P
ARTE
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O órgão vestibulococlear, ou simplesmente orelha, é o complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais e do movimento. A orelha está abrigada na intimidade do osso temporal (Figura 1.1) e con-siste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas, situadas no osso temporal: a orelha exter-na, a orelha média e a orelha interna (Figura 1.2).
A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavi-lhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à cabeça e
é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extre-midade interna pela membrana do tímpano (Figura 1.2).
A segunda parte, a orelha média, é formada principal-mente por uma pequena câmara cheia de ar na porção petrosa do osso temporal denominada cavidade do tímpano. Essa ca-vidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocar-tilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a
Canais semicirculares Cavidade do tímpano Seio sigmóide Nervo facial
Escama do osso temporal
Processo zigomático
Cóclea
Artéria carótida interna
FIGURA 1.1 Vista do osso temporal e projeção das estruturas associadas com o órgão vestibulococlear.
Capítulo 1
Anatomia da orelha
Neivo Luiz Zorzetto
Veia jugular interna
cavidade do tímpano liga-se também ao antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável pela transmissão das vibrações provoca-das pelas onprovoca-das sonoras que incidem sobre a membrana tim-pânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de mo-dificar a inércia dos líquidos, incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno (Figura 1.2).
A terceira porção, a orelha interna, consiste em um in-trincado conjunto de cavidades e canais no interior da por-ção petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto ós-seo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesículas mem-branosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membraná-ceo, o qual contém as estruturas vitais da audição e do equilí-brio. O labirinto ósseo é formado por:
– uma cavidade óssea, de dimensões milimétricas, deno-minada vestíbulo;
– três canais semicirculares ósseos;
– a cóclea óssea, a qual tem forma semelhante à de um caracol.
Na cavidade do vestíbulo há duas vesículas do labirinto membranáceo, o utrículo e o sáculo. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membranáceos, e, na cóclea óssea, o ducto coclear, também membranáceo. A cóclea e – pos-sivelmente também o sáculo – são estruturas associadas à audição enquanto o utrículo, o sáculo e os ductos semicirculares estão associados ao movimento e ao equilíbrio (Figura 1.2).
ORELHA EXTERNA
Pavilhão da orelha
O pavilhão da orelha, ou, ainda, pina, é formado por uma placa irregular de cartilagem elástica coberta de pele, que lhe Hélice Concha Meato acústico externo Lóbulo do ouvido Processo mastóide Veia jugular interna Artéria carótida interna
FIGURA 1.2 Corte semi-esquemático mostrando as orelhas externa, média e interna.
Tuba auditiva Cóclea Nervo coclear Nervo vestibular Nervo facial Canais semicirculares
Martelo, bigorna, estribo Recesso epitimpânico Membrana timpânica Osso temporal Músculo temporal
confere forma peculiar, com depressões e elevações; no con-junto, exibe uma superfície lateral de aspecto côncavo e uma superfície medial convexa correspondente (Figura 1.3).
A depressão mais profunda, denominada concha au-ricular, é parcialmente dividida por uma saliência oblíqua, a cruz da hélice, por uma parte superior chamada cimba e por outra, inferior e mais larga, dita concha. Esta última é orienta-da para o meato acústico externo.
A cavidade da concha é limitada anteriormente pelo tra-go. O trago está separado da cruz da hélice por uma depres-são, a incisura anterior, onde às vezes ocorre um pequeno tu-bérculo supratrágico. Em situação oposta, porém um pouco abaixo do plano do trago, existe outra projeção, o antitrago, que limita posteriormente a cavidade da concha; entre ambos, há uma incisura antitrágica profunda (Figura 1.3).
O limite superior e posterior da concha é dado por uma proeminência semicircular denominada anti-hélice. Esta di-vide-se superiormente em dois ramos – os ramos da anti-hélice, entre os quais se forma a fossa triangular rasa (Figura 1.3).
A margem superior e posterior da orelha curva-se ante-riormente formando a hélice e estende-se, infeante-riormente, até o lóbulo. O lóbulo é formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem. Entre a hélice e a anti-hélice, forma-se uma extensa depressão, chamada fossa escafóide. Na margem livre e superior da hélice, é freqüente a presença de um tubérculo auricular, o qual corresponde ao ápice da orelha de alguns macacos adultos (Figura 1.3).
Estruturalmente, a orelha é constituída por uma fina placa de cartilagem elástica, coberta por pele e unida às partes adjacentes por músculos e ligamentos. É contínua à parte car-tilaginosa do meato acústico externo, que se prende à porção óssea por tecido fibroso.
Na superfície lateral da orelha, a pele adere-se firmemente ao pericôndrio, o qual contém muitas fibras elásticas, enquanto a superfície medial apresenta uma camada de tecido subcutâ-neo. Há pêlos em abundância, porém rudimentares, em toda a orelha; contudo, no trago e no antitrago são longos e espes-sos, particularmente em homens idosos. Glândulas sebáceas
são encontradas nas duas faces da orelha, mais concentradas na concha, na fossa escafóide e na fossa triangular. Há poucas glândulas sudoríparas, assim mesmo dispersas.
Dois grupos de ligamentos contribuem na fixação da orelha: extrínsecos e intrínsecos.
Três ligamentos extrínsecos podem ser identificados no tecido conjuntivo:
– o ligamento anterior, estendendo-se do processo zigo-mático do osso temporal até o trago e a hélice;
– o ligamento superior, estendendo-se da margem supe-rior do meato acústico externo ósseo até a espinha da hélice, que é uma pequena projeção cartilaginosa onde a hélice se curva para cima;
– o ligamento posterior, estendendo-se do processo mas-tóide até a eminência da concha, que é uma elevação da superfí-cie medial produzida pela depressão da concha na face lateral.
Os ligamentos intrínsecos são dois: uma cinta fibrosa que vai do trago à hélice, delimitando a concha; uma segunda cinta fibrosa, que une a anti-hélice à extremidade inferior da hélice.
Os músculos extrínsecos da orelha são três: anterior, su-perior e posterior (Figura 1.4).
O músculo auricular anterior é um músculo delgado de fibras indistintas, em forma de leque, que se origina na apo-neurose epicrânica e insere-se na espinha da hélice.
O músculo auricular superior, também em forma de le-que, relativamente desenvolvido, nasce na aponeurose epicrâ-nica e estende-se até a face medial da orelha.
O músculo auricular posterior é formado por dois fascí-culos que se originam no processo mastóide e inserem-se na eminência da concha.
São descritos seis músculos intrínsecos muito variáveis e pouco desenvolvidos no homem.
Meato acústico externo
O meato acústico externo estende-se da concha à membrana do tímpano e mede, aproximadamente, 25 mm de
compri-Lóbulo Incisura antitrágica Trago Incisura anterior Cruz da hélice Fossa triangular Hélice Fossa escafóide Tubérculo auricular Ramos da anti-hélice Cimba Concha Antitrago
FIGURA 1.3 Vista lateral da orelha ou pina.
FIGURA 1.4 Vista lateral da cartilagem da orelha e dos músculos in-trínsecos e exin-trínsecos laterais.
Músculo auricular posterior
Músculos intrínsecos Músculo anterior Músculo auricular superior
mento na parede póstero-superior. Todavia, a parede ântero-inferior é cerca de 6 mm mais longa, devido à posição inclinada da membrana do tímpano (Figura 1.2).
Estruturalmente, o meato consiste em um terço lateral cartilaginoso e dois terços mediais ósseos. A cartilagem do meato continua na da orelha e é ligeiramente côncava ante-riormente, o que facilita a introdução do espéculo puxando-se a orelha posteriormente. O meato tem a forma de S, e a secção transversa é oval ou elíptica. Apresenta duas constricções, uma na extremidade medial da parte cartilaginosa e outra na parte óssea denominada istmo.
A parte cartilaginosa do meato tem 9 mm de com-primento e fixa-se na circunferência da parte óssea por tecido fibroso. A parte óssea é mais estreita e mais comprida (16 mm) do que a cartilaginosa. Dirige-se medial, anterior e um pouco inferiormente, formando uma curva suave. A extremidade medial do meato ósseo é mais estreita do que a lateral e é mar-cada por um sulco, o sulco timpânico, onde se insere o ânulo fibrocartilaginoso da membrana do tímpano (Figura 1.2).
A pele que forra o meato é a mesma que reveste a orelha e estende-se até cobrir a face externa da membrana do tímpa-no. Essa pele é fina, sem papilas dérmicas, sensivelmente mais espessa na parte cartilaginosa do que na óssea, onde é bastante fina, sobretudo próximo à membrana do tímpano, onde está firmemente presa ao periósteo. A intensa dor provocada pelas inflamações no meato é devida ao exacerbado aumento de ten-são nos tecidos circunjacentes.
No tecido subcutâneo da porção cartilaginosa do mea-to, são encontradas glândulas sebáceas e ceruminosas e folícu-los pifolícu-losos. Na pele da porção óssea do meato não existem pêlos nem glândulas, exceto na parede superior.
