EXAMES CONTRASTADOS PARÂMETROS TÉCNICOS

HOSPITAL DAS CLÍNICAS – UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

EXAMES CONTRASTADOS

PARÂMETROS TÉCNICOS

Bruno Bacelar Hercules Riani Juliana Caldas Marcele Feijó Orientadores: Drª. Jovita Lane Dr. Renato Cruz dr

URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA

A Uretrocistografia retrógrada é um exame radiológico não-funcional realizado em homens para estudo de toda a extensão da uretra, feito por meio de cateterismo vesical (sonda), com auxílio de uma oliva de adaptação. Trata-se de um exame direto, prontamente disponível e de baixo custo.

A Uretrografia retrógrada é considerada o melhor estudo inicial para a imagem uretral e periuretral em homens sendo indicada na avaliação de lesões uretrais, estenoses e fístulas. Nesse exame, usa-se uma seringa com adaptador especial ao pênis e disparam-se os raios x quando introduzida a quantidade necessária de contraste.

Quando não se tem o adaptador, injeta-se o contraste pela sonda, tendo-se o cuidado de retirá-la antes de se radiografar (se deixar a sonda não será possível avaliar a real situação do canal-luz-uretral).

DEFINIÇÃO

– É o exame contrastado da uretra por meio de injeção de contraste iodado através da uretra (via retrógrada)

PRINCIPAIS INDICAÇÕES  Estenose uretral  Fístula  Neoplasias  Uretrites MATERIAL

Soro fisiológico, contraste iodado, gazes, luvas estéreis, seringa 20 ml, cuba rim, anestésico em gel 2%, sonda para meato urinário, PVPI degermante, material antisséptico, pinça e oliva de adaptação (garra metálica).

 O paciente deve trazer um exame atual de cultura e urina para avaliação médica.  Refeição leve

 Laxante para preparo intestinal

 Retirar todos os objetos metálicos e a roupa  Preenchimento de questionário / Anamnese

Antes de concordar com o procedimento, é importante que o paciente saiba:

 O nome do procedimento

 A razão pela qual está realizando o procedimento  Que resultados esperar e o que eles significam  Os riscos e benefícios do procedimento

 Quais os possíveis efeitos secundários ou complicações  Onde está sendo feito o procedimento

 Quem fará o procedimento e quais são as qualificações dessa pessoa  O que aconteceria se não fizesse o procedimento

 Os procedimentos alternativos  Quando e como obterá os resultados

 A quem ligar após o procedimento, se tiver dúvidas ou problemas

CONTRASTE

IODADO (60-75%) + SORO FISIOLOGICO (40-25%)

PROCEDIMENTO

 Realizar assepsia do meato urinário e regiões periféricas - O meato externo é preparado de um modo estéril padrão para a colocação de um cateter convencional Foley de 16 ou 18 F.

 Conectar a sonda acoplada à seringa cheia do meio de contraste no meato urinário.

 O paciente é colocado primeiramente em posição supina 45 ° oblíqua direita.  O pênis deverá estar fixado por esparadrapo/micropore ou fita adesiva a coxa, para evitar que se movimente durante o exame.

 Usar o meio de contraste positivo hidrossolúvel, diluído em soro fisiológico na cuba rim em proporção aproximada de 60% de contraste e 40% de soro, obtendo um total de aproximadamente 100 ml.

 A garra metálica é utilizada para fixação da sonda no órgão masculino - O pênis deve ser colocado lateralmente sobre a coxa proximal com tração moderada. O paciente deve ser tranquilizado sobre o desconforto que isso pode causar.

 Realiza-se uma radiografia simples, sem contraste para avaliar o posicionamento e a técnica.

 Realizam-se radiografias em OPD e OPE no momento em que se está injetando contraste pela uretra a fim de se visualizar o “trânsito” do contraste pela uretra – cerca de 20-30 mL de 60% de material de contraste iodado é injetado sob orientação fluoroscópica para que a uretra anterior seja preenchida.

Observação: Comumente, o espasmo do esfíncter uretral externo será encontrado, que

impede o enchimento das uretras profundas bulbar, membranosa e prostática. Lenta e suave pressão é geralmente necessária para superar esta resistência.

CONTRAINDICAÇÕES

ABSOLUTA: Não consentimento do paciente ou responsável legal. RELATIVAS:

 Gestação  ITU

 Hipersensibilidade ao contraste iodado

PIELOGRAFIA

A pielografia (ou "pielograma") refere-se à imaginologia do sistema coletor urinário. O termo é mais frequentemente encontrado em "pielografia intravenosa" (ou "IVP"). Para alguns, este é um termo usado inapropriadamente, visto que o contraste intravenoso viaja através do parênquima renal ao seu sistema coletor só deve ser chamado de "urografia intravenosa". Na prática, ambos os termos são usados de forma intercambiável.

