PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CONTÁBEIS
JOÃO EVANGELISTA PEREIRA
CENTRALIDADE MUNICIPAL E INTERDEPENDÊNCIA DE GASTOS PÚBLICOS COM SAÚDE: EVIDÊNCIAS PARA O BRASIL, NORDESTE E RIO GRANDE DO
NORTE
NATAL - RN 2018
JOÃO EVANGELISTA PEREIRA
CENTRALIDADE MUNICIPAL E INTERDEPENDÊNCIA DE GASTOS PÚBLICOS COM SAÚDE: EVIDÊNCIAS PARA O BRASIL, NORDESTE E RIO GRANDE DO
NORTE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Contábeis/UFRN, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências Contábeis.
Linha de Pesquisa: Impactos da Contabilidade nas Organizações e na Sociedade.
Orientador: Prof. Dr. Anderson Luiz Rezende Mól
NATAL - RN 2018
JOÃO EVANGELISTA PEREIRA
CENTRALIDADE MUNICIPAL E INTERDEPENDÊNCIA DE GASTOS PÚBLICOS COM SAÚDE: EVIDÊNCIAS PARA O BRASIL, NORDESTE E RIO GRANDE DO
NORTE
Dissertação apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências Contábeis do Programa de Pós-Graduação em Ciências Contábeis da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PPGCCON).
Data: 23/07/2018
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________ Prof. Dr. Anderson Luiz Rezende Mól
Orientador – UFRN
_________________________________________ Prof. Dr. José Matias Pereira
Membro Examinador Externo – UNB
_________________________________________ Prof. Dr. Maurício Corrêa da Silva
Membro Examinador Interno – UFRN
NATAL - RN 2018
Dedico aos meus pais, Francisca Fernandes e Antônio Batista (in memoriam), à minha esposa Fernanda Maria e aos meus filhos João Arthur e Maria Alice.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por ter me fornecido forças para conseguir ultrapassar todos os obstáculos e dificuldades encontradas no decorrer desta empreitada que se encerra.
À minha esposa Fernanda Maria por ter sido paciente nos momentos de ausência da minha parte no trato familiar. Sem sua compreensão, eu não seria capaz de estar nesse momento escrevendo estas linhas.
Agradeço também ao meu amigo de longa data, Raimundo Muniz, pois foi ele que esteve presente em boa parte desse trabalho grandioso e árduo. Nos momentos difíceis, você me passou inspiração e confiança.
Ao meu Orientador e professor, Anderson Mól, por ter acreditado nas minhas propostas e por está disponível sempre que precisei sanar as minhas dúvidas quanto ao caminho a ser seguido.
Aos professores Matias Pereira e Maurício Silva, por aceitar participar da minha banca de qualificação, bem como da banca de defesa do mestrado. Ademais, agradeço a esses professores pelas relevantes contribuições apontadas, as quais foram importantíssimas para a melhoria dessa pesquisa.
Ao professor Diogo Henrique pela orientação no estágio à docência, momento de relevante contribuição para o meu aprendizado enquanto futuro docente. Agradeço pela parceria e por sua presteza.
Aos professores do programa, com quem tive a satisfação de cursar alguma disciplina, Clayton Levy, Aneide e Edzana. Aos demais professores que de uma forma ou de outra contribuíram para o meu aprendizado e determinação no trato com o ensino da contabilidade. Agradeço também a nossa secretária Leila pelo trabalho indispensável ao funcionamento do PPGCCon/UFRN.
Por fim, agradeço a todos os meus colegas da turma 2016.1, Arianne, Clara, Felipe, Égon, Ivanielly, João Victor, Vanessa e Yuri. Também aproveito para agradecer à turma 2017.1, Mariana, Bruno, Augusto, Tiago, Caritsa, Jocykleber, Ilana, José Mauro, Márcio e Arlindo, com quem tive o privilégio de cursar algumas disciplinas.
Tenham certeza que aprendi muito com todos vocês!
“Tudo depende de todo o restante, porém o que está mais próximo depende mais do que aquilo que está mais distante.”
RESUMO
A presente pesquisa investiga os fatores determinantes do gasto público com saúde, sob o ponto de vista da interdependência espacial horizontal e vertical entre os municípios brasileiros, com recortes para o Nordeste e Rio Grande do Norte, para o ano de 2015. Os dados foram coletados no IBGE/DATASUS e no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). Para abordagem dos resultados, realizou-se um estudo empírico-analítico por meio de regressão espacial cross-section. Foram utilizados os testes I de Moran e o Gi de Getis e Ord (1992) para identificar as autocorrelações espaciais e o processo de Baumont (2003) para identificação do modelo melhor ajustado. As equações espaciais foram empregadas na análise econométrica dos determinantes do gasto público per capita com saúde, através do Modelo de Defasagem Espacial (SAR) e do Modelo de Erro Autorregressivo Espacial (SEM). Para efeito desse estudo, a componente de centralidade representa os municípios com maior estrutura para oferta de bens e serviços, conforme a Teoria dos Lugares Centrais (TLC), que considera uma relação de subordinação socioeconômica entre municípios centrais e não centrais (relação vertical). Como principais resultados, observa-se que a inclusão da componente de centralidade nos modelos espaciais proporciona uma melhoria no nível informacional da modelagem do gasto público per capita com saúde e que o gasto per capita dos municípios centrais com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial é superior aos não centrais em todos os recortes estudados. Contrariamente, o gasto per capita na subfunção Atenção Básica é menor nos municípios centrais, o que pode ter como explicação uma maior demanda de serviços nessa subfunção, gerando o processo de economia de escala. Além disso, observou-se que a inclusão da componente de centralidade nos modelos espaciais proporcionou um aumento na interdependência horizontal do gasto público per capita na subfunção Atenção Básica, e uma redução na subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Diante do exposto, conclui-se que a consideração dos municípios centrais nos modelos que buscam explicar o gasto público com saúde geram informações relevantes. Esse estudo poderá contribuir para a gestão pública do Sistema Único de Saúde (SUS) ao propor que se deve considerar, como um fator importante na alocação de recursos públicos na área da saúde, a existência das inter-relações horizontal e vertical entre os municípios brasileiros.
Palavras-chave: interdependência espacial. centralidade. gasto público com saúde. municípios.
