podem influenciar a secreção das glândulas salivares provocando redução do fluxo. Em contrapartida, assim como encontrado no presente estudo, Pessoa (10) não encontrou relação entre fluxo salivar e terapia medicamentosa.
Além do fluxo, outro parâmetro sialométrico importante é o pH do meio bucal, que geralmente é, em torno, de 6.9, uma vez que é estabilizado pelos tampões de mucina, bicarbonato e monofosfato encontrados na saliva, os quais evitam lesões produzidas pelo excesso de ácidos e bases. Sendo esse um fator importante para manutenção da integridade dentária, pois os tampões salivares neutralizam quaisquer alterações de pH. (17, 22, 26).
O Declínio da função renal parece ter grandes impactos sobre a composição salivar e características de fluxo. A este respeito alguns estudos observaram que as concentrações de proteínas, potássio, sódio, ureia e creatinina salivares foram maiores nos pacientes com IRC, causando assim aumento dos valores de pH e capacidade tampão da saliva (9,18, 27).
Relativamente ao pH salivar, os valores publicados por Kaya et al. (28) para o grupo de pacientes do grupo controle (saudáveis) era menor que os pacientes em hemodiálise, com valores médios de 6,79 e 7,43, respectivamente, foram aproximadamente semelhante ao
21 exposto no presente estudo. Kaushik et al. (22) ao comparar 25 indivíduos com IRC a 25 do grupo controle percebeu que pH na saliva não estimulada teve diferenças significantes, já na saliva estimulada não teve relevância estatística. E ainda, Lacerda et al. (17) expõem em suas análises não haver diferenças estatisticamente significante de valores de pH entre os gêneros, as diversas faixas etárias, tempo de diálise e presença de comorbidades, como verificado no presente estudo.
Quanto à capacidade tampão de pacientes renais crônicos, foi mensurada nos trabalhos de Miguel et al. (23), Bayraktar et al. (18) e Seraj et al. (27) que identificaram níveis elevados, estando diretamente proporcional ao aumento da faixa etária e do tempo de hemodiálise com valores estatisticamente significativos. Os autores comentaram que esse dado pode ser justificado pela elevada concentração de fosfato na saliva dos pacientes renais, o qual teria efeito cumulativo pelo tempo de tratamento da doença, favorecendo a atuação do tampão de fosfato.
De forma diferente, Lacerda et al. (17) apesar de terem constatado que 92,2% dos pacientes submetidos à Hemodiálise avaliados obtiveram CTS ótima (pH > 5,5), não estabeleceu relação estatisticamente significante com a idade ou com o tempo em hemodiálise, assim como ocorreu na presente pesquisa em que 47,8% dos pacientes portadores de IRC obtiveram capacidade tampão ótima, mas não foi constatada associação com a idade ou o sexo. Já, Kaushiket al. (22) perceberam que CTS não estimulada teve diferenças significantes, já na saliva estimulada não teve relevância estatística.
Além disso, devido aos altos níveis de ureia e fósforo na saliva, que elevam o pH salivar, da redução do fluxo salivar, da ingestão de carbonato de cálcio (para controlar os níveis de fósforo), e da higiene oral negligenciada, uma grande parte dos indivíduos com IRC apresentam alta prevalência concentração de cálculo dentário(22, 24, 29). Assim como apontado pelos estudos de Lacerda et al. (17) e Souza et al. (30), no qual foi vista elevada presença de cálculo dentário.
Em consideração à presença de cárie, os estudos são controversos, visto que alguns autores apontam que, em razão dos altos níveis de ureia, que acarretam em alcalinidade da saliva e aumento da capacidade tampão, levaria a certa imunidade dos portadores de IRC à cárie; e também, provavelmente, a alta concentração de fósforo, o qual facilita a remineralização das lesões de cárie incipientes (24). Corroborando com os achados de Anuradhaet al. (9), Gautamet al. (16) e Kaushiket al. (22) no quais apenas 10%, 56,3% e 25% do grupo em hemodiálise apresentavam cáries, respectivamente.