A Pielografia também pode ser realizada de forma retrógrada através de um cateter inserido no ureter distal, ou pode ser realizada anterógrada após acesso percutâneo ao sistema coletor renal (por exemplo, através de uma nefrostomia percutânea).

 Pielografia retrógrada  Pielografia anterógrada

1. PIELOGRAFIA RETRÓGRADA

A Urografia Retrógrada é um exame não-funcional do sistema urinário, durante o qual o meio de contraste é introduzido diretamente no sistema pielocalicinal através de cateterização com gravação simultânea via fluoroscopia onde é feita após introdução cistoscópica retrógrada do cateter pelos ureterais e a injeção de material de contraste. A Urografia Retrógrada é não-funcional, pois os processos fisiológicos normais do paciente não estão envolvidos no procedimento.

O procedimento é realizado pelo urologista. A imagem pode ser interpretada por um radiologista, embora a parte cirúrgica do procedimento seja mais frequentemente realizada pelo urologista. Injeções de pequenos volumes de contraste permitem a delineação e o estudo do sistema pielocalicinal. Os ureteres também podem ser incluídos neste estudo desde que os cateteres sejam introduzidos no máximo até 2 cm do meato ureteral e apresentem uma dilatação terminal que oclua a luz do ureter e impeça refluxo de contraste para a bexiga.

A pielografia retrógrada pode ser utilizada nos casos em que a urografia excretora não contrasta satisfatoriamente o sistema pielocalicinal e os ureteres. Sendo este exame independente de função renal, torna-se bastante útil em pacientes com exclusão renal. Nesta situação, a presença de via excretora normal indica possível lesão vascular oclusiva. A existência de grande distorção pielocalicinal sugere tumor renal ou pionefrose e a não progressão do contraste, com bloqueio ao nível do ureter ou junção pieloureteral, faz o diagnóstico de obstrução urinária.

Como o contraste não é absorvido, mas simplesmente eliminado com a urina após o exame, a pielografia retrógrada pode ser empregada em pacientes alérgicos ao iodo, nos quais a urografia excretora é acompanhada de riscos proibitivos.

A pielografia retrógrada, da mesma forma que a cistografia, não deve ser realizada em pacientes com infecção urinária e sem cobertura antibiótica. Ademais a pielografia apresenta alguns inconvenientes que precisam ser conhecidos. Os cateteres podem servir de veículo para ascensão de microrganismos patogênicos, podem também ocasionalmente lesar a mucosa ureteral ou pélvica promovendo sangramento e cólicas e, mais raramente, produzem edema significativo dos meatos ureterais e subsequente.

2. PIELOGRAFIA ANTERÓGRADA

Pielografia anterógrada é realizada quando a pielografia intravenosa e retrógrada não podem ser feitas ou não proporcionam uma adequada imagem do ureter. Na pielografia anterógrada, o contraste é injetado diretamente em um dos rins via cateter de nefrostomia. Neste procedimento de diagnóstico, há a injeção de contraste através de uma agulha por via percutânea ou cateter colocado no sistema coletor renal, de cima para baixo através do ureter.

A Pielografia anterógrada é indicada para avaliar a função do sistema de coletor após cirurgia, determinar local de uma obstrução ureteral conhecida ou suspeita (causada por uma estenose, pedra ou tumor), além de auxiliar na colocação de cateter de nefrostomia.

A Pielografia anterógrada é realizada comumente por um radiologista que executa tanto a parte cirúrgica e de supervisão e interpretação do estudo.

INDICAÇÕES (ANTERÓGRADA/RETRÓGRADA)

 Obstrução ou disfunção renal.

 Identificar falhas de enchimento como pedras ou tumores.  Auxílio no acesso percutâneo, delineando todo o sistema coletor  Auxílio na colocação de stent e ureteroscopia

 Avaliação de hematúria  Avaliação do trauma  

PREPARO DO PACIENTE

 O paciente deve trazer um exame atual de cultura e urina para avaliação médica.  Refeição leve

 Laxante para preparo intestinal  Pedir para o paciente urinar

 Retirar todos os objetos metálicos e a roupa  Anamnese

Antes de concordar com o procedimento, é importante que o paciente saiba:

 O nome do procedimento

 A razão pela qual está realizando o procedimento  Que resultados esperar e o que eles significam  Os riscos e benefícios do procedimento

 Quais os possíveis efeitos secundários ou complicações  Onde está sendo feito o procedimento

 Quem fará o procedimento e quais são as qualificações dessa pessoa  O que aconteceria se não fizesse o procedimento

 Os procedimentos alternativos  Quando e como obterá os resultados

MATERIAL

Soro fisiológico, contraste iodado, gazes, luvas estéreis, seringa 20 ml, cuba rim, anestésico em gel 2%, sonda para meato urinário, PVPI degermante, material antisséptico.

