Tratamento cirúrgico da ruptura do tendão
de Aquiles com transferência do fibular curto
Apresentação de modificação técnica
*JOSÉ WANDERLEY VASCONCELOS1, JOSÉ CARLOS AMARAL SOUSA2, MARLY NEY ANDRADEDE OLIVEIRA3
* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospi-tal Universitário Presidente Dutra, da Universidade Federal do Mara-nhão (UFMA), e no Hospital São Domingos.
Recebido em 2/8/99. Aprovado para publicação em 22/10/99. 1. Professor Assistente da UFMA; Mestre em Medicina, Ortopedia e
Trau-matologia pela UFRJ; Membro Titular da SBOT. 2. Membro Titular da SBOT.
3. Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Pre-sidente Dutra-UFMA.
Endereço para correspondência: José Wanderley Vasconcelos, Rua dos Ipês, nº 100/apto. 101, Renascença – Condomínio Dom Joaquim – 65072-200 – São Luís, MA. Tel.: (098) 227-2223 (residência); e Clínica S.O.S. Trauma, Av. Castelo Branco, 159 – São Francisco – 65075-000 – São Luís, MA. Tel.: (098) 235-5858.
RESUMO
Os autores analisaram 14 pacientes portadores de rup-tura do tendão de Aquiles e que foram submetidos à re-construção cirúrgica com auxílio do fibular curto, sendo apresentada uma modificação técnica em que a transfe-rência se dá através do coto proximal da lesão em diago-nal e de medial para lateral no coto distal. Os pacientes foram operados entre janeiro de 1991 e janeiro de 1997, com seguimento médio de 38 meses. Os resultados foram avaliados segundo os critérios de Mann et al. Obtiveram-se 86% de resultados considerados excelentes ou bons e 14% regulares; não houve nenhum resultado ruim. Todos os pacientes retornaram a suas atividades profissionais pré-operatórias. Não ocorreu re-ruptura nem deformidade articular.
Unitermos – Tendão de Aquiles; curto fibular; tratamento cirúr-gico
ABSTRACT
The rupture of Achilles tendon: surgical reconstruction with peroneus brevis tendon transfer
The authors analyzed the results obtained in 14 patients with ruptures of their Achilles tendons. The patients were treat-ed by surgical reconstruction using peroneus brevis tendon transfer. The authors presented a modification of the technique whereby the transfer occurs through the proximal stump of the lesion of the tendon diagonally and from medial to lateral stump. All patients were operated between December 1991 and January 1997 with an average follow-up of 38 months. Results were evaluated according to the clinical criteria of Mann et al. Excellent or good results were obtained in 86% of cases. The remaining 14% presented satisfactory results. There were no poor results. All patients returned to their profession-al activities with no repercussions in their daily lives. No rup-ture or articular deformities were observed.
Key words – Achilles tendon; peroneus brevis; surgery treatment
INTRODUÇÃO
A lesão do tendão de Aquiles é uma entidade relativamente freqüente, causada por lesões abertas ou por rupturas fecha-das, devido a trauma direto sobre a região, microtraumas re-petidos ou a presença de patologias prévias com tendinite crô-nica, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras. O uso de corticóides sistêmicos e principalmente as infiltrações de corticóides são referidos como causas ou fato-res predisponentes de ruptura. Existe também uma zona de menor vascularização na porção distal do tendão, a qual leva-ria a isquemia, degeneração e eventual ruptura(1-3).
Quando o tendão de Aquiles se rompe, suas fibras se esgar-çam longitudinalmente e de forma irregular, próximo à jun-ção miotendinosa ou então junto a sua inserjun-ção no calcâneo(4).
A primeira é mais freqüente em jovens e a segunda mais co-mum depois da meia-idade. Em ambas as localizações e em todas as idades o tendão roto é difícil de ser reparado. A ten-são muscular exercida pelo complexo gastrocnêmio-solear afasta os cotos tendinosos progressivamente; as fibras tendi-nosas apresentam-se em várias direções, levando à cicatriza-ção de má qualidade e inelástica, resultando na diminuicicatriza-ção da potência funcional e alongamento do tendão(4,5).