As glândulas ceruminosas são túbulos simples e eno-velados, semelhantes às glândulas sudoríferas da axila. A cera do ouvido, ou cerume, é uma composição de secreções das glândulas ceruminosas e sebáceas. Os ductos das glândulas ceruminosas abrem-se na superfície do epitélio da pele ou na glândula sebácea de um folículo piloso. O cerume evita a en-trada de pequenos corpos estranhos no meato, como insetos, e também protege o revestimento do meato de possível mace-ração pela retenção de água. O excesso de cerume, contudo, pode resultar em diminuição da audição quando obstrui com-pletamente o meato, dificultando a vibração da membrana do tímpano.
As relações da parede anterior do meato com a fossa mandibular são importantes, visto que os movimentos da mandíbula influenciam, em parte, a luz do meato cartilagino-so. A glândula parótida também se relaciona com as paredes anterior e inferior do meato. A parede superior, na sua extre-midade lateral, está em relação com a fossa média do crânio, da qual está separada por uma espessa camada de osso, o que não ocorre com a extremidade medial, separada do recesso epitimpânico da orelha média por uma tênue camada óssea. A parede posterior do meato está separada do antro mastóideo por 1 a 2 mm de osso e, por essa via (transmeática), o antro pode ser alcançado em alguns procedimentos cirúrgicos. As artérias que irrigam a orelha e o meato procedem do ramo auricular posterior da carótida externa, do ramo auricular pro-fundo da maxilar, de ramos auriculares da temporal
superfi-cial e de ramo da occipital. As veias são tributárias das veias jugular externa e maxilar e do plexo pterigóideo. Na pele da orelha são comuns anastomoses arteriovenosas.
A drenagem linfática do pavilhão da orelha e do meato acústico externo é feita para os linfonodos parotídicos, espe-cialmente para um linfonodo situado imediatamente à frente do trago; a drenagem também é feita para os linfonodos cervi-cais profundos superiores e mastóideos do anel pericervical.
Os nervos sensitivos da orelha e do meato são o auricu-lotemporal (ramo do mandibular), o auricular magno (ramo do plexo cervical, C2 e C3) e o ramo auricular do vago. A concha possivelmente recebe também ramos do facial e do glossofaríngeo. Embora sem confirmação, acredita-se que o nervo facial contribua com a inervação da pele das duas faces da orelha, assim como do meato acústico externo e da mem-brana timpânica.
ORELHA MÉDIA
A orelha média compreende a cavidade timpânica, o antro mastóideo e a tuba auditiva, que, no conjunto, representam uma câmara pneumática, irregular e contínua através de pas-sagens, em sua maior parte localizada no osso temporal (Figu-ras 1.2 e 1.5). A cavidade timpânica é uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperiósteo, a qual se estende em um plano oblíquo ântero-posterior e que con-siste em três partes:
– cavidade timpânica propriamente dita; corresponde à área defronte à membrana do tímpano (mesotímpano);
– recesso hipotimpânico (hipotímpano), situado abaixo do limite inferior da membrana; e
– recesso epitimpânico (epitímpano ou ático), po-sicionado acima do limite da membrana.
Nesse recesso encontra-se a articulação incudomalear (en-tre o martelo e a bigorna). A cavidade timpânica mede cerca de 15 mm nos diâmetros vertical e ântero-posterior, enquanto que
FIGURA 1.5 Corte esquemático do osso temporal mostrando os es-paços pneumáticos que constituem a orelha média.
Cavidade timpânica Células aéreas mastóideas Ádito Teto da cavidade timpânica Recesso epitimpânico Tuba auditiva
a dimensão transversa é de 6 mm na parte mais alta e 4 mm na porção mais inferior, sendo que, no centro, ou seja, do umbigo do tímpano até a parede interna, mede apenas 2 mm. O espa-ço da cavidade timpânica pode ser reduzido na presença de uma fossa jugular proeminente, como veremos adiante.
Cavidade timpânica Membrana do tímpano
A cavidade timpânica é fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha média e o meato acústico externo (Figura 1.6). Essa membrana, de forma elíptica, é fina, semitransparente, e seu diâmetro vertical mede de 9 a 10 mm e o ântero-posterior, de 8 a 9 mm. Está colocada obliqua-mente, inclinando-se em sentido medial a partir da parede póstero-superior para a ântero-inferior do meato, formando ân-gulos de mais ou menos 55o com a parede inferior e de cerca de 1.400 com a parede superior, embora a membrana varie muito na forma, no tamanho e na inclinação. A membrana está voltada lateralmente para frente e para baixo, como se captasse os sons refletidos do solo conforme se avança (Figura 1.7).
Ela exibe aspecto levemente côncavo na face externa devido à tração do manúbrio do martelo (o primeiro dos três ossículos do ouvido), firmemente fixo à face interna da membrana.
FIGURA 1.7 Membrana timpânica direita. A articulação incudomalear, no recesso epitimpânico. A divisão da membrana em quadrantes é feita passando-se uma linha pelo eixo do manúbrio do martelo e uma linha perpendicular a esta, no umbigo.
Corpo da bigorna Ramo curto da bigorna Prega malear posterior Ramo longo da bigorna Umbigo do tímpano Ânulo fibrocar-tilaginoso da membrana timpânica Cone luminoso Manúbrio do martelo Processo lateral do martelo Prega malear anterior Parte flácida da membrana timpânica Cabeça do martelo
FIGURA 1.6 Membrana timpânica esquerda (a pele foi removida). (1) Parte flácida. (2) Parte tensa. (3) Ânulo fibrocartilaginoso. (4) Umbigo do tímpano. (5) Processo lateral do martelo. (6) Manúbrio do martelo. (7) Prega malear anterior. (8) Prega malear posterior. (9) Ramo longo da bigorna.
O ponto mais deprimido no centro da membrana cha-ma-se umbigo do tímpano e corresponde à extremidade do manúbrio do martelo. A partir desse ponto, uma linha es-branquiçada, a estria malear, causada pelo brilho do manú-brio, é vista na face externa passando em direção à margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma pro-jeção delgada, a proeminência malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Daí partem as pregas maleares an-terior e posan-terior, que se dirigem às extremidades (espinhas timpânicas anterior e posterior) do sulco timpânico do anel timpânico do osso temporal (Figuras 1.6 e 1.7).
A pequena área triangular delimitada pelas pregas é de-nominada parte flácida da membrana timpânica. Um epôni-mo muito usado para esta área é membrana de Shrapnell. A parte flácida é fina e frouxa e está diretamente aderida à inci-sura timpânica do osso timpânico. Pequenas perfurações na membrana flácida não são incomuns. A maior parte da mem-brana timpânica, ou parte tensa, está firmemente distendida e situada inferiormente às pregas ou ligamentos maleares (es-trias timpânicas anterior e posterior) (Figura 1.6). A borda periférica da parte tensa mostra um espesso limbo formado por um ânulo fibrocartilaginoso que se encaixa, à semelhança de um vidro de relógio, no sulco timpânico do meato acústico externo. Esse sulco não é completo, está ausente na parte su-perior do anel timpânico do osso temporal, em um espaço situado entre as espinhas timpânicas anterior e posterior, co-nhecido como incisura timpânica (incisura de Rivino). Nessa área, a parte flácida da membrana também não apresenta o ânulo cartilaginoso e prende-se, mais fracamente do que a tensa, na incisura timpânica. A membrana timpânica normal apre-senta cor pérola-acinzentada e reflete um cone de luz no qua-drante ântero-inferior, usualmente chamado cone luminoso (Figura 1.6). 1 8 7 5 9 6 4 2 3
Estruturalmente, a parte tensa consiste em três camadas: – Uma camada externa, a camada cuticular, derivada da pele que forra o meato, formada por epitélio estratificado cujas células migram a partir do umbigo para a periferia à razão de 0,05 mm por dia. Não contém pêlos e exibe algumas papilas dérmicas rudimentares na periferia. Pequenos vasos sangüíneos transitam no tecido conjuntivo subepitelial, muito delgado.
– Uma camada intermediária, a camada fibrosa, forma-da por dois estratos: (1) o estrato superficial ou externo, for-mado de fibras radiais, e (2) o estrato profundo ou interno, de fibras circulares mais concentradas na periferia e dispersas no centro da membrana. Fibras transversas e parabólicas também são encontradas entre os estratos circular e radial. Essas fibras são consideradas colágenas (fibras elásticas são raras); contu-do, estudos ultra-estruturais mostraram finas fibrilas, possi-velmente de ceratina ou reticulina.
– Uma camada interna ou camada mucosa, contínua à mucosa que forra a cavidade timpânica.
A parte flácida é mais frouxa, porém mais espessa do que a tensa, segundo estudos recentes. Consiste também em três camadas: epitelial, fibrosa e mucosa. A camada externa con-siste em 5 a 10 camadas de células epiteliais; a camada inter-média é constituída por fibras colágenas e fibras elásticas abun-dantes ordenadas irregularmente; a camada interna é a muco-sa formada por células escamomuco-sas arranjadas como na parte tensa.
A irrigação arterial da membrana timpânica é feita por ramos finos das suas faces interna e externa com intensas anas-tomoses. Tais ramos são derivados do ramo auricular profun-do da artéria maxilar, que se ramifica sob a camada cuticular; os ramos para a superfície mucosa nascem do ramo timpânico anterior da maxilar e do ramo estilomastóideo da auricular posterior, que é um ramo da maxilar.