PROCEDIMENTO

 Tanto a Pielografia Retrógrada quanto Anterógrada são realizadas em centro cirúrgico com o paciente em posição de litotomia dorsal, após sedação ou anestesia do paciente.

Se Retrógrada:

 Realizar assepsia local da uretra.

 Coloca-se o protetor da tireoide e o avental plumbífero.

 Introduz-se o cistoscópio através da uretra até a bexiga, para identificação dos orifícios ureterais direito e esquerdo.

 Após examinada a bexiga, o urologista introduz cateteres ureterais em um ou ambos ureteres.

 Após o cateterismo, é feito uma radiografia simples (1ª radiografia). Incidência – AP.

 A 2ª radiografia é feita após o urologista injetar de 3 a 5 ml de contraste iodado diretamente na pelve renal, sendo que o mesmo vai determinar a hora exata da exposição. Incidência – AP.

 A 3ª e última radiografia na série habitual é feita quando o urologista retira o cateter e simultaneamente injeta o contraste. Incidência – AP.

Se Anterógrada:

 Realizar assepsia e antissepsia local.

 Coloca-se o protetor da tireoide e o avental plumbífero.

 Acesso percutâneo ao sistema coletor renal por agulha ou cateter de nefrostomia.

 Após o cateterismo, é feita uma radiografia simples (1ª radiografia). Incidência – AP.

 A 2ª radiografia, realizada via fluoroscopia, é feita após o urologista/radiologista injetar de 3 a 5 ml de contraste iodado diretamente na pelve renal, com o objetivo de delinear todo o sistema urinário superior.

CONTRAINDICAÇÕES

A pielografia não apresenta contraindicações absolutas. Relativas:

 Infecção urinária  Gravidez

 Alergia ao contraste: Não ocorre reação anafilática. No entanto, se o contraste for introduzido sob pressão aumentada, pode ocorrer refluxo do material de contraste, expondo-o à corrente sanguínea.

COMPLICAÇÕES

A pielografia é um procedimento relativamente seguro. Contudo, complicações são possíveis.

Refluxo pielovenoso - Ocorre quando o contraste é injetado sob pressão aumentada e escapa do sistema coletor. As duas principais preocupações são relativas à introdução de bactérias na corrente sanguínea e possibilidade de reação anafilática do contraste.

Sob pressão aumentada, rupturas calicinais causando extravasamento também podem acontecer.

REFERENCIAS

LEAL, R. et. al. Posicionamentos em exames contrastados. São Paulo: Editora Escolar, 2006, p.63.

SANDLER, C. M et al. Uretrografia no diagnóstico de lesões uretrais agudas. Urol Clin North Am 1989 ; 16: 283 -289. Medline.

CISTOGRAFIA E URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM)

OBJETIVO:

 Avaliar a anatomia, função e patologia do trato urinário inferior.

CISTOGRAFIA - PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Infecções do trato urinário (ITU) recorrentes;

 Refluxo vesicoureteral (RVU);

 Morfologia e capacidade vesical;

 Divertículos vesicais;

 Perfuração vesical;

 Fístulas: enterovesical, vesicouterina, vesicovaginal e vesicocutânea;

 Integridade de suturas/anastomoses no pós-operatório;

 Obstrução da via de saída vesical;

 Incontinência urinária;

 Hematúria;

 Neoplasias;

 Líquido livre intraperitoneal pós trauma/cirurgia

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL- PRINCIPAIS INDICAÇÕES: As anteriores, adicionando-se:

 Disúria;

 Bexiga neurogênica;

 Divertículos uretrais;

 Estenoses uretrais;

 Suspeita de lesão traumática/operatória da uretra;

 Jato urinário reduzido;

 Resíduo pós-miccional aumentado;

 Corpo estranho;

CONTRAINDICAÇÕES:

ABSOLUTA: não consentimento do paciente ou responsável legal.

RELATIVAS:

 Gestação;

 ITU:

 Realizar o exame após tratamento e controle de cura;

 Se ITU refratária ou de repetição, realizá-lo sob profilaxia antibiótica além do controle de cura;

 Hipersensibilidade ao contraste iodado: considerar se houver suspeita de descontinuidade da barreira mucosa do trato urinário.

 Alergia ao látex;

 Cirurgia ou trauma recente no trato urinário inferior;

 Lesão medular alta: risco de disautonomia;

PREPARO:

O paciente deve trazer um exame atual de cultura e urina para avaliação médica. Refeição leve .

Laxativo e antifisético para preparo intestinal .

Os pacientes podem e devem tomar medicações de uso contínuo na manhã do exame, mesmo em jejum.

