1 Artigo de Revisão Protocolo de reabilitação pulmonar em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica
Protocol of pulmonary rehabilitation in patients with chronic pulmonary disease obstructive
Gleice Castrillon de Souza Moussalem1, Giulliano Gardenghi2 Resumo
Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por limitação do fluxo de ar progressiva e tem como principal sintoma a dispnéia, que esta associada à incapacidade, redução da qualidade de vida e piora do prognóstico. A atividade física na vida diária está significativamente reduzida nestes casos, evidenciando problemas como depressão, ansiedade e isolamento social. A reabilitação pulmonar (RP) é definida como uma intervenção multidisciplinar, indicada para indivíduos com DPOC que apresentam baixa tolerância ao exercício e comprometimento das atividades da vida diária, e tem como objetivo principal aumentar a tolerância ao exercício, além de melhorar qualidade de vida do paciente. Objetivo: O objetivo deste estudo foi revisar a literatura científica sobre avaliação e protocolos de reabilitação pulmonar no paciente DPOC. Métodos: Revisão bibliográfica de estudos publicados entre 1997 e 2013 nas bases de dados Pubmed e Google Acadêmico. Conclusão: A Reabilitação pulmonar com participação de equipe multidisciplinar, composta por programa de exercícios que envolvam atividade aeróbia, exercícios de fortalecimento, e atividade educacional se mostram mais efetivos na melhora de capacidade funcional e qualidade de vida do paciente DPOC.
Descritores: medicina física e reabilitação, doença pulmonar obstrutiva crônica, tolerância ao exercício.
Abstract
Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by progressive airflow limitation and dyspnea as the main symptom that is associated with the disability, reduced quality of life and worse prognosis. Physical activity in daily life is significantly reduced in these cases, revealing problems such as depression, anxiety and social isolation. Pulmonary rehabilitation (PR) is defined as a multidisciplinary therapy indicated for individuals with COPD who have the financial commitment and the activities of the low tolerance everyday life, and aims to increase exercise tolerance, and improve quality of life of the patient. Objective: The
2 aim of this study was to review the scientific literature on evaluation and pulmonary rehabilitation protocols in COPD patients. Methods: Literature review of studies published between 1997 and 2013 in PubMed and Google Scholar database. Conclusion: Pulmonary rehabilitation with participation of a multidisciplinary team, consisting of exercise program involving aerobic activity, strengthening exercises, and educational activity are most effective in improving functional capacity and quality of life of COPD patients.
Keywords: physical and rehabilitation medicine, chronic obstructive pulmonary disease, exercise tolerance.
1. Fisioterapeuta – Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva – CEAFi Cuiabá – MT
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão – São Paulo/SP
Introdução
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, sendo a quarta causa mais comum de morte em todo o mundo1. Segundo a Organização Mundial de Saúde será a terceira principal causa de morte em 20202.
A DPOC é caracterizada por redução do fluxo de ar, inflamação crônica, além de efeitos extrapulmonares importantes e comorbidades que contribuem para a gravidade da doença3. A obstrução do fluxo de ar é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada principalmente pelo tabagismo4. Os principais sintomas da DPOC são dispnéia progressiva, tosse e produção de expectoração, que podem predecer a limitação do fluxo de ar1. A dispnéia esta associada à incapacidade, redução da qualidade de vida e piora do prognóstico4. A atividade física na vida diária está significativamente reduzida nestes casos, problemas emocionais também são evidenciados como depressão, ansiedade e isolamento social5.
Os sintomas principais da DPOC que limitam o exercício são dispnéia e fadiga, que podem resultar de limitações ventilatórias, trocas gasosas irregulares, disfunção muscular periférica , disfunção cardíaca6.
3 Pacientes com DPOC quando expostos a situações dinâmicas repetidas, apresentam aumento da demanda ventilatória que os obriga a evitar tais atividades e, em consequência, são acometidos por sedentarismo crônico. Este por sua vez reduz força, massa muscular e capacidade aeróbia que resulta em demanda ventilatória ainda mais intensa para as mesmas atividades dinâmicas, fechando o ciclo denominado dispnéia-sedentarismo-dispnéia7.
Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela frequentemente tem sido descrita como uma doença com repercussões sistêmicas, principalmente devido o seu caráter inflamatório. Uma das mais frequentes manifestações extrapulmonares é a disfunção muscular esquelética, caracterizada por alterações de força, massa, morfologia e bioenergética muscular que resultam em redução da capacidade de realizar exercícios e queixas de fadiga e dispnéia aos mínimos esforços8. A etiologia da disfunção pode ser multifatorial, envolvendo hipoxemia, hipercapnia, alterações induzidas pela idade, uso de corticóides oral , além de depleção nutricional8, 9.