22 Por outro lado, alguns autores indicam uma maior prevalência de cárie na população dialítica, justificado pelo hipofluxo salivar, dieta cariogênica, higiene oral deficiente e da alta concentração de bactérias cariogênicas, em especial, Streptococcusmutans (22, 31). O estudo de Lacerda et al. (17), identificou 87,9% dos 83 pacientes apresentavam lesões ativas de cáries, além disso associaram o tempo em hemodiálise e a presença de cárie, notando que quanto mais tempo em tratamento maior a prevalência de lesões cariosas. Os autores concluíram que devido à conturbada vida em meio a hospitais, tratamentos e preocupação com a saúde geral os levam a negligenciar a saúde oral.
O CPO-D médio da amostra examinada foi de 13,94, próximo à média da amostra examinada por Diaset al. (32) que também apresentou um elevado índice CPO-D de 14,77, bem como por Lacerda et al. (17) com média do índice de CPO-D de 17,9. Dias et al. (32) propõem que esses resultados de CPO-D também são consequências indiretas da doença, assim como da condição socioeconômica, em que seu 53,27% (n=57) destes pacientes têm somente 1º grau incompleto e 55,14% (n=59) têm renda mensal de apenas um salário mínimo, bem como é apresentado nesta pesquisa, em que 46% (n=23) tem apenas ensino fundamental incompleto e 82% recebem até 1500 reais.
Também é relatado por Dias et al. (32) que a maioria dos pacientes (77,57%) buscam atendimento odontológico somente em casos de dor/exodontia, negligenciando o atendimento preventivo. Isto faz com que tais pacientes apresentem níveis elevados de dentes perdidos e baixos níveis de dentes obturados.
Anuradha et al. (9) indicam que 6% dos pacientes com disfunção renal apresentaram hipoplasia do esmalte, corroborando com a frequência encontrada nos pacientes do presente estudo (n=4; 8%). Os autores ainda comentam que a idade do paciente, tempo e duração da doença metabólica sistêmica indicaria a extensão e a posição dos defeitos. Um fator responsável pela interrupção é o metabolismo anormal do cálcio e fosfóro, o que provoca uma elevação do fósforo e uma redução do plasmática do Cálcio. Outro fator, seria a concentração de fluoreto no plasma que pode ser elevada, devido à deterioração da função renal, conduzindo a fluorose dentária (9).
Em estudos realizados por Kaushik, et al. (22), em 50 pacientes avaliados, 12 possuíam halitose, já na presente pesquisa foi perceptível halitose em 56% (n=28) dos examinados. Este fato é relacionado com a alta concentração de ureia na saliva, devido à quebra da amônia pela urease, levando os pacientes a apresentarem um hálito urêmico.
23 Diversas lesões na mucosa oral decorrente da urease têm sido reportadas, como: líquen plano, estomatite urêmica e úlceras. Além disso, reações liquenóides induzidas por drogas, infecções bacterianas e candidose podem surgir devido à doença renal subjacente, o que pode indicar problemas sistêmicos avançados (3, 29).
Gautamet al. (16) verificaram que 42 (20,3%) dos 206 portadores de IRC em hemodiálise, em seu estudo, apresentavam alguma lesão em mucosa oral, sendo candidose (8,25%, n=17) mais prevalentes, seguida pela macroglossia (6,79%, n=14), líquen plano oral (1,94%, n=4), ulcerações (1,94%, n=4) e pigmentação por tabaco (0,9%, n=2). Lacerda et al. (17) constataram que 96,4% dos 83 pacientes em hemodiálise apresentavam mucosa saudável, e três com lesões infecciosas, sendo um indivíduo com uma lesão verrucosa sugestiva de papiloma vírus humano e dois indivíduos com lesões sugestivas de candidose orofaríngea, um na forma pseudomembranosa e, outro na forma, atrófica eritematosa. Já em nosso estudo, 26% (n=13) da amostra exibia alguma lesão.
As úlceras apresentadas pelos pacientes podem ser em decorrência da estomatite uremica. Sua etiologia permanece desconhecida, embora tenha sido sugerido que seja consequência de níveis elevados de compostos de amônia, pode ser considerada uma queima química (33). Gravalda et al. (34), em análise de 105 casos, relata que 37% apresentavam úlceras. Quanto à presença de candidose nos portadores de IRC, Gautam et al. (16) comenta que do comprometimento da defesa do hospedeiro por mudanças na produção e função dos glóbulos brancos e deficiências nutricionais.