Orientar micção antes do início do exame.

MATERIAL:

 Material para limpeza e antissepsia: clorexidinida degermante e em solução alcoólica, gases, compressas e pinça Foerster reta estéreis;

 Campo fenestrado;

 Cuba rim;

 Cateteres uretrais de alívio números 04, 06, 08, 10, 12, 14 e 16.

 Lidocaína gel;

 Esparadrapo e Micropore;

USO DO CONTRASTE:

 Adultos: 100 mL de contraste iodado em 400 mL de NaCl 0,9%.

 Crianças: 50 mL de contraste iodado em 200 mL de NaCl 0,9%.

MÉTODO / INCIDÊNCIAS BÁSICAS:

Todas as incidências poderão ser feitas com a mesa digitalizadora (DR).

Quando for necessária alguma incidência panorâmica, utilizar o cassete 35x43 (CR).

Ajustar o modo DR/CR no painel de comando. As incidências devem ser realizadas em expiração.

Avaliar exames recentes: EAS, urocultura. Solicitar ao paciente que esvazie a bexiga.

 Radiografia simples da pelve em AP.

o Raio central: mediano, no plano das espinhas ilíacas anterossuperiores. Ele pode ser perpendicular ou angulado 10-15 graus para que a sínfise púbica seja projetada caudalmente à bexiga.

o Na presença de opacidades/concreções na projeção do sistema urinário, realizar uma incidência Lateral/Perfil.

 Realizar o cateterismo vesical aplicando-se a técnica asséptica, esvaziar a bexiga se houver resíduo vesical, fixar e conectar o cateter ao equipo da bolsa contendo a solução contrastada.

 Acompanhar o enchimento vesical por gravidade com a fluorospia intermitente - minimizar a exposição do paciente (observar o princípio ALARA).

 Radiografia da bexiga em pequena repleção (50 mL) AP.

 Radiografia da bexiga em repleção intermediária AP.

 Radiografia da bexiga em repleção máxima (segundo o paciente): o AP

o OPE (45 a 60 graus) o OPD (45 a 60 graus)

Se CISTOGRAFIA, encerrar o exame com a incidência pós-miccional / esvaziamento por cateterismo AP em ortostatismo.

Se URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL, continuar:

 Retirar o cateter vesical, solicitando-se ao paciente que retenha a micção.

 Incidência Miccional o AP - se feminino;

o OPD (30 graus) - se masculino;

o Considerar outras incidências no caso de fístulas, malformações, alterações pós-cirúrgicas, etc.

 Realizar incidências abdominais na ocorrência de refluxo vesicoureteral.

 Na impossibilidade de micção em decúbito, realizá-la em ortostase.

 Solicitar ao paciente que esvazie a bexiga no banheiro.

 Radiografia pélvica/abdominopélvica pós-miccional AP, em ortostatismo.

ADAPTAÇÃO PARA CRIANÇAS:

 Necessária a presença consentida e esclarecida de, ao menos, dois acompanhantes que não sejam funcionários do setor de radiologia ou da equipe assistente, não gestantes, utilizando o EPI indicado: avental, protetor de tireoide e óculos.

 Realizar apenas uma incidência de repleção vesical parcial.

 Ampliar e colimar para a área de interesse, quando necessário.

 Minimizar a exposição à fluoroscopia.

DOSES:

Adultos: 75 a 80 kV (70 a 75 kV se CR).

Adicionar 10 a 15 kV em incidências laterais.

Crianças e adultos obesos: calcular kV = [ 2 x espessura (cm) ] + 25.

REQUISITOS PARA AVALIAÇÃO: Ureteres distais visíveis;

Não sobrepor o púbis com a bexiga em AP; Não sobrepor o fêmur com a bexiga nas oblíquas;

Alinhar a uretra masculina paralelamente ao fêmur direito em flexão, para evitar sobreposição;

Não sobrepor a uretra anterior com a posterior (OPD com ângulos inferiores a 30 graus).

RADIOGRAFIAS DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO – REED

O REED é uma série de radiografias com a finalidade de avaliar a o trato gastrointestinal alto.

INDICAÇÕES:

 Sintomas e história clínica que justificam o exame incluem, mas não estão limitadas a:

o Dor torácica aparentemente não relacionada a doença cardíaca ou pulmonar.

o Refluxo gastroesofágico sintomático ou suspeito. o Disfagia. o Odinofagia. o Dor abdominal. o Desconforto epigástrico. o Dispepsia. o Náusea. o Vômito.

o Sinais e/ou sintomas de hemorragia GI superior. o Anemia.

o Perda de peso.

