NILCE ELAINE XIOL MORAIS GONÇALVES
CONHECIMENTO, ATITUDES E ATIVIDADES DE AUTO CUIDADO
DE INDIVÍDUOS DIABÉTICOS TIPO 2 NAS ESTRATÉGIAS SAÚDE
DA FAMÍLIA
FRANCA
2014
NILCE ELAINE XIOL MORAIS GONÇALVES
CONHECIMENTO, ATITUDES E ATIVIDADES DE AUTO CUIDADO
DE INDIVÍDUOS DIABÉTICOS TIPO 2 NAS ESTRATÉGIAS SAÚDE
DA FAMÍLIA
Dissertação apresentada à Universidade de Franca, como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Promoção de Saúde.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Helena Siqueira Vassimon.
FRANCA
2014
DEDICO Aos meus amados pais, Nilson e Maria Tereza. Aos meus verdadeiros heróis e mestres dedico este trabalho. Passaram por tantas privações na vida, para que, em troca, eu pudesse ser agraciada com uma das maiores dádivas que os pais podem dar a seus filhos: a educação. O exemplo de vida dado por vocês torna público e declara o quanto sou abençoada por chama-los de pai e mãe. Obrigada por entenderem minha ausência e por terem me permitido alçar voos. Eu os amo incondicionalmente!
Aos meus irmãos, Nilson Júnior, Lediane e Michael
Meus amores... Júnior por compartilhar da minha vida, meus sonhos, medos, erro, com palavras de força e fé. Você me faz sorrir, quando compartilha suas brincadeiras. Lediane pelos momentos em que chorei, você veio carinhosamente me beijou e me fez sorrir. Pelos momentos em que perdi a paciência, você veio com palavras amenas e doces e me acalmou. Michael, sua ausência me ensinou algo maior que amar com os olhos, amar com o coração. E aos meus sobrinhos, Isadora, Maria Carolina, Isabela, Igor e Mateus.
Ao meu esposo e grande amor Ronaldo
Agradeço a Deus pela sua existência, principalmente, por unir nossos caminhos e nos agraciar com três filhos maravilhosos. Agradeço por toda sua paciência, pela compreensão nas minhas ausências, dedicação e o compartilhar com cumplicidade de todos os momentos de alegrias e dificuldades, investindo e me incentivando. Simplesmente Te Amo.
Aos meus filhos, Guilherme, Amanda e Gustavo
Dádiva de Deus ama-os muito, incondicionalmente. Agradeço vocês pelo amor, pelo apoio, pela compreensão da minha ausência. Guilherme pelas palavras de incentivo, de coragem e de carinho. Amanda pela palavras calmas, serenas, ouvido nos momentos difíceis e pelas incansáveis leituras. Gustavo, apenas pelo olhar carinhoso, carente e paciente nos momentos mais difíceis. Muito obrigada vocês me incentivaram muito para que eu pudesse chegar até aqui.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pelo dom da existência, por me proteger e me acompanhar
nesta caminhada e me fortalecer na fé, por iluminar meu caminho nos momentos mais difíceis.
A minha querida orientadora, Profa. Dra. Helena Siqueira Vassimon,
ser humano de caráter extraordinário, profissional de extrema competência, digna de imensa admiração. Lembro-me com muito carinho, quão doce e atenciosa foi ao me acolher de braços abertos para ser sua orientanda. Obrigada pelos ensinamentos, práticos e teóricos do universo da pesquisa científica, pela confiança depositada em meu trabalho, pelos conhecimentos transmitidos em todo o percurso, pela orientação segura. Pelos incentivos dos meus acertos, e pela paciência e compreensão dos meus erros. Obrigada por ter me transmitido muito mais que ensinamentos acadêmicos, aprendi com seu exemplo de caráter, honestidade, humildade, solidariedade e sabedoria, intrínsecos somente aos verdadeiros mestres.
Agradeço aos que explicita ou implicitamente contribuíram para que esta pesquisa chegasse ao final e meu sonho se tornasse real
Aos professores de todas as disciplinas cursadas do programa de
mestrado em Promoção da Saúde, que contribuíram muito com seus conhecimentos na minha formação, crescimento e amadurecimento profissional.
Aos funcionários do programa de Mestrado em Promoção da Saúde e
de toda Universidade de Franca, pelo acolhimento, carinho e atenção em todos os momentos durante a trajetória da pós-graduação. Agradecimento especial para os secretários Thércius Tasso e Adriana Pernambuco Montesanti pelo carinho, responsabilidade e profissionalismo com os pós-graduandos.
Aos componentes da banca examinadora, pela disponibilidade e
pelo interesse em compartilhar na consolidação deste estudo.
A toda equipe de saúde das cinco unidades de Estratégia Saúde da
Às Agentes Comunitárias de Saúde participantes da pesquisa, que
contribuíram muito, não apenas com ajuda técnica, mas pelo amor, disponibilidade, carinho e atenção que demostraram na coleta. Obrigada pelo ajudar este sonho se tornar real.
Aos meus clientes, pelo consentimento em participar do estudo, pois
sem eles não seria possível a realização deste sonho.
À todos meus amigos, que de forma direta ou indireta me
incentivaram para a realização desta pesquisa.
Ao Professor Dr. Antonio Sergio Ferraudo, analista de dados, ouvidor da UNESP, Jaboticabal-SP, Chefe do Dep. de Ciências Exatas, agradeço pela disponibilidade, e sem medir esforços contribuiu muito para a realização desta pesquisa.
“Tudo posso Naquele que me Fortalece” Filipenses 4:13
RESUMO
GONÇALVES, Nilce Elaine Xiol Morais. Conhecimento, atitudes e atividades de auto cuidado de indivíduos diabéticos tipo 2 nas estratégias saúde da família. 2014. 50f. Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) – Universidade de Franca, Franca/SP.