A drenagem venosa deriva para veias do meato e da cavi-dade timpânica, seguindo para a veia jugular externa, para os seios da dura-máter e para o plexo venoso da tuba auditiva. Os linfáticos possivelmente drenam para os linfonodos mas-tóideos e da tuba auditiva.
Os nervos sensitivos da membrana timpânica provêm do ramo auriculotemporal (nervo mandibular, ramo do trigê-meo), do ramo auricular do vago e do ramo timpânico do glossofaríngeo.
Limites
Distinguem-se nessa cavidade os seguintes limites: parede la-teral, parede superior, parede inferior, parede posterior e pare-de anterior.
A parede lateral (Figuras 1.5 a 1.10), ou membranosa, é formada pela membrana timpânica já descrita, pelo anel tim-pânico ósseo no qual a membrana se fixa e por uma placa óssea da escama do temporal (escudo, ou scutum), situada su-periormente, que forma o limite lateral do recesso epi-timpânico, importante ponto de referência radiológica para identificação do colesteatoma do epitímpano. Na transição entre a parede lateral e a posterior, nota-se a presença da emi-nência cordal, variavelmente desenvolvida, na qual se localiza
a abertura do canalículo posterior para o nervo corda do tím-pano. Na parte anterior do anel ósseo, abre-se a fissura petro-timpânica, uma pequena fenda de 2 mm de extensão, que abriga o processo longo (anterior) do martelo, o ligamento anterior desse ossículo e, ainda, a artéria timpânica anterior, ramo da maxilar, que alcança a cavidade do tímpano por essa via. No sulco malear, transformado em um canal por onde passam as estruturas supracitadas, passa também o nervo cor-da do tímpano que sai cor-da cavicor-dade do tímpano em direção à fossa infratemporal para unir-se ao nervo lingual.
A parede superior (Figuras 1.7 a 1.10), ou tegmen tympa-ni, é o teto da cavidade, formado por uma placa de osso com-pacto de espessura variável que constitui, ao mesmo tempo, parte do assoalho da fossa média da cavidade craniana. Essa parede óssea exibe normalmente pequenos pertuitos vascula-res, e são comuns áreas defectivas (deiscências) que deixam a dura-máter em contato direto com a mucosa da cavidade tim-pânica. O tegmen tympani é também o teto do antro mastói-deo e a parede superior do semicanal do músculo tensor do tímpano.
A parede inferior (Figura 1.11), ou parede jugular, é o assoalho da cavidade, marcado pela presença de células timpâ-nicas delimitadas por trabéculas ósseas irregulares.
Essa parte da cavidade é também denominada hipo-tímpano, e a placa óssea pode ser muito fina ou muito espessa, dependendo do grau de desenvolvimento do bulbo jugular que ocupa a fossa jugular. Essa fossa é proeminente em 27% dos casos e pode ocupar todo o hipotímpano, elevando-se até a fóssula da janela da cóclea, fechando completamente sua
FIGURA 1.8 Corte esquemático da cavidade timpânica. (Adaptada de Wolf, 1971.) Recesso epitimpânico Martelo Bigorna Estribo Ducto semicircular lateral Nervo facial Utrículo Vestíbulo Membrana secundária do tímpano na janela da cóclea Recesso de Prussak Parte flácida da membrana timpânica Meato acústico externo Parte tensa da membrana timpânica
Cavidade timpânica Promontório
Parede óssea da fossa jugular Umbigo do
FIGURA 1.9 Vista interna da membrana timpânica e dos ossículos articulados. (1) Superfície óssea da fossa média do crânio. (2) Pare-de óssea do teto da cavidaPare-de timpânica. (3) Células mastóiPare-deas (an-tro). (4) Cabeça do martelo no recesso epitimpânico (asterisco). (5) Corpo da bigorna. (6) Base do estribo (face vestibular). (7) Nervo cor-da do tímpano. (8) Manúbrio do martelo. (9) Parte tensa cor-da membra-na timpânica. (10) Anel ósseo em cujo sulco se encaixa o ânulo fibro-cartilaginoso da membrana timpânica.
entrada. Quando a fossa jugular é proeminente, usualmente a parede óssea é fina, podendo ocorrer deiscências, assim como ausência total de osso, deixando a parede do bulbo jugular em contato com a mucosa da cavidade timpânica. No limite en-tre o soalho e a parede posterior da cavidade timpânica, nota-se uma projeção óssea que se estende variavelmente para o inte-rior da cavidade. É a proeminência estilóidea, que correspon-de à raiz do processo estilóicorrespon-de.
A parede posterior (Figuras 1.12 a 1.16), ou mastóidea, vai do anel timpânico de um lado à cápsula labiríntica do ou-tro, e é larga na sua parte mais alta e estreita na parte baixa, onde há diversas células aéreas timpânicas. Uma elevação, a eminência piramidal, destaca-se da parede e do seu ápice. Uma pequena abertura deixa passar o tendão do músculo estapédio, cujo ventre muscular está contido na cavidade da eminência, a qual freqüentemente se comunica com o canal facial.
A parede superior é aberta em cima. Esse espaço perten-ce ao reperten-cesso epitimpânico (ático), que se abre para trás no antro mastóideo através de uma passagem timpanomastóidea,
o ádito do antro. Nessa passagem, uma reduzida depressão representa a fossa da bigorna, onde o ramo curto desse ossícu-lo está preso peossícu-lo seu ligamento posterior.
A parede anterior (Figuras 1.10, 1.13 e 1.17) ou parede carótica é larga em cima e estreita embaixo. Contém o semi-canal do músculo tensor do tímpano e o óstio timpânico da tuba auditiva. Na porção mais baixa, é comum a presença de uma elevação lisa devida ao canal carótico. A parede anterior está separada da artéria carótida interna por uma placa óssea fina, na qual são descritas raras deiscências. Essa parede é per-furada por pequenos pertuitos que dão passagem aos vasos san-güíneos e aos nervos caroticotimpânicos para o plexo timpâni-co. Eles veiculam fibras simpáticas do gânglio cervical superior para o plexo timpânico. A parede anterior, quando espessa, exibe o osso trabecular com numerosas células pneumáticas.
O semicanal do músculo tensor do tímpano e o canal ósseo da tuba ocupam a parte superior dessa parede anterior, estando separados por um tênue septo ósseo que se estende à parede medial da cavidade no pólo anterior da fóssula da jane-la do vestíbulo, curvando-se para fora para formar o processo cocleariforme, polia sobre a qual o tendão do músculo tensor do tímpano reflete-se lateralmente para se inserir no manú-brio do martelo.
A parede medial (Figuras 1.11 e 1.17 a 1.20) ou labirínti-ca apresenta várias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno. Essa parede é marcada por três depressões, conhecidas como fóssula da janela do ves-tíbulo, seio do tímpano e fóssula da janela da cóclea.
A fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo) está limitada:
– superiormente pela proeminência do canal facial que contém o nervo facial;
– inferiormente pelo promontório, protuberância deter-minada pelo giro basal da cóclea (sobre a superfície convexa do promontório existe um sulco ou canal que aloja o nervo timpânico, também conhecido como nervo de Jacobson, ramo do glossofaríngeo, que se distribui na cavidade timpânica);
– anteriormente pelo processo cocleariforme do semicanal do músculo tensor do tímpano;
– posteriormente pela eminência piramidal e por um pon-tículo ósseo ou osteomembranáceo, presente em cerca de 70% dos casos, unindo o promontório à eminência piramidal.
No fundo da fóssula está a janela do vestíbulo (oval), fechada pela base do estribo e pelo ligamento anular que o articula com a borda da janela. A proeminência do canal fa-cial, que limita a fóssula vestibular superiormente, aloja a ter-ceira porção ou segmento timpânico do nervo facial. Nesse segmento de 12 mm de extensão, a parede óssea do canal fa-cial mostra falhas (deiscências) em 17% dos casos. A ausência total da parede óssea do canal facial, nessa porção, não é inco-mum e, nesses casos, o mucoperiósteo está aderido ao epineu-ro do facial. Grandes áreas de deiscência facilitam a pepineu-rotrusão do nervo sobre a fóssula vestibular, que chega a encostar no estribo. A fóssula mede 2,5 mm de largura, medindo-se a par-tir da proeminência do canal facial até a face do promontório voltada para a fóssula. Contudo, pode estreitar-se até 1,2 mm nos casos de nervo facial livre ou protruído através de deiscên-cia da parede óssea do canal.
3 1 2 4 5 6 8 7 9 10
FIGURA 1.10 Vista da face interna da parede lateral da cavidade timpânica. Tuba auditiva Músculo tensor do tímpano Manúbrio do martelo Prega malear anterior Nervo corda do tímpano Ligamento superior do martelo Anel timpânico ósseo Membrana timpânica Músculo estapédio Nervo facial seccionado Processo lenticular da bigorna Prega malear posterior Ligamento posterior da bigorna Antro mastóideo
FIGURA 1.11 Quatro tipos de cavidade timpânica (em C e D os ossículos foram removidos), mostran-do a projeção da parede inferior para dentro da ca-vidade devido à proeminência exagerada da fossa jugular (1). Em A, B e C, a fossa jugular ocupa a fóssula da janela da cóclea (redonda) e, em D, obs-trui completamente a janela redonda (seta). (2) Pro-montório. (3) Janela da cóclea. (4) Janela do vestí-bulo (oval). Proeminência do canal facial com o ner-vo facial. (6) Nerner-vo corda do tímpano. (7) Ramo lon-go da bilon-gorna. (8) Martelo. (9) Estribo.