 O exame é útil no diagnóstico e avaliação de muitas condições, incluindo, mas não se limitando a:

o Transtornos de motilidade suspeitos ou conhecidos. o Esofagite. o Estenoses. o Varizes. o Suspeita de perfuração. o Neoplasias. o Obstrução.

o Avaliação pré-operatória (por exemplo antes da cirurgia bariátrica) pós-operatória.

o Suspeita de corpo estranho.

o Gastrite ou duodenite conhecidas ou suspeitas. o Úlcera péptica.

o Hérnia hiatal.

CONTRAINDICAÇÕES:

Pacientes incapazes de colaborar com a realização do exame. Cirurgia/trauma envolvendo TGI muito recentes.

PREPARO DO PACIENTE

Jejum 8h antes da realização do exame para adultos e 4h antes para lactentes (para esofagografia são necessárias apenas 2 horas).

Os pacientes podem e devem tomar medicações de uso contínuo na manhã do exame, mesmo em jejum.

MATERIAL

Contraste baritado: 1 copo Água filtrada: 1 copo

Diluição meio de contraste: 60% peso/volume

CONDUÇÃO DO EXAME

 Radiografia simples da transição toracoabdominal - em caso de história de cirurgia no TGI superior:

(esofagograma: radiografia simples do tórax AP em todos os pacientes) Incidência AP, em ortostatismo ou em decúbito dorsal.

 Radiografias do esôfago :

Incidência OAD*, paciente em ortostatismo.

Paciente coloca um pouco de contraste na boca e aguarda orientação do examinador para engolir.

Imagens do esôfago distendido pelo contraste (documentar com imagens esôfago em repouso/vazio se encontradas alterações):

o Esôfago proximal o Esôfago médio

o Esôfago distal cárdia cheio

(*ACR recomenda incidências em posição prona - PA ou OAD, de acordo com as condições de cada paciente e do risco de aspiração)

Imagens devem incluir o esôfago distendido pelo bário e, quando apropriado, a mucosa colabada em repouso. Além disso, é necessário avaliar a motilidade e adquirir imagem da junção esofagogástrica.

 Radiografia da mucosa gástrica:

Incidência AP, paciente em decúbito dorsal.

Paciente ingere “2 goles de bário” antes da aquisição da imagem.

 Radiografia do estômago cheio:

Incidência AP, paciente em ortostatismo.

 Radiografias do bulbo e arco duodenais: Incidência OPE, paciente em ortostatismo.

Imagens:

o Bulbo duodenal

o Arco duodenal - até o ângulo de Treitz.

 Radiografias para pesquisa de refluxo gastroesofágico: Indicência AP, paciente em decúbito dorsal.

Observar com fluoroscopia enquanto paciente realiza manobras de pesquisa de refluxo - Valsalva, Trendelemburg e tosse – durante 5 minutos.

Realizar aquisição da imagem apenas se identificado refluxo à fluoroscopia.

OBSERVAÇÕES:

• Suspeita de compressão extrínseca – realizar incidências em perfil.

• Sempre que possível colimar a imagem ao máximo para limitar a exposição à radiação.

• Se paciente apresentar sintomas sugestivos de distúrbios da deglutição – considerar adquirir imagens em sequência rápida ou vídeo par avaliação da faringe e esôfago cervical.

• É importante realizar uma anamnese direcionada para avaliar a melhor forma de realizar o exame e o tipo de meio de contraste a ser utilizado.

• Questionar pacientes adultas no menacme se há possibilidade de gestação. • Suspeita de compressão extrínseca – realizar incidências em perfil.

• Suspeita de fístula/comunicação com cavidade peritoneal – bário é contraindicado. Utilizar contraste hidrossolúvel (iodado) para avaliação inicial, diluído.

• Se houver suspeita de aspiração ou fístula esofagotraqueal ou esofagobrônquica, considerar uso de contraste baritado.

CONTRA-INDICAÇÕES AO BÁRIO

• Suspeita de perfuração intestinal (risco de peritonite e mediastinite). • Pacientes que serão submetidos a procedimentos endoscópicos.

• Suspeita de obstrução do trato gastrointestinal com possibilidade de tratamento cirúrgico.

• Alergia ao bário.

SE CONTRA-INDICAÇÃO AO BÁRIO

• Utilizar o contraste iodado (diluir 1:1 em água filtrada - a definir) • Se suspeita de perfuração intestinal e o estudo inicial com iodo não

evidenciou fístulas e ainda sim persiste a suspeita de fístula, pode-se usar o bário.

• Não usar contraste iodado iônico via oral em pacientes em risco de aspiração – risco de edema pulmonar grave e ameaçador à vida.

Particularidades do exame em crianças:

 São necessários dois acompanhantes em caso de crianças.

 As fases do exame podem ser realizadas em decúbito quando não for possível a realização em ortostatismo.

