Variação do ângulo de inclinação sagital do odontóide
em vértebras de cadáveres
Variation of the angle of odontoid sagittal
inclination in corpse vertebrae
Variación del ángulo de inclinación sagital del odontoides
en vértebras de cadáveres
Francisco Limeira dos Santos Neto1
Carlos Teixeira Brandt2
Carlos Frederico Wanderley Estelita Romeiro3
ABSTRACT
Objective: the odontoid
ostheosynthe-sis requires detailed knowledge of the spinal anatomy for getting an adequate fixation, and the necessary lesser post-operative immobilization. The purpose of the study was to evaluate the sagi-tal angulation of the odontoid process, and its relationship with the C2 spinal bone in adult corpses. Methods: sixty-four C2 spine bones from adult corpses were analyzed. This collection belongs to the archived materials from the Anatomy Department – Health Scienc-es Center – Federal University of Per-nambuco, Brazil, from October 2006 to February 2007. Thirty-two C2 spine bones were from male gender and 32 from females. The angulation of odon-toid process were measured in relation with C2 body; using X-ray. Results: the inclination angle varied from 0 to 260 for the posterior direction for both groups. Conclusion: the measurements of the odontoid processes are diverse.
KEYWORDS: Axis/anatomy & histology; Cervical vertebrae/ anatomy & histology; Odontoid process/anatomy & histology
Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE – Recife (PE), Brasil. Este trabalho faz parte de tese apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Cirurgia.
1Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil. 2Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brasil. 3Ortopedista do Hospital Otávio de Freitas - Recife (PE), Brasil.
Recebido: 19/06/2008 Aprovado: 28/10/2008
RESumo
Objetivo: a osteossíntese do processo odontóide é uma técnica que exige co-nhecimentos anatômicos precisos. O ob-jetivo do estudo foi a mensuração direta da angulação sagital do processo odon-tóide em relação ao corpo de C2, em vértebras cervicais obtidas de cadáveres adultos. Métodos: foram analisadas 64 vértebras C2 de cadáveres adultos, per-tencentes ao acervo do Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco, de outubro de 2006 a fevereiro de 2007, sendo 32 vértebras de indivíduos do gênero masculino e 32 do feminino, que foram submeti-das à mensurações da angulação do odontóide em relação ao corpo de C2 feita em radiografias. Resultados: o ângulo de inclinação variou de 0 a 26º no sentido posterior para os dois gru-pos. Conclusão: pode-se concluir que a angulação dos processos odontóides é variável.
DESCRITORES: Áxis/anatomia & histologia; Vértebras cervicais/ anatomia & histologia; Processo odontóide/anatomia & histologia
RESumEN
Objetivo: la osteosíntesis del proceso
odontoides es una técnica que exige conocimientos anatómicos precisos. El objetivo del estudio fue la medida direc-ta de la angulación sagidirec-tal del proceso odontoide en relación al cuerpo del C2, en vértebras cervicales de cadáveres adultos en la ciudad de Recife. Metodos: fueron analizados 64 vértebras C2 de ca-dáveres adultos, pertenecientes a la co-lección del Departamento de Anatomía del Centro de Ciencias Biológicas de la Universidad Federal de Pernambuco, de Octubre de 2006 a Febrero de 2007; 32 vértebras eran de individuos del género masculino y 32 del femenino, que fueron sometidos a mediciones del ángulo del odontoides en relación al cuerpo de C2, por medio de radiografías. Resultados: el ángulo de inclinación varió de 0 a 26º en el sentido posterior en los dos gru-pos. Conclusión: puede concluirse que el ángulo de los procesos odontoides es variable.
DESCRIPTORES: Axis/anatomía & histología; Vértebras cervicales/anatomía & histología; Apófisis odontoides/anatomía & histología
iNTRoDuÇÃo
As fraturas do processo odontóide (PO) ocorrem em todas as faixas etárias. Sua freqüência cresce a partir da idade adulta, representando 2% de todas as fraturas da coluna vertebral e 15% das fraturas da coluna cervical. Acima dos 70 anos é a fratura mais freqüente da coluna cervical e com alta incidência após os 80 anos1-4. A partir da década de 70,
foram descritas classificações para as fraturas do PO, com o objetivo de precisar a indicação terapêutica e de definir o prognóstico dessas lesões5. A presença de instabilidade,
a localização (ápice, corpo ou base) e a direção do traço de fratura no PO levaram às descrições de classificações largamente utilizadas5. Pela classificação de Anderson &
D’Alonzo são descritos três tipos de fraturas, sendo a tipo I, fratura oblíqua do ápice; a do tipo II, fratura da base do PO e a do tipo III, fratura do corpo de C2. As fraturas tipo I e tipo III respondem bem ao tratamento não cirúrgico5,6. As
fraturas do tipo II, que representam 2/3 das fraturas do PO, têm uma incidência de pseudartrose de até 64%, quando não são operadas7-8. A fratura tipo II pode ser mais
suscep-tível à pseudartrose porque a base do odontóide é o local prévio da placa de crescimento que pode deixar resquícios cartilaginosos na vida adulta2,9.