Reabilitação Pulmonar
A reabilitação pulmonar (RP) é definida como uma intervenção multidisciplinar que é composta por avaliação do paciente, treinamento físico, educação, intervenção nutricional e apoio psicossocial6,10. É indicado para indivíduos com DPOC que apresentam baixa tolerância ao exercício e comprometimento das atividades da vida diária6.
O exercício físico é considerado a conduta mais efetiva na reversão dos prejuízos funcionais11. Diferentes programas de reabilitação pulmonar têm sido propostos nos últimos anos, e de maneira geral tem como objetivo, aumentar a tolerância ao exercício dinâmico, diminuir a dispnéia nas atividades cotidianas, reduzir o trabalho ventilatório, reduzir a sensação de dispnéia, melhorar a motivação ao exercício, e melhorar a função cardiovascular6, 8.
A reabilitação pulmonar além dos beneficios funcionais também esta associada a melhora da função psicológica, incluindo a redução da depressão e da ansiedade, além da melhora do desempenho cognitivo10.
Material e Métodos
O presente estudo foi produzido através de um levantamento bibliográfico no período de fevereiro a março de 2014. Esta revisão de literatura, foi baseada em trabalhos escritos em português ou inglês, obtidos nas bases de dados do PubMed e Google Acadêmico, utilizando por referência publicações realizadas entre os anos de 1997 a 2013 . As palavras-chave utilizadas foram: DPOC, Fraqueza Muscular e Reabilitação Física, Reabilitação Pulmonar. O objetivo deste estudo foi revisar a
4 literatura científica sobre avaliação e protocolos de reabilitação pulmonar no paciente DPOC.
Resultados e Discussão Avaliação Clínica da DPOC
Visando melhorias nos critérios diagnósticos ocorreram mudanças no modelo de avaliação de pacientes com DPOC, antes o diagnóstico da doença se dava através das alterações da função pulmonar do paciente, sendo o valor do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) o melhor parâmetro para constituir a severidade e o prognóstico da doença12.
De acordo com novos estudos ficou evidenciado que os valores numéricos de VEF1 nestes pacientes são limitados quando se pretende avaliar a capacidade do exercício, qualidade de vida relacionada à saúde e aos sintomas da doença. Sendo mais confiável que a avaliação reúna aspectos relacionados ao grau de dispnéia, as relações de trocas gasosas, composição corpórea e a tolerância ao exercício13.
Os testes clínicos de avaliação do paciente portador de DPOC são usados para medir a capacidade de exercício, sendo os mais habitualmente utilizados: o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), o teste de repetição máxima (1RM), avaliação da força muscular respiratória, e questionários de qualidade de vida, que avaliam o impacto da doença na vida deste grupo de pacientes12,13.
A realização do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) consiste em caminhar em terreno plano, perfazendo a distância entre dois cones, ou uma marcação do solo, separada por no mínimo 30 metros a uma velocidade determinada pelo paciente. Devem-se aferir os seguintes parâmetros antes, durante e após o teste: frequência respiratória e cardíaca, saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) e a percepção da intensidade de esforço físico pela escala de Borg12,14,15.
Com o objetivo de avaliar a capacidade de força ou resistência muscular que uma pessoa é capaz de desenvolver, são utilizadas medidas para determinar o grau de força assim como, a prova de uma repetição máxima (1RM) e avaliação da força muscular respiratória. O teste de 1RM mede a contração voluntária máxima ou a força isotônica, consiste em movimentar um peso durante um movimento articular específico. As medidas de força de musculatura respiratória são aferidas pelo manovacuômetro e geradas a partir de uma contração máxima isométrica do volume residual (VR) para os músculos inspiratórios e a partir da capacidade pulmonar total (CPT) para os expiratórios. O resultado é um valor de pressão inspiratória máxima (PImáx) e/ou pressão expiratória máxima (PEmáx), e servem para avaliar a força máxima12,14.
5 A melhora da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é um dos desfechos mais importantes após programas de reabilitação pulmonar, e diversos instrumentos foram desenvolvidos para avaliá-la em pacientes com DPOC. O questionário de qualidade de vida Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) é uma das ferramentas mais discriminativas e tem versão validada para língua portuguesa e cultura brasileira. Nesse instrumento, reduções iguais ou superiores a 4% no escore total são representativas de diferença clinicamente significativa da QVRS16.