ABSTRACT
The present research investigates the determinants of public spending on health, from the point of view of horizontal and vertical spatial interdependence between Brazilian municipalities, with cutouts to the Northeast and Rio Grande do Norte, for the year 2015. The data were collected in IBGE / DATASUS and in the Information System on Public Budgets in Health (SIOPS). In order to approach the results, an empirical-analytical study was performed through cross-section spatial regression. Moran’s I and Gi of Getis and Ord (1992) tests were used to identify the spatial autocorrelations and the process of Baumont (2003) to identify the best fit model. Spatial equations were used in the econometric analysis of the determinants of public expenditure per capita with health, through the Spatial Lag Model (SAR) and the Spatial Error Model (SEM). For the purpose of this study, the centrality component represents the municipalities with the greatest structure to offer goods and services, according to the Central Places Theory (TLC), which considers a relationship of socioeconomic subordination between central and non-central municipalities. As main results, it is observed that the inclusion of the centrality component in the spatial models provides an improvement in the informational level of the public spending model per capita with health and that the per capita expenditure of the central municipalities with the Hospital and Outpatient Care subfunction is superior to the non-central ones in all the cutouts studied. In contrast, per capita expenditure in the Basic Attention subfunction is lower in the central municipalities, which may explain a greater demand for services in this subfunction, generating the process of economies of scale. In addition, it was observed that the inclusion of the centrality component in the spatial models provided an increase in the horizontal interdependence of public expenditure per capita in the Basic Attention subfunction, and a reduction in the Hospital and Outpatient Care subfunction. In view of the above, it is concluded that the consideration of central municipalities in the models that seek to explain public expenditure on health generate relevant information. This study may contribute to the public management of the Unified Health System (SUS) by proposing that the existence of horizontal and vertical interrelations between Brazilian municipalities should be considered as an important factor in the allocation of public resources in the health area. Keywords: spatial interdependence. centrality. public expenditure on health. municipalities.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Coeficiente de variação das variáveis dependentes. ... 58 Tabela 2 – Estatísticas das variáveis do estudo, contendo média, desvio padrão e o p-valor do teste t de Student para as respectivas comparações de médias. ... 59 Tabela 3 – Moran's I (error) e p-valor, em valor absoluto, para matrizes de pesos espaciais. 61 Tabela 4 – Matriz de correlação de Spearman... 68 Tabela 5 – Fator de inflação da variância (FIV). ... 68 Tabela 6 – Diagnóstico da dependência espacial. ... 69 Tabela 7 – Resultado dos modelos econométricos para a despesa total com a função Saúde, por habitante. ... 70 Tabela 8 – Resultado dos modelos econométricos para a despesa em saúde com recursos próprios municipais, por habitante. ... 71 Tabela 9 – Resultado dos modelos econométricos para a despesa em saúde com a subfunção Atenção Básica, por habitante. ... 72 Tabela 10 – Resultado dos modelos econométricos para a despesa em saúde com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial, por habitante. ... 73 Tabela 11 – R2, Critério de Akaike e de Schwarz para os modelos de regressão. ... 78 Tabela 12 – Coeficientes da dependência espacial na presença ou não de centralidade, e da componente de centralidade. ... 80
LISTA DE MAPAS
Mapa 1 – Regiões de influência dos lugares centrais, Brasil. ... 44 Mapa 2 – Representação temática em quantis da despesa total per capita aplicada em saúde, ... 57 Mapa 3 – Mapas de clusters locais conforme as estatísticas Gi e I de Moran para o gasto com a função Saúde, municípios do Brasil, Nordeste e RN, ano 2015. ... 64 Mapa 4 – Mapas de clusters locais conforme as estatísticas Gi e I de Moran para gasto em saúde com recursos próprios municipais, municípios do Brasil, Nordeste e RN, ano 2015. ... 65 Mapa 5 – Mapas de clusters locais conforme as estatísticas Gi e I de Moran para gasto com a subfunção Atenção Básica, municípios do Brasil, Nordeste e RN, ano 2015. ... 66 Mapa 6 – Mapas de clusters locais conforme as estatísticas Gi e I de Moran para gasto com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial, municípios do Brasil, Nordeste e RN, ano 2015. ... 67
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação da Teoria dos Lugares Centrais. ... 33
Figura 2 – Representação da convenção “Queen” de contiguidade (A) e convenção “Rock” de contiguidade (B). ... 46
Figura 3 – Agrupamentos da dispersão de Moran univariado. ... 49
Figura 4 – Processos espaciais. ... 50
Figura 5 – Derivadas parciais cruzadas do modelo SAR. ... 52
Figura 6 – Representação dos modelos espaciais. ... 54
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Base de cálculo dos 15% sobre os recursos próprios municipais ... 24
Quadro 2 – Rol das variáveis dependentes dos modelos de regressão... 36
Quadro 3 – Rol de variáveis de controle inseridas no modelo. ... 38
Quadro 4 – Classificação hierárquica dos centros urbanos brasileiros. ... 43
Quadro 5 – Matriz de proximidade espacial. ... 45
Quadro 6 – Padrões dos índices locais I de Moran e o Gi. ... 49
LISTA DE SIGLAS
ASPS – Ações e Serviços Públicos de Saúde FMS – Fundo Municipal de Saúde
FNS – Fundo Nacional de Saúde
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH-M – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IDTE – Índice de Desenvolvimento Tributário e Econômico LRF – Lei de Responsabilidade Fiscal
MQO – Método de Mínimos Quadrados Ordinários NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde PIB – Produto Interno Bruto
REGIC – Regiões de Influência das Cidades
RREO – Relatório Resumido de Execução Orçamentária SAR – Regression Autorregressive Spatial
SEM – Regression Error Spatial
SIOPS – Sistema de Informação sobre Orçamentos Públicos em Saúde SUS – Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 17 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 21 2.1 Regionalização ... 21 2.2 Financiamento ... 22 2.3 Modalidades de interação ... 25
2.4 Abordagens teóricas sobre a interdependência do gasto público ... 26
2.4.1 Efeito de transbordamento (spillover effect) ... 27
2.4.2 Avaliação comparativa dos desempenhos (Yardstick Competition) ... 29
2.4.3 Competição por recursos (Tax Competition) ... 30
2.4.4 Características similares da população ... 32
2.4.5 Teoria dos lugares centrais ... 33
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 35
3.1 Variáveis ... 35
3.1.1 Variáveis explicadas ... 35
3.1.2 Variáveis de controle ... 37
3.1.3 Variável explicativa ... 42
3.2 Matriz de ponderação espacial ... 45
3.3 Autocorrelação espacial ... 46
3.3.1 Índice de Moran Global ... 46
3.3.2 Autocorrelação espacial local ... 47
3.4 Especificação espacial ... 49
3.4.1 Modelo de defasagem espacial (SAR) ... 51
3.4.2 Modelo de erro autorregressivo espacial (SEM) ... 52
3.4.3 Outras especificações ... 52
3.5 Hipóteses da pesquisa ... 55
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES ... 57
4.1 Caracterização do estudo ... 57
4.2 Escolha da matriz de pesos ... 60
4.3 Análise gráfica dos gastos com saúde ... 61
4.4 Estrutura de correlação ... 68
4.5 Modelos propostos ... 69
4.5.2 Análise de ajustamento dos modelos ... 78
4.5.3 Análise da Influência da centralidade ... 79
4.5.4 Síntese das hipóteses ... 82
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 84
REFERÊNCIAS ... 88
APÊNDICES ... 95
A – Centralidade dos municípios brasileiros. ... 95
B – Hierarquia dos centros urbanos. ... 103
1 INTRODUÇÃO
No tocante ao papel do Estado brasileiro, Matias-Pereira (2018) coloca que cabe à Administração Pública a promoção da dignidade da pessoa humana e do seu desenvolvimento integral em liberdade. Nessa perspectiva, entende-se que promover a dignidade dos cidadãos brasileiros implica, prioritariamente, na melhoria da qualidade dos serviços públicos, sobretudo, na área da saúde.
Nesse sentido, a Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988), traz em seu escopo que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao poder público dispor, mediante lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado.
A Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde (SUS), nº 8.080 de 1990 (BRASIL, 1990a), por sua vez, determina que as ações e serviços públicos de saúde, bem como os serviços privados contratados e conveniados que compõem o SUS devem ser regidos, dentre outros princípios, pela regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. Essa situação se torna importante, pois contribui para a garantia do acesso a um conjunto de ações e serviços de saúde, por parte dos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência, conforme determina a Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS (NOAS-SUS 01/2001) (BRASIL, 2001).
Nessa perspectiva, o Decreto nº 7.508/2011 afirma que a Região de Saúde deve ser capaz de ofertar ações e serviços de saúde da atenção ambulatorial especializada e hospitalar, dentre outras obrigações (BRASIL, 2011). No que lhe concerne, o Ministério da Saúde (MS) definiu redes regionalizadas de atenção à saúde no SUS, como estruturas integradas de provisão de saúde em um determinado espaço regional a partir do trabalho coletivamente planejado e o aprofundamento das relações de interdependência entre os atores envolvidos (SILVA, 2011).
Por sua vez, a hierarquização do SUS se desenvolve devido aos diferentes níveis de complexidade que os sistemas municipais de saúde apresentam. Como consequência dessa diferença de complexidade surge uma migração da população de determinadas localidades para estabelecimentos de saúde localizados nos municípios com melhor estrutura. Esse fluxo pode resultar em duas formas de interação estratégica. Uma positiva, à medida que um ente ao aumentar seus gastos o ente vizinho tende também a aumentar os seus próprios gastos, e outra negativa, quando um ente aumenta seus gastos e o ente vizinho tende a diminuir os gastos.