Na presença de insucesso do tratamento conservador (im-possibilidade de redução da fratura), a cirurgia de artrodese C1-C2 soluciona a instabilidade, porém reduz 50% da rotação e 10% da flexo-extensão cervical e é acompanhada de alta morbidade pós-operatória5,10,11. A alternativa cirúrgica sem
redução funcional é a fixação pela via anterior direta da fra-tura do PO, com um ou dois parafusos para osso esponjoso, com diâmetros variando de 2,7 a 4,0mm, de modo a preservar a mobilidade do segmento C1-C2 e favorecer a consolidação da fratura na grande maioria dos casos12-14. Além disso,
dis-pensa o uso de imobilizações no pós-operatório, reduzindo a morbidade12-14 (Figura 1). A fixação rígida das fraturas do PO
exige conhecimento detalhado da anatomia do axis, permitin-do melhor adequação da interface metal-osso15-16.
Figura 1
Demonstração de uma fratura em peça anatômica da base da apófise do odontóide, fixada com parafuso canulado de 3,5mm de diâmetro, nas incidências radiológicas ântero-posterior e perfil
mÉToDoS
O estudo realizado foi observacional e prospectivo, por meio de análises de radiografias em perfil de 64 espécimens C2, secas, de cadáveres adultos, não-identificados, na faixa etária entre 20 e 50 anos, obtidas na coleção
do Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas (CCB) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), sendo 32 masculinos e 32 femininos. Não houve distinção quanto a raça, altura, peso corporal ou a causa da morte. Foram excluídos os espécimens com sinais de imaturidade esquelética, com malformações congênitas (espinha bífida, vértebra em cunha, hipoplasia vertebral) e com evidência de doença óssea degenerativa (artrose) ou conseqüente a traumatismo (calo ósseo). Nos casos em que houvesse dúvida quanto à presença de qualquer alteração seja congênita ou adquirida o espécime era descartado. Sob observação direta foi possível dividir os odontóides em dois grupos: o primeiro, mais freqüente (53%), caracterizado pelo estreitamento de sua base e alargamento do seu corpo, foi denominado pelos autores de pediculado, e o segundo, com a base larga e o corpo estreito, foi chamado de séssil (Figura 2).
Para a medição do ângulo de inclinação do processo odontóide no plano sagital, foram realizadas radiografias na incidência em perfil com aparelho de raios-X Emic Limex 600® e a mesma técnica: 36kv, a uma distância de
1m, 0,34s e 300mA. O filme utilizado foi HR U30 Fuji®
18x24cm. A revelação foi efetuada em processadora au-tomática (Macrotec MX2®). O ângulo de inclinação foi
medido sobre as radiografias entre as linhas traçadas na base do odontóide (horizontal) e a situada entre o ápice e o centro da base do odontóide, com a utilização de um goniômetro (Figura 3).
A expressão dos resultados foi feita pelas médias e des-vios padrão. Foi usado o teste “t” de Student para amostras independentes, no sentido de avaliar possíveis diferenças entre médias. Foi aceito p<0,05 para realização da hipótese de nulidade.
Figura 2
Exemplos de vértebras representantes do grupo pediculado (A) espécimen 41, e séssil (B) espécimen 12
Figura 3
Variação angular do odontóide, esquerda espécimen 31 (26º) e à direita espécimen 55 (0º)
RESuLTADoS
O ângulo de inclinação do odontóide foi sempre para trás e variou de 0 a 26º, com predomínio da inclinação posterior (Tabela 1). Não foi observada diferença entre as médias
dos ângulos de inclinação do odontóide quando compara-dos os grupos séssil e pediculado (X1=8,63 ± 5,42 versus X2=8,88 ± 5,38 –t”=0,1843 – p=0,854).
TABELA 1 -
medidas do ângulo de inclinação do odontóide nos grupos séssil e pediculado Espécimen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Grupo Séssil Séssil Pediculado Pediculado Pediculado Séssil Séssil Séssil Séssil Séssil Pediculado Séssil Pediculado Séssil Séssil Séssil Pediculado Séssil Pediculado Pediculado Séssil Séssil Pediculado Pediculado Séssil Séssil Séssil Pediculado Pediculado Séssil Séssil Pediculado Angulação (graus) 5 2 1 7 5 9 4 1 12 10 9 13 4 9 9 8 10 13 5 9 12 10 20 6 13 12 18 7 12 8 26 17 espécimen 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Grupo Séssil Séssil Séssil Pediculado Pediculado Séssil Séssil Pediculado Pediculado Pediculado Séssil Pediculado Séssil Pediculado Séssil Pediculado Pediculado Pediculado Séssil Pediculado Séssil Pediculado Pediculado Pediculado Pediculado Séssil Pediculado Séssil Séssil Pediculado Pediculado Séssil Angulação (graus) 8 9 16 10 3 7 1 13 15 11 9 5 8 13 9 4 19 9 1 2 14 17 0 7 5 1 0 8 11 8 10 2DiSCuSSÃo
O estudo anatômico da coluna vertebral tem motivado ge-rações de pesquisadores. A morfometria, todavia, tem rece-bido pouca atenção na literatura, apesar da importância de-sta estrutura nas fraturas cervicais17-18. Existe uma variação
importante na angulação do odontóide e que não podem ser previstas simplesmente pela altura ou peso do paciente19-20.