Protocolo de Reabilitação Pulmonar
Em análise de literatura, Neder e colaboradores com o objetivo de identificar fatores clínicos - funcionais basais relacionados com possíveis modificações na esfera aeróbia após Reabilitação pulmonar, avaliaram 36 indivíduos, com critérios funcionais compatíveis com a DPOC. Os pacientes foram submetidos previamente e pós RP ao seguinte protocolo de avaliação: avaliação clínica, antropométrica, TC6M, prova de função pulmonar, gasometria arterial, pressões respiratória máxima, e teste de exercício cardiopulmonar17.
O programa de RP era composto por fisioterapia respiratória, atividades educacionais, orientação nutricional e psicológica, técnicas de conservação de energia nas atividades de vida diária, exercício aeróbio, relaxamento e controle respiratório. A sessão consistia em 30 minutos de aquecimento com exercícios calistêmicos e alongamentos, 30 minutos de atividade aeróbia contínua em cicloergômetro ou esteira com 90% FCmáx atingida, 30 minutos de exercício de fortalecimento de membros superiores com movimentos em diagonais utilizando pesos leves e de 20 a 30 minutos de relaxamento e esfriamento. Todos os pacientes realizaram três sessões de treinamento por semana, durante 8 semanas17.
Ao fim do programa de RP foi observado aumento da tolerância ao exercício submáximo em cerca de 80% dos indivíduos avaliados17.
Trevisan, ME e colaboradores em 2010 avaliaram os efeitos do treinamento de musculatura respiratória e quadríceps no desempenho funcional de paciente DPOC. Foram avaliados 9 pacientes com diagnósticos DPOC encaminhados por médicos pneumologistas, as variáveis mensuradas foram a qualidade de vida, através do Questionário SF 36, as pressões respiratórias máximas, força muscular de quadríceps no membro inferior dominante, através do teste de repetição máxima (RM), e capacidade de exercício, pelo teste de caminhada com carga progressiva, o Shuttle Walk Test8.
As intervenções foram realizadas duas vezes por semana, durante dois meses e consistiam em exercícios de fortalecimento de musculatura inspiratória, musculatura abdominal e quadríceps. Para fortalecer a musculatura inspiratória foi
6 utilizado o Threshold IMT, inicialmente com carga de 30% da PImáx, com aumento de 10% a cada quatro atendimentos, até atingir 60% da carga máxima. Os músculos abdominais eram fortalecidos, com o paciente em decúbito dorsal, com joelhos fétidos, braços em flexão, as mãos atrás da cabeça, elevando o corpo até a região escapular realizando três séries de dez repetições podendo aumentar até vinte repetições de acordo com a capacidade do paciente. Para o fortalecimento de quadríceps, eram realizadas três séries de dez repetições de extensão da perna com carga inicial de 30% da carga atingida no teste de RM, progredindo 10% a cada quatro atendimentos, alcançando o máximo de 60%8.
Os resultados mostraram que apesar de haver aumento da distância percorrida no teste de caminhada e menor sensação de dispnéia, não houve diferença significativa. O treinamento da musculatura respiratória mostrou ser benéfico na melhora de força específica desses músculos, evidenciado pela PI e PEmáx, sendo que o aumento da PImáx foi mais evidente e apresentou maior significância entre as medições pré e pós intervenções. Quanto ao treinamento de musculatura abdominal, apesar de ter evidenciado melhora na PEmáx, consideraram que a carga estipulada tenha sido insuficiente. A qualidade de vida apresentou melhora, principalmente nos domínios dor, vitalidade e limitação por aspectos emocionais8.
Ferreira et al, 2009, em seu estudo sobre treinamento de exercícios para pacientes portadores de DPOC com idade média de 68 anos (variação, 51-80 anos), foi realizado com amostra de 20 pacientes portadores da doença (estádios III/IV do
GOLD), onde foi protocolado exercícios constituídos em treinamento de marcha três
vezes por semana, durante um período de 20 minutos, ao longo de dois meses (total de 20 sessões). A metodologia assentou sobre a determinação da FC máxima atingida no melhor dos dois testes de caminhada iniciais e estabeleceu-se 80% desse valor de FC para o treinamento18.
O Treinamento de Exercício (TE) foi efetuado em uma pista coberta ao ar livre de 30 m de comprimento, sendo supervisionado com monitorização contínua e eletrônica de FC e SpO2. A distância percorrida no final de cada sessão de
treinamento, assim como SpO2 e FC no início e no final do TE, foram registradas18.
Os pacientes foram avaliados inicialmente e no final do TE através dos seguintes parâmetros: dessaturação de oxigênio, sensação de dispnéia avaliada pelas escalas de dispnéia do Modified Medical Research Council (MMRC) e de Borg, sensação de fadiga dos membros inferiores aferida pela escala de Borg, qualidade de vida avaliada pelo SGRQ, TC6M, pletismografia inicial, espirometria no final do treinamento e gasometria arterial18.