Objetivo: Analisar o conhecimento, atitudes e o autocuidado de indivíduos com DM2 em cinco unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF), em um município de Minas Gerais, MG. Método: estudo quantitativo e transversal realizado de outubro de 2013 a maio de 2014. A amostra representativa foi constituída por 222 indivíduos. Para a coleta de dados utilizou-se um roteiro contendo variáveis sociodemográficas, tempo de diagnóstico e tratamento, o Diabetes Knowledge Questionnaire (DKN-A); o Diabetes Attitude Questionnaire (ATT-19); e o Summary of Diabetes Self-Care activities Questionnaire (SDSCA). Resultados: a maioria dos indivíduos, 148 (66,7%) era do sexo feminino; idade 62 ± 12 anos, anos e tempo de DM de 11 ± 8 anos. Apenas 10 (4,5%) indivíduos não fazia uso de antidiabéticos orais e/ou insulina. Em relação ao conhecimento, a maioria (66,7%) dos indivíduos obteve escore superior ou igual a oito apontando conhecimento satisfatório. Entretanto, constatou-se alto índice de erros, principalmente, quanto às dimensões hipoglicemia (70%), substituições de alimentos (50%), gerenciamento de DM na intercorrência de outra doença e princípios gerais dos cuidados da doença (65%). Quanto a atitude, para 71,6% dos indivíduos o escore foi menor que 70 indicando baixa prontidão para o enfrentamento da doença. Não se encontrou associação estatisticamente significante entre conhecimento e atitude frente a DM. Em relação às atividades de autocuidado verificou-se que a totalidade dos indivíduos com DM tomavam medicamento diariamente, entretanto, o seguimento da dieta (média de quatro dias/semana), prática de atividade física regular (média de dois dias/semana), monitoramento da glicemia (média de 1,6 dias/semana), e cuidado com os pés (média de 3,5 dias/semana) apresentaram resultados negativos. As dimensões a atividade física e seguimento da dieta por mais de cinco dias da semana apresentaram associação estatisticamente significante (qui-quadrado igual a 7,8363 e p < 0,01), bem como, o seguimento da dieta por mais de cinco dias e atitude positiva frente a doença (qui-quadrado igual a 2,4716 e p = 0,1159). Conclusão: O conhecimento foi satisfatório para a maior parte dos indivíduos com DM. As orientações quanto a substituições de alimentos, termos técnicos, manejo de insulina e medicamentos em situações clinicas devem ser reforçados durante atendimentos das ESFs. A totalidade dos indivíduos apresentou comportamento desejável em relação ao seguimento correto da medicação. Por outro lado, observou-se comportamento não desejável em relação ao seguimento de dieta, prática de atividade física, monitoramento da glicemia e cuidado com os pés. Obteve-se associação estatisticamente significante para aqueles indivíduos com DM e atitude positiva para enfrentamento da DM que seguem a dieta por mais de cinco dias na semana e a prática de atividade física frequente.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Conhecimento; Promoção da Saúde; Atitude, Atividade de auto cuidado
ABSTRACT
GONÇALVES, Nilce Elaine Xiol Morais. Conhecimento, atitudes e atividades de auto cuidado de indivíduos diabéticos tipo 2 nas estratégias saúde da família. 2014. 50f. Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) – Universidade de Franca, Franca/SP.
Objective: This study aimed to evaluate the knowledge, attitudes and self-care activities in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in five units of the Family Health Strategy (FHS), a city in Minas Gerais, Brazil and also verify possible associations. Methodology: This was a descriptive cross-sectional study conducted from October 2013 to May 2014 was calculated representative population sample totaling 222 individuals. Data were collected through a script containing sociodemographic variables, time of diagnosis and treatment, in addition to the questionnaires Diabetes Knowledge Questionnaire (DKN-A); Diabetes Attitude Questionnaire (ATT-19); and the Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire (SDSCA). Results: The results showed that most participants 148 (66.7%) were female; aged 62 ± 12 years, and years DM duration of 11 ± 8 years. Only 10 (4,5%) of sample were using oral hypoglycemic agents and/or insulin. It was observed that the majority of individuals (66.7%) had scores greater than or equal to eight issues in the questionnaire DKN-A pointing to a satisfactory result. However, specific issues were observed with high error rate, especially as the dimensions hypoglycemia (70% errors), food substitutions (50% errors), dimension in the management of DM complication of some other disease and general principles of care of the disease (65% of errors). The questionnaire ATT-19, which measures attitudes to cope with the disease, results in 71.6% of scores, less than 70 indicating low readiness to face them. The knowledge and attitudes were not associated in the present study. In regard to self care (SDSCA) activities was observed that all individuals with DM taking medication daily however other aspects were negative: following the diet (mean 4 days / week), regular physical activity (mean 2 days / week), monitoring of blood glucose (mean 1.6 days / week), and foot care (mean 3.5 days / week). The dimensions of SDSCA, physical activity and following the diet for more than 5 days of the week were associated (chi -square equal to 7.8363 and p <0.01) as well as the diet was associated with a positive attitude towards the illness (chi-squared equals 2.4716 and p = 0.1159). Conclusion: Despite satisfactory knowledge by most individuals with DM, some points as food substitution, technical terms, guidelines for the management of insulin and medicines in clinical situations should be reinforced during visits of ESFs. The only activity of self care that all individuals with DM was observed following correctly is as medication, presenting negative and self care activities following a diet, physical activity, blood glucose monitoring, and foot care. Individuals with DM and positive attitude to face the DM follow diet for more than 5 days a week, which was also associated with frequent practice of physical activity.
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
ADA American Diabetes Association
ATT-19 Diabetes Attitudes Questionnaires DCNTs Doenças Crônicas Não Transmissíveis DKN-A Diabetes Knowledge Questionnaire
DM Diabetes Mellitus
DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2
DMG Diabetes Gestacional
ESF Estratégia de Saúde da Família HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HbA1c Hemoglobina Glicosilada/glicada/ glico-hemoglobina
HIPERDIA Sistema Informatizado de Cadastro e Acompanhamento dos pacientes portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes
Mellitus
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas
IMC Índice de Massa Corporal
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
SDSCA Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 14
1 REVISÃO DA LITERATURA ... 16
1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE E AS DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS ... 16
1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 : UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA ... 20
1.3 CONHECIMENTO, ATITUDES E AUTOCUIDADO EM DIABETES MELLITUS ... 25
2 OBJETIVOS ... 28
2.1 OBJETIVO GERAL ... 28
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 28
3 METODO ... 29
3.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS ... 29
3.2 LOCAL DO ESTUDO ... 29
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO ... 30
3.4 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 31
3.4.1 Diabetes Knowledge Scale Questionnaire (DKN-A ) ... 32
3.4.2 Diabetes Attitudes Questionnaires (ATT-19) ... 32
3.4.3 Summary of Diabetes Self-Care activities Questionnaire (SDSCA) ... 33
3.5 COLETA DE DADOS ... 34
3.6 ANÁLISE DOS DADOS ... 35
REFERÊNCIAS ... 36
APÊNDICE ... 44
APÊNDICE I - TCLE ... 44
ANEXOS ... 46
ANEXO A – Declaração de Aprovação do Comitê de Ëtica em Pesquisa ... 46
ANEXO B- Declaração da secretária de Saúde do Município ... 47
ANEXO C - Questionário de conhecimento Diabetes Knowledge Scale Questionnaire (DKN-A). ... 48
ANEXO D – Questionário de atitudes psicológicas e emocionais face à doença Diabetes Attitudes Questionnaires (ATT 19) ... 50
ANEXO E – Questionário Summary of Diabetes Self-Care activities Questionnaire (SDSCA)... 52
INTRODUÇÃO
As doenças crônicas afetam uma parcela significativa da população. Essas doenças causam importantes consequências econômicas e sociais e constituem-se em desafio para os sistemas de saúde. O diabetes mellitus (DM) está inserido nesse contexto por ser uma doença crônica não transmissível causada por distúrbio metabólico do pâncreas. Constitui-se em problema de saúde pública de grandes proporções e de difícil controle, uma vez que sua prevalência, morbidade e mortalidade aumentam progressivamente. A ascensão do diabetes mellitus alarga uma série de complicações e repercute na transição epidemiológica mundialmente.