 Se paciente se recusar a ingerir o meio de contraste no copo, o mesmo pode ser oferecido em mamadeira ou ser administrado por meio de cateter nasogástrico posicionado no terço proximal do esôfago.

Pesquisa de hérnia hiatal:

• Paciente em decúbito ventral e posição OAD

TRÂNSITO INTESTINAL

OBJETIVO:

 Opacificar o intestino com contraste e obter imagens radiográficas sequenciais.

INDICAÇÕES PRINCIPAIS:

 Obstrução intestinal suspeita ou confirmada.

 Suspeita de neoplasia primária ou secundária.

 Investigação de doença inflamatória intestinal.

 Sangramento no trato gastrointestinal.

 Má-absorção.

 Avaliação de anatomia pós operatória.

 Avaliação de fístula entérica.

 Investigação de estenose.

 Investigação de doença do intestino delgado.

 Investigação de enteropatia perdedora de proteínas.

PREPARO DO PACIENTE:

 Jejum a partir da 0 hora do dia em que for realizado o exame.

 Medicamentos de uso crônico podem e devem ser administrados na manhã do exame.

MATERIAL:

 1 copo de bário (200 ml) + 200 ml de água filtrada.

USO DO CONTRASTE:

 Administrar mistura de sulfato de bário + água filtrada (40% peso / volume) por via oral.

 Em pacientes impedidos de deglutir, o contraste pode ser administrado via sonda naso-entérica ou por ostomias.

 Recomenda-se administrar pelo menos 500 ml da solução em adultos.

 Contra –indicações ao uso do bário:

o Suspeita de perfuração intestinal (o bário pode causar peritonite e mediastinite ao entrar em contato com a cavidade).

o Pacientes que serão submetidos a procedimentos endoscópicos (o bário adere à superfície mucosa impedindo sua visualização).

o Suspeita de obstrução do trato gastrointestinal com possibilidade de tratamento cirúrgico (se houver secção de alças durante a cirurgia, o bário pode cair na cavidade e causar peritonite).

o Alergia ao bário.

 Se contra-indicação ao uso do bário:

• Utilizar o contraste iodado (diluir 1:1 em água filtrada - a definir) o Se suspeita de perfuração intestinal e o estudo inicial com iodo não

evidenciou fístulas e ainda sim persiste a suspeita de fístula, pode-se usar o bário (alguns estudos evidenciaram que fístulas indetectáveis com o meio de contraste iodado só foram identificadas após o uso do bário). o Não usar contraste iodado iônico via oral em pacientes em risco de

aspiração, pois pode haver edema pulmonar grave e ameaçador à vida.

MÉTODO / INCIDÊNCIAS BÁSICAS:

o Realizar o exame no aparelho de fluoroscopia no preset de “trânsito”. o Radiografia simples do abdome AP em decúbito dorsal.

o Anotar o horário de início do exame e a sua duração.

o Iniciar o exame com um REED para documentar a trajetória do meio de contraste.

o Realizar uma radiografia AP em decúbito dorsal para documentar o jejuno proximal.

o Realizar radiografias AP em decúbito dorsal a cada 15 minutos durante a primeira hora do exame.

o Realizar radiografias AP em decúbito dorsal a cada 30 minutos até o contraste atingir a válvula íleo-cecal.

o No período entre as radiografias, é necessário realizar fluoroscopias intermitentes para estudar a progressão do meio de contraste e possíveis alterações.

o Podem ser necessárias incidências adicionais (PA, oblíquas e perfis), bem como compressões localizadas para melhor estudo e documentação de anormalidades encontradas (estenoses, compressões, massas, etc).

o Realizar uma radiografia localizada do íleo terminal para evidenciar a válvula ileocecal (geralmente AP em decúbito dorsal com o compressor localizado na fossa ilíaca direita).

o Alguns pacientes possuem o trânsito extremamente lentificado. Nesses casos, pode-se interromper o exame antes de o contraste atingir a válvula íleo-cecal e solicitar uma radiografia tardia do abdome AP em decúbito dorsal (geralmente 12 horas após a interrupção do exame). Esse procedimento visa evitar expor o paciente a altas doses desnecessárias de radiação.

ADAPTAÇÃO PARA CRIANÇAS:

 O compressor do aparelho não é adequado para uso em crianças. Nesses casos, usar a colher de pau para comprimir a fosse ilíaca direita e identificar a válvula íleo-cecal.

 A duração do exame depende da idade do paciente e da sua condição clínica. Tempos sugeridos são: 2 horas para crianças menores de 3 meses, 3 horas para 3 meses a 12 meses e 4 horas para os demais.

 O meio de contraste pode ser oferecido pela mamadeira. Se houver recusa do contraste pela criança, ele pode ser administrado via sonda nasoentérica.

 O volume de contraste administrado pode variar de 30-75 ml para neonatos e chegar até a 480 ml para adolescentes.