7 Este protocolo de treinamento de exercício com marcha demonstrou melhoria na qualidade de vida e na capacidade de exercício. Não tendo ocorrido alteração significativa da obstrução, de acordo com o relatado previamente na literatura, esta melhoria poderia ser justificada pela diminuição da insuflação pulmonar; esse parâmetro, entretanto, não foi avaliado ao final do TE18.
Em um protocolo realizado por IKE, et al, 2010, os indivíduos foram divididos em grupo controle (GC) e grupo tratamento (GT), e submetidos a um tratamento que constou de três sessões semanais, com duração de 40 minutos cada, durante seis semanas consecutivas. O GC realizou sessões higiene brônquica e reeducação funcional respiratória. As sessões do GT iniciavam com aquecimento (cinco minutos) seguido de três séries de oito repetições de supino sentado e pulley superior frontal, com intervalo de dois minutos entre as séries e cinco minutos de descanso entre cada exercício; e ao fim, eram realizados mais cinco minutos de alongamento dos MMSS. A carga foi determinada de acordo com os valores obtidos no teste de 1 RM, e reajustada a cada seis sessões, mantendo-se o percentual de 80% de 1 RM. Ao final do estudo verificou-se aumento significativo da força muscular de 52% no exercício de supino e de 22% no exercício de pulley no GT. Em relação ao teste funcional não houve diferença significativa em nenhum dos grupos. Portanto concluiu-se que o treinamento de força de MMSS com duração de seis semanas não resultou em melhora na funcionalidade, mas foi capaz de aumentar a força muscular periférica em pacientes com DPOC moderada a muito grave, sendo uma alternativa a ser incluída nos programas de reabilitação pulmonar19.
Em 2005, Zanchet e colaboradores, realizaram estudo com 27 pacientes com diagnóstico prévio de DPOC, de acordo com os critérios do GOLD, os pacientes foram submetidos a um programa de reabilitação pulmonar que consistia em avaliação, intervenção medicamentosa, educação e treinamento físico. Os exames de avaliação foram realizados antes e imediatamente após seis semanas de RP20.
A avaliação pré RP era composta de teste de função pulmonar, gasometria arterial, índice de massa corporal (IMC), também foi aplicado o questionário SGRQ, medição de PImáx e Pemáx, para determinar a capacidade funcional foi realizado o teste de caminhada de seis minutos, e foi avaliada a dispnéia pela escala de Borg antes e após o teste, para determinar a capacidade de exercício e a carga inicial do treinamento dos membros superiores foi realizado o teste incremental de membros superiores, e para determinar a intensidade do treinamento aeróbio, o teste ergométrico20.
O treinamento físico foi realizado por seis semanas, três vezes por semana, cada sessão era composta por exercícios de aquecimento, fortalecimento de membros superiores, condicionamento aeróbico e desaquecimento. O aquecimento era composto por exercícios calistêmicos intercalados para diferentes grupos
8 musculares, o fortalecimento de membros superiores era realizado com movimentos de flexão de cotovelo, flexão e abdução de ombro, inicialmente com 50% da carga máxima atingida no teste incremental com incremento de 0,5 kg a casa semana. O condicionamento aeróbico foi realizado em bicicleta ergométrica, inicialmente por 20 minutos, aumentando 5 minutos a cada semana até atingir 30 minutos na terceira semana, a intensidade do exercício foi baseada em 80% da frequência cardíaca máxima encontrada no teste ergométrico. Enfim o desaquecimento consistia em alongamento para musculatura do pescoço, cintura escapular, e membros superiores e inferiores. Durante as sessões foram monitoradas a sensação de dispnéia, pressão arterial, frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio20. Este protocolo de treinamento demonstrou que a RP foi efetiva por promover aumento da distância percorrida no TC6M, da carga máxima para membros superiores, da PImáx e da qualidade de vida20.
Conclusão
A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, sendo que seus sintomas acabam por limitar significativamente a capacidade de realizar exercícios, causando prejuízos funcionais e sociais a vida do paciente. Através deste estudo é possível concluir que a melhor conduta a ser tomada é a implementação do programa de exercícios que envolvam exercícios de fortalecimento, atividade aeróbica, atividade educacional, com participação de uma equipe multidisciplinar, visando melhora mais efetiva da capacidade funcional e qualidade de vida destes pacientes.
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Endereço para correspondência:
Gleice Castrillon de Souza Moussalem
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