A 6 7 8 2 3 1 1 2 3 6 7 8 B 2 3 1 5 4 5 4 2 1 C D 9
FIGURA 1.12 Cavidade mastóidea esquerda. (Adaptada de Anson; Donaldson, 1981.) Parede do seio sigmóideo Posterior Lateral Superior Canais semicirculares: Canal facial Processo estilóide
Imediatamente acima da proeminência do canal facial, nota-se outra elevação, a proeminência do canal semicircular lateral do ouvido interno.
O seio do tímpano (Figura 1.16) é um recesso situado sob a eminência piramidal e estende-se do limite posterior da
FIGURA 1.14 Recesso epitimpânico e recesso epitimpânico anterior expostos. (1) Cabeça do martelo (2) Ramo curto da bigorna. (3) Liga-mento anterior do martelo. (4) Tendão do músculo tensor do tímpano. (5) Recesso epitimpânico anterior. (6) Antro mastóideo; a seta indica a passagem timpanomastóidea. (7) Articulação incudoestapedial.
FIGURA 1.13 Cavidade mastóidea direita. (1) Antro mastóideo. (2) Ádito do antro. (3) Recesso epitimpânico. (4) Ramo curto da bigorna. (5) Nervo facial. (6) Nervo corda do tímpano. (7) Células aéreas mas-tóideas. (8) Parede posterior do meato acústico externo. (9) Membra-na do tímpano. 3 2 4 8 5 7 6 9 5 3 4 1 7 2 6 1
fóssula da janela do vestíbulo e do pontículo do promontório até uma crista óssea saliente, denominada subículo do pro-montório, que vai da base da proeminência estilóidea até o promontório, formando a margem superior da janela coclear. O soalho do seio timpânico corresponde à ampola do canal semicircular posterior do ouvido interno. Esse recesso pode estender-se posteriormente até 9,5 mm e comunica-se com células retrofaciais; relaciona-se com o músculo estapé-dio através de pequenas deiscências da eminência piramidal e também com o nervo facial, pois o canal facial, que junta-mente com a eminência piramidal forma o teto do seio, deriva do segundo arco branquial (cartilagem de Reichert).
A fóssula da janela da cóclea (nicho da janela redonda) é uma depressão irregular, delimitada superiormente pelo subí-culo do promontório, que nem sempre está presente, e, infe-riormente, está em continuidade com o hipotímpano. Essa fóssula ocupa o espaço posterior ao promontório. No fundo dela está a janela da cóclea, cuja abertura exibe formas variá-veis e é fechada pela membrana secundária do tímpano, for-mada por um estrato mucoso externo, um estrato fibroso in-termediário e um estrato interno derivado da membrana da cóclea. Essa janela representa a comunicação do ouvido mé-dio com a rampa timpânica da cóclea, isto é, o começo da rampa timpânica.
Recesso epitimpânico
O recesso epitimpânico, ou ático, é uma subdivisão da cavida-de timpânica e é limitado:
– internamente pela porção superior da parede labiríntica da cavidade, na área correspondente à proeminência do canal semicircular lateral, imediatamente acima do canal facial;
– externamente pela escama (scutum);
– superiormente pelo tegmen tympani e posteriormente pela fossa incudal (Figuras 1.2, 1.5, 1.8 a 1.10 e 1.14).
O limite entre a cavidade timpânica propriamente dita e o recesso epitimpânico é determinado pela proeminência do canal facial, medialmente, e pela fossa da bigorna, inferior-mente. Uma abertura longa, denominada ádito do antro ou canal timpanomastóideo, comunica o recesso epitimpânico com uma grande célula aérea, de aproximadamente 10 mm nos seus diâmetros máximos e com 1 mL de volume, o antro mastóideo. Esse antro mantém importantes relações tópicas de considerável interesse médico-cirúrgico com as cavidades timpânica e craniana. O antro comunica-se com o recesso epitimpânico através do ádito do antro, isto é, uma passagem
FIGURA 1.15 Representação esquemática do osso temporal com a localização das áreas de pneumatização.
FIGURA 1.16 Vista de três tipos de recessos posteriores da cavidade timpânica. (1) Seio do tímpano. (2) Seio timpânico posterior ou recesso facial. (3) Seio timpânico lateral. (4) Eminência cordal. (5) Eminência piramidal. (6) Proeminência estilóidea. (7) Subículo. (8) Pontículo. (9) Nervo corda do tímpano. (10) Martelo. (11) Bigorna. (12) Estribo. (13) Tendão do músculo tensor do tímpano. (14) Promontório. Em C, o recesso facial (2) mostra extensa área de deiscência no canal facial, deixando o nervo exposto (estrela).
9 A B C 4 2 5 11 10 8 12 13 3 4 9 2 5 11 10 8 1 6 9 10 13 11 2 4 5 1 7 14 12
FIGURA 1.17 Vista semi-esquemática da parede labiríntica da cavidade timpânica. Segmento mastóideo do nervo facial Músculo estapédio Canal semicircular Janela da cóclea Estribo Promontório Nervo timpânico (Jacobson) Células timpânicas Óstio timpânico da tuba auditiva Músculo tensor do tímpano Nervo facial (segmento timpânico)
FIGURA 1.18 Vista da cavidade timpânica esquerda após remoção da membrana. (1) Promontório. (2) Fóssula da janela da cóclea (janela redonda). (3) Subículo do promontório. (4) Pontículo do promontório. (5) Eminência piramidal. (6) Tendão do músculo estapédio. (7) Estribo. (8) Seio do tímpano. (9) Proeminência do canal facial (nervo facial). (10) Fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo). (11) Semicanal do músculo tensor do tímpano. (12) Martelo. (13) Bigorna. (14) Nervo corda do tímpano. A seta indica o nervo timpânico (nervo de Jacobson).
FIGURA 1.19 Vista da parede lateral e da posterior da cavidade tim-pânica. (1) Eminência cordal. (2) Nervo cordado do tímpano. (3) Emi-nência piramidal. (4) ProemiEmi-nência estilóidea. (5) Seio timpânico. (6) Seio timpânico posterior (recesso facial). (7) Martelo. (8) Ramo longo da bigorna. (9) Pontículo. (10) Ramo anterior do estribo.
11 12 10 7 9 13 14 6 5 4 8 3 1 2 8 5 4 2 1 7 10 9 3 6 6
relacionada medialmente com o canal semicircular lateral. A parede medial do antro relaciona-se com o canal semicircular posterior, e a parede posterior está intimamente relacionada com o seio sigmóideo da dura-máter. O teto do antro é o pró-prio tegmen tympani, que se prolonga para trás e forma, ao mesmo tempo, o soalho da fossa média do crânio, onde se posiciona o lobo temporal do encéfalo. O soalho do antro está em comunicação com as células mastóideas. A porção mais ântero-inferior do antro relaciona-se com o segmento mastói-deo do canal facial; a parede lateral é formada pelo processo pós-meático da escama do temporal e, por essa parede, é
ex-FIGURA 1.20 Parede labiríntica da cavidade timpânica. De A para D, observe o estreitamento da fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo); em A e B, nichos largos; em C e D os nichos são estreitos, sendo que em D o estribo está comprimido entre o promontório e o nervo facial que protrui do canal deiscente. (1) Estribo. (2) Proeminência do canal facial com o nervo facial. (3) Promontório. (4) Eminência piramidal. (5) Seio timpânico. (6) Fóssula da janela da cóclea. (7) Células hipotimpânicas. (8) Tendão do músculo tensor do tímpano seccionado. (9) Proeminência do canal semicircular lateral. (10) Óstio timpânico da tuba auditiva.
posto cirurgicamente. A parede lateral é muito fina ao nasci-mento, mas cresce com a idade, podendo alcançar até 12 mm de espessura. O antro mantém ampla comunicação com as células mastóideas, que, por sua vez, variam muito em tama-nho, forma e número. Geralmente são representadas por uma série de cavidades irregulares intercomunicadas, revestidas por uma mucosa contínua com a do antro e a da cavidade timpâ-nica. Podem ocupar todo o processo mastóideo e, às vezes, estão separadas do seio sigmóideo, da fossa craniana e do ner-vo facial por um osso de consistência laminar. São descritas falhas nessas lâminas, o que expõe perigosamente as estruturas
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mencionadas em casos de patologia. Por outro lado, também são encontradas mastóides com raras células aéreas (em 20% dos casos não são encontradas células no processo mastóideo). Nesses casos, o osso é compacto ou esponjoso, cheio de me-dula óssea. Podem-se classificar os processos mastóides em pneumáticos, contendo abundantes células; ebúrneos ou es-cleróticos, com raras células, isto é, mais osso compacto; e diplóicos, constituídos de osso esponjoso com medula óssea. Admite-se também que os mastóides escleróticos não são nor-mais, mas resultantes de patologias crônicas.