Entretanto, os estudos na área pública são dominados por modelos empíricos que consideram apenas a influência de variáveis locais, ignorando o relacionamento entre localidades (ARONSSON; LUNDBERG; WIKSTRÖM, 2000; LEUNG; WANG, 2010;
COSTA; LIMA; SILVA, 2014; DEGENHART; VOGT; ZONATTO, 2016; ANI𝐶̌I𝐶; ́ JELI𝐶; ́ ĐUROVI𝐶,́ 2016). Nessa perspectiva, é importante que se considere a influência que as localidades vizinhas exercem sobre o desenvolvimento particular de uma localidade específica, em termos de gasto público.
Diante disso, estudos vêm formalizando uma série de teses para explicar a interdependência do gasto entre entes públicos (CHRISTALLSER, 1966; GORDON, 1983; MANSKI, 1993; BESLEY; CASE, 1995; WILSON, 1999; ARONSSON; LUNDBERG; WIKSTRÖM, 2000; WERCK; HEYNDELS; GEYS, 2008). Entretanto, segue o desafio contemporâneo da comprovação empírica (REVELLI, 2005). Essa dificuldade ocorre pelos seguintes motivos: primeiro, pela existência de diferentes teses para explicar o mesmo comportamento empírico e, segundo, pela dificuldade de generalização dessas teorias.
Por outro lado, as dificuldades, relatadas anteriormente, se dão pela forma um tanto arbitrária da construção da rede de relacionamento (BAICKER, 2005). Os estudos produzidos não são unânimes quanto ao modo adequado de mensurar a dependência espacial. Há trabalhos que consideram o critério de distância entre jurisdições, outros abordam a questão do ponto de vista da similaridade econômica, e ainda há quem proponha um critério misto (CASE; ROSEN; HINES JR, 1993).
Visando cobrir esses apontamentos, os estudos que analisam a interação entre jurisdições têm dedicado esforços à construção de modelos teórico-empíricos que reconheçam a interdependência do gasto público em uma região (CASE; ROSEN; HINES JR, 1993; BAICKER, 2005). Por exemplo, desconsiderar a componente de interdependência faz com que o impacto do gasto público na renda regional seja subestimado, acarretando viés na política fiscal (ARONSSON; LUNDBERG; WIKSTRÖM, 2000).
Nessa perspectiva, iniciativas de investigação de decisões do gasto público tem incorporado a contiguidade espacial e a interdependência das ações de alocação de recursos entre as municipalidades vizinhas (CASE; ROSEN; HINES JR, 1993; SOLÉ-OLLÉ, 2003; BRUECKNER, 2003; BAICKER, 2005; REVELLI, 2005; SOLÉ-OLLÉ, 2006; REVELLI, 2006; COSTA-FONT; PONS-NOVELL, 2007; ELHORST; FRÉRET, 2009; ISEN, 2014). Essa relação também tem sido verificada nos estudos específicos de economia da saúde (MOSCONE; KNAPP, 2005; MOSCONE; KNAPP; TOSETTI, 2007; COSTA-FONT; MOSCONE, 2008; YU et al., 2013; FELDER; TAUCHMANN, 2013).
Mais recentemente, Soares (2014) investiga o impacto da centralidade do município no padrão de interdependência do gasto público em saúde entre os municípios do estado de Santa
Catarina. Essa Centralidade diz respeito à área de mercado dos bens e serviços de uma localidade considerada como um Lugar Central (CHRISTALLER, 1966). Conforme esse autor, Lugar Central é aquela localidade que detém estrutura suficiente para suprir a necessidade por bens e serviços, tanto dos seus munícipes, quanto de outras localidades. Essa interação entre localidades pode ser de duas formas: a interação horizontal que acontece entre localidades não centrais, enquanto que a interação vertical acontece entre uma localidade não central e uma localidade central.
Desta feita, essa pesquisa ao tentar explicar a interpendência do gasto público com saúde entre os municípios, consubstanciada nas interações existentes entre esses entes federados, apoia-se nas seguintes teorias: o Spillover Effect, a Yardstick Competition, a Tax Competition, as Características Similares da População e, sobretudo, a Teoria dos Lugares Centrais (TLC). No tocante a essa última, observa-se na área da saúde, no Brasil, municípios específicos onde estão concentrados determinados serviços de saúde, enquanto que em outros municípios há a escassez desses serviços, fazendo com que haja uma migração de cidadãos para essas localidades mais bem estruturadas.
Diante da argumentação desenvolvida, o presente trabalho se propõe a estender e ampliar os achados de Soares (2014) para o contexto Brasil, Nordeste e Rio Grande do Norte. Neste sentido, estabelece-se a seguinte problemática de pesquisa: Quais são os fatores determinantes do gasto público com saúde, sob o ponto de vista da interdependência espacial horizontal e vertical entre os municípios brasileiros?
Tendo em vista o problema apontado nesse estudo, o objetivo dessa pesquisa é analisar os fatores determinantes do gasto público com saúde, sob o ponto de vista da interdependência espacial horizontal e vertical entre os municípios brasileiros.
Para isso, delimitam-se os seguintes objetivos específicos:
- Verificar o nível de ganho informacional gerado pela inclusão da centralidade (lugares centrais) nos modelos de gasto público em saúde;
- Descrever o impacto da centralidade municipal no gasto público na subfunção Atenção Básica e assistência hospitalar e ambulatorial;
- Identificar a influência da interação vertical (centralidade) sobre a interdependência horizontal em relação ao gasto público em saúde.
Nesse contexto, a análise desenvolvida sobre as inter-relações do gasto público com saúde nos municípios brasileiros pode e deve contribuir para o fortalecimento das regiões de saúde, ao se apontar os municípios portadores de melhores condições de oferta de serviços e,
principalmente, as relações que esses têm com os demais. Essa interação vertical é relevante para avaliação de programas de transferência de recursos que se baseiam em resultados locais (ARONSSON; LUNDBERG; WIKSTRÖM, 2000).
Além disso, a Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988) ao determinar o compartilhamento de responsabilidade entres os três entes federativos do Brasil, no que diz respeito ao financiamento da saúde pública e sua execução, torna indispensável o entendimento sobre as interações, vertical e horizontal, existentes entre esses entes. Nesse sentido, à medida que se perceber um comportamento oportunista entre os municípios, ou seja, que um determinado município se aproveita gratuitamente de investimentos dos seus vizinhos, faz-se necessário levar isso em consideração no momento de alocar os recursos públicos, sob pena de causar viés na política alocativa. Por sua vez, Baicker (2005) afirma que a compreensão do comportamento dos agentes econômicos é fundamental na discussão das políticas de descentralização orçamentária.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Regionalização
No Brasil, a partir da Constituição de 1988 (BRASIL, 1988), a saúde passou a ser direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, a Lei 8.080, de setembro de 1990 (BRASIL, 1990a), determina que as ações e serviços públicos de saúde, bem como os serviços privados contratados e conveniados que compõem o Sistema Único de Saúde (SUS) devem ser regidos pelos princípios da universalidade, integralidade, equidade, utilização da epidemiologia para a alocação de recursos e descentralização político-administrativa com ênfase na oferta de serviços pelos munícipios e regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. Essa formatação tem como finalidade integrar a organização, o planejamento e a execução das ações e serviços de saúde a nível local.
Ao fornecer o status de princípio à regionalização, a lei supracitada indica que as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o SUS sejam oferecidos à população, atendendo o critério de menor distância entre o local de residência e o de atendimento. Contudo, na prática, a implementação do SUS contribuiu pouco, para a integração da saúde nas regiões que agregam diversos municípios, possivelmente pela pouca importância dada à regionalização (SILVA, 2011). Atualmente, as regiões de saúde ainda não conseguem responder socialmente, com efetividade, eficiência e qualidade às questões de saúde da sua população. Isso por que, esse sistema de atenção à saúde se volta, principalmente, para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas. Segundo Mendes (2013), em sua análise sobre os 25 anos do SUS, uma resposta a esse desafio é a estruturação do sistema em redes de atenção à saúde, coordenadas pela atenção primária à saúde.