Em nossa pesquisa foi encontrado 3 (6%) pacientes com Queilíte Actínica. Na literatura, tal achado não é relacionado a IRC. Contudo, é importante comentar que 2 desses pacientes eram agricultores, profissão que tem alta exposição solar e, ainda, todos os três eram Leucodermas.
Diante de tal perspectiva, os pacientes com insuficiência renal terminal submetidos à hemodiálise apresentam alterações orais e salivares devido não só à doença, mas também aos efeitos colaterais do tratamento a longo prazo. Fato que reforça a importância do papel do cirurgião-dentista na equipe multidiciplinar de assistência a estes pacientes.
24 CONCLUSÕES
A realização da presente pesquisa nos permitiu concluir que os pacientes portadores da IRC em hemodiálise exibiram importantes alterações orais que além de comprometer a qualidade de vida, podem acarretar no agravamento do seu quadro clínico e impedir a realização do transplante renal. A queixa de halitose, presença de cálculo dentário e ulcerações em mucosa constituem os principais achados nos pacientes analisados na presente pesquisa. Além disso, o alto CPO-D encontrado nesses pacientes, destacando o elevado número de elementos perdidos, enfatiza a necessidade de orientações e cuidados odontológicos.
Diante disso, o cirurgião-dentista deve estar familiarizado com as particularidades desse grupo de pacientes. A manutenção da saúde oral é muito importante, uma vez que esses pacientes são candidatos em potencial ao transplante renal. Salientando, portanto, a importância da inserção do Cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar de assistência ao renal crônico.
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28 TABELAS
Tabela 1. Perfil demográfico e clínico dos pacientes com IRC. Natal/RN. 2017. Variável Categoria N % Idade (Média = 43,6) Até 30 anos 10 20 31 – 40 9 18 40 – 50 10 20 51 ou mais 21 42 TOTAL 50 100 Gênero Feminino 22 44 Masculino 28 56 TOTAL 50 100 Etnia Leucoderma 14 28 Feoderma 20 40 Melanoderma 16 32 TOTAL 50 100 Escolaridade Sem Escolaridade 3 6
Ens. Fund. Incompleto 23 46
Ens. Fund. Completo 7 14
Ens. Méd. Incompleto 6 12 Ens. Méd. Completo 9 18 Ensino superior 2 4 TOTAL 50 100 Renda até 250 1 2 501-1500 41 82 1501-2500 5 10 2501-4500 2 4 4501-6500 1 2 TOTAL 50 100 Tempo de hemodiálise Até 2 anos 17 34 2 - 5 anos 16 32 Mais de 5 anos 17 34 TOTAL 50 100 Medicamentos Vit+antianem+quelante fósforo 12 24 Antihipert.+vit+antianem+ quelante fósforo 28 56 Antihipert.+vit+antianem+ quelante
fósforo + medicam. p/ gastrite 10
20 TOTAL 50 100 Comorbidades Hipertensão 18 36 hipertensão+alt.cardíaca 4 8 Alteração cardíaca 1 2 Anemia 1 2
29 Hipertensão + diabetes 7 14 Diabetes+hipertensão+alt.cardiaca 6 12 Outros 2 4 hipertensão+ outros 4 8 N.A.* 7 14 TOTAL 50 100 Ingestão de líquido/dia Até 500ml 18 36 500ml até 2l 19 38 Mais de 2l 13 26 TOTAL 50 100
Tabela 2. Distribuição absoluta e relativa do fluxo salivar quanto ao gênero, idade, comorbidades, medicamentos, líquido ingerido e tempo de HD. Teste exato de Fischer. Natal/RN. 2017.