A pneumatização do mastóide (Figuras 1.12 a 1.14) pode estender-se ao processo zigomático, à escama do temporal, à parte superior do meato acústico externo, ao soalho da cavidade timpânica, à parte petrosa do temporal até a ponta, entrando em contato com a tuba auditiva, com o canal carótico e com o labirinto. É notória a importância dessas células na propagação de infecções para as estruturas mencionadas.
Recesso epitimpânico anterior
O recesso epitimpânico anterior, também conhecido como seio epitimpânico (Figura 1.18), é a porção de localização anterior à cabeça do martelo. Seus limites são:
– a fossa craniana média, superiormente; – o ápice do rochedo, anteriormente;
– o anel timpânico ósseo, lateral e inferiormente; – o nervo facial e o gânglio genicular, medialmente. Esse recesso é extremamente variável em tamanho, po-dendo ser bem amplo e parcialmente separado do epitímpano por uma parede óssea perfurada.
Recessos posteriores do tímpano
É comum denominar-se tímpano posterior o distrito anatô-mico da cavidade timpânica representado pela parede poste-rior ou mastóidea (Figura 1.16), alguns acidentes anatômicos classicamente descritos como pertencentes às paredes labirín-tica e lateral e também parte do ádito. Essa área, compreendi-da pela parede posterior, estende-se desde o anel timpânico, lateralmente, até a cápsula labiríntica, internamente. A desig-nação tímpano posterior é comum entre otologistas, visto que nele se desenvolvem ou depositam patologias graves do ouvi-do médio, e também porque por aí passa o nervo facial, sem-pre exposto ao risco de acidentes cirúrgicos nas operações que exigem a remoção de tumores e tecido crônico de granulações para o restabelecimento do fluxo aéreo do recesso epitimpâni-co para o antro mastóideo.
O tímpano posterior apresenta projeções ósseas e osteo-mucosas que delimitam recessos irregulares e inconstantes, com dimensões milimétricas, de difícil sistematização e que difi-cultam sua visualização e acesso pelas vias convencionais de abordagem. Esses recessos são delimitados fundamentalmen-te por três estruturas: eminência cordal, eminência piramidal e proeminência estilóidea, que, no conjunto, formam o com-plexo estilóideo, derivado do segundo arco branquial.
Os recessos são o seio do tímpano, o seio timpânico pos-terior, o seio timpânico lateral e o seio hipotimpânico. Situa-do entre a cápsula labiríntica e a eminência piramidal, é um recesso irregular que ocorre em 90% dos casos, estendendo-se variavelmente sob a eminência piramidal e o segmento mas-tóideo do canal facial, conforme mencionado.
Seus limites compreendem o pontículo do promontó-rio, superiormente, e o subículo, inferiormente. Na ausência dessas duas estruturas, continua-se naturalmente com a fóssu-la da janefóssu-la do vestíbulo, superiormente, e com a fóssufóssu-la da janela da cóclea, inferiormente. No seio timpânico pode ha-ver retenção de tecido patológico, como o colesteatoma, que não é visível pela aproximação cirúrgica usual (Figura 1.16).
O seio timpânico posterior, também denominado reces-so do facial por alguns autores, é o espaço suprapiramidal. É limitado medialmente pelo canal facial, que algumas vezes pode ser deiscente nesse local, pela eminência piramidal e pela cris-ta cordal, que é uma trave óssea que une as eminências cordal e piramidal. Assim como o seio timpânico, o recesso facial é local de retenção de colesteatoma (Figura 1.16).
O seio timpânico lateral é também um recesso variável, inconstante, determinado pelo espaço entre as projeções ós-seas do complexo estilóideo. Trata-se de um recesso raso, mais evidente quando ocorrem proeminências estilóides exuberantes.
O seio hipotimpânico situa-se no encontro entre as pa-redes lateral e inferior (jugular) da cavidade timpânica. É li-mitado posteriormente pelo complexo estilóide e anteriormente pela parede anterior (tubocarótica).
Tuba auditiva
A tuba auditiva ou tuba faringotimpânica é um canal os-teocartilaginoso que comunica a cavidade do tímpano com a parte nasal da faringe (Figura 1.21). Com isso, permite a ventilação dos espaços pneumatizados do osso temporal, protegendo-os contra possíveis agressões bacterianas, e tam-bém estabelece o equilíbrio da pressão do ar nas duas faces da membrana do tímpano. A tuba mede cerca de 35 a 38 mm de comprimento, sendo um terço ósseo e dois terços de fibro-cartilagem.
A parte óssea da tuba mede 12 mm, é lateral ao canal carótico e apresenta pequenos orifícios por onde passam os vasos caroticotimpânicos. É mais calibrosa junto à cavidade timpânica e vai se estreitando gradualmente até o istmo, isto é, o início da porção fibrocartilaginosa. A mucosa mostra um epitélio colunar 80% ciliado, com células caliciformes secre-toras abundantes. O óstio timpânico da tuba está na parede anterior da cavidade timpânica, cerca de 4 a 5 mm acima do soalho do hipotímpano. Nesse ponto, a secção transversa da tuba é triangular e mede de 3 a 5 mm de diâmetro, enquanto junto ao istmo diminui para 2 a 3 mm no diâmetro vertical e 1 a 1,5 mm no horizontal (Figura 1.21).
A parte cartilaginosa mede cerca de 26 mm de ex-tensão e é formada por uma placa triangular de cartilagem, que, na secção transversa, tem forma de gancho. A cartila-gem da tuba tem um ápice e uma base; o ápice prende-se à
parte óssea através de tecido fibroso, e a base está imediata-mente embaixo da mucosa da parede lateral da nasofarin-ge, onde forma a elevação (toro tubal) que circunda o óstio faríngico da tuba (Figura 1.21).
A cartilagem da tuba curva-se lateralmente e, assim, exi-be uma lâmina larga, medial, e outra estreita, lateral. O sulco determinado pelas duas lâminas é completado por uma mem-brana que fecha o canal. A cartilagem da tuba é hialina no recém-nascido e, no adulto, elástica, exceto no istmo, onde permanece hialina.
A mucosa da tuba cartilaginosa é contínua com a da fa-ringe e mostra epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado e também epitélio cubóide ciliado e células caliciformes com muitas glândulas tubuloacinosas que secretam muco na luz da tuba. Nas crianças, ao redor do óstio faríngico há uma con-centração de tecido linfóide, conhecida como tonsila tubária ou tubal (tonsila de Gerlach).
A tuba está relacionada com o músculo tensor do véu palatino, que recebe algumas fibras da lâmina lateral da car-tilagem e da parte membranácea; para alguns autores, essas
FIGURA 1.21 Vista esquemática da tuba auditiva e estruturas associadas. (Adaptada de Bluestone; Klein, 1988.)
Mucosa do palato Véu palatino Músculo salpingofaríngeo Cartilagem da tuba Parte óssea da tuba auditiva Músculo tensor do tímpano Cavidade do tímpano Meato acústico externo Músculo dilatador da tuba Músculo tensor do véu palatino Músculo levantador do véu palatino
fibras constituem o músculo dilatador da tuba. O músculo salpingofaríngeo insere-se na parte inferior da cartilagem, próximo ao óstio faríngico. O músculo levantador do véu palatino nasce, em parte, na lâmina medial da cartilagem da tuba.
A luz da parte cartilagínea da tuba permanece fechada devido à sua natureza elástica e abre-se ao bocejar e deglutir. O mecanismo de abertura da tuba é ainda polêmico. Contu-do, atribui-se à ação muscular do músculo tensor do véu pala-tino, auxiliado pelo músculo salpingofaríngeo e pelo levanta-dor do véu palatino, que eleva a parte cartilaginosa, diminuindo a tensão na cartilagem.
Ossículos e músculos da orelha média
Os ossículos da orelha formam uma cadeia articulada sus-pensa na cavidade do tímpano, responsável pela condução das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna (Figura 1.22).
Martelo
Derivado da cartilagem de Meckel, é o primeiro e o maior ossículo da cadeia. Mede 8 ou 9 mm de comprimento e con-siste em cabeça, colo, processo lateral, processo anterior e ma-núbrio ou cabo.
A cabeça do martelo ocupa o recesso epitimpânico, é ovóide e apresenta uma face articular revestida de cartilagem para articular-se com a bigorna e formar a articulação incudo-malear (Figuras 1.18 e 1.22).
O colo é estreito e, imediatamente abaixo dele, o mar-telo alarga-se, e nota-se aí um espessamento de onde partem os dois processos. O processo anterior é fino e estende-se até a fissura petrotimpânica, acompanhado pelo nervo corda do tím-pano. Esse processo quase sempre é encontrado fraturado ou parcialmente absorvido, sem prejuízo para a audição. Prende-se às paredes da fissura petrotimpânica pelo ligamento anterior do martelo, que o envolve. Esse ligamento é formado por teci-do fibroso denso e contínuo com o periósteo teci-do martelo, atra-vessa a fissura petrotimpânica para alcançar a cápsula da arti-culação temporomandibular e a espinha do osso esfenóide.
No lado medial do ligamento, corre o nervo corda do tímpa-no para entrar tímpa-no óstio do canalículo da corda, na fissura.