Por sua vez, o fortalecimento do processo de regionalização das ações e serviços de saúde, descentralizando-os para os municípios brasileiros, é objeto de ênfase do Decreto nº 7.508/2011 (BRASIL, 2011). Para o Ministério da Saúde, redes regionalizadas de atenção à saúde no SUS são estruturas integradas de provisão de ações e serviços de saúde, institucionalizadas pela política pública em um determinado espaço regional a partir do trabalho coletivamente planejado e do aprofundamento relações de interdependência entre os atores envolvidos (SILVA, 2011).
Essa interdependência entre os municípios brasileiros como um elemento importante no processo de regionalização das ações e serviços públicos de saúde, torna-se evidente quando a Portaria de Consolidação/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017 (BRASIL, 2017a), aponta que o acesso às ações e serviços de saúde deve ser fundado nas regras de referenciamento pactuadas intrarregionalmente e interregionalmente. Nessa perspectiva, a Resolução nº 37 de março de 2018 indica a contiguidade territorial como um dos critérios para a configuração de uma região de saúde (BRASIL, 2018).
A Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012 (BRASIL, 2012a), por seu turno, segue o mesmo raciocínio de que é importante, quando se trata de saúde pública, pensar numa rede regionalizada de serviços. Nessa perspectiva, em relação à alocação de recursos públicos, a referida lei torna expresso em seu texto, que o rateio dos recursos dos Estados, transferidos aos Municípios para ações e serviços públicos de saúde, deve considerar, dentre outras variáveis, o fator socioeconômico e o fator espacial.
Apesar da importância do processo de regionalização, essa descentralização implica em mais responsabilidades para as municipalidades. Diante dessa situação, alguns municípios acabam não tendo estrutura suficientemente adequada para a oferta de determinados serviços, sendo necessária a busca em outras localidades. Nessa perspectiva, um conjunto de municípios são interligados entre si, conformando as regiões de saúde.
Nessa perspectiva, o Decreto 7.508, de 28 junho de 2011 (BRASIL, 2011), traz em seu artigo 2º, incisos I e II, elementos que enfatizam a importância do tema presente neste trabalho, como rede regionalizada e a constituição de grupos de municípios limítrofes enquanto parte do conceito de região de saúde. Sendo assim, o Brasil é constituído de uma estrutura organizativa que possui 438 regiões de saúde, onde os estados de Minas Gerais e São Paulo com 77 e 66 unidades, respectivamente, são os mais subdivididos. O apêndice C traz a lista completa de todas as regiões de saúde.
Por outro lado, em publicação recente, a Resolução nº 37, de 22 de março de 2018 (BRASIL, 2018), do Comitê Intergestor Tripartite, vinculado ao Ministério da Saúde, traz a figura da quantidade mínima de 700.000 habitantes para que uma região de saúde possa ser conformada, implicando em futuras mudanças na reconstrução das regiões de saúde.
2.2 Financiamento
A capacidade de implantação de políticas públicas por parte do Estado está diretamente relacionada com uma forte consistência na gestão das Finanças Públicas (MATIAS-PEREIRA, 2017). O autor coloca que o principal objeto das finanças públicas é o estudo da atividade fiscal.
Em outras palavras, traduz-se no desempenho dos entes públicos com vista à obtenção e aplicação de recursos para custear os serviços dispostos à sociedade.
Nesse sentido, o financiamento das ações e serviços públicos de saúde prestados no Brasil deve ser visto sob o aspecto das fontes de recursos e como se estruturam os gastos com saúde (BRASIL, 2013). Por outro lado, a Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988) dita que o SUS deva ser financiado com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados e dos Municípios, inferindo dessa forma um financiamento de forma tripartite.
Contudo, no período de 2008 a 2012, dos 100 municípios brasileiros mais populosos, 49 não cumpriram em algum dos anos supracitados o percentual mínimo obrigatório com gasto em saúde (SILVA et al., 2012). Não obstante, nos últimos anos é possível observar que os Estados e Municípios vêm aumentando seus gastos em saúde ao ponto de chegarem ao limite definido pela Emenda Constitucional nº 29 (BRASIL, 2000a), enquanto que os gastos federais vêm apresentando uma tendência fortemente decrescente.
Conforme Leite, Lima e Vasconcelos (2012), o aumento da responsabilidade dos municípios brasileiros em termos de financiamento da saúde pública requer que esses entes federados busquem mecanismos que os auxiliem a melhorar seu desempenho no trato com o gasto público.
Por outro lado, a Lei 8.142/90 (BRASIL, 1990b), em seu art. 3º, afirma que os recursos destinados para a cobertura das ações e serviços de saúde, implementados pelos entes subnacionais, deverão ser repassados de forma regular e automática para Municípios e Estados. Por sua vez, o art. 35 da Lei 8.080/90 (BRASIL, 1990a), aponta que os critérios de repasse devem obedecer, dentre outros fatores, ao perfil epidemiológico da população assistida e ao perfil demográfico, além de se considerar as características quantitativas da rede de saúde da área.
Por consequência, no intuito de se atingir um maior controle dos recursos destinados ao setor público de saúde, a Lei Complementar (LC) nº 141/2012 (BRASIL, 2012a) determina que os recursos destinados às despesas com ações e serviços públicos de saúde realizadas pelos entes da federação do Brasil devam ser movimentados por meio dos fundos de saúde correspondentes.
Outrossim, a composição dos blocos de financiamento para a saúde em Bloco de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde e Bloco de Investimento na Rede de Serviços Públicos de Saúde é instituída pela Portaria Consolidada/MS nº 6, de 28 de setembro de 2017 (BRASIL,
2017b), a qual consolida as normas sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do SUS.
Até o exercício de 2012 existia uma discussão no sentido da definição do que é considerado gasto com saúde. A LC 141/2012 (BRASIL, 2012), promulgada no referido ano para regulamentar a Emenda Constitucional nº 29/2000 (BRASIL, 2000a), legisla sobre essa temática definindo efetivamente o que pode ser considerado como gasto público em saúde para fins de aplicação mínima nesse segmento.
Nessa perspectiva, é considerado gasto com saúde1, aqueles destinados ao atendimento da população disciplinados pela universalidade, igualdade e gratuidade, que estejam em conformidade com os objetivos do Plano de Saúde do respectivo ente e que sejam de responsabilidade específica do setor saúde.
Além dessa temática, a referida lei traz o limite de aplicação mínima para os três entes da federação, onde os municípios e os estados devem aplicar no mínimo 12% e 15%, respectivamente, de sua arrecadação com impostos e transferências constitucionais e legais. A União deve, conforme essa lei complementar, aplicar o montante correspondente ao empenhado no exercício financeiro anterior acrescido de, no mínimo, o percentual da variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrido no ano anterior ao da elaboração do orçamento anual.
Por fim, para os gastos públicos municipais, especificamente aqueles de responsabilidade dos municípios, têm como base de cálculo os especificados no quadro 1, conforme LC 141/2012 (BRASIL, 2012).
Quadro 1 – Base de cálculo dos 15% sobre os recursos próprios municipais que devem aplicar em ações e serviços de saúde pública.
Logo, municípios com uma base maior de arrecadação própria de impostos tem uma maior autonomia no que diz respeito a investimentos públicos com o setor público de saúde,
1 Para maiores detalhes consultar a LC 141/
2012 (BRASIL, 2012) que regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição
Federal (BRASIL, 1988) para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pelos entes da federação em ASPS; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de
1990 (BRASIL, 1990a), e 8.689, de 27 de julho de 1993 (BRASIL, 1993); e dá outras providências. (+) Receitas de Impostos Próprios Municipais (IPTU, ISS, ITBI)
(+) Receitas de Impostos Transferidos pela União e pelo Estado
FPM, ITR, IRRF, ICMS, IPVA, IPI Exportação, ICMS Exportação (Lei Kandir) (+) Receita de Dívida Ativa Tributária de Impostos
(+) Multas, juros de mora e correção monetária Fonte: Adaptado da LC 141/2012 (BRASIL, 2012).
ou seja, a capacidade de geração de gastos está diretamente relacionada aos aportes financeiros obtidos pelo ente.