Variável Fluxo salivar Baixo n (%) Interm n (%) Normal n (%) TOTAL n (%) p Gênero Masculino 9(32,14) 5(17,86) 14(50) 28(100) 0,151 Feminino 3(13,64) 9(40,91) 10(45,45) 22(100) TOTAL 12(24) 14(28) 24(48) 50(100) Idade até 30 0 2(20,0) 8 (80,0) 10 (100) 0,416 31 – 40 2(22,22) 3(33,33) 4(44,45) 9(100) 40 -50 3(30,0) 2(20,0) 5(50,0) 10(100) 51 ou mais 7(33,33) 7(33,33) 7(33,33) 21(100) TOTAL 12 (24) 14(38) 24(48) 50(100) Comorbidade Hipertensão 5(27,78) 6(33,33) 7(38,88) 18(100) 0,348 Hipertensão+alt.cardíaca 0 0 1(100) 1(100) Alteração cardíaca 0 0 1(100) 1(100) Anemia 3(42,86) 1(14,28) 3(42,86) 7(100) Hipertensão + diabetes 2(40,0) 3(60,0) 1(20,0) 5(100) Diabetes+ hipertensão+ alt.cardíaca 1(50,0) 1(50,0) 0 2(100) Outros 0 1(25,0) 3(75,0) 4(100) Hipertensão + outros 0 2(66,67) 1(33,33) 3(100) Nenhuma alteração 1(10,0) 0 9(90,0) 10(100) TOTAL 12(24) 14(38) 24 (48) 50(100) Medicamento Vit+antianem+quelante fósforo 2(16,67) 7(58,33) 3(25) 12(100) 0,580 Antihipert.+vit+antianem+ quelante fósforo 7(36,84) 8(42,11) 4(21,05) 19(100) Antihipert.+vit+antianem+ quelante
30 TOTAL 12(24) 14(38) 24(48) 50(100) Líquido/dia Até 500ml 7(14,0) 5(10,0) 6(12,0) 18(100) 0,245 500ml-2l 3(6,0) 7(14,0) 9(18,0) 19(100) Acima de 2l 2(4,0) 2(4,0) 9(18,0) 13(100) TOTAL 12(24) 14(38) 24(48) 50(100) Tempo de HD Até 2 anos 6(33,33) 3(16,67) 9(50,0) 18(100) 0,294 2 - 5 anos 3(18,75) 6(37,5) 7(43,75) 16(100) 5 ou Mais 2(12,5) 6(37,5) 8(50,0) 16(100) TOTAL 12(24) 14(38) 24(48) 50(100)
Tabela 3. Distribuição absoluta e relativa do pH quanto ao gênero, idade, comorbidades, medicamentos, líquido ingerido e tempo de HD. Teste exato de Fischer.Natal/RN. 2017.
Variável pH Ácido(<7) n (%) Normal(=7) n (%) Básico(>7) n (%) TOTAL n (%) p Gênero Masculino 3 (12,0) 13 (52,0) 9 (36) 25(100) 1,000 Feminino 3(13,63) 11(50,0) 8 (36,37) 22(100) TOTAL 6(12,77) 24(51,06) 17(36,17) 47(100) Idade até 30 1(10,0) 2(20,0) 7(70,0) 10(100) 0,043 31 – 40 1(11,11) 7(77,78) 1(11,11) 9(100) 40 -50 1(22,22) 6(66,66) 2(22,22) 9(100) 51 ou mais 3(15,79) 9(47,37) 7(36,84) 19(100) TOTAL 6(12,76) 24(51,06) 17(36,17) 47(100%) Comorbidade Hipertensão 1(6,25) 8(50,0) 7(43,75) 16(100) 0,363 Hipertensão+alt.cardíaca 0 0 1(100) 1(100) Alteração cardíaca 1(100) 0 0 1(100) Anemia 1(14,28) 5(71,43) 1(14,28) 7(100) Hipertensão + diabetes 1(16,67) 3(50,0) 2(33,33) 6(100) Diabetes+hipertensão+ alt.carardiaca 0 0 2(100) 2(100) Outros 1(25,0) 3(75,0) 0 4(100) Hipertensão + outros 1(25,0) 2(50,0) 1(25,0) 4(100) Nenhuma alteração 3(50,0) 3 (50,0) 6(100) TOTAL 6(12,76) 24(51,06) 17(36,17) 47(100) Medicamento Vit+antianem+quelante fósforo 1(9,09) 4(36,36) 6(54,55) 11(100)) 0,751 Antihipert.+vit+antianem+ quelante fósforo 4(15,38) 14(53,85) 8(30,77) 26(100) Antihipert.+vit+antianem+ quelante fósforo + medicam. p/ gastrite 1(10,0) 6(60,0) 3(30,0) 10(100) TOTAL 6(12,76) 24(51,06) 17(36,17) 47(100) Líquido/dia Até 500ml 0 10(58,82) 7(41,18) 17(100) 0,095 500ml-2l 3(17,65) 6(35,29) 8(47,06) 24(100) Acima de 2l 3(23,08) 8(61,54) 2(15,38) 13(100)
31 TOTAL 6(12,76) 24(51,06) 17(36,17) 47(100) Tempo de HD Até 2 anos 3(17,65) 9(52,94) 5(29,41) 17(100) 0,932 2 - 5 anos 1(6,67) 8(53,3) 6(40,0) 15(100) 5 ou Mais 1 (6,67) 8(53,3) 6 (40,0) 15(100) TOTAL 6(12,76) 24(51,06) 17(36,17) 47(100)
Tabela 4. Distribuição absoluta e relativa da CTS quanto ao gênero, idade, comorbidades, medicamentos, líquido ingerido e tempo de HD. Teste exato de Fischer.Natal/RN. 2017.