Para a Organização Mundial de Saúde - OMS (2003a), as doenças crônicas são responsáveis por 59% dos 56,5 milhões de óbitos anuais e 45,9% do total de doenças. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) estima que 11% da população com idade igual ou superior a 40 anos sejam acometidos por DM. As projeções indicam que o número de indivíduos com DM chegará a 300 milhões no ano de 2030 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES - SBD, 2014).
Em 2006, o Ministério da Saúde lançou o Pacto pela Saúde, que contemplava os eixos Pacto pela Vida, em Defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) e de Gestão, com o objetivo de melhorar a efetividade, eficiência e qualidade do atendimento pelo Sistema Único de Saúde. Uma de suas metas nacionais era reduzir a taxa de internações por DM e suas complicações (BRASIL, 2008).
Os sistemas de saúde necessitam adequar-se à tendência de ascensão do DM. A informação oportuna, o apoio e o monitoramento podem contribuir para a melhoria da adesão, o que proporcionará ganho na qualidade de vida e redução das complicações (OMS, 2003a). Smeltzer e Bare (2009) destacam os cinco componentes essenciais ao tratamento do diabetes: tratamento nutricional, exercício, monitorização, terapia farmacológica e educação. A problemática que cerca os indivíduos afetados pelo DM exige que elas tenham necessidades diversas, o que demanda dos profissionais de saúde, competências e habilidades que proporcionem a realização de atividades que envolvam a orientação, o
acompanhamento e o controle dos indivíduos acometidos por esse agravo.
Um maior conhecimento da doença, o aprendizado de habilidades técnicas (aplicação de insulina, glicemia capilar, glicosúrias), os termos utilizados pelos profissionais de saúde (hipoglicemia, cetonúria), a aquisição de hábitos saudáveis e a identificação das dificuldades pessoais podem contribuir a um controle mais adequado, diminuindo o número de complicações e o número de internações. É necessário, portanto, que os profissionais da saúde capacitem os indivíduos com DM para serem responsáveis por suas atitudes e autocuidado frente a doença. Existe formas aprimorar esta capacitação, a partir de informações dos indivíduos com DM sobre conhecimento e crenças relacionadas à condição de saúde; as atitudes, a confiança e a motivação diante das mudanças; a importância dada à condição; e a presença e a força das redes de suporte social (MENDES, 2012).
Diante desse contexto, os profissionais que atuam na Atenção Primária à Saúde, especificamente nas Estratégias Saúde da Família devem rotineiramente avaliar os conhecimentos, as atitudes frente à doença e a situação do autocuidado de indivíduos com DM para orientar o estabelecimento de metas e condutas que atendam a população de forma efetiva.
Nesta dissertação, a pesquisadora propôs avaliar o conhecimento, atitudes e atividades de autocuidado sobre diabetes mellitus de indivíduos com DM que estão sendo acompanhados nas Estratégias Saúde da Família num Município do interior de Minas Gerais, assim como as atitudes frente a doença e atividade de autocuidado.
A dissertação está dividida em cinco partes. No capitulo 1 foi realizada a revisão da literatura, fundamental para determinação do capítulo 2 que traz os objetivos do estudo. No capítulo 3, foi descrito o método detalhado para posteriormente apresentar os resultados e discussão no capítulo 4, em formato de artigo, sendo apresentados dois artigos os quais serão submetidos para publicação. Por último, as conclusões trazendo os principais resultados do estudo e a contribuição para a Promoção da Saúde aos indivíduos com DM2 no município estudado.
1 REVISÃO DA LITERATURA
1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE E AS DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
As ações preventivas são definidas como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência na população (BRASIL, 2007). Para tanto, é baseado no conhecimento epidemiológico de doenças e de outros agravos específicos (CZERESNIA, 2003). A prevenção busca a isenção do indivíduo a doenças, através de ações de detecção, controle e enfraquecimento dos fatores de risco de uma doença específica, enquanto que a promoção da saúde apresenta-se sob um enfoque mais amplo e abrangente e procura identificar fatores macro determinantes do processo saúde doença objetivando intervenções que favoreçam a saúde (CZERESNIA, 2003).
As medidas para a promoção da saúde em relação à prevenção primária são voltadas para aumentar a saúde e o bem-estar geral (BUSS, 2003). Na carta de Ottawa é descrito que para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como a capacidade física. Assim, “a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem estar global” (CARTA DE OTTAWA, 1986).
Em 1974, surgiu no Canadá o movimento de promoção da saúde, através da divulgação do documento: Informe Lalonde. A realização deste estudo teve como pano de fundo os custos crescentes da assistência à saúde e o questionamento do modelo médico centrado no manejo das DCNTs, visto que os resultados apresentados eram pouco significativos (BUSS, 2003). Esse documento mostrou que a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida estavam relacionados às principais causas de morbimortalidade no Canadá, e a maior parte dos gastos diretos com saúde concentravam-se na organização da assistência
(BUSS, 2003). Neste contexto, foram propostas, cinco estratégias para abordar os problemas do campo da saúde: promoção da saúde, regulação, eficiência da assistência médica, pesquisa e estabelecimento de objetivos. O mesmo documento favoreceu a realização da I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em 1978, em Alma-Ata, com grande repercussão em quase todos os sistemas de saúde do mundo (BUSS, 2003).
Posteriormente, foram realizadas outras Conferências Internacionais sobre Promoção da Saúde, as quais reafirmaram os preceitos estabelecidos na I Conferência e agregaram novas questões e estratégias de ação voltadas para áreas prioritárias, a fim de gerar políticas públicas saudáveis (BRASIL, 2007). Diante deste contexto, o significado do termo Promoção da Saúde foi mudando sua trajetória ao longo dos anos e, atualmente, está relacionada a valores como vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria. Ademais, está relacionado à ideia de responsabilização múltipla, uma vez que envolve as ações do Estado (políticas públicas saudáveis), dos indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde (reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais (BUSS, 2003).
A promoção da saúde inserida em um processo abrangente e contínuo envolve a prevenção, educação em saúde e participação intersetorial na criação de estratégias que acarretem efetividade da educação para a saúde (MACDONALD, 1998). A promoção da saúde, como um modo de pensar e de operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribui na construção de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde (BRASIL, 2010). A ideia de promoção fortalece a capacidade individual e coletiva para trabalhar os condicionantes da saúde, o que vai além de uma aplicação técnica e normativa que não se restringe apenas no conhecimento e no funcionamento das doenças e na criação de mecanismos para o seu controle (CZERESNIA, 2003).
