DATA DE COLETA DA
DATA DE COLETA DA ANAMNESE:
ANAMNESE:
1.
1. IDENTIFICAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Nome:
Informante e grau de parentesco: Informante e grau de parentesco: Data
Data de de Nascimento: Nascimento: Idade: Idade: Sexo:Sexo: Local
Local de de Nascimento: Nascimento: Idioma: Idioma: Fluente:Fluente: Endereço: Endereço: Telefones: Telefones: Lateralidade: Lateralidade:
2.
2. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE
Solicitante: Solicitante: Hipótese Diagnóstica: Hipótese Diagnóstica:
Queixa:
Queixa:
Data de início da queixa e breve descrição. Ela tem piorado com o tempo? Se sim, a evolução tem sido lenta ou Data de início da queixa e breve descrição. Ela tem piorado com o tempo? Se sim, a evolução tem sido lenta ou rápida? Você a relaciona com alguma vivência?
rápida? Você a relaciona com alguma vivência?
3.
3. MEDICAÇÕES EM USO
MEDICAÇÕES EM USO
Atualmente faz uso de alguma medicação? Se sim, qual o tipo, dosagem, finalidade e tempo de uso aproximado? Atualmente faz uso de alguma medicação? Se sim, qual o tipo, dosagem, finalidade e tempo de uso aproximado? Não.
Não.
4.
4. VIDA SOCIAL E FAMILIAR
VIDA SOCIAL E FAMILIAR
Mora com quem? Mora com quem?
Quem é o provedor da casa? Quem é o provedor da casa?
Como é a relação com os familiares: Como é a relação com os familiares:
Vida social (atividades que realiza fora de casa...) Vida social (atividades que realiza fora de casa...) Possui amigos?
Possui amigos? De modo De modo geral, como geral, como é a relação com é a relação com eles?eles? Tem
Tem atividades atividades de de lazer? lazer? ( ( ) ) Sim Sim ( ( ) ) Não Não Frequência: Frequência: _________________________________.___________. O que costuma fazer em seus momentos de lazer?
O que costuma fazer em seus momentos de lazer? Utiliza
Utiliza bebida bebida alcoólica alcoólica nos nos momentos momentos de de lazer? lazer? ( ( ) ) Sim Sim ( ( ) ) Não Não Frequência: Frequência: ____________________________________________
5.
Escolaridade:
Teve dificuldade de aprendizagem? Repetências?
Trabalha no momento:( ) Sim ( ) Não Qual atividade? Há quanto tempo? Dificuldades na execução do trabalho:( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais:
6. ANTECEDENTES PESSOAIS
Nasceu: Prematuro? A termo ou pós-termo? Peso e altura ao nascer?
Tipo de parto:
Houve problemas associados ao nascimento (falta de oxigênio, posição do parto, eclampsia, etc), ou após o nascimento precisou de oxigênio, ficou em UTI, esteve em incubadora?
Coisas que aconteceram com sua mãe em gestação do paciente
Acidente? Desnutrição? Uso de álcool, cigarro, drogas? Problemas emocionais/psicológicos? Doenças? Medicamentos? Outros
Progresso do desenvolvimento (descreva como foi lhe contado)
PRECOCE NORMAL
ATRASADO
Andar
Linguagem (fala)
Treino do toilet
Proporção do desenvolvimento
Enquanto criança passou por alguma dessas condições? Problemas de atenção Desajeitado/Desastrado Atraso no desenvolvimento Hiperatividade Problemas de aprendizagem Problemas na fala/discurso Fraqueza muscular Problemas auditivos
Infecções no ouvido com frequência Problemas visuais
Anos convivendo com o (a) parceiro atual (a): Data e duração de uniões anteriores
Nome do companheiro (a)- idade, ocupação, saúde-excelente, boa ou fraca? Filhos (quantos, nomes, sexo, ocupação, se reside ou não com os pais)
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessita de cuidados especiais?
HISTÓRICO MÉDICO
Traumas na cabeça (TCE) Traumas nas costas/pescoço Perda da consciência
Acidente automobilístico
Queda da altura, acidentes esportivos ou no trabalho Ataque/Convulsão
Derrames (AVC) Arterioesclerose Demência
Desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, hipóxia, anóxia)
Doenças sérias (bactérias, vírus, HIV, sífilis, paralisia, meningite, pólio, paralisia cerebral, etc) Diabetes Câncer Doenças coronorianas/vasculares Envenenamento Exposição tóxica Cirurgias Problemas psiquiátricos Dislipidimia Outros
Já esteve em tratamento psiquiátrico? Profissional tratamento e início
Listar internações hospitalares, incluindo nome do hospital, diagnóstico, data e duração. Início. Faz/fez uso de bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( ) Qual frequência?