DOSE:

Kv: 102 (adultos) / 60 (crianças).

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE:

 As fezes do paciente poderão ficar brancacentas até todo o bário ser eliminado do trato gastrointestinal.

 O bário pode causar constipação intestinal. Orientar aumento da ingesta de água e uso de laxantes (por exemplo: 2 colheres de leite de magnésia ao dia, se constipação por mais de 2 dias).

ESTRUTURAS QUE DEVEM SER AVALIADAS: TODAS AS ESTRUTURAS DO REED + JEJUNO, ÍLEO E A VÁLVULA ÍLEO – CECAL.

ENEMA OPACO ADULTO INTRODUÇÃO

O objetivo do exame é estabelecer a presença ou ausência de doenças e sua natureza através da opacificação do lúmen e ou da mucosa do cólon.

INDICAÇÕES (DOENÇAS)

 Doença diverticular

 Doenças inflamatórias

 Screening de câncer de cólon

 Completar estudo em que a colonoscopia não foi completa

 Obstrução intestinal distal

 Avaliação de achados questionáveis de outros exames.

INDICAÇÕES (SINTOMAS)

 Dor abdominal.

 Diarreia.

 Constipação.

 Outras alterações nos hábitos intestinais.

 O sangramento gastrointestinal.  Anemia.  Massas abdominais.  A obstrução intestinal.  A perda de peso.  Febre ou sepse.

 História de pólipo de cólon anterior ou neoplasia.

 Fístulas intestinais.

 Avaliação perioperatória do cólon para o planejamento cirúrgico e acompanhamento.

CONTRAINDICAÇÕES

 Pneumoperitôneo

 Cólon toxico

 Paciente não cooperativo

 Biopsias intestinais há menos de uma semana

 Possibilidade de intervenção cirúrgica em menos de uma semana.

PREPARO DO PACIENTE

1. Explicar como será realizado o exame 2. Fazer preparo para limpeza do cólon

a. Dieta com baixo resíduo alimentar 24 horas antes do exame

b. 2 a 4 comprimidos de bisacondil (5mg) na noite anterior ao exame seguindo de um supositório de glicerina na manhã do exame.

c. Paciente com dismotilidade colônica ou acamados poderão necessitar de lavagem com clister glicerinado.

MATERIAL:

“Kit” para enema (bolsa com sonda retal na ponta)
sulfato de bário próprio para o estudo (2 frascos – 500 ou 600ml)

EXAME- ENEMA OPACO COM DUPLO CONTRASTE:

 Testar o balão da sonda;

 Fazer uma radiografia simples do abdome em AP

 Paciente em decúbito lateral esquerdo;

 Avaliar a região anal e introduzir e fixar a sonda;

 Iniciar introdução de contraste pela sonda;

 Virar o paciente em decúbito ventral;

 Introduzir contraste até o terço proximal do cólon transverso- fazer uma escopia de controle com o paciente em decúbito dorsal);

 Retirar o excesso de contraste colocando a bolsa no chão;

 Deixar a ampola retal vazia de bário;

 Insuflar, lentamente, ar para distender os cólons; 


 Retirar a sonda para iniciar as radiografias (avaliar antes se o paciente colabora com a retenção do contraste e o ar. se não colaborar, podem ser feitas as radiografias com a sonda).

INCIDÊNCIAS BÁSICAS:

 Rx AP abdome (pré-contraste)

 Rx AP abdome (pós-contraste)

 Decúbito ventral

 Perfil do reto

 Oblíquas de pelve (para avaliar e tentar desdobrar o sigmoide)

 Ângulo hepático (OPE)

 Ângulo esplênico (OPD)

 Chassard-Lapine (estudo do cólon sigmoide)

ESTRUTURAS QUE DEVEM SER AVALIADAS: RETO, CÓLON SIGMOIDE, CÓLON DESCENDENTE, FLEXURA ESPLÊNICA, CÓLON TRANSVERSO, FLEXURA HEPÁTICA, CÓLON ASCENDENTE E CECO.

OBSERVAÇÕES:

 A realização de enema opaco com contraste único é feita com introdução apenas do contraste baritado de baixa densidade (1 medida de bário para 3 medidas de água) ou iodado (12,5ml de iodo 300mgml em 500ml de água), quando indicado, suficiente para distensão do cólon. Após a introdução do contraste, deverão ser feitas a obtenção de imagens semelhante ao enema opaco de duplo contraste.

 Avaliação de colostomia deverá ser feita com introdução de contraste baritado de baixa densidade ou iodado através de algum equipamento (sonda de foley, cateter vesical, etc.) pela ostomia. As imagens devem ser direcionadas de acordo com a hipótese diagnóstica a ser avaliada.