Historicamente, a atenção à saúde no Brasil tem investido na formulação, implementação e concretização de políticas de promoção, proteção e recuperação da saúde. Há, portanto, um grande esforço na construção de um modelo de atenção à saúde que priorize ações de melhoria da qualidade de vida dos indivíduos e da coletividade (BRASIL, 2010). Na década de 1980, com a implementação do SUS, iniciaram-se as mais importantes mudanças no sistema
público de saúde brasileiro, que se apresentava profundamente excludente, baseado em um modelo médico-assistencial privatista, curativo e hospitalocêntrico (CECCON et al., 2013).
No SUS, a estratégia de promoção da saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo saúde e adoecimento em nosso país, como, a violência, desemprego, subemprego, falta de saneamento básico, habitação inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso à educação, fome, urbanização desordenada, qualidade do ar e da água ameaçada e deteriorada; e potencializam formas mais amplas de intervir em saúde (BRASIL, 2010). Na perspectiva ampliada de saúde, como definida no âmbito do movimento da Reforma Sanitária brasileira, do SUS e das Cartas de Promoção da Saúde, os modos de viver não se referem apenas ao exercício da vontade e ou liberdade individual e comunitária. De maneira oposta, os modos como os indivíduos e coletividade elegem determinadas opções de viver como desejáveis, organizam suas escolhas e criam novas possibilidades para satisfazer suas necessidades, desejos e interesses pertencentes ao coletivo, uma vez que seu processo de construção se dá no contexto da própria vida (BRASIL, 2010).
Em 1994, como parte das mudanças propostas pelo sistema público de saúde brasileiro, foi instituído o Programa Saúde da Família, hoje denominado Estratégia Saúde da Família (ESF), objetivando reorganizar o modelo assistencial vigente, com caráter substitutivo e complementar das práticas convencionais, com enfoque na atenção preventiva e integral (BRASIL, 1997). A ESF enfoca práticas que resultassem melhores condições de saúde para a população, especialmente aquelas em situação de vulnerabilidade social, sem deixar de assistir indivíduos com melhores condições de vida (FERNANDES; BERTOLDI; BARROS, 2009). A ESF incorporou os princípios do SUS e despontou como um novo paradigma de atenção à saúde (CECCON et al., 2013).
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada (BRASIL, 2014).
As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção
da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS (BRASIL, 2014). A ESF é um projeto dinamizador do SUS, condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. (BRASIL, 2014).
A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida (BRASIL, 2014). A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família (BRASIL,2014).
Os sistemas de saúde devem focar principalmente nos fatores de risco modificáveis (tabagismo, alimentação inadequada, sedentarismo e uso abusivo do álcool) tanto individual, quanto populacional. Ademais, são necessárias ações multisetoriais por períodos prolongados para outros fatores de risco modificáveis , como as condições intrauterinas ou na infância precoce, nos determinantes sociais da saúde como renda, educação, emprego, moradia, suporte familiar e social, exclusão social, estigma e educação em saúde que atuam de maneira sinérgica para a emergência e progressão da multimorbidade. O uso das informações individuais de saúde combinado com metodologia apropriada de análise permite avaliar o perfil dos indivíduos e populações para planejar as intervenções visando à gestão das DCNTs. Esta modelagem permite intervenções mais intensas para indivíduos com maior número de fatores de risco (ATUN et al., 2013).
O contexto atual chama a atenção pela estruturação do trabalho das equipes de Atenção Básica, cujos processos de trabalho devem responder a complexidade e a prevalência das doenças crônicas. Recentes evidências mostram que equipes multidisciplinares atuando de forma coordenada, preparadas para orientar e apoiar as pessoas a lidar com suas condições alcançam melhores resultados (BRASIL, 2014).
Ações de saúde implementadas por equipes de Saúde da Família têm permitido aumentar as novas relações entre profissionais de saúde, famílias e comunidades, guiada pelo estabelecimento de conexão e criação de laços de compromisso e responsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento dos problemas de saúde da comunidade,, tais como a falta de adesão ao tratamento no DM (BRASIL, 2011).
1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 : UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
A transição demográfica, nutricional e epidemiológica ocorrida no século passado determinou o perfil de risco das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) e assumiram ônus crescente e preocupante. Diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) estão entre as principais DCNTs, consideradas como importantes problemas de saúde pública em todos os países, independentemente de seu grau de desenvolvimento (TOSCANO, 2004).
As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2014), descreve o DM não como uma única doença, e sim um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum o quadro de hiperglicemia, que é resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. Pode desenvolver por defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, como a destruição das células beta do pâncreas, por resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, dentre outros (BRASIL, 2006). A insulina, produzida pelas ilhotas de Langerhans no pâncreas, possibilita todo mecanismo hormonal da glicose a ser realizado no organismo (GUYTON; HALL, 2006).
Uma epidemia de DM está em curso. Em 1985 estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo, esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030 (SBD, 2014). Cerca de dois terços dos indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia é mais intensa, com crescente proporção de jovens afetados, paralelamente com o problema que as doenças infecciosas ainda representam (WILD et al., 2004).
A prevalência de DM nos países da América Central e do Sul foi estimada em 26,4 milhões de pessoas e projetada para 40 milhões, em 2030 (BRASIL, 2013). Nos países europeus e nos Estados Unidos este aumento se dará, nas faixas etárias mais avançadas devido ao aumento na expectativa de vida, o que não ocorre nos países em desenvolvimento, em que este aumento ocorrerá em todas as faixas etárias, sendo que no grupo de 45 a 64 anos, a prevalência será triplicada e, duplicada nas faixas etárias de 20 a 44 anos e acima de 65 anos (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION – IDF, 2012).
No Brasil, uma análise da situação de saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde, realizada pelo Ministério da Saúde, apontou, que o DM aumenta com a idade da população: 21,6% dos brasileiros com mais de 65 anos referiram a doença, um índice bem maior do que entre as pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos (6%). Os resultados regionais da pesquisa apontam que a capital com o maior número de pessoas com DM foi Fortaleza (CE), com 7,3% de ocorrências. Vitória (ES) teve o segundo maior índice (7,1%), seguida de Porto Alegre (RS), com 6,3%. Os menores índices foram registrados em Palmas (2,7%), Goiânia(GO) (4,1%) e Manaus (AM) (4,2%) (BRASIL, 2011a). É estimado que o Brasil passe para a sexta posição (11,3%) em números de prevalência em 2030 (OMS, 2003a).
Um estudo de prevalência do DM no município de Ribeirão Preto-SP, no período de 1996 a 1997, revelou um alto grau de desconhecimento da doença (TORQUATO et al., 2003) . Dos indivíduos com DM, 46,5% desconheciam que tinham a doença. Esses dados corroboram com outros estudos (ROSA, 2008; IDF, 2012; BAHIA et al., 2011), os quais identificaram que aproximadamente 50% dos indivíduos diagnosticados com DM2 desconheciam que tinham a doença. Isto implica, que no momento do diagnóstico, já exista a presença de alterações micro e/ou macro vasculares no organismo (BRASIL, 2013).