Variável Categoria Capacidade tampão Baixo n(%) Interm. n(%) Normal n (%) TOTAL n (%) p Gênero Masculino 5(22,73) 8(36,36) 9(40,91) 22(100) 0,585 Feminino 3 (12,0) 9(36) 13(52,0) 25(100) TOTAL 8(17,02) 17(36,17) 22(46,81) 47 (100) Idade até 30 2 (20,0) 3 (30,0) 5(50,0) 10(100) 0,993 31 – 40 1(11,11) 3 (33,33) 5(55,56) 9(100) 40 -50 2(22,22) 3(33,33) 4(44,45) 9(100) 51 ou mais 3(15,78) 8(42,11) 8(42,11) 19(100) TOTAL 8(17,02) 17(36,17) 22(46,81) 47 (100) Comorbidade Hipertensão 0 6(37,5) 10(62,5) 16(100) 0,121 Hipertensão+alt.cardíaca 2 (50,0) 1(25,0) 1(25,0) 4 (100) Alteração cardíaca 0 0 1(100) 1 (100) Anemia 1 (100) 0 0 1 (100) Hipertensão + diabetes 1(14,29) 4(57,14) 2 (25,57) 7 (100) Diabetes+hipertensão+alt.carardiaca 0 3(50,0) 3 (50,0) 6 (100) Outros 0 0 2 (100) 2 (100) Hipertensão + outros 2 (50,0) 1(25,0) 1 (25,0) 4 (100) Nenhuma alteração 2(33,33) 2(33,33) 2(33,33) 6(100) TOTAL 8(17,02) 17(36,17) 22(46,81) 47 (100) Medicamento Vit+antianem+quelante fósforo 3(27,27) 3(27,27) 5(45,46) 11(100) 0,798 Antihipert.+vit+antianem+ quelante fósforo 3(11,54) 10(38,46) 13(50,0) 26(100) Antihipert.+vit+antianem+ quelante
fósforo + medicam. p/ gastrite
3(30,0) 4(40,0) 3(30,0) 10(100) TOTAL 8(17,02) 17(36,17) 22(46,81) 47(100) Líquido/dia Até 500ml 1(5,88) 7(41,18) 9(52,94) 9(52,94) 17(100) 0,252 500ml-2l 2(11,77) 6(35,29) 17(100) Acima de 2l 5(38,46) 4(30,77) 4(30,77) 13(100) TOTAL 8(17,02) 17(36,17) 22(46,81) 47(100) Tempo de HD Até 2 anos 4(23,53) 5(29,41) 8(47,06) 17(100) 0,204 2 - 5 anos 0 8(53,33) 7(46,67) 15(100) 5 ou Mais 4(26,67) 4(26,67) 7(46,66) 15(100) TOTAL 8(17,02) 17(36,17) 22(46,81) 47(100)
32 FIGURAS
Figura 1. Paciente 54 anos, gênero masculino. Quadro de Candidose em região de palato .