2.3 Modalidades de interação
As interações entre jurisdições podem ser classificadas como interação horizontal e interação vertical. A interação horizontal acontece quando esse processo é desenvolvido entre jurisdições do mesmo nível de governo, como por exemplo, município-município, estado-estado, país-país. Por outro lado, a interação vertical surge quando as interações são desempenhadas por níveis diferentes, como município-estado, estado-união, município-união (SOARES, 2014).
Interação Horizontal. As interações horizontais têm sido estudadas na literatura teórica das finanças públicas, contudo, apenas recentemente suas implicações vêm sendo testadas empiricamente (REVELLI, 2003). Nesse sentido, as interdependências horizontais entre os governos locais podem surgir de: tax competition, yardstick competition e por spillvers de benefícios dos gastos públicos locais, termos a serem estudados na seção seguinte.
Para esse autor, as externalidades horizontais (spillover effect) tornam o consumo de bens públicos de um distrito específico dependente, tanto do gasto local quanto dos gastos em bens públicos dos distritos vizinhos. Nessa perspectiva, as jurisdições vizinhas estão mais propensas a compartilhar gastos públicos por meio de transbordamento do que jurisdições que se encontram afastadas geograficamente. Assim, o gasto médio dos vizinhos de uma localidade i (𝑔̅ ) é resultado da média ponderada dos gastos desses vizinhos. Em termos matemáticos, a 𝑖 equação 1 calcula o que o autor supracitado afirma.
𝑔̅ = ∑ 𝑤𝑖 𝑖𝑗𝑔𝑗 𝑁
𝑗=1
(1)
Em que os pesos 𝑤𝑖𝑗 = 1
𝑛𝑖 se a jurisdição j é um dos 𝑛𝑖 vizinhos da jurisdição i, 𝑤𝑖𝑗 = 0 caso
contrário(ANSELIN, 1988).
Como exemplos da interação horizontal, podem ser apontados o estudo de Werck, Heyndels e Geys (2008) que trata da interdependência horizontal dos gastos com cultura entre municípios belgas. Yu et al. (2013) que analisou os gastos com saúde nas províncias chinesas. Solé-Ollé (2006) que investigou os níveis da despesa pública em 2.500 governos locais espanhóis, Soares et al. (2016) que estudou a interdependência horizontal do gasto público com saúde nos municípios de Santa Catarina. Além desses trabalhos, tem-se os de Moscone e Knapp (2005), Costa-Font e Pons-Novell (2007), Costa-Font e Moscone (2008) e Moscone, Knapp e Tosseti (2007).
Interação Vertical. Conforme Soares (2014), a interação vertical está relacionada com a complementaridade das ações entre entes de diferentes níveis hierárquicos. Nessa perspectiva, é possível que haja competição por recursos do governo federal entre estados e municípios, ou entre municípios em relação aos governos estaduais e federal. De fato, a ideia básica por trás da teoria da concorrência é que a existência de uma estrutura descentralizada de governo faz com que os gestores locais dependa não só de políticas próprias de impostos, mas também do vetor de políticas fiscais estabelecidas por outros governos (REVELLI, 2005).
Por outro lado, os autores Aronsson, Lundberg e Wikström (2000) apontam que a interação vertical entre diferentes níveis de governo (federal, estadual e municipal) pode surgir por algumas razões. Uma delas, típica de países federalistas como é o caso do Brasil, relaciona-se com o compartilhamento da barelaciona-se de cálculo de impostos. Uma outra, diz respeito à redução da demanda por bens produzidos por outros níveis de governo como consequência do aumento da carga tributária por parte de um dos níveis de governo. E por fim, os serviços públicos prestados em diferentes níveis de governo podem ser complementares ou substitutos, e isso deve ser levado em conta pelos governos ao determinar seus próprios níveis de despesa.
Logo, os estudos de Besley e Rosen (1998), Yu et al. (2013), Soares et al. (2016) podem ser citados como exemplos desse tipo de interação. Besley e Rosen (1998), ao estudarem as alíquotas praticadas sobre o consumo de mercadorias, descobriram que o governo federal norte-americano ao aumentar os impostos, houve uma resposta positiva significativa dos impostos estaduais. Para cada aumento de 10 centavos por galão na alíquota federal sobre a gasolina leva a um aumento de 3,2 centavos na alíquota do imposto estadual. Por outro lado, Yu et al. (2013), ao analisarem a interação estratégica e os determinantes dos gastos com saúde pública na China, propuseram as transferências intergovernamentais como variável de interação vertical.
Contudo, alguns estudos vêm apontado uma interação vertical entre entes de mesmo nível, haja vista a diferença da capacidade operacional entre localidades de um mesmo nível. Werck, Heyndels e Geys (2008) verificaram que os municípios menores situados às redondezas de grandes centros tendem a reduzir seus gastos à medida que a metrópole investe em cultura. Por sua vez, Soares et al. (2016) abordou a interdependência vertical do gasto público com saúde nos municípios de Santa Catarina, a partir da Teoria dos Lugares Centrais de Christaller (1966).
2.4 Abordagens teóricas sobre a interdependência do gasto público
Geralmente os modelos empíricos que tentam explicar o gasto público de uma jurisdição levam em consideração apenas variáveis locais, como os fatores socioeconômicos e
demográficos da própria jurisdição (ARONSSON; LUNDBERG; WIKSTRÖM, 2000). Contudo, a decisão sobre esses gastos em um determinado município pode ser influenciado por determinantes externos, como por exemplo, subvenções recebidas de outros entes de nível superior.
Nessa perspectiva, Revelli (2005) afirma que é possível encontrar algumas teorias para explicar a interdependência do gasto entre entes públicos e que elas, não necessariamente, devam ser tratadas como excludentes. Logo, pode-se elencar algumas teorias principais que buscam desvendar a dependência entre os entes em relação ao gasto público: o efeito de transbordo, a avaliação comparativa das performances, a competição por recursos, as características similares da população e a teoria dos lugares centrais (SOARES, 2014). 2.4.1 Efeito de transbordamento (spillover effect)
Apesar da possibilidade de haver externalidades negativas por meio do efeito de transbordo, também há a possibilidade de benefícios obtidos por essa interação. (BRUECKNER, 2003). Nesse sentido, é possível que municípios vizinhos a centros mais avançados sejam beneficiados pelo desenvolvimento desses.
O autor supracitado indica que o primeiro artigo que se tem notícia na literatura tratando do modelo de spillover é o de Case, Rosen e Hines Jr (1993). Esses autores assumiram que residentes de cada estado norte-americano se beneficiam do gasto público de outros estados, bem como do gasto do próprio estado, conforme a função de reação 2:
𝑧𝑖 = 𝑅(𝑧−𝑖, 𝑋𝑖) (2)
Onde,
𝑧𝑖 é o gasto público da jurisdição i;
𝑧−𝑖 é o vetor da variável de decisão (gasto público) das jurisdições vizinhas à jurisdição i; 𝑋𝑖 é o vetor de características da jurisdição i;
𝑅 é a função de reação fiscal.
De acordo com essa teoria, os gastos com saúde de um determinado município (𝑧𝑖) dependem não apenas de características próprias (𝑋𝑖), como número de médicos, quantidade de leitos hospitalares, proporção de idosos na população, dentre outros fatores, como também dos gastos das jurisdições vizinhas (𝑧−𝑖).
Nessa perspectiva, de acordo com Solé-Ollé (2006), o efeito spillover pode se apresentar de duas maneiras distintas. A primeira, ocorre quando um ente oferece um serviço público, ou executa um investimento, e acaba favorecendo, tratando-se de entes subnacionais, os munícipes
das cidades circunvizinhas. Nessa situação, o gasto público não extrapola suas fronteiras, mas atraem uma demanda da vizinhança para o seu território.