Fuma ou já fumou? Sim ( ) Não ( )
Faz/ fez uso de drogas? Sim ( ) Não ( ) Qual? Fuma? Se sim, por quanto tempo e quantos/dia? Bebe café? Se sim, quanto/dia?
7. FUNCIONAMENTO FÍSICO/COGNITIVO
SINTOMAS FÍSICOS
SIM
NÃO
FREQUÊNCIA
Dor de cabeça Atordoação Náusea ou Vômito Fadiga excessiva Incontinência Urinária Problemas Gastrointestinais
Fraqueza (indicar parte do corpo, caso haja) Problemas com controle motor fino
Tremores e amortecimento Estereotipia
Tiques e movimentos estranhos Balanço
Escurecimento vista /desmaios/Diplopia Trombar em coisas e objetos
SENSORIAIS
SIM
NÃO
FREQUÊNCIA/INDICAR LOCAL*
Perda de sentido/Sensibilidade* Sensações estranhas na pele*
Dificuldades de diferenciar quente e frio Prejuízo visual
Uso de lentes de contato/óculos Problemas para ver de um dos lados Sensibilidade a luz e brilho
Visão turva
Ver coisas que não estão presentes Breves períodos de cegueira
Precisa focar visão ou aproximar para enxergar mais claro
Perda auditiva
Uso de aparelho auditivo
Chiado/ruído no ouvido (zumbido) Ouve barulhos estranhos
Inconsciência das coisas de um lado do corpo
Problemas gustativos: aumento?
Problemas gustativos: diminuição da sensibilidade?
Problemas olfativos: aumento?
Problemas olfativos: diminuição da sensibilidade?
CONSCIÊNCIA E CONSTRUÇÃO
SIM
NÃO
Frequência
Alta distração
Perde a linha de raciocínio
facilmente
Branco constantemente
Dificuldade em fazer mais de uma
coisa ao mesmo tempo
Torna-se confuso facilmente e
desorientado
Sensações estranhas
Não se sente alerta e atento às coisas
Execução de tarefas requer mais
esforço e atenção que o usual
MEMÓRIA
SIM
NÃO
FREQUÊNCIA
Esquece onde deixa as coisas (ex.
chave, celular, bolsa)
Esquece nomes
Esquece o que estava fazendo
Esquece onde está ou para onde
estava indo
Esquece eventos recentes (o que fez
ontem, o que tomou no café da
manhã)
Esquece compromissos
Esquece eventos que ocorreram a
muito tempo atrás
Depende que os outros lembrem as
coisas
Esquece
a
ordem
dos
acontecimentos/eventos
Esquece fatos, mas se lembra de como
fazer as coisas
Esquece-se da fisionomia das pessoas
que conhece (quando não estão
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
Casos de doença neurológica na família (esquecimentos, demência, AVC...)
Casos de doenças psiquiátricas na família (depressão, ansiedade, esquizofrenia...)
9. HUMOR, COMPORTAMENTO E PERSONALIDADE
Qualidade do sono (insônia, despertares noturnos, agitação, atua durante o sono) Alterações do apetite?
Alucinações ou delírios?
Apatia/ desinibição/ esteriotipia?
Os outros têm comentado com o sujeito sobre as mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou humor? Se sim, como e o que dizem?
Tem passado por problemas nestes aspectos de sua vida? Explique Conjugal/Familiar:
Financeiro/Judiciário: Vida diária:
Administração Financeira:
Mobilidade (dirigir, se locomover, ir a lugares):
Os sintomas têm se desenvolvido: Devagar ou rapidamente?
Nos últimos 6 meses, os sintomas: Melhoraram, estacionaram ou pioraram?
Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer para parar o problema ou deixa-lo menos intenso, menos frequente ou menor? O que parece fazer com que o problema piore?
Como é seu relacionamento com as outras pessoas? Irrita-se com facilidade?
Sente ou sentiu aumento da irritabilidade e/ou agressividade? Descreva. Perda ou aumento de energia? Interesse sexual?
Você faz coisas que antes não fazia (menos inibição)?
Seu grau de stress sob seu ponto de vista é leve, moderado ou grave? Tristeza/depressão: leve, moderada ou grave?
Ansiedade e nervosismo: leve, moderada ou grave? Você está mais emotiva (o)? Chora facilmente?
Você não se importa mais com as coisas como antes? Faz as coisas automaticamente (sem consciência) Está tendo dificuldade em ser espontânea (o)?
10. DADOS SOBRE EXAMES COMPLEMENTARES
Angiografia Pressão arterial
Tomografia Computadorizada Ressonância magnética funcional SPECT PET RX de crânio Eletroencefalograma Exame neurológico: Outros:
Data do último exame auditivo Data do último exame visual Já teve diagnóstico anterior?