33 ANEXOS
34
NORMAS DA REVISTA
O Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN) - ISSN 0101-2800 - é uma publicação trimestral (março, junho, setembro e dezembro) da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) com a finalidade de publicar trabalhos originais de todas as áreas relevantes da NEFROLOGIA em nosso meio. A revista on-line tem acesso aberto e livre. Além dos números regulares, o JBN publica suplementos anuais, que incluem JBN Educacionais, voltados principalmente à atualização clínica. Os autores não são submetidos a taxa de submissão. Na seleção dos artigos para publicação, avaliam-se a originalidade, a relevância do tema e a qualidade da metodologia científica utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. Todos os artigos publicados serão revisados por pareceristas anônimos. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrer, sempre que possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. Os direitos autorais dos artigos automaticamente são transferidos para o Jornal Brasileiro de Nefrologia. O conteúdo do material enviado para publicação no JBN não poder ter sido publicado anteriormente, nem submetido para publicação em outras revistas. Para serem publicados em outras revistas, ainda que parcialmente, necessitarão de aprovação por escrito dos Editores. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores.
Idioma
O Brazilian Journal of Neprhology aceita a submissão de artigos nos idiomas, português e inglês, preferencialmente em inglês. A submissão de artigos no idioma português exige do autor fornecer também título, descritores e resumo no idioma inglês, além do português. Enquanto que artigos em inglês dispensam o envio de qualquer metadado em português.
Artigos Originais
Apresentam resultados inéditos de pesquisa, constituindo trabalhos completos que contêm todas as informações relevantes para o leitor que deseja repetir o trabalho do autor ou avaliar seus resultados e conclusões. Os artigos podem conter até 5.000 palavras. A sua estrutura
35 formal deve apresentar os tópicos Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões. O uso de subtítulos é recomendado particularmente na discussão do artigo. Implicações clínicas e limitações do estudo devem ser apontadas. Sugere-se, quando apropriado, o detalhamento do tópico "Método", informando o desenho do estudo, o local onde foi realizado, os participantes do estudo, os desfechos clínicos de interesse e a intervenção. Para esses artigos, deve-se apresentar um resumo contendo Introdução, Objetivo(s), Métodos, Resultado(s) e Conclusão (ões).
REQUISITOS TÉCNICOS
Devem ser enviados:
a) Arquivo word (.doc ou .rtf), digitado em espaço duplo, fonte tamanho 12, margem de 3 cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página, consecutivamente: página de título, resumo e descritores, texto, agradecimentos, referências, tabelas e legendas - excluem-se imagens, que devem ser enviadas em formato jpg ou tiff;
b) Permissão para reprodução do material;
c) Aprovação do Comitê de ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos;
d) Carta assinada por todos os autores no termo em que se afirme o ineditismo do trabalho. A ausência de assinatura ser interpretada como desinteresse ou desaprovação da publicação, determinando a exclusão editorial do nome dessa pessoa da relação de autores;
e) Endereço completo do autor correspondente.
MODELO DE CARTA DE TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS
36 Senhor Editor,
Pela presente, nós, abaixo-assinados, encaminhamos o artigo (nome do trabalho), de nossa autoria apresentada como artigo (modalidade - original; revisão; atualização; relato de caso; etc.). apreciação do Corpo Editorial do Jornal Brasileiro de Nefrologia para publicação. Em atenção às normas constantes das "Instruções aos Autores", informamos que:
a) o referido estudo foi realizado na (nome da instituição);
b) o protocolo foi aprovado pelo Comitê de ética de nossa instituição;
c) o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado para os estudos que envolvem seres humanos;
d) cedemos para a Sociedade Brasileira de Nefrologia, em caráter irrevogável, em caso de aceitação para publicação, os direitos autorais do estudo que ora encaminhamos, reconhecendo ser vedada qualquer reprodução, total ou parcial, sem prévia e necessária autorização solicitada por escrito e obtida da SBN;
e) estamos guardando cópia do material ora encaminhado; e
f) o trabalho teve o suporte financeiro de (nomes das instituições que deram apoio. realização do estudo).
No que se refere ao imperativo ético de apontar possíveis fatores capazes de influenciar os resultados da pesquisa, salientamos que (explicitar, se for o caso, as relações que envolvem conflitos de interesse profissionais, financeiros e benefícios diretos ou indiretos, ou declarar explicitamente a inexistência de tais vinculações).
Para viabilizar a troca de correspondência, ficam estabelecidos os seguintes dados: nome do autor escolhido, seguido do nome da instituição, do endereço postal completo, do número de telefone e, se possível, do endereço eletrônico.