O tratamento cirúrgico da lesão é, atualmente, o mais acei-to pela maioria dos auacei-tores. Iniciado em 1920, acei-tornou-se mais difundido após trabalho de Lindholm(6), em 1959. Várias
téc-nicas descritas para a reconstrução tendinosa, a fim de pro-porcionar resultados funcionais e estéticos satisfatórios. Ape-sar do uso de materiais sintéticos, como polímero de fibra de carbono(7), dácron(8) e tela de márlex(9), ou estruturas não
re-gionais, como lâmina de fascia lata(10), ter sido descrito na
literatura para reforço tendinoso, as técnicas mais aceitas são aquelas que utilizam tecido regional, anatomicamente seme-lhante ao tendão roto.
Bosworth(11), em 1956, utilizou uma tira central do tríceps
sural. Lyndholm(6), em 1959, preconizava, para o reforço
ten-dinoso, a utilização de duas tiras de tríceps sural. Lynn(12), em
1966, passou a utilizar, quando intacto, o tendão do plantar delgado. Teuffer(13), em 1977, utilizou o tendão do curto
fibu-lar “laçado” em orifício no calcâneo; esta técnica foi modifi-cada por Turco e Spinella(14), em 1987, passando o tendão
trans-posto pelo coto distal do tendão lesado, e não pelo calcâneo. Autores recomendam a utilização do flexor longo do hálux(5)
e, outros, do flexor longo dos dedos(15).
Das técnicas descritas, o uso do tendão do curto fibular é defendida por vários autores(3,13,14,16-18), sendo que o mesmo é
utilizado em forma de alça, laçado ao coto distal da lesão ou tunelizado através do calcâneo de lateral para medial.
Conforme observação feita por Mann et al.(15), essa
transfe-rência não seria adequada do ponto de vista funcional, já que sua passagem distal, feita de lateral para medial, acarretaria perda de força na porção medial do tendão, sendo que, no tendão normal, a força medial é maior que a lateral(15); do ponto
de vista anatômico a técnica também seria inadequada, já que o tendão de Aquiles, quando recebe o tendão do plantar del-gado, tem suas fibras distribuídas principalmente pela face posterior e medial(3). Daí sua preferência em utilizar o flexor
longo dos dedos que, passado de medial para lateral, simula-ria mais fielmente o esforço do tendão normal.
O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da reconstrução do tendão de Aquiles utilizando-se o tendão do curto fibular, sendo apresentada uma modificação técnica, na qual o mesmo é passado diagonalmente ao coto proximal da lesão e laçado distalmente de medial para lateral, sendo teori-camente mais eficaz em duplicar a força de ação medial.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 14 pacientes operados no Serviço de Or-topedia e Traumatologia do Hospital Universitário Presidente Dutra e Hospital São Domingos, no período de janeiro de 1991 a janeiro de 1997, portadores de rupturas de tendão de Aqui-les, submetidos à reconstrução cirúrgica deste tendão através da utilização do tendão do fibular curto com modificação téc-nica a ser apresentada.
Onze pacientes (78,5%) eram do sexo masculino e três (21,5%) do feminino. A idade média foi de 44 anos, sendo a mínima de 36 e a máxima de 58 anos. Doze pacientes (86%) eram da raça branca e dois (14%) da raça negra.
O lado direito foi acometido em oito pacientes (57%) e o esquerdo em seis (43%). Nenhum caso foi bilateral. Somente um paciente (7%) sofreu lesão aberta, causada por mordedura de animal; dos 13 pacientes com lesão fechada, seis sofreram lesão durante jogo de futebol e três referiram tendinite prévia, sendo que um destes havia sofrido várias infiltrações locais de corticóides.
Dez pacientes (71,5%) foram operados na fase aguda, isto é, até o 15º dia após a lesão, e quatro (28,5%) na fase crônica. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de 6,7 dias, sendo o mínimo de 48 horas e o máximo de 39 dias.
Três pacientes foram submetidos a tratamento prévio da lesão: dois fizeram uso de aparelho gessado do tipo bota du-rante um mês, associado a antiinflamatório não hormonal, e outro foi submetido a cirurgia anterior, com sutura simples do tendão, ocorrendo re-ruptura. Onze pacientes não referiram qualquer tipo de tratamento prévio.
O tempo de seguimento médio foi de 38 meses, sendo o máximo de 72 e o mínimo de 9 meses.