 Imagens devem ser obtidas com kV acima de 90 e de acordo com o paciente.

ENEMA OPACO PEDIATRICO INTRODUÇÃO

Enema opaco pediátrico é executado com a técnica de contraste único. Como melhoramento das técnicas endoscópicas, a indicação de duplo contraste em crianças não é mais realizada.

INDICAÇÕES (DOENÇAS)

 Dor abdominal;

 Constipação;

 Complicações de doenças inflamatórias;

 Avaliação pré-operatórias;

 Trauma;

 Obstrução baixa em neonatos (doença de Hirschsprung, íleo meconial, Síndrome do cólon esquerdo curto), crianças e adolescentes;

 intussuscepção.

CONTRAINDICAÇÕES

 Evidencias de perfuração colônica;

 Isquêmica colônica;

 Megacolon toxico;

 Choque hipovolêmico;

 Peritonite;

 Outras condições clinicas instáveis. PREPARO DO PACIENTE

 Explicação do procedimento;

 Imobilização pode ser necessária para minimizar a radiação, facilitar o exame e obtenção das imagens;

 Não existe uma preparação intestinal específica.

MATERIAL:

Sonda de cateterização retal sem balão e meio de contraste (sulfato de bário ou iodo- 2 a 4 mlkg1 de iodo 300mgml em 250ml de SF0,9%) 1 Ominipaque 300mgmL ww.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=731046201 5&pIdAnexo=2805167 EXAME

 Imagens do reto nas projeções AP e lateral devem ser obtidas no inicio da administração de contraste para evitar falsos-negativos;

 Lubrificar a ponta da sonda com Lidocaína gel;

 Fazer uma radiografia simples do abdome em AP

 Introduzir a sonda via retal com cuidado;

 Administrar o contraste suficiente para a distensão de todo cólon;

Em crianças, a confirmação de preenchimento de todo cólon se dá pela verificação de refluxo do meio de contraste para o intestino delgado.

 Realizar o exame com alto kV;

 Imagens pós-evacuação podem ser realizadas (fazer AP e lateral).

INCIDÊNCIAS BÁSICAS:

 Rx AP abdome (pré-contraste) 


 Rx AP abdome (pós-contraste) 


ESTRUTURAS QUE DEVEM SER AVALIADAS: RETO, CÓLON SIGMOIDE, CÓLON DESCENDENTE, FLEXURA ESPLÊNICA, CÓLON TRANSVERSO, FLEXURA HEPÁTICA, CÓLON ASCENDENTE E CECO.

 Decúbito ventral 


 Perfil do reto 


 Oblíquas de pelve (para avaliar e tentar desdobrar o sigmoide)

CASO ESPECIAL:

 DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

 NÃO realizar se o paciente tiver passado por biopsia há menos de uma semana;

 Avaliar a quantidade de fezes através de uma radiografia simples do abdome;

 Preencher de contraste até a zona de transição;

REFERÊNCIAS:

ACR-SAR. Practice parameter for the performance of adult cystography and urethrography [publicado online]; 2015 [acesso em 04 fev 2017]. Disponível em .

ACR-SPR Practice Parameter for the performance of voiding cystourethrography in children [publicado online]; 2014 [acesso em 04 fev 2017]. Disponível em .

Kendrick LE. Urinary system and venipuncture. Bontrager KL, Lampignano JP, organizadores. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 8th ed. St Louis: Mosby Elsevier; 2014. p. 550-561.

ACR – SPR Practice parameter for the performance of esophagrams and upper gastrointestinal examinations in adults – revised 2013. Disponível em https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines.

ACR–SPR Practice parameter for the performance of contrast esophagrams and upper gastrointestinal examinations in infants and children -revised 2015. Disponível em: https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines.

ACR Manual on contrast media – Version 10.2 – 2016. Disponível em https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/2016_Contrast_Media.pdf?la=en.

ACR – SPR Practice parameter for the performance of a barium small bowel examination in adults – revised 2013. Disponível em https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Barium_Small_Bowel. pdf.

ACR-SPR Practice Parameter for the performance of pediatric contrast examinations of the small bowel – revised 2013. Disponível em

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Pediatric_contrast_sm _bowel.pdf.

ACR practice parameter for the performance of fluoroscopic contrast enema examination in adults. Chicago-USA, 2013. Disponível em

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Fluoroscopi c_Contrast_Enema.pdf?db=web. 


RubesinSE,LevineMS,LauferI,HerlingerH.Double-contrastbariumenema examination technique. Radiology. 2000; 215:642–650 


ACR–SPR practice parameter for the performance of pediatric fluoroscopic contrast enema examinations. Chicago-USA, 2016. Disponível em

https://www.acr.org/~/media/acr/documents/pgts/guidelines/pediatric_ contrast_enema.pdf?db=web.