37 Sendo o que era para o momento, e no aguardo de sua manifestação, subscrevemo-nos.
Atenciosamente,
(Local e data, seguidos das assinaturas dos respectivos nomes completos)
PREPARO DO MANUSCRITO
Página de identificação: Devem constar da primeira página: a) Título do artigo, que deve ser conciso e completo, descrevendo o assunto a que se refere (palavras supérfluas devem ser omitidas). Deve-se apresentar a versão do título para o inglês; b) nome dos autores; c) instituição e setor da instituição a que cada autor est filiado, acompanhada dos respectivos endereços (títulos pessoais e cargos ocupados não deverão ser indicados); d) nome do departamento e da instituição onde o trabalho foi realizado; e) indicação do autor responsável pela correspondência; f) se o trabalho tiver sido subvencionado, deve-se indicar o nome da agência de fomento que concedeu o subsídio; g) se tiver sido baseado em uma tese acadêmica, deve-se indicar o título, ano e a instituição em que foi apresentada; h) se tiver sido apresentado em reunião científica, deve-se indicar o nome do evento, o local e a data da realização.
Resumo e descritores: Os artigos originais, comunicações breves, artigos de revisão e artigos de atualização, escritos em português, devem conter, na segunda página, o resumo em português e em inglês. Os resumos devem identificar os objetivos, os procedimentos e as conclusões do trabalho (máximo de 250 palavras para resumos, que deverão ser estruturados). Os resumos estruturados devem apresentar, no início de cada parágrafo, o nome das subdivisões que compõem a estrutura formal do artigo (Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões). Os descritores (palavras-chave), expressões que representam o assunto tratado no trabalho, devem ser em número de 3 a 10, fornecidos pelo autor, baseando-se no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) publicado pela Bireme, que é uma tradução do MeSH (Medical SubjectHeadings) da National Library of Medicine e disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br. Devem ser apresentados em português e em inglês.
38 Texto: Dever obedecer à estrutura exigida para cada categoria de artigo. Citações no texto e as referências citadas nas legendas das tabelas e das figuras devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto, com algarismos arábicos (números-índices). As referências devem ser citadas no texto sem parênteses, em expoente, conforme o exemplo: Referências2.
Figuras e gráficos: As ilustrações (fotografias, gráficos, desenhos etc.) devem ser enviadas individualmente, em formato JPG (em alta resolução - 300 dpi). Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto e ser suficientemente claras para permitir sua reprodução. As legendas para as figuras deverão constar em arquivo separado. Não serão aceitas fotocópias. Se houver figuras extraídas de outros trabalhos previamente publicados, os autores devem providenciar a permissão, por escrito, para a sua reprodução. Esta autorização deve acompanhar os manuscritos submetidos à publicação.
Análise estatística: Os autores devem demonstrar que os procedimentos estatísticos utilizados foram não somente apropriados para testar as hipóteses do estudo, mas também corretamente interpretados. Os níveis de significância estatística (p. ex, p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001) devem ser mencionados.
Abreviações: As abreviações devem ser indicadas no texto no momento de sua primeira utilização. Em seguida, não se deve repetir o nome por extenso.
Nome de medicamentos: Deve-se usar o nome genérico.
Agradecimentos: Devem incluir a colaboração de pessoas, grupos ou instituições que mereçam reconhecimento, mas que não tenham justificadas suas inclusões como autoras; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico etc. Devem vir antes das referências bibliográficas.
Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem em que foram citadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação dever estar baseada no formato denominado "Vancouver Style", conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos
39 deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela ListofJournalIndexed in Index Medicus, da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Os autores devem certificar-se de que as referências citadas no texto constam da lista de referências com datas exatas e nomes de autores corretamente grafados. A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade dos autores. Comunicações pessoais, trabalhos inéditos ou em andamento poderão ser citados quando absolutamente necessários, mas não devem ser incluídos na lista de referências bibliográficas; apenas citados no texto ou em nota de rodapé.
ENVIO DO MANUSCRITO
As submissões devem ser feitas on-line pelo site www.jbn.org.br. é imprescindível que a permissão para a reprodução do material, as cartas com a aprovação do Comitê de ética da Instituição onde foi realizado o trabalho - quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) e seres humanos - e aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do trabalho sejam enviadas por fax. SBN (fax número: 11 5573-6000) ou escaneadas e enviadas para o e-mail jbn@sbn.org.br.