A quantidade de indivíduos com DM vem aumentando em virtude do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, e também da maior sobrevida de indivíduos com DM (ERBERLY et al., 2003). O principal fator de risco relacionado ao aumento da prevalência DM é o estilo de vida inadequado da população (OMS, 2003 a). Outra pesquisa deixou evidente que as ocorrências são mais comuns em pessoas com baixa escolaridade (BRASIL, 2012a).
O DM é uma doença onerosa, que gera altos custos, não apenas para os indivíduos afetados e suas famílias, como também para o sistema de saúde, devido sua natureza crônica, a gravidade das complicações e os meios necessários para seu controle (OMS, 2003a). O DM em mau controle, em longo prazo, pode provocar disfunção e falência especialmente nos rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Desta forma, o DM é considerado causa de cegueira, insuficiência renal e amputações de membros, sendo responsável por gastos expressivos em saúde, além de substancial redução da capacidade de trabalho e da expectativa de vida (SCHMIDT et al., 2010).
Os custos do DM, porém, não se relacionam apenas ao problema econômico, pois os custos intangíveis como dor, ansiedade e redução da qualidade de vida, também apresentam grande impacto na vida das pessoas e são difíceis de serem quantificados (SBD, 2014). O impacto do DM está relacionado às suas complicações altamente limitantes para a realização das atividades diárias e produtivas, comprometendo a qualidade de vida dos indivíduos. Essa condição crônica é o principal fator de risco para as cardiopatias e doenças cerebrovasculares e, geralmente, está relacionado à HAS, outro importante fator de risco para o DM (ADA, 2011).
A classificação atual do DM baseia-se na etiologia, e não no tipo de tratamento, portanto devem ser eliminados dessa categoria classificatória, os termos DM insulinodependente e DM insulinodependente (SBD,2014). A classificação proposta pela American Diabetes Association - ADA (2013) e recomendada pelas (SDB, 2014) inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional (DMG). Ainda há duas categorias, referidas como pré-DM, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída. Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares. (SBD, 2014).
Descrevendo sobre a classificação, o DM1 ocorre de forma repentina, acometendo principalmente crianças e adolescentes com peso adequado. Ocorre pelo processo de destruição da célula beta que leva ao estágio de deficiência total de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose (BRASIL, 2013).
Enquanto que o DM2, foco do presente estudo, costuma ter início silencioso e sintomas mais brandos e manifesta-se, normalmente, em adultos com
longa história de sobrepeso e com histórico de DM2 na família. O DM2 corresponde a 90% dos casos de diabetes mellitus. Por ser pouco sintomático, na maioria das vezes permanece por muitos anos sem diagnóstico e sem tratamento, o que favorece a ocorrência de suas complicações no coração e no cérebro (SDB, 2014). Em conjunto com as complicações macro vasculares e microvasculares, o DM2 eleva os percentuais de morbidade e mortalidade. Os indivíduos com maior risco de desenvolvimento de DM2 são aqueles com glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose ou com a associação de ambas condições (SOUZA et al., 2012). O DM2 é uma doença metabólica complexa, devido sua pluralidade multifatorial, e pode acarretar em redução na expectativa de vida. Tem sido descrito redução em retorno de quinze ou mais anos de vida, sendo a maioria falecendo devido às complicações, principalmente as cardiovasculares (LYRA et al., 2006).
Apesar do DM2 geralmente aparecer em pessoas obesas com mais de 40 anos de idade, na atualidade tem sido observado maior frequência entre jovens, em virtude de maus hábitos alimentares, sedentarismo e stress da vida urbana.
O DM deve ser rastreado antes que venha apresentar complicações mais sérias. Deve ser considerado em adultos de qualquer idade que estão com sobrepeso ou obeso (Índice de Massa Corpórea - IMC > 25 kg/ m2), e que têm um ou mais fatores de risco para DM. Em pessoas sem fatores de risco, os testes devem começar na idade de 45 anos. Se os testes forem normais, a repetição deve ser realizada de três em três anos (ADA, 2012). O diagnóstico de DM baseia-se na detecção da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnóstico do DM: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). A utilização de cada um desses quatro exames depende do contexto diagnóstico (WHO, 2006; ADA, 2013).
O DM propicia complicações micro e macro vasculares, como disfunções e as insuficiência de órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos (BRASIL, 2013). Algumas, referenciadas como microvasculares, são específicas do DM, como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia diabética.
A retinopatia diabética é a primeira causa de cegueira adquirida após a puberdade. Ainda que a cegueira seja um evento raro (aproximadamente 20/100.000/ano) em indivíduos com DM (GENZ et al., 2010), a perda de acuidade
visual é comum após dez anos de diagnóstico, acometendo em 20% a 40% dos idosos (MOSS; KLEIN; KLEIN, 1994). A nefropatia diabética é considerada como complicação microvascular relacionada a morte prematura por uremia ou problemas cardiovasculares. É a principal causa de doença renal crônica em indivíduos que ingressam em serviços de diálise (BRUNO; GROSS, 2000). A nefropatia diabética é classificada em fases: normoalbuminúria, microalbuminúrica e macroalbuminúria, de acordo com valores crescentes de excreção urinária de albumina (GROSS et al., 2005). Enquanto que a neuropatia diabética é o distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por métodos laboratoriais em indivíduos com DM, com exceção de outras causas de neuropatia (BOULTON et al, 2005; GREENE et al.,1990). A neuropatia pode ocorrer assintomática até fisicamente incapacitante. (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995; REICHARD, 1991).
As complicações macro vasculares, mesmo não sendo específicas do DM, são mais graves nos indivíduos que apresentam a doença, sendo a principal causa da morbimortalidade relacionada ao DM (BRASIL, 2013). O risco de desenvolver complicações crônicas graves é superior ao de pessoas sem DM, sendo 30 vezes maior para cegueira, 40, para amputação de membros inferiores, duas a cinco vezes para infarto agudo do miocárdio, e duas a três vezes para acidente vascular cerebral (DONNELLY, 2000). Segundo BOULTON (2008), entre as complicações crônicas, o pé diabético e a amputação de extremidades, são reconhecidos como as mais graves e de maior impacto socioeconômico. As úlceras de pés apresentam uma incidência anual de 2%, tendo a pessoa com DM um risco de 25% em desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida (BOULTON, 2008).