O processo lateral provoca uma elevação na membrana timpânica e contém uma cobertura cartilaginosa na qual se fixa a parte tensa da membrana.
O manúbrio é longo, com a extremidade achatada em forma de espátula firmemente presa à membrana do tímpano, cuja lâmina própria se divide para envolver o manúbrio ao nível do umbigo.
À meia distância entre o umbigo e o processo lateral, a membrana do tímpano está afastada do manúbrio, levemente curvo, e uma prega mucosa estabelece a união entre ambos. Normalmente, o manúbrio do martelo ocupa posição eqüi-distante das margens anterior e posterior da membrana do tímpano, mas pode ocupar posição mais anterior.
O martelo é sustentado pela sua fixação na membrana do tímpano, pelo músculo tensor do tímpano, pelos ligamen-tos próprios e pela articulação com a bigorna.
Seus ligamentos são:
– o ligamento suspensor anterior, que se situa ime-diatamente superior ao ligamento anterior do martelo,
FIGURA 1.22 Cadeia ossicular articulada. Cabeça do martelo Colo Processo lateral (curto) Processo anterior (longo) Tendão do músculo tensor do tímpano Manúbrio Cápsula da articulação incudomalear Corpo da bigorna Ramo curto Ramo longo Processo lenticular Cabeça do estribo Músculo estapédio Ramos do estribo Base estapedial
estendendo-se da cabeça desse ossículo à parede anterior do recesso epitimpânico anterior;
– o ligamento lateral, o qual se prende no colo do mar-telo e se prolonga até a margem óssea da incisura timpânica (incisura de Rivino);
– o ligamento superior do martelo, que se fixa no topo da cabeça do martelo e se estende ao tegmen tympani;
– o ligamento anterior do martelo, o mais desenvolvido, que se prende ao colo do martelo junto ao processo anterior e vai à parede anterior da cavidade, na fissura petrotimpânica, prolongando-se até a espinha do esfenóide, com algumas fi-bras misturando-se com a cápsula da articulação temporoman-dibular; esse ligamento está no eixo de rotação ossicular, dife-rentemente dos demais, que estão fora desse eixo;
– o ligamento malear posterior, um espessamento da margem inferior da prega malear posterior estendida do colo do martelo à espinha timpânica posterior.
Os ligamentos descritos têm função sustentadora e pro-vavelmente não interferem na condução do som devido ao reduzido movimento dos ossículos.
Músculo tensor do tímpano
O músculo tensor do tímpano (Figuras 1.14, 1.16, 1.17 e 1.20) é um músculo delgado, peniforme, de 2 cm de comprimento, que ocupa um semicanal ósseo situado acima da porção óssea da tuba auditiva, da qual está separado por um septo ósseo fino. Deriva do primeiro arco branquial e tem origem na car-tilagem da tuba, na asa maior do esfenóide e no semicanal que o abriga. Alguns autores admitem que esse músculo represen-ta uma continuação do músculo tensor do véu palatino.
O tendão do músculo, por meio das suas fibras mediais, insere-se na superfície côncava do processo cocleariforme, en-quanto que o corpo principal do tendão se reflete lateralmen-te a partir do processo cocleariforme para se inserir nas faces medial e anterior do colo e do manúbrio do martelo, respecti-vamente. Algumas fibras podem estender-se do manúbrio à membrana timpânica, segundo alguns autores.
Esse músculo contém fibras musculares estriadas e não-estriadas e recebe inervação por um ramo do nervo do múscu-lo pterigóideo medial, que, por sua vez, é ramo do mandibu-lar e, este, do trigêmeo. A função desse músculo é tracionar o manúbrio do martelo para dentro da cavidade e, assim, pro-duzir tensão da membrana do tímpano; desse modo, junta-mente com o estapédio, atua modificando os movimentos da cadeia ossicular.
Bigorna
É o mais longo dos três ossículos. Consiste em um corpo, um processo curto (± 5 mm), um processo longo (± 7 mm) e no processo lenticular. O processo curto é mais grosso do que o longo, ambos divergindo a partir do corpo e formando um ângulo de mais ou menos 100o. Assemelha-se a um dente pré-molar, com duas raízes divergentes comparáveis aos pro-cessos longo e curto. O corpo da bigorna é aproximadamente
cubóide e apresenta uma face articular revestida de cartila-gem, em forma de sela, para se articular com a face correspon-dente da cabeça do martelo no recesso epitimpânico (Figuras 1.10, 1.18 e 1.22).
O processo curto da bigorna estende-se posteriormente, ocupando a fossa da bigorna, onde está fixo por um ligamen-to. O processo longo estende-se para baixo, paralelamente ao manúbrio do martelo, terminando no processo lenticular, que exibe uma face convexa que se encaixa na superfície côncava da cabeça do estribo para formar a articulação incudoestape-dial (diartrose). A secção transversa do ramo longo da bigorna é circular, enquanto a do manúbrio do martelo é ovóide, o que deve ser levado em conta pelos cirurgiões na colocação de próteses. Três ligamentos sustentam a bigorna na posição que ocupa:
– o ligamento posterior da bigorna, que prende o pro-cesso curto à fossa da bigorna e pode calcificar em condições patológicas;
– o ligamento lateral e medial da bigorna, que interliga o corpo da bigorna à cabeça do martelo;
– Também se descreve o ligamento superior da bigorna, que une o corpo ao teto do recesso epitimpânico.
Estribo
É o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Pesa em mé-dia 2,8 g e mede, em mémé-dia, 3,26 mm de altura. Consiste na cabeça, na base e em dois ramos ou cruras. O ramo anterior é reto e mais fino do que o posterior, encurvado e, por isso, mais longo (Figura 1.23). Nota-se uma área irregular imedia-tamente acima do ramo posterior representada pelo local de inserção do tendão do músculo estapédio. O espaço limitado pelos arcos dos ramos é o forame obturado, que, às vezes, é fechado por uma lâmina da membrana mucosa, a membrana obturatória estapedial.
A cabeça do estribo é a parte que mais variações apresen-ta, devido aos diferentes graus de reabsorção óssea fetal. A ca-beça pode ser pequena ou larga e apresentar ou não um pro-cesso muscular na borda da face posterior. A depressão para a articulação do processo lenticular da bigorna pode ser uma fovéola, uma escavação irregular, triangular ou quadrilátera (Figura 1.23).
O colo do estribo não é sempre bem definido. Quando ocorre, é representado por uma área constricta entre a cabeça e o ponto de origem dos ramos. O tendão do músculo estapé-dio insere-se no colo (75% dos casos), na cabeça ou no ramo posterior do estribo.
Os ramos elevam-se das extremidades da base (platina) e unem-se lateralmente para formar o arco crural e limitar o forame obturado. A forma do arco é normalmente ovóide, às vezes triangular com o ápice fechado. Os ramos são formados de osso laminar escavado, apresentando, na secção transversa, forma de C. O encontro dos ramos dá a forma característica do estribo; dependendo do comprimento e da curvatura dos ramos, a forma do forame obturado se modifica. Os ramos variam muito em tamanho, podendo ser desde uma delgada haste até uma forte coluna. O ramo anterior é sempre mais
delgado e mais reto (ramo retilíneo) do que o ramo posterior, que é curvo (ramo curvilíneo). Raramente o ramo posterior é mais reto do que o anterior (Figura 1.24).
A base, ou platina, do estribo é também muito variável. Exibe formas oval, elíptica ou reniforme. É mais comum apre-sentar a margem superior ligeiramente convexa e a inferior retilínea. As bordas anterior e posterior são arredondadas, sendo a anterior um pouco mais angular (Figura 1.23).
A face vestibular da base é sensivelmente convexa e a face timpânica é comumente côncava, devido à reborda eleva-da eleva-da margem periférica eleva-da base. Os ramos invariavelmente originam-se mais próximos da margem inferior (retilínea) da base. Uma crista estapedial inconstante encontra-se na face timpânica da base, unindo os ramos. A circunferência da base mede em média 7,45 mm, o comprimento médio é de 2,99 mm e a largura média de 1,41 mm. A periferia da base do estribo articula-se com as margens da janela do vestíbulo (ja-nela oval) através de um ligamento de fibras elásticas, o liga-mento anular.
Músculo estapédio
Derivado do segundo arco branquial (cartilagem de Reichert), é o menor músculo esquelético do corpo humano, cujo ventre muscular ocupa a cavidade estapedial dentro da eminência piramidal e um sulco na parede da porção mastóidea do canal facial (Figuras 1.17, 1.20 e 1.22). A cavidade estapedial e o canal facial freqüentemente são comunicáveis nesse ponto. O músculo estapédio contém fibras estriadas e não-estriadas que convergem para um tendão que emerge do orifício da emi-nência piramidal para a cavidade timpânica e se insere na ca-beça, no colo ou ramo posterior do estribo.
Esse pequeno músculo bipenado consiste em diversas unidades motoras, cada uma contendo de 6 a 9 fibras muscu-lares, e recebe inervação através de um ramo do nervo facial. Sua contração desloca a borda anterior da platina lateralmen-te e a borda poslateralmen-terior medialmenlateralmen-te. Essa inclinação do estribo distende o ligamento anular e, assim, fixa a base do estribo, amortecendo sua reação à estimulação sonora.