A segunda, acontece quando a oferta de um bem público transcende o limite territorial do ente responsável pelo serviço ou investimento, passando a, também, atingir indivíduos além de suas fronteiras. Por exemplo, a despoluição de um rio pelo município A, o qual passa pelo município B. O município B será beneficiado por meio do efeito de transbordo, sofrendo externalidades positivas como a melhoria dos indicadores da atenção básica em saúde.
Para Isen (2014), o efeito de transbordo convencional se evidencia quando os residentes de uma localidade aproveitam, direta ou indiretamente, dos bens públicos fornecidos por outra localidade. Nesse caso, Soares (2014) afirma que os gastos públicos de um município não apenas favorecem os contribuintes daquele ente, como também indivíduos que não são contribuintes para a receita local. Logo, essa situação é comum quando se trata de serviços de saúde oferecidos à população, em que cidades onde a oferta desse tipo de serviço e onde o parque tecnológico é mais abrangente, costumam receber um fluxo maior de pessoas de outras localidades em busca de resolutividade.
Videira e Mattos (2011), por sua vez, apontam como problema o fato de que os municípios que mais investem em saúde incentivam seus vizinhos a investirem menos nessa função. Por outro lado, os indivíduos residentes daqueles municípios que menos investem em saúde estarão obtendo um serviço desproporcional à contribuição tributária, sendo que os munícipes da cidade mais bem estruturada contribuem além dos benefícios que deveriam receber (GORDON, 1983).
Essa situação, na prática, pode ocorrer quando um município despende recursos para a prestação de serviços de saúde em prol de sua população própria. Por exemplo, a aquisição de um tomógrafo pode acabar favorecendo residentes de localidades vizinhas, implicando no aumento de gastos para um em detrimento do outro. Assim, um município pode investir menos recursos em uma determinada área caso os investimentos do seu vizinho favoreçam os seus munícipes, gerando um efeito tipo carona (free ride). Werck, Heyndels e Geys (2008) também encontra esse comportamento do efeito carona nos gastos com cultura entre cidades flamengas na Bélgica.
Todavia, Case, Rosen e Hines Jr (1993) encontraram uma autocorrelação espacial positiva e significativa, numa investigação sobre o efeito que a despesa de um estado norte-americano teriam nos gastos dos seus vizinhos. Eles identificaram que um aumento de um dólar nos gastos dos vizinhos do estado aumentava seus próprios gastos em 70 centavos.
2.4.2 Avaliação comparativa dos desempenhos (Yardstick Competition)
Diante da correlação positiva dos gastos públicos entre estados vizinhos norte-americanos encontrada por Case, Rosen e Hines Jr (1993) surgiu a necessidade de uma explicação para esse fenômeno. Nessa perspectiva Besley e Case (1995) desenvolveram um modelo onde se supõe que os eleitores façam comparações entre jurisdições. Para esses autores, esse tipo de associação é devido à existência de uma externalidade informacional entre as jurisdições vizinhas. Os eleitores observam a política de gasto de localidades vizinhas para julgar o desempenho fiscal do seu próprio gestor (WERCK; HEYNDELS; GEYS, 2008).
Nessa perspectiva, a hipótese de Yardstick Competition se baseia na ideia de que os eleitores, não tendo informações perfeitas sobre o nível dos serviços públicos que deveriam ser adequadamente fornecidos, usam informações dos gastos públicos (e carga tributária) de outras jurisdições como uma métrica para julgar os seus próprios gestores (YU et al., 2013).
Por outro lado, Besley e Case (1995) afirmam que essa comparação por desempenho é resultante da informação assimétrica presente nas decisões de gastos locais, o que gera um problema de agência política. Os eleitores (Principal) não detêm informações suficientes para avaliarem os seus gestores, sendo mais palpável essa avaliação através de um processo de comparação de desempenhos entre localidades similares. Diante dessas circunstâncias, os gestores (Agente) tendem a adotar ações semelhantes aos municípios circunvizinhos de melhor desempenho, para aumentarem suas chances de permanecerem no cargo.
Nesse sentido, uma localidade onde o gestor local despende menos recursos para os serviços públicos, relativamente aos seus vizinhos, terá maior chance de ser considerado como um mau administrador. Isto obriga a uma competição por desempenho, implicando em gestões imitativas (benchmark) (SOARES, 2014).
Por sua vez, Bradford, Malt e Oates (1969) argumentam que é difícil para os eleitores inferirem o nível de serviços que devem ser entregue para um dado nível de gasto, o que torna difícil medir a eficiência na prestação dos serviços públicos. Trabalhos recentes sobre interações entre governos, como Silva e Porsse (2015), Carneiro e Lucas (2016) e Soares et al. (2016), têm enfatizado a avaliação comparativa das performances (yardstick competition) dos governos como forma de reduzir esse problema de agência política.
Nesse sentido, Brueckner (2003) afirma que os eleitores comparam a oferta de serviços públicos com o pagamento de impostos de outras jurisdições para ajudar a julgar se o governo local está desperdiçando recursos (𝑤𝑖) por meio de ineficiência na prestação desses serviços ou por meio do pagamento de juros. Logo, conforme defendido por Besley e Case (1995), a
situação apresentada representa um conflito de agência, no qual o eleitor não tem conhecimento do verdadeiro custo do serviço oferecido. Dessa forma, a comparação entre as políticas públicas, bem como entre as cargas tributárias municipais, contribui para que os eleitores decidam se o gestor merece continuar no cargo que ocupa.
Para Revelli (2005), um bom político fornece um serviço público ao preço 𝑔𝑖, enquanto um mau político cobra da população em termos de tributos 𝑡𝑖 = 𝑔𝑖+ 𝑤𝑖, onde a parcela adicional 𝑤𝑖 representa algum desperdício ou despesas com juros. Segundo esse autor, o mau político tem por objetivo maximizar essa parcela extra sem perder a possibilidade de reeleição. No entanto, é importante ressaltar que, além dessa configuração, podem existir outros fatores de interferência na interação entre jurisdições.
Nessa perspectiva, apesar desse modelo servir para explicar uma correlação positiva no gasto público, também pode contribuir para explicar uma correlação negativa, sendo suficiente para isso alterar algum parâmetro do modelo (BORDIGNON; CERNIGLIA; REVELLI, 2004; SOARES, 2014). Como exemplo, tem-se o fato de um político, que não tem pretensão na reeleição, diminuir os investimentos em saúde devido à probabilidade do próximo gestor ser seu adversário.
2.4.3 Competição por recursos (Tax Competition)
Nessa teoria, os governos independentes competem por recursos escassos ao reduzirem a carga tributária e os níveis do gasto público (WILSON, 1999). Esse autor afirma que, no intuito de manter os impostos baixos para atrair investimentos empresariais, os governos podem reduzir os gastos com serviços públicos. A diminuição da carga tributária, para atrair a instalação de empresas locais, pode influenciar negativamente no nível de investimento público (REVELLI, 2005).
Por sua vez, Carneiro e Lucas (2016) apontam que os governos se utilizam da competição tributária (tax competition), para atrair os fatores produtivos para a sua região. Isso acontece quando um gestor local fornece incentivos fiscais para que uma determinada indústria se instale em sua região e não em outra. Como os gastos públicos e o esforço tributário local estão relacionados por meio da restrição orçamentária do governo local, a correlação entre os níveis de gastos dos vizinhos pode ser devido à concorrência fiscal ou à concorrência de padrões, e não a um derramamento de gastos (REVELLI, 2005).
Outra forma de competição por impostos, entre os entes subnacionais, advém da repartição de recursos de transferência dos entes de níveis mais elevados, como União e Estado. Isso acontece devido ao uso habitual dos critérios de repartição serem o Produto Interno Bruto
e a população do município (SOARES, 2014). Nessa perspectiva, (Yu et al., 2013) aponta o surgimento de uma competição entre os entes para aumentarem suas populações e atraírem investimentos locais, com o propósito de participarem com uma fatia dos recursos de transferência.