Os resultados foram avaliados conforme os critérios esta-belecidos por Mann et al.(15), que consideram resultado
exce-lente a ausência de dor, de limitação funcional e complica-ções da ferida operatória, com retorno às atividades profissio-nais e desportivas pré-lesioprofissio-nais; resultado bom, a ausência de dor, restrição da mobilidade ou decréscimo funcional da for-ça; entretanto, existe inabilidade para retorno às atividades físicas ou complicações com a ferida operatória; resultado regular quando ocorre referência de dor, diminuição da força,
claudicação ou deiscência da ferida; entretanto, com retorno às atividades usuais; resultado ruim quando ocorre presença de deformidades ou re-rupturas.
Foi avaliada também a força de inversão e eversão do pé comparada com o contralateral.
TÉCNICA OPERATÓRIA
Com o paciente em decúbito ventral realizam-se os cuida-dos de assepsia e anti-sepsia no membro a ser operado. Atra-vés de via de acesso posterior no terço distal da perna é feita abertura da pele e subcutâneo até a bainha tendinosa; esta é aberta e dissecada longitudinalmente, expondo a lesão (fig. 1). Uma via de acesso é então realizada sobre a inserção do curto fibular na base do quinto metatarsiano, procede-se à te-notomia deste o mais próximo possível à sua inserção, após o que o mesmo é dissecado e isolado através da incisão poste-rior, sendo feita abertura de sua bainha até o nível mais
proxi-mal (fig. 2). É feita então a transferência para o tendão de Aquiles, passando diagonalmente através de um túnel criado no coto proximal, de lateral para medial, e daí ao coto distal, de medial para lateral, ou tunelizado através do calcâneo quan-do o coto distal é insuficiente (fig. 3); é feita a sutura em for-ma de alça no coto proxifor-mal e distal, ajustando-se a tensão que permita dorsiflexão mínima de 90º (fig. 4). Realiza-se após a sutura da bainha tendinosa, subcutâneo e pele. No pós-ope-ratório os pacientes permanecem com bota em eqüino duran-te quatro semanas, seguindo-se duas semanas com bota a 90º, após o que se inicia o tratamento fisioterápico e o apoio com uso de muletas. Marcha sem apoio é permitida após a 10ª se-mana. Atividades físicas só foram permitidas após o quarto mês de pós-operatório.
RESULTADOS
Em nosso estudo, sete pacientes (50%) foram considerados excelentes, cinco (35,7%) bons e dois (14,3%) regulares; não Fig. 1 – Acesso posterior e exposição da lesão do tendão de Aquiles após
abertura da bainha tendinosa; observar o esgarçamento das fibras tendi-nosas.
Fig. 2 – Após tenotomia na base do quinto metatarsiano, o tendão do curto
houve nenhum resultado ruim, não ocorreram re-rupturas, deformidade articular ou infecção pós-cirúrgica. Todos retor-naram a suas atividades habituais e profissionais pré-operató-rias. Nenhum paciente apresentava patologia sistêmica con-comitante.
Um espessamento do tendão foi observado em todos os pacientes, em relação à espessura do tendão contralateral, sem comprometimento do resultado final (fig. 5a e 5b).
Somente um paciente era atleticamente ativo, retornando plenamente a suas práticas desportivas, apesar de não ter re-cuperado completamente a flexão plantar ativa. Seis pacien-tes desenvolviam esporte por lazer, cinco retornaram às práti-cas prévias, e um, por opção pessoal, deixou de praticá-las.
Em quatro pacientes foi necessária a tunelização do tendão do fibular curto no calcâneo, sendo que um caso foi de reinci-dência da lesão após sutura simples sem reforço, ocorrendo re-ruptura. Em um paciente o comprimento do tendão
trans-ferido foi insuficiente para completar a laçada, sendo realiza-do pull-out com botão aposto à face lateral da pele da região calcânea, retirado após oito semanas.
Um paciente sofreu lesão aberta por mordedura de animal (cutia), com perda de substância tendinosa e cutânea. Foi rea-lizado debridamento e transferência do curto fibular; no en-tanto, houve evolução para deiscência da ferida e exposição tendinosa. Encaminhado ao setor de cirurgia plástica, foi rea-lizado retalho pediculado do tipo cross-leg. Ao término do tratamento o paciente encontrava-se assintomático, tendo re-tornado a suas atividades profissionais e desportivas.
A flexão plantar ativa do tornozelo foi recuperada total-mente em relação ao tornozelo contralateral em nove pacien-tes (64%) e, parcialmente, em cinco (36%).