O tratamento do DM2 consiste em adotar estilo de vida saudável, como a manutenção de uma alimentação balanceada, da prática regular de exercícios físicos, controle na ingestão de bebidas alcóolicas, e do abandono do tabagismo, acrescido ou não do tratamento farmacológico. Para Lerman (2005), o tratamento do DM visa à manutenção do controle metabólico e compreende, a priori, a terapia não medicamentosa e medicamentosa, sendo a primeira relacionada às mudanças de comportamento relacionadas à alimentação saudável e à prática regular de atividade física.
Os hábitos saudáveis são considerados como base do tratamento do DM e tem importância fundamental no controle glicêmico, além de atuarem no
controle de outros fatores de risco para doenças cardiovasculares (BRASIL, 2013). A alimentação, baseada na orientação e no estabelecimento de um cardápio alimentar individualizado, relacionada à prática regular de atividade física, é considerada terapia inicial para o controle do DM, e seus benefícios têm sido evidenciados na literatura (SBD, 2007). A prática de atividade física, por outro lado aumento na captação de glicose pelo tecido muscular por mecanismos independentes daqueles mediados pela insulina, também favorecendo melhor controle glicêmico neste grupo (BRASIL, 2013).
Os antidiabéticos orais são a primeira escolha para o tratamento do DM2 não responsivo a medidas não farmacológicas isoladas. Os antidiabéticos orais promovem, com controle restrito, redução na incidência de complicações, têm boa aceitação pelos indivíduos com DM, simplicidade e praticidade de prescrição e levam ao menor aumento de peso em comparação à insulina (GUSSO; LOPES, 2012). Como o DM é uma doença evolutiva, com o passar do tempo, muitos deles podem necessitar do uso de insulina, uma vez que as células beta pancreáticas tendem a progredir para um estado de falência parcial ou total ao longo dos anos (BRASIL, 2006).
Em qualquer forma de tratamento do DM, mudanças positivas no estilo de vida, principalmente quanto a alimentação e atividade física, são importantes no alcance dos objetivos do tratamento ou mesmo alívio dos sintomas e/ou prevenção de complicações agudas e crônicas (BRASIL, 2006).
1.3 CONHECIMENTO, ATITUDES E AUTOCUIDADO EM DIABETES MELLITUS
O sistema de saúde, com objetivo de promoção de saúde, utiliza o termo “empowerment” e autocuidado, cada vez mais frequente, uma vez que a promoção da saúde envolve o desenvolvimento de habilidades individuais, a fim de permitir a tomada de decisões favoráveis à qualidade de vida e à saúde (BRASIL, 2007). Os comportamentos de autocuidado em DM são definidos como ações que os usuários realizam para cuidar de sua saúde. Essas ações estão relacionadas à dieta, exercício físico, monitoramento glicêmico e uso medicamentoso (ORTIZ et al., 2010).
A adesão ao autocuidado é definida como a extensão na qual o comportamento do indivíduo se refere ao uso dos medicamentos, ao compromisso com a dieta proposta e à prática regular de atividades físicas para o favorecimento da mudança de comportamento e adoção de hábitos saudáveis (HAYNES, 1979). A adesão deve ser pensada como um construto multidimensional e não isolado, pois as pessoas podem aderir muito bem a um aspecto do regime terapêutico, mas não aderir aos outros (DELAMATER, 2006).
A OMS (2003a) descreve cinco fatores que poderão influenciar a adesão ao autocuidado: características pessoais; condição socioeconômica, cultura e aspectos relacionados ao tratamento, à doença, ao sistema de saúde e à equipe profissional. Embora a literatura aponte que a gravidade da doença possa ser um fator que contribui com a adesão ao autocuidado, é notável que mesmo para as doenças graves, a não adesão, em algum grau, é universal. Estimativas de não adesão ao tratamento de DCNTs chegam próximo ou mais de 50% (SIEBER, 2000).
Entre as doenças que apresentam baixas taxas de adesão ao regime terapêutico destaca-se o DM, principalmente por sua natureza crônica que gera demandas para o autocuidado. Entre as demandas, destacam-se as mudanças comportamentais relacionadas à dieta e à atividade física (SILVA; PAIS-RIBEIRO; CARDOSO, 2006).
O maior risco maior para desenvolvimento de complicações graves somadas ao processo de envelhecimento da pessoa com DM poderá afetar suas habilidades para o autocuidado, de forma transitória ou definitiva, o que ocasiona uma maior complexidade do regime terapêutico e maiores chances de baixa adesão ao tratamento (SELEY; WEINGER, 2007). Um indivíduo com DM com diagnóstico de depressão ou artrose significativa pode ter mais dificuldade em seguir a recomendação de mudança do estilo de vida, por diminuição da motivação no primeiro caso e limitação funcional no segundo (BRASIL,2013).
A educação para o autocuidado é aspecto primordial do tratamento do indivíduo com DM, e sua importância é reconhecida por diversos estudos realizados em comunidades com diferentes características socioeconômicas e culturais (KNIGHT; SOUSA; ZAUSZNIEWSKI, 2005).
A educação efetiva de indivíduos com DM, para o autocuidado requer dos profissionais de saúde, o desenvolvimento de habilidades pedagógicas, capacidade de comunicação, de escuta, de compreensão e negociação com a
equipe multiprofissional de saúde, e também, conhecimento dos aspectos psicossociais, epidemiológicos e fisiopatológicos acerca da doença (ROTER et al.; 1998).
O conhecimento, as habilidades dos profissionais de saúde e as estratégias adotadas na educação do paciente podem repercutir em efeitos positivos na mudança de atitudes dos indivíduos com DM para adesão ao plano dietético, à prática de atividade física, monitorização de glicemia sanguínea, e quanto ao uso contínuo de medicamentos orais e/ou insulina, os quais possibilitam a obtenção de controle metabólico adequado (ELLIS et al; 2004.; SOUSA et al.; 2005). Diante desta condição, observa-se uma contribuição para a redução das complicações crônicas da doença e da necessidade de hospitalização (TRENTO et al., 2002).
Particularmente no manejo do DM, a predisposição para assumir autocuidado propicia a redução do estresse relacionado à doença, maior receptividade ao tratamento, confiança na equipe multiprofissional da saúde, melhora da autoestima, senso de auto eficácia, percepção mais positiva acerca da saúde e aceitação social (STEED; COOKE; NEWMAN, 2003). A busca em desenvolver atividades de ensino e práticas educativas de saúde, direcionadas à pessoa com DM, bem como seus familiares, centradas na disponibilização do conhecimento e no fortalecimento de atitude ativa frente à doença, está relacionada à prevenção de complicações por meio do auto manejo da doença e possibilita a pessoa conviver melhor com a sua condição (SOUSA et al., 2005; FUNNELL, 2008). No entanto, a compreensão por parte da equipe multidisciplinar de que as atitudes não são estáveis, se faz necessário buscar uma assistência integral, efetiva e resolutiva (EAGLY; CHAIKEN, 1993).