Alguns trabalhos com diferentes abordagens, em diferentes países, vêm sendo desenvolvidos utilizando-se dessa linha teórica:
a. Han, Pieretti e Zou (2017) estudaram se a competição por impostos e gastos governamentais produtivos oferece maiores incentivos às jurisdições concorrentes para aumentar sua provisão de infraestrutura e, assim, promover o desenvolvimento de suas economias;
b. Aničić, Jelić e Đurović (2016) estudaram a política fiscal local na função de desenvolvimento dos municípios da Sérvia e encontraram que a prática de conceder subsídios e incentivos fiscais produziram taxa de desemprego, baixo nível de PIB per capita, alto endividamento e déficit na balança comercial;
c. Yu et al. (2013) examinaram os determinantes do gasto público com saúde em 31 províncias chinesas, e verificaram principalmente que os governos das províncias parecem diminuir seus próprios gastos em saúde em reação ao aumento desses gastos de suas províncias vizinhas, apontando para a hipótese de externalidade dos gastos. Eles descartaram a explicação da concorrência fiscal devido ao sistema tributário unificado, os governos locais não podem alterar a base tributária, podem apenas cobrar o imposto estabelecido pelo governo central;
d. Hauptmeier, Mittermaier e Rincke (2012) descobriram que, se os vizinhos reduzirem suas taxas de impostos, os governos tentam restaurar a competitividade reduzindo seus próprios impostos e aumentando os insumos públicos. Se os vizinhos fornecem mais infraestrutura, os governos reagem aumentando seus próprios gastos. e. Zissimos e Wooders (2008) demonstram como a variação entre as empresas em seus requisitos de bens públicos pode trazer diferenciação nos níveis de provisão de bem público entre os países e, como resultado, levar a uma redução na intensidade da concorrência fiscal;
Em relação ao estudo da China, no Brasil os municípios são autônomos no que diz respeito a alterações das alíquotas de determinados impostos, tornando a possibilidade desse tipo de interação entre os municípios brasileiros.
2.4.4 Características similares da população
Essa teoria aponta para a compreensão de que municípios com características semelhantes tendem a possuírem os mesmos, ou pelo menos parecidos, níveis de gastos públicos. Os indivíduos de um mesmo grupo tendem a se comportarem de forma similar aos demais devido a possuírem características semelhantes ou fazerem parte de um único ambiente institucional (MANSKI, 1993).
Para Werck, Heyndels e Geys (2008), os padrões de gastos dos vizinhos são parecidos porque suas populações têm características semelhantes, o que acaba por induzir a consecução de políticas similares. É possível que municípios com características próximas tenham o mesmo comportamento de gasto em saúde, como por exemplo, o percentual de pessoas acima de 65 anos de idade pode acarretar um maior custo na assistência hospitalar e ambulatorial se comparado com os gastos da atenção básica.
Nesse sentido, muitos trabalhos têm empregados as características da população em estudo para tentar explicar um determinado fenômeno. Como exemplos têm-se:
a. Ben-Arieh (2010) explorou, em 172 localidades israelenses, se as características locais estão relacionadas à proporção de gastos públicos em educação e bem-estar. Os resultados mostraram uma relação clara entre a proporção de gastos públicos em educação e bem-estar e as características socioeconômicas da localidade. Além disso, o estudo estabeleceu uma associação entre os resultados dos indicadores infantis (taxas de maus tratos relatados, delinquência juvenil, sucesso em exames de matrícula e taxas de crianças conhecidas pelo serviço social) e as características socioeconômicas das localidades. Os resultados mostram que as crianças árabes estão em desvantagem quando comparadas às suas contrapartes judias. O estudo apoia ainda mais a crença de que a localidade é importante e que, alterando as localidades, é possível melhorar o bem-estar das crianças;
b. Moscone, Knapp e Tosseti (2007) estudaram o percentual de homens, crianças até quatro anos de idade, taxa de mortalidade e desempregados, além de outros fatores, como determinantes do gasto com saúde mental nos municípios ingleses;
c. Werck, Heyndels e Benny (2008) utilizaram taxa de desempregados, percentual de idosos, percentual de pessoas menores de 19 anos, densidade populacional, dentre outros fatores, para tentar explicar os gastos com cultura em municípios da Bélgica. De acordo com essa teoria, duas populações similares teriam o mesmo impacto sobre um determinado fenômeno, como necessidades de serviços de saúde. Logo, nessa pesquisa
buscou-se considerar alguns fatores que a literatura aponta como indutores do gasto público. Nessa perspectiva, é de se esperar que municípios com características mais ou menos próximas tenham gastos públicos em saúde também aproximados.
2.4.5 Teoria dos lugares centrais
Chirstaller (1963) define lugares centrais como aqueles que são dotados de estabelecimentos comerciais e financeiros, oportunidades de transporte, administração pública, cultura e, sobretudo, estabelecimentos de saúde. Para esse autor, o fornecimento de alguns bens ou serviços tem viabilidade apenas se tiver demanda em uma extensa área (polígono maior da figura 1), ou seja, que circunscrita a essa área haja somente uma empresa responsável pela produção desses bens ou serviços.
Figura 1 – Representação da Teoria dos Lugares Centrais.
Fonte: Adaptado de Christaller (1963).
É com base no entendimento de que os municípios caracterizados como centrais possuam um campo maior de oportunidades em relação aos serviços de saúde prestados à população que a teoria de Christaller (1966) encontra amparo racional. Nesse sentido, os atendimentos de maior complexidade são realizados em cidades específicas, como por exemplo, os partos cesarianos e as cirurgias ortopédicas.
Entenda municípios centrais, segundo a teoria de Christaller (1966), como aqueles dotados de estrutura que possa ofertar bens e serviços a uma gama expressiva da população que o cerca, atingindo dessa forma além dos seus munícipes, a população de municípios e regiões
vizinhas. Por sua vez, entende-se por região de influência (CENTRALIDADE) de um lugar central, a área de mercado dos bens e serviços centrais (CHRISTALLER, 1963).
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
No sentido de verificar a influência produzida por alguns fatores sobre o montante do gasto público em saúde, bem como a interdependência espacial entres os municípios brasileiros, realizou-se um estudo empírico-analítico por meio de regressão espacial cross-section, abrangendo todos os municípios brasileiros, no ano 2015.
Por sua vez, os dados contábeis de receitas e de despesas foram coletados no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (BRASIL, 2018), do Ministério da Saúde/DATASUS, por meio dos instrumentos de transparência da gestão fiscal, dentre eles o Relatório Resumido de Execução Orçamentária (RREO) consubstanciados na Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), Lei nº 101, promulgada em 04 de maio de 2000 (BRASIL, 2000b).
Em se tratando de gastos, são eles referentes às Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), conforme previsto na Lei Complementar nº 141/2012 (BRASIL, 2012a). Já as receitas, legalmente aplicadas na saúde, são as transferências fundo a fundo advindas do Ministério da Saúde, além da arrecadação de impostos própria e outras transferências intergovernamentais2. Para os cálculos per capita foi utilizada a população total do município, ano base 2015 (IBGE, 2018).
Foram analisados os recortes espaciais do Brasil, do Nordeste e do estado do Rio Grande do Norte.
3.1 Variáveis
3.1.1 Variáveis explicadas
Para atender aos propósitos da presente pesquisa, além da modelagem do gasto total per capita com a função Saúde, foram modelados separadamente os gastos para as subfunções Atenção Básica e Assistência Ambulatorial e Hospitalar, além da modelagem para o gasto em saúde com recursos próprios municipais. Essas distintas modelagens são importantes, pois o comportamento individual dos gastos não necessariamente seguem o mesmo padrão.