Não ocorreram alterações significativas da dorsiflexão quan-do comparada com o laquan-do contralateral. Não ocorreu perda da força de inversão ou eversão nos pés operados, se compara-dos com os contralaterais.
Fig. 3 – Transferência realizada, em diagonal no coto proximal da lesão,
de lateral para medial, e de medial para lateral no coto distal; notar a laçada em alça e o ajuste da tensão.
DISCUSSÃO
A lesão de tendão de Aquiles já era conhecida na época de Hipócrates, que, citado por Carden et al.(19), afirmava que, “se
o tendão de Aquiles é traumatizado ou cortado, causará febre aguda, induzirá o choque, confundirá a memória e chegará à morte”.
Atualmente, essa lesão é mais relacionada às atividades desportivas ou de trabalho e a importância de sua reconstru-ção para o retorno das atividades normais do pé e tornozelo é indiscutível, sendo ainda muito controversa a metodologia adequada.
Neste trabalho verificou-se que a faixa etária mais acometi-da estava entre 30 e 50 anos de iacometi-dade; houve preferência pelo sexo masculino em relação ao feminino, talvez pelo primeiro ser mais relacionado a esporte, principalmente o futebol. A raça branca predominou em relação à negra, concordando as-sim com os dados revistos na literatura.
A literatura sobre o assunto é unânime em afirmar a neces-sidade de ser resgatada a continuidade da área lesada, com restabelecimento da função do tríceps sural e recuperação da força e mobilidade normal do tornozelo(20). A metodologia,
no entanto, é controversa.
O tratamento conservador apresenta altos índices de re-rup-tura, alongamento residual do tendão com conseqüente fra-queza muscular(19,21,22). A sutura percutânea, idealizada por Ma
e Griffith(23), também não se estabeleceu como método de
pri-meira escolha nas lesões do tendão de Aquiles; complicações como infecção na emergência do fio e compressão do nervo sural têm sido relatadas(22). A utilização de tendões locais para
reforço é uma técnica que tem sido adotada por muitos auto-res e aceita como sendo a ideal para as lesões completas do tendão de Aquiles, principalmente quando o mesmo apresen-ta sinais degenerativos por tendinites crônicas, infiltrações locais, doenças sistêmicas, dentre outras.
O uso de tendões como o flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux produz certo grau de limitação da flexão dos dedos e hálux. Na transferência do flexor longo do hálux pode ocorrer comprometimento da marcha, corrida ou salto, porém há ainda controvérsias a esse respeito(5); há relato, porém, de
perda de flexão ativa das articulações metacarpofalangiana e interfalangiana do hálux após essa transferência(5).
A escolha do tendão do fibular curto oferece, teoricamente, algumas vantagens: é um tendão relativamente forte se com-parado com outros utilizados com a mesma finalidade; sua Fig. 5 – Aspecto clínico após 19 meses de pós-operatório; a) na posição plantígrada; b) em flexão plantar ativa.
transferência não acarreta perda funcional nem alteração da marcha ou no desempenho de outras funções do pé(3,14,16), já
que sua perda funcional é compensada pela ação do longo fibular.
A observação feita por Mann et al.(15) de que a utilização do
curto fibular acarretaria mudança no balanço entre os inver-sores e everinver-sores do pé não encontrou, neste trabalho, com-provação prática, já que a força de eversão e inversão, bem como a varização do calcâneo, quando se realizava a flexão plantar ativa, encontrava-se normal e simétrica quando com-parada com o lado contralateral. Nery et al.(3), em uma
avalia-ção rigorosa de seis pacientes tratados com transferência do
fibular curto, não constataram diminuição do torque máximo de eversão quando comparado com o lado contralateral.
A modificação técnica apresentada obteve, através dos re-sultados apresentados, constatação de sua eficácia; a mesma tem como objetivo simular mais fielmente a função do tendão de Aquiles normal, que exerce maior força de tração em sua porção medial e tem distribuição de suas fibras na porção mais medial que lateral na tuberosidade do calcâneo. O direciona-mento em diagonal através do coto proximal e sua passagem de medial para lateral no coto distal cumpre esse requisito. Apesar da casuística pequena, os resultados obtidos foram satisfatórios, o que nos leva a continuar executando a técnica.
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