A atitude, que pode ser compreendida como a predisposição para a adoção de ações de autocuidado, pode ser ensinada e/ou apreendida. De tal forma que pode ser influenciada por componentes cognitivos, motivacionais e também emocionais. O seu poder presumido de influenciar a resposta do sujeito a um objeto, no caso em questão o manejo do DM, tem determinado o interesse de diversos pesquisadores em busca de técnicas de mensuração e promoção de mudanças de atitude (DOISE, 2000). O compromisso de seguir ou o desejo de interromper o tratamento, traduzido em atitude positiva ou negativa frente à doença, está sempre presente no cotidiano do indivíduo com DM (TORRES-LÓPEZ; SANDOVAL-DÍAZ; PANDO-MORENO, 2005)
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
- Analisar o conhecimento, atitudes e o autocuidado de indivíduos com DM2 em cinco unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF), em um município de Minas Gerais, MG.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Verificar o conhecimento dos indivíduos com diabetes;
- Relacionar o conhecimento, as atitudes e as atividades de autocuidado de indivíduos com diabetes mellitus.
3 METODO
3.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS
Trata-se de um estudo descritivo, transversal. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética da UNIFRAN sob o CAAE: 21072413.4.0000.5495 (ANEXO A). Após apresentação dos objetivos do estudo e esclarecimento sobre o anonimato da participação, foi solicitado aos indivíduos que manifestassem sua vontade ou não de participar do mesmo. Aos que concordassem, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE), sendo solicitada a assinatura do mesmo, em duas vias e posteriormente realizado a pesquisa.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas cinco unidades de ESF do Município de Itaú de Minas, MG, com a aprovação da Secretária da Saúde (ANEXO B). Itaú de Minas é um município brasileiro do estado de Minas Gerais, situado no sudoeste de Minas Gerais, com uma população estimada em 2013 de 15.694 habitantes, possui uma área geográfica de 153,421 Km2 (ITAÚ DE MINAS, 2014).
O município possui um Hospital Geral de pequeno porte, uma Unidade de Pronto Atendimento Médico, uma Policlínica que realiza atendimentos em várias especialidades, possui ainda cinco unidades de ESF.
A ESF 1 tem 1.111 famílias cadastradas, com um número total de 3.844 indivíduos; atende os bairros Cohab 2, Bela Vista, Icaraí, parte do Universitário, Jardim Campestre, parte do Jardim Pinheiros, Belvedere. A ESF 2, 870 famílias cadastradas, com um número total de 2626 indivíduos e atende os bairros São Lucas, Progresso, Santo Antônio e parte do Centro. A ESF 3, 934
famílias cadastradas, com um número total de 3096 indivíduos, atendendo os bairros Sagrada Família, Novo Horizonte, Maria Parreira, Alvorada e parte das Acácias. .A ESF 4, 952 famílias cadastradas, com um número total de 2766 indivíduos, atende os bairros a parte maior do Centro, parte do bairro Universitário e uma parte do bairro Acácias e a ESF 5, 914 famílias cadastradas, com um número total de 2844 indivíduos, atendendo os bairros Santa Terezinha, Jardim Paineiras, Olaria, parte do Jardim Pinheiros e do Centro, distrito Industrial e a Zona Rural.
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO
No Sistema Informatizado de Cadastro e Acompanhamento dos clientes com Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus (HIPERDIA) estão cadastrados 618 indivíduos com DM (100%), sendo 94 com diagnóstico de DM1 (15,21%) e 524 com diagnóstico de DM2 (84,79%). Não foi encontrado indivíduos com diagnóstico de DMG na data do levantamento dos dados.
Os indivíduos com DM2 cadastrados no HIPERDIA são acompanhados nos respectivos ESF por equipe multiprofissional. Existem atendimentos individuais de frequência variada com médicos e nutricionistas. No atendimento nutricional, os indivíduos recebem um cardápio individualizado para DM, considerando a avaliação antropométrica, exame físico, preferências, condição sócia econômica, dentre outras. Existe também atendimento em grupo denominado “Qualidade de Vida dos Diabéticos” com equipe multidisciplinar em cada ESF. Este atendimento em grupo é feito mensalmente pela nutricionista, que aborda temas como a importância da alimentação equilibrada, da prática de atividade física, E mensalmente pelas enfermeiras e médicos abordando temas como o monitoramento da glicemia, da ingestão adequada dos medicamentos prescritos e do cuidado com os pés. Normalmente participam cerca de 7 a 10 indivíduos com DM. Antes das reuniões, os clientes passam pela triagem com a técnica da enfermagem, onde é aferido o peso corporal, a pressão arterial e a glicemia jejum. Após a triagem é servido uma café com adoçante e bolachas de água e sal. Todas as reuniões são fotografadas.
Os critérios de inclusão foram os indivíduos com diagnóstico de DM2, atendidos pelas ESFs do Município, cadastrados no HIPERDIA e que aceitarem participar da pesquisa. Foram excluídos indivíduos com diagnóstico de DMG e DM1.
A partir da população de 524 indivíduos cadastrados com diagnóstico de DM2, a amostra foi calculada para ser representativa da população, considerando margem de erro de 5% e grau de confiança de 95% através do software DIMAM 1.0. Como a quantidade de indivíduos com DM cadastrados por ESF é variável, foi calculada a amostra representativa de cada unidade, considerando total de indivíduos cadastrados de cada unidade (Quadro 1).
Quadro 1 – Distribuição dos usuários com DM2, cadastrados nas cinco ESF, segundo o cálculo amostral de cada unidade.
Unidade Número de indivíduos cadastrados Cálculo amostral
ESF1 121 (23%) 51 ESF2 82 (15,63%) 35 ESF3 117 (22,33%) 50 ESF4 110 (21,10%) 47 ESF5 94 (17,95%) 39 Total 524 (100%) 222
Desse modo a amostra representativa foi constituída por 222 individuos com DM2,cadastrados nas cinco ESF do município de Itaú de Minas.
3.4 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Para a coleta dos dados, foram utilizados três questionários: Diabetes Knowledge Scale Questionnaire (DKN-A), Diabetes Attitudes Questionnaires (ATT-19) e Summary of Diabetes Self-Care activities Questionnaire (SDSCA). (ANEXO C-D e E respectivamente). Foram solicitadas a autorização de uso dos instrumentos ás autoras para o estudo..
3.4.1 Diabetes Knowledge Scale Questionnaire (DKN-A )
O DKN-A é um questionário auto aplicável com 15 itens de múltipla escolha sobre diferentes aspectos relacionados ao conhecimento geral de DM. Apresenta cinco dimensões, fisiologia básica; hipoglicemia; grupos de alimentos e suas substituições; gerenciamento de DM na intercorrência de alguma outra doença e princípios gerais dos cuidados da doença. A escala de medida é de 0-15 e cada item é medido com escore um (1) para resposta correta e zero (0) para incorreta. Os itens de 1 a 12 requerem uma única resposta correta. Para os itens de 13 a 15 algumas respostas são corretas e todas devem ser conferidas para obter o escore um (1). Um alto escore indica maior conhecimento sobre DM. O questionário foi traduzido para a língua portuguesa e validado no Brasil, apresentando boa reprodutividade (TORRES; HORTALE; SCHALL, 2005).