Nesse perspectiva, autores afirmam que é possível que ao se considerar apenas o agregado do gasto em saúde, possa haver uma redução da correlação espacial devido ao produto de diferentes efeitos nas categorias de gastos que, em geral, se anulam (BAICKER, 2005; MOSCONE; KNAPP; TOSETTI, 2007). É plausível a possibilidade de que o sinal, bem como a magnitude do comportamento de gastos de uma localidade, seja positivo para algumas
2 Para informações sobre transferências federais para os Fundos Municipais de Saúde (FMS’s), consultar o site do Fundo
categorias de gastos e negativo para outras (MOSCONE; KNAPP; TOSETTI, 2007). A análise desagregada dos diferentes tipos de gastos favorece a aferição da heterogeneidade existente entre eles (COSTA-FONT; MOSCONE, 2008).
No quadro 2 são elencados os diferentes constructos abordados como variáveis a serem explicadas.
Quadro 2 – Rol das variáveis dependentes dos modelos de regressão.
Fonte: Dados da Pesquisa.
Conforme Portaria nº 42, de 14 de abril de 1999 (BRASIL, 1999), a função é o maior nível de agregação das diversas áreas de despesa que competem ao setor público. Outrossim, essa norma aponta que a subfunção representa uma partição da função, visando agregar determinado subconjunto de despesa do setor público.
Nessa perspectiva, o gasto total per capita na função Saúde (dtsh) engloba todas as despesas consideradas como sendo atendimento de saúde da população, conforme Lei Complementar nº 141/2012 (BRASIL, 2012a). Por sua vez, a função supracitada se divide nas seguintes subfunções: Atenção Básica, Assistência Hospitalar e Ambulatorial, Suporte Profilático e Terapêutico, Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica e Alimentação e Nutrição, ainda conforme a Portaria nº 42/1999 (BRASIL, 1999).
Nesse sentido, o gasto per capita na subfunção Atenção Básica (dabh) compreende as despesas com um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, abrangendo a promoção e a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2012b)
Por sua vez, o gasto per capita na subfunção Assistência Ambulatorial e Hospitalar (dhah) compreende, nos casos de necessidade de internação hospitalar, os gastos com procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, assistência farmacêutica, assistência hemoterápica, reabilitação, consultas especializadas e preparação para alta. Por outro lado, na atenção ambulatorial são abrangidos os gastos com cuidados ou tratamentos que
Variável Denominação Referência
dtsh despesa per capita total na função Saúde Soares (2014)
dpsh gasto per capita em saúde com recursos próprios municipais Espírito Santo, Fernando e Bezerra (2012)
dabh despesa per capita com a subfunção Atenção Básica Soares (2014)
dhah despesa per capita com a subfunção Assistência Hospitalar e
extrapolam a capacidade de resolução dos serviços de atenção primária, sendo referenciados ou encaminhados pelas portas de entrada do sistema e são prestados a indivíduos ou grupos (BRASIL, 2012c).
Por outro lado, diante da obrigatoriedade de se aplicar, no mínimo, 15% dos recursos próprios municipais na área da saúde pública, bem como das dificuldades enfrentadas por grande parte dos municípios brasileiros em relação às fontes de recursos, buscou-se também analisar uma variável que esteja relacionada com a capacidade fiscal de obtenção de tributos próprios. A análise dessa variável é importante, pois, conforme Espírito Santo, Fernando e Bezerra (2012), atualmente o volume de transferências da União não acompanha o crescimento da aplicação em saúde com recursos de arrecadação própria municipal. Para esses autores o crescimento do gasto com recursos próprios municipais (dpsh) mostra-se fortemente associado ao aumento do gasto per capita total com saúde.
3.1.2 Variáveis de controle
Como forma de aferir os modelos que tentam explicar os gastos públicos per capita com saúde, procurou-se utilizar um amplo leque de indicadores financeiros, econômicos, demográficos, de infraestrutura, de mortalidade e de acesso. O quadro 3 traz a lista de todas as variáveis de controle abordadas como importantes para determinar o gasto público per capita com saúde.
No campo financeiro, foram analisadas a proporção de impostos diretamente arrecadados e as transferências intergovernamentais para o FMS.
Proporção de impostos diretamente arrecadados (rap). Discute-se bastante sobre a capacidade dos municípios de arcarem com recursos para fazer frente às necessidades da população local. Nesse sentido, análises feitas sobre o Índice de Desenvolvimento Tributário e Econômico (IDTE3) nos municípios do estado de Minas Gerais, observa-se que a capacidade de financiamento do gasto público tem relação direta com os níveis de arrecadação própria dos
3
IDTE = RTP + RT¹ (ICMS¹ + ICMS² + IPVA + ITR + IOF − ouro) TR² (FPM + ICMS³)
Onde,
RTP = Receita Tributária Própria (IPTU, ITBI, ISS); RT¹ = Receita de Transferência vinculada à atividade produtiva do município; ICMS¹ = Quota-parte municipal do ICMS vinculada ao Valor Adicionado Fiscal (VAF); ICMS² = Quota-parte municipal do ICMS da lei estadual vinculada ao VAF e/ou que depende de ações proativas da administração; IPVA = Quota-parte municipal (50%) do Imposto sobre Veículos Automotores; ITR = Quota parte municipal (50%) do Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural; IOF - ouro = Quota-parte municipal da arrecadação do IOF incidente sobre o ouro, enquanto ativo financeiro; RT² = Transferências redistributivas; ICMS³ = Quota-parte municipal do ICMS da lei estadual com objetivos redistributivos; FPM = Fundo de Participação dos Municípios
entes federados (FORTES; MACHADO; MATIAS, 2007; OLIVERIA; BIONDINI, 2013). Nesse trabalho, utilizar-se-á como proxy para esse índice a proporção de impostos diretamente arrecadados4 pelo município, e espera-se um sinal positivo no modelo de regressão.
Transferências intergovernamentais para o FMS (rtsush). Por outro lado, as transferências intergovernamentais para o FMS têm consequências importantes na composição do gasto público com saúde nos municípios brasileiros. Yu et al. (2013) indicam que a transferência do governo central para o governo das províncias chinesas tem um impacto positivo nas despesas com a saúde pública dessas províncias. Leite Lima e Vasconcelos (2012) observaram que, aproximadamente, metade da despesa total com saúde nos municípios potiguares eram oriundos de transferência. Ademais, foi observado uma correlação positiva entre recursos de transferências e gasto em saúde com recursos próprios.
Quadro 3 – Rol de variáveis de controle inseridas no modelo.
Fonte: Dados da Pesquisa.
4 Representa a participação percentual do total das receitas de impostos diretamente arrecadados pelo município (IRRF, IPTU,
ISS, ITBI, ITR) em relação a receita total do município.
Variável Denominação Referência Fonte
rtsush recurso de transferência SUS per capita dos
Estado e União Costa e Castelar (2015) SIOPS
rap percentual das receitas de impostos em relação à receita total (Ind.1.1)
Oliveira e Biondini
(2013) SIOPS
pibm Produto Interno Bruto Municipal per capita Leung e Wang (2010) IBGE
pop população total do município Costa-Fonte e Moscone
(2008) DATASUS
pop4 proporção de crianças menores ou iguais a quatro anos (≤ 4 anos)
Prieto e Lago-Pe𝑛̃as
(2012) DATASUS
pop60 proporção de idosos (≥ 60 anos) Leung e Wang (2010) DATASUS
rgfem proporção do gênero feminino Moscone, Knapp e
Tosetti (2007) DATASUS
nmsus número de médicos (que atendem ao SUS) por
mil habitantes Soares et al. (2016) CNES
lhsus número de leitos hospitalares SUS por mil
habitantes Soares et al. (2016) CNES
psp proporção da população que tem plano de saúde
privado Novais e Mattos (2010) ANS
esgsi proporção de domicílios com esgotamento
sanitário inadequado Novais e Mattos (2010) DATASUS
idhm Índice de Desenvolvimento Humano Municipal Oliveira e Passador (2016) IBGE