Admite-se que o músculo tensor do tímpano e o estapédio se contraem simultanea e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amorte-cimento das vibrações que atingem o ouvido interno.
FIGURA 1.23 Dimensões do estribo. (Adaptada de Anson, 1981.) 3,26 mm (média) 3,78 mm 2,56 mm 2,99 mm (média) 2,64 a 3,36 1,08 a 1,66 1,41 mm (média) Articulações ossiculares
As articulações ossiculares (Figura 1.22) são articulações ver-dadeiras ou sinoviais. As faces articulares são revestidas de car-tilagem e podem apresentar disco intra-articular. Cada arti-culação tem uma cápsula articular de tecido fibroso derivado do periósteo dos ossos articulares e é forrada por membrana sinovial. A articulação incudomalear é uma diartrose de encaixe recíproco (selar) formada pelo martelo e pela bigorna. A cáp-sula de tecido elástico envolve as margens articulares e apre-senta um disco intra-articular. A cápsula é formada pela mem-brana sinovial, pela cápsula fibrosa e pela memmem-brana mucosa da cavidade timpânica que envolve a cápsula.
A cápsula, na sua face medial, contém uma densa cama-da de tecido fibroso constituindo o ligamento incudomalear medial, assim como sua superfície lateral também é espessa, formando o ligamento incudomalear lateral.
A articulação incudoestapedial é também uma articu-lação sinovial, diartrodial, do tipo esferóide, entre o processo lenticular da bigorna e a fóvea da cabeça do estribo. O proces-so lenticular pode ocorrer como um osproces-so acessório
indepen-FIGURA 1.24 Representação esquemática do complexo tímpano-os-sicular, indicando o eixo de rotação ossicular.
Bigorna Estribo Martelo Membrana do tímpano Eixo da rotação ossicular
dente. Não possui disco na cavidade articular. As fibras con-juntivas da cápsula são mais longas do que as da articulação incudomalear e também mais espessas. Na face inferior da ar-ticulação, as fibras capsulares posteriores fundem-se com as do tendão do músculo estapédio.
A articulação vestibuloestapedial é uma sindesmose (an-fiartrose) entre a base do estribo e a janela do vestíbulo. Essa articulação é um dos locais de eleição para a otosclerose. O ligamento anular segura a base do estribo na janela do vestí-bulo, imbricando suas fibras conjuntivas elásticas com o peri-ósteo da cavidade timpânica e o endperi-ósteo do labirinto.
Mucosa timpânica
A mucosa da cavidade timpânica é contínua com a da faringe, através da tuba auditiva. Reveste os ossículos, os músculos, os nervos, a face interna da membrana timpânica, a face externa da membrana secundária do tímpano, o antro mastóideo e as células mastóideas. Estruturalmente, é uma membrana fina, transparente, vascularizada, intimamente aderida ao periós-teo. Através dela os vasos sangüíneos chegam às estruturas da cavidade. Estudos ultra-estruturais revelaram diferentes tipos de células conforme as regiões da orelha média.
Na mastóide ocorrem células ciliadas e não-ciliadas, sem grânulos de secreção. No tímpano posterior, existe um espesso epitélio com células não-ciliadas com grânulos de secreção e células basais, também podendo existir epitélio escamoso não-ciliado. O recesso epitimpânico é formado por epitélio semelhante ao do tímpano posterior; contudo, encontra-se também epitélio escamoso simples sem cílios. Sobre o promontório, o epitélio predominante é colunar ciliado pseudo-estratificado e também cubóide ciliado, sendo tam-bém encontradas células caliciformes e glândulas submucosas intra-epiteliais. No óstio timpânico da tuba, o epitélio é pseudo-estratificado colunar ciliado, ocorrendo também cé-lulas não-ciliadas sem grânulos de secreção e poucas glându-las. A membrana flácida é revestida por epitélio simples não-ciliado, e a parte tensa mostra epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado e cubóide simples não-ciliado.
As secreções produzidas pelas glândulas e células cali-ciformes resultam em um muco mobilizado por um siste-ma de transporte mucociliar, o que pode ser considerado um sistema de defesa da orelha média, formado pelas célu-las ciliadas da membrana mucosa da cavidade do tímpano e da tuba auditiva.
Passando das paredes para as estruturas da orelha média, como ossículos, ligamentos e tendões musculares, a mucosa não apenas envolve as estruturas, mas também forma pregas e bolsas especiais. A mucosa comporta-se como o mesentério e, através dela, as estruturas suspensas da cavidade timpânica são nutridas e ligadas às paredes. A mucosa estende-se da mem-brana timpânica sobre o processo anterior, sobre o ligamento anterior do martelo e sobre a porção adjacente do nervo corda do tímpano, formando a prega malear anterior.
Outra prega, a malear posterior, estende-se entre o ma-núbrio do martelo e a parede posterior da cavidade do tímpa-no, envolvendo o ligamento lateral do martelo e a parte
poste-rior do nervo corda do tímpano. Essas duas pregas apresen-tam a borda inferior livre côncava; entre elas e a membrana timpânica formam-se duas bolsas de fundo cego, os recessos anterior e posterior da membrana timpânica ou bolsas de von Tröltsch. Conectando-se com o recesso posterior, existe outra bolsa, o recesso superior da membrana timpânica ou recesso de Prussak, situado entre a parte flácida da membrana timpâ-mica e o colo do martelo. O soalho desse recesso é formado pelo processo lateral do martelo.
Uma prega variável estende-se do teto da cavidade tim-pânica para cobrir o corpo e o processo curto da bigorna, de-nominada prega incudal. Uma extensão da mucosa, a partir da parede timpânica posterior, envolve o estribo, inclusive o forame obturado entre os dois ramos: é a prega estapedial. Várias outras pregas inconstantes têm sido descritas na cavi-dade timpânica.
Na orelha média são encontrados ainda os chamados corpúsculos, isto é, pequenas formações milimétricas arredon-dadas ou elípticas envoltas por mucosa, com cápsula externa, formada de fibras colágenas concêntricas e fibrócitos, a partir de um núcleo central. Esses corpúsculos ocorrem em particu-lar no antro mastóideo, no recesso epitimpânico e na cavidade mastóidea. Não há informações sobre o papel funcional des-ses corpúsculos. Também são descritos na cavidade timpânica os chamados glomos, formações encontradas na porção mas-tóidea do nervo facial, no nervo timpânico e, principalmente, na região da parede jugular.
Vasos e nervos da orelha média
As artérias que irrigam a cavidade timpânica são:
– timpânica anterior, ramo da maxilar, que irriga a mem-brama timpânica;
– estilomastóidea, que sobe pelo canal facial (ramo da auricular posterior) e distribui-se no tímpano posterior e mas-tóide (Figura 1.17).
Outras artérias menores alcançam a cavidade timpânica, tais como:
– petrosa superficial, ramo da meníngea média, que entra pelo hiato do nervo petroso maior da superfície superior do ro-chedo do temporal (anastomosando-se com a estilomastóidea);
– timpânica superior, também ramo da meníngea mé-dia, cruza o semicanal do músculo tensor do tímpano;
– ramo timpânico interno da faríngea ascendente e ramo da artéria do canal pterigóideo (vidiano), que seguem a tuba auditiva;
– ramos caroticotimpânicos da carótida interna, emitidos no canal carótico, que perfuram a parede anterior da cavidade do tímpano formando anastomoses sobre o promontório com ramos da maxilar (timpânica anterior) e da meníngea média (timpânica superior).
As artérias para o martelo e a bigorna nascem do ramo ossicular da timpânica anterior e as do estribo nascem da pe-trosa superficial e da timpânica inferior e da superior. Estas artérias são acompanhadas das veias correspondentes que se destinam ao plexo pterigóideo e ao seio petroso superior da dura-máter.
O nervo timpânico (nervo de Jacobson), ramo do glos-sofaríngeo, e os nervos caroticotimpânicos formam o plexo timpânico na superfície do promontório. O timpânico atinge a cavidade timpânica pelo canalículo timpânico inferior (ca-nalículo para o nervo timpânico) e percorre um canal ou sulco sobre o promontório, onde se ramifica para formar o plexo timpânico. Na altura da janela da cóclea, junta-se com os ner-vos caroticotimpânicos e inferior do plexo simpático carótico, que atravessam a parede óssea do canal carótico para se junta-rem ao plexo timpânico. Desse plexo saem ramos para a mu-cosa timpânica, para a tuba auditiva e para as células mastói-deas e um ramo que se junta ao petroso superficial maior. O petroso superficial menor nasce do plexo e entra no canalícu-lo timpânico superior abaixo do processo cocleariforme e se-gue em direção à fossa craniana média, paralelamente ou den-tro do semicanal do músculo tensor do tímpano, anas-tomosando-se com ramo do facial, e surge na superfície do osso temporal (próximo ao gânglio genicular) por uma pe-quena abertura, lateralmente ao hiato do petroso maior, dei-xando a cavidade craniana ou pelo forame oval ou por um canalículo próprio até atingir o gânglio ótico. Veicula fibras parassimpáticas pré-ganglionares e fibras simpáticas pós-ganglionares. Estas últimas saem do gânglio ótico para se incorporarem ao nervo auriculotemporal do mandibular e daí para exercerem ação secretomotora da glândula parótida.
O ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold) é formado por um ramo do gânglio superior do vago e um pequeno ramo do gânglio inferior do glossofaríngeo. Ori-gina-se no forame jugular e passa sobre a cúpula do bulbo jugular até atingir o canal facial através de um canalículo no mastóide ou um sulco na face inferior do temporal. No seu curso, o nervo de Arnold divide-se em dois ramos, um superior, que se ramifica na bainha do nervo facial, e um ramo inferior, que recebe um pequeno filete anastomótico do facial, e a seguir, atravessa a fissura timpanomastóidea e distribui suas fibras aferentes somáticas na parede poste-rior do meato acústico externo.
ORELHA INTERNA
A orelha interna, localizada na porção petrosa do osso tem-poral, contém as partes vitais dos órgãos da audição e do equilíbrio, que recebem as terminações dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear. Consiste em três par-tes principais: o labirinto ósseo ou perilinfático, o labirinto membranáceo ou endolinfático e a cápsula ótica ou labi-ríntica circunjacente.
Labirinto ósseo
O labirinto ósseo está dentro da parte petrosa do osso tempo-ral, mede 20 mm de comprimento no seu eixo maior, paralelo à face posterior da porção petrosa, e constitui o estojo que aloja o labirinto membranáceo (Figuras 1.25 a 1.28).
Apresenta três partes componentes não completamente divididas: o vestíbulo, os canais semicirculares e a cóclea.
É forrado por fino periósteo – ou endósteo –, o qual é revestido com uma delicada camada epitelióide e contém um líquido – a perilinfa – que envolve todo o labirinto membra-náceo. A parede lateral do labirinto ósseo é a parede medial da cavidade timpânica.
No lado medial do labirinto ósseo está o fundo do mea-to acústico interno. Esse labirinmea-to é circundado por uma dura camada de osso de 2 a 3 mm de espessura, a cápsula labirínti-ca. O osso que circunda as cavidades do labirinto ósseo é mais duro do que o resto da porção petrosa. No feto e no recém-nascido, o osso da cápsula ótica, em alguns locais, é a própria superfície da parte petrosa e, em outros, está separada
FIGURA 1.25 Vista interna da base do crânio, indicando a posição do labirinto ósseo na porção petrosa do osso temporal.
Forame magno Labirinto
Canal semicircular lateral (horizontal)
Janela da cóclea (redonda) Canal semicircular posterior Ramo comum Canal semicircular anterior (superior) Janela do vestíbulo (oval) Cóclea
dessa superfície por osso esponjoso remanescente da massa óssea da pirâmide do temporal. No osso temporal adulto, gran-de parte da cápsula ótica está fundida com o osso compacto das áreas vizinhas.
Vestíbulo
É uma câmara central, ovóide, de 4 mm de diâmetro. É a parte mais volumosa do labirinto ósseo. Ântero-inferiormente, o vestí-bulo conduz para a cóclea; póstero-superiormente, recebe os ca-nais semicirculares. Na parede lateral do vestíbulo voltada para a cavidade timpânica há uma abertura, a janela do vestíbulo (oval). O interior da cavidade vestibular apresenta depressões e cristas que correspondem aos elementos do labirinto membranáceo. Na porção póstero-superior da parede medial do vestíbulo está o re-cesso elíptico ocupado pelo utrículo e nas porções inferior e ante-rior dessa parede está o recesso esférico, o qual acomoda o sáculo. Entre essas duas depressões, há uma crista oblíqua, a crista vesti-bular, que se divide posteriormente em dois limbos que delimi-tam uma pequena depressão, conhecida como recesso coclear, a qual aloja o fundo-de-saco, que dá início ao ducto coclear ou escala média da cóclea.
Esse fundo-de-saco, também denominado ceco vestibu-lar, é o início do giro basal da cóclea. Orifícios diminutos es-tão presentes no recesso esférico, constituindo a mácula crivo-sa média que corresponde à área vestibular inferior do fundo do meato acústico interno por onde passam os filetes nervosos saculares do ramo vestibular inferior do nervo vestibular.
O recesso coclear circunscrito pela divisão da crista ves-tibular é perfurado por vários orifícios para a passagem de file-tes nervosos do ramo coclear do oitavo par.
As partes adjacentes do recesso elíptico são perfuradas por orifícios que formam a mácula crivosa superior, através da qual passam os nervos para o utrículo e para as ampolas dos ductos semicirculares lateral e superior. Abaixo do recesso elíp-tico, nota-se um orifício que dá início ao aqueduto do vestíbu-lo. Esse aqueduto, que se estende até a face posterior do roche-do entre o meato acústico interno e o seio sigmóide, acaba na abertura do aqueduto do vestíbulo e é percorrido pelo ducto endolinfático, que é uma parte do labirinto membranáceo.
Na porção posterior do vestíbulo, há cinco aberturas dos canais semicirculares e, na parede anterior, um orifício elípti-co indica o início da rampa vestibular da cóclea.
Canais semicirculares
Os canais semicirculares ósseos estão posicionados superior-mente em relação ao vestíbulo e são denominados superior, posterior e lateral. O superior é também chamado anterior e o lateral, horizontal. Os canais ocupam os três eixos ortogonais do espaço, formando ângulos retos uns com os outros. Cada canal corresponde a dois terços de um círculo descrevendo um arco de 240o, e a secção transversa tem diâmetro de 0,8 a 1 mm. Cada canal possui um ramo simples e um ampular, em cuja extremidade há uma dilatação denominada ampola, me-dindo cerca de 1,5 mm de diâmetro (Figuras 1.27 e 1.28).
Apesar de serem três canais, apenas cinco orifícios abrem-se no vestíbulo, pois o ramo simples do superior junta-se com o do posterior para formar um ramo comum (crus com-mune). Os canais semicirculares são parcialmente ocupados pelos ductos semicirculares do labirinto membranáceo e pela perilinfa circulante no labirinto ósseo (Figura 1.28).
FIGURA 1.27 Vista superior do labirinto parcialmente dis-secado e da orelha média. (1) Canal semicircular ante-rior (supeante-rior). (2) Canal se-micircular lateral (horizontal). (3) Canal semicircular poste-rior. (4) Nervo vestibular. (5) Joelho do nervo facial. (6) Rampa timpânica da cóclea aberta. (7) Nervo coclear. (8) Martelo. (9) Bigorna. (10) An-tro mastóideo; cavidade tim-pânica (asterisco). 4 5 7 8 9 2 3 1 10 6
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O canal semicircular superior dispõe-se transversalmente ao eixo maior da porção petrosa do osso temporal. Seu arco corresponde aproximadamente à eminência arqueada. Esse canal mede cerca de 15 a 20 mm de comprimento. Seu ramo ampular abre-se na parte superior e lateral do vestíbulo, en-quanto o ramo simples (não-ampular) une-se com o ramo sim-ples do canal semicircular posterior para formar o ramo co-mum (crus commune) de 5 mm de comprimento e que se abre na face medial do vestíbulo.
O canal semicircular posterior é também vertical, po-rém quase paralelo à face posterior do rochedo. Mede entre 18 e 22 mm de comprimento e seu ramo ampular abre-se na parte inferior do vestíbulo. A ampola desse canal corresponde ao seio timpânico da cavidade timpânica. Os nervos da ampo-la chegam peampo-la mácuampo-la crivosa inferior que no fundo do mea-to acústico interno corresponde ao forame singular. O ramo simples desse canal junta-se com o correspondente do supe-rior para formar o ramo comum.
O canal semicircular lateral, também chamado ho-rizontal, é o mais curto dos três, medindo de 12 a 15 mm de
extensão e tem seu arco dirigido horizontalmente para trás e para fora. Seu ramo ampular abre-se no ângulo súpero-lateral do vestíbulo, próximo àquele do canal superior, acima da ja-nela do vestíbulo. O ramo simples abre-se abaixo da abertura do ramo comum. O canal lateral de um lado ocupa o mesmo plano do canal lateral do outro lado, enquanto o canal supe-rior de um lado é praticamente paralelo ao canal postesupe-rior do outro lado.
Cóclea
A cóclea tem o aspecto de uma concha de caracol. Consiste em um canal espiralado de 32 mm de extensão, com duas voltas (giros) e meia ou duas voltas e três quartos. É a parte anterior do labirinto. Tem forma cônica, com base medindo 8 a 9 mm de largura e 5 mm da base ao ápice. A cúpula da cóclea está dirigida para fora, para cima e para diante. A base é a parte do fundo do meato acústico interno correspondente à área crivosa coclear (trato foraminoso espiral). O canal espira-Ampolas dos ductos semicirculares
anterior e lateral
FIGURA 1.28 Representação esquemática do órgão vestibulococlear com destaque para o labirinto membranáceo. Ductos semicirculares: Superior Posterior Lateral Ducto utricular Utrículo Ducto sacular Sáculo Vestíbulo Células mastóideas
Meato acústico externo
Cavidade do tímpano Tuba auditiva Ducto coclear Ducto reuniens Canalículo coclear Encéfalo Dura-máter Saco endolinfático Ducto endolinfático