3.4.2 Diabetes Attitudes Questionnaires (ATT-19)
O ATT-19 é um questionário auto aplicável que mede a prontidão do indivíduo frente ao tratamento do DM. Foi desenvolvido como resposta às necessidades de avaliação de aspectos psicológicos e emocionais sobre a doença (WELCH; DUNN; BEENEY, 2001). Consiste de 19 itens que incluem seis fatores: estresse associado a DM; receptividade ao tratamento; confiança no tratamento, eficácia pessoal; percepção sobre a saúde e aceitação social. Cada resposta é medida pela escala de Likert de cinco pontos (discordo totalmente - escore 1; até concordo totalmente - escore 5). Como exemplo a questão número 1:
Se eu não tivesse DIABETE, eu seria uma pessoa bem diferente.
(5) Não concordo de jeito nenhum (4) Discordo
(3) Não sei (2) Concordo
As questões 11, 15 e 18 começam com o escore reverso. Exemplo:
11. Minha dieta de DIABETE não atrapalha muito minha vida social (1) Não concordo de jeito nenhum
(2) Discordo (3) Não sei (4) Concordo
(5) Concordo totalmente
A principal aplicação da escala de atitudes foi relacionada à avaliação da intervenção educacional. O total da taxa-escore varia entre 19 a 95 pontos. Um alto escore indica a atitude positiva sobre a doença (TORRES; HORTALE; SCHALL, 2005). O ATT-19 fornece informações relevantes à subjetividade do indivíduo em relação à doença. Nesse sentido, a avaliação pelo ATT-19 contribui para o desenvolvimento social na medida em que avalia a dimensão da cidadania por identificar como se reúnem e como se criam na atualidade os sujeitos sociais em relação ao DM (TORRES et al., 2008). O ATT-19 foi traduzido para a língua portuguesa e validado no Brasil apresentando boa reprodutibilidade (TORRES; HORTALE; SCHALL, 2005).
3.4.3 Summary of Diabetes Self-Care activities Questionnaire (SDSCA)
Entre os instrumentos utilizados para avaliar o autocuidado, optou-se pelo SDSCA, versão traduzida e adaptada por Michels et al. (2010). Este questionário versa sobre questões sociodemográficas e clínicas, é composto por 6 dimensões e 15 itens: alimentação geral, alimentação específica, atividade física, monitorização da glicemia, cuidados com os pés e medicação. Tem ainda três itens que fazem menção ao “tabagismo”. A avaliação é parametrizada em dias da semana, numa escala de 0 a 7, correspondendo aos comportamentos referentes aos últimos sete dias. Nela, o zero é a situação menos desejável, o sete, a mais desejável, exceto na alimentação específica, em que os valores são invertidos.
Questões sobre tabagismo são consideradas separadamente, por estarem codificados de forma diferente, com valorização da média de cigarros consumidos por dia (MICHELS et al., 2010).
3.5 COLETA DE DADOS
A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2013 a maio de 2014. Inicialmente foi realizado um projeto piloto com cinco indivíduos com objetivo de avaliar o tempo para preenchimento dos questionários. Nesse momento, foram observadas dificuldades para compreensão do enunciado das questões e confusão quanto a escolha das respostas, por exemplo: discordo totalmente ou concordo totalmente. Esta dificuldade foi observada em outros estudos utilizando o mesmo questionário (RODRIGUES et al., 2012); (OLIVEIRA; ZANETTI, 2011); (SERAMIN; DANZE; OLIVEIRA, 2013). Assim foi estipulado o acompanhamento de um profissional para auxilio quanto ao preenchimento das questões da mesma forma que ocorreu nos estudos acima citados.
Antes de iniciar o preenchimento era feita a leitura de todas as questões do instrumento e posteriormente era entregue a pessoa para auto preenchimento. Ou o profissional fazia a leitura das questões e respostas, o individuo respondia e o profissional anotava. Houve uma variação do tempo de 20 a 40 minutos para preenchimento de questionários.
O convite para a participação da pesquisa foi realizado aleatoriamente durante as consultas de rotina da pesquisadora ou por abordagem direta, enquanto os diabéticos aguardavam a consulta. Para otimizar o tempo da coleta de dados, em paralelo também foi incluído o envio de convite para os indivíduos com DM2 em suas respectivas casas, através dos Agentes Comunitários de Saúde (ACSs), para participação da pesquisa. Era agendado um dia e a pesquisadora aplicava em grupo de sete a 10 indivíduos, fazendo a leitura para todos e aguardando o preenchimento individual. Foi complicado apenas para a pesquisadora auxiliar todos durante preenchimento, por isso decidiu-se treinar um ACS de cada ESF, totalizando cinco, para auxiliarem nos grupos que a pesquisadora formava em cada unidade.
Posteriormente, para alcançar o número previsto no calculo amostral, as ACSs durante visitas domiciliares explicavam sobre a pesquisa e convidavam os indivíduos com DM para participar. Aqueles que aceitavam, era marcado dia e avisado a pesquisadora, a qual anotava o endereço dos indivíduos com DM cadastrados no HIPERDIA, e fazia visita domiciliar na data estipulada para coletar os dados.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
A análise de dados foi feita de acordo com o padronizado para cada um dos questionários. Os dados coletados foram armazenados no programa Excel, com dupla digitação e validação dos mesmos. Posteriormente, o banco de dados foi exportado para o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15, para análise exploratória uni e bivariada com frequências, medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (desvio-padrão). Os dados foram apresentados em sua maioria de forma descritiva em frequências e porcentagens. Variáveis quantitativas como idade e tempo de diagnóstico foram apresentados em média e desvio-padrão, sendo inseridos valores mínimos e máximos. O escore total de cada um dos questionários foi apresentado em média e desvio-padrão e gráficos de dispersão, mas também categorizado considerando os pontos de corte e apresentados em frequência e porcentagem.
Para associações entre variáveis categóricas foi aplicada a análise de correspondência múltipla no Programa Statist. A Análise de Correspondência Múltipla é uma das técnicas de análise multivariada, considerada de interdependência, em que as variáveis não podem ser classificadas como dependentes e independentes, pois são avaliadas simultaneamente. É feita para conjuntos de dados com mais de duas variáveis categóricas, sendo utilizada como uma ferramenta flexível e útil para análise estatística, cujo objetivo principal é a visualização de associações entre linhas e colunas de uma matriz de dados. A análise de correspondência usa o conceito básico do qui quadrado para padronizar as frequências e formar base para as associações desejadas pelo pesquisador (HAIR, 2005).
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