LISTA DE VERIFICAÇÂO PARA ENVIO DE ARTIGOS
Antes de encaminhar seus artigos para publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia, os autores devem verificar se o material encaminhado obedece às seguintes condições:
( ) São apresentados nome e sobrenome dos autores.
( ) São apresentadas as instituições às quais cada autor é vinculado.
( ) Carta de apresentação atende os requisitos éticos (assinada por todos os autores, menciona conflitos de interesse existentes, citadas as fontes de apoio ou financiamento etc.).
( ) As tabelas e figuras não ultrapassam, em conjunto, o limite máximo de seis unidades.
( ) Em sua versão eletrônica, as tabelas são apresentadas em formato .doc (Microsoft Word) ou .xls (Microsoft Excel).
40 ( ) Em sua versão eletrônica, as ilustrações (fotografias, gráficos, desenhos etc.) devem ser enviadas individualmente, em formato .jpg (em alta resolução - 300 dpi).
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS
Segue as normas do UniformRequirements for Manuscripts (URM) SubmittedtoBiomedicalJournals desenvolvidas pelo The InternationalCommitteeof Medical JournalEditors (ICMJE) - fevereiro de 2006.
CONFLITO DE INTERESSE
A confiança pública no processo de revisão por pares e a credibilidade dos artigos publicados dependem, em parte, de como o conflito de interesse é administrado durante a redação, revisão por pares e a decisão editorial. O conflito de interesse existe quando um autor (ou instituição do autor), revisor ou editor tem relações financeiras ou pessoais que influenciem de forma inadequada (viés) suas ações (tais relações são também conhecidas como duplo compromisso, interesses conflitantes ou fidelidades conflitantes). Essas relações variam entre aqueles com potencial insignificante para aqueles com grande potencial para influenciar o julgamento, e nem todas as relações representam verdadeiro conflito de interesse. O potencial conflito de interesse pode existir dependendo se o indivíduo acredita ou não que a relação afete seu julgamento científico. Relações financeiras (tais como emprego, consultorias, posse de ações, testemunho de especialista pago) são os conflitos de interesse mais facilmente identificáveis e os mais susceptíveis de minar a credibilidade da revista, dos autores, e da própria ciência. No entanto, podem ocorrer conflitos por outras razões, tais como relações pessoais, competição acadêmica e paixão intelectual.
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UFRN - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO
NORTE - LAGOA NOVA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa:ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EMHEMODIÁLISE
Pesquisador: Éricka Janine Dantas da Silveira Área Temática:
Versão: 2
CAAE: 67265817.5.0000.5537
Instituição Proponente: Pós-Graduação em Patologia Oral Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 2.089.995 Apresentação do Projeto:
O presente protocolo de pesquisa será desenvolvido como forma de um trabalho de conclusão de curso, do Departamento de Odontologia da UFRN. O objeto de estudo corresponde às alterações orais em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise. A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é um problema de saúde pública, apresentando alta incidência no mundo. Devido aos avanços do tratamento, e consequente aumento da sobrevida dos pacientes, os cirurgiões dentistas encontram cada vez mais pacientes renais em seus consultórios. A IRC apresenta manifestações sistêmicas, e também complicações orais, tais como xerostomia, doença periodontal, lesões na mucosa e infecções.
Neste trabalho serão arrolados todos os pacientes portadores de Insuficiência renal crônica (IRC) que comparecerem ao projeto de atendimento odontológico aos pacientes nefropatas em fase de pré transplante do Departamento de Odontologia, UFRN, no mês de julho do corrente ano. As pesquisadoras estimam uma amostra de 70 participantes divididos em 20 no grupo controle e 50 no grupo de doentes renais. Serão avaliados os seguintes parâmetros indicadores da saúde bucal: fluxo salivar, capacidade tamponante salivar, lesões estomatológicas, sangramento gengival, cálculo, presença de lesões cariosas. Também será caracterizado o perfil sócio demográfico dos participantes. Os indivíduos controle serão os pacientes atendidos nas clínicas odontológicas sistemicamente saudáveis