A proximidade de estruturas neurológicas requer absoluta precisão na colocação do material de síntese, respeitando as dimensões das estruturas ósseas, promovendo uma fixa-ção adequada, permitindo a consolidafixa-ção da fratura, re-duzindo o índice de pseudartrose e complicações, como as lesões neurológicas secundárias18,21-22. Embora descrições
anatômicas gerais indiquem que o processo odontóide é cônico1, diferenças na morfologia e orientação longitudi-nal têm sido observados, com larga variação de forma e inclinação do odontóide sobre o corpo de C2,23-24 chegando
a ser classificado como cifótico ou lordótico, dependendo da inclinação anterior ou posterior15.
A fixação anterior direta do odontóide foi publicada no início da década de 80, utilizando-se um ou dois parafusos, dependendo da dimensão do processo odontóide e do tipo da fratura13,25-26.
A osteossíntese do processo odontóide é indicada para as fraturas do tipo II de Anderson & D’Alonzo6, que
apresentavam desvio ou tendência à perda de redução, e naquelas situações de contra-indicação de imobilizações externas (pacientes psiquiátricos, idosos, politraumatiza-dos)11,27.
O surgimento de novos implantes, a necessidade de fixações rígidas, a obtenção de correções mais eficiente, exigiu conhecimentos detalhados e precisos da anatomia e morfologia de cada vértebra28-29.
O material utilizado neste estudo merece algumas con-siderações devido às dificuldades para a obtenção de es-queletos e vértebras com informações completas quanto à raça, peso, altura, causa da morte etc. Não foi possível obter dados além da faixa etária e do sexo, representando um fator limitante ao estudo. Alguns autores desprezam por completo esses dados, considerando apenas os aspec-tos morfológicos e as medidas encontradas23-24,30.
Todas as peças foram radiografadas para a medida do ân-gulo de inclinação do processo odontóide e com isso
consta-tou-se não existir nenhum caso de radiotransparência na base do odontóide (sincondrose subdental) ou em região adjacente (os odontoideum), que pudessem representar uma vértebra imatura. Além disso, as radiografias permitiram excluir vérte-bra com osteófitos, calo ósseo ou doença metabólica.
A acurácia do método foi avaliada pelas medidas repeti-das em torepeti-das as vértebras, sendo padronizarepeti-das três medições para cada angulação e considerada a média aritmética. Este procedimento mostrou que houve variação do ângulo de in-clinação do odontóide de mais ou menos dois graus.
O odontóide apresenta uma grande variação morfológi-ca. Ora tem base estreitada ou alargada, hora é afilado ou em forma de cabide31,32. Encontrou-se neste estudo uma
diferenciação morfológica bem característica, separando os odontóides em dois grupos: o primeiro com base estreita e corpo largo foi denominado de pediculado, e o segundo, formado pelos odontóides de base larga e corpo estreito foi chamado de séssil. É importante ressaltar que existem formas intermediárias com características limítrofes para os dois grupos e que são de difícil classificação.
O ângulo de inclinação do odontóide foi analisado por Doherty et al.24 que relacionaram o grau de inclinação com
a acentuação da lordose e encontraram desde valores nega-tivos na presença de retificação (-2o) até 420 na hiperlor-dose. Nosso grau de inclinação variou entre 0 e 26º. Este ângulo de inclinação deverá ser valorizado por ocasião da introdução do parafuso para a fixação direta do odontóide.
O interesse pela morfometria do processo odontóide tem relação direta com a fixação dessa estrutura e o materi-al de síntese empregado. Assim um odontóide a ser fixado, necessita de um planejamento pré-operatório que inclua uma avaliação tomográfica computadorizada com técnicas de reconstrução tridimensional, para a melhor escolha do material de osteossíntese e sua colocação adequada, res-peitando a variação anatômica.
CoNCLuSÃo
Respeitado os objetivos formulados e pelas análises dos resultados com nível de exigência de 95% (p <0,05), pode-se concluir neste estudo que o ângulo de inclinação do processo odontóide apresenta inclinação sempre posterior, variando de 0 a 26 graus.
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Correspondência
Francisco Limeira dos Santos Neto Rua Bebinho Salgado 33
Recife (PE), Brasil CEP: 52071-321
Email: cliortop@yahoo.com.br 9. Gebauer M, Lohse C, Barvencik
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