Determinantes dos gastos com saúde

Proporção de impostos diretamente arrecadados (rap). O coeficiente da proporção de impostos diretamente arrecadados (tabela 9) apresentou sinal negativo e significativo ao nível de 1% na modelagem dos gastos com a subfunção Atenção Básica, no recorte brasileiro. Em relação aos gastos com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial (tabela 10), essa variável se apresentou com um sinal positivo, implicando afirmar que quanto maior é a arrecadação própria do município, maior será o seu gasto com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Esses resultados foram significativos apenas para o recorte nacional.

Considerando o gasto da função Saúde (tabela 7), a receita de arrecadação própria se mostra correlacionada negativamente nos recortes Nordeste e RN. No estado do Rio Grande do Norte, por exemplo, espera-se que para cada variação R$ 0,01 centavo recebido de tributação própria, a variação do gasto total com saúde seja de R$ -0,15 centavos. Essa situação sugere que os municípios com maior arrecadação própria, ou seja, que se encontram mais bem economicamente, investem menos do que os mais pobres.

Transferências intergovernamentais para o FMS (rtsush). As transferências intergovernamentais apresentaram uma associação positiva com o gasto da função Saúde (tabela 7), com a despesa em saúde com recursos próprios municipais (tabela 8), com o gasto da subfunção Atenção Básica (tabela 9) e com o gasto da subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial (tabela 10), nos recortes Brasil e Nordeste. Os coeficientes da variável de transferências intergovernamentais se mostraram altamente significativos ao nível de 1% nos modelos que tentam explicar os gastos supracitados, nesses recortes territoriais.

Nesse sentido, pode-se induzir que as transferências intergovernamentais são um fator propulsor do gasto público em saúde para os municípios, tanto no gasto agregado quanto naqueles mais específicos, como é o caso do gasto na subfunção Atenção Básica e do gasto com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Por outro lado, a associação positiva entre as receitas de transferências e o gasto com recursos próprios municipais (tabela 8) merece ainda um maior destaque, tendo em vista a complementaridade das ações entre os entes de diferentes níveis hierárquicos conforme apontado por Soares (2014). Os governos geralmente, principalmente o governo federal, exigem contrapartida financeira dos municípios à medida que destinam recursos para esses entes.

Esses achados vão ao encontro dos observados por Leite, Lima e Vasconcelos (2012) que observaram uma correlação positiva entre recursos de transferências e gasto em saúde com recursos próprios. Os municípios brasileiros apontam um efeito marginal positivo das

transferências intergovernamentais sobre o gasto público total nos municípios (COSTA; CASTELAR, 2015).

Produto Interno Bruto Municipal (pibm). O PIB apontou resultados bastante expressivos, sendo o seu coeficiente altamente significativo, chegando ao nível de 1%, em quase todos os modelos de regressão (tabelas 7, 8, 9 e 10). A exceção ficou por conta do modelo para o gasto com a subfunção Atenção Básica no estado do RN (tabela 9), porém, não foi significativo. Os achados para essa variável estão coerentes com os resultados encontrados para 31 províncias da China, onde o produto interno produto se mostrou positivamente relacionado com os gastos com a saúde pública local (YU et al., 2012). Por fim, o PIB per capita e o gasto com cuidados de saúde tem sugerido uma correlação positiva robusta (LEUNG; WANG, 2010).

Proporção da população com até 4 anos de idade (pop4). O coeficiente da proporção de crianças com menos de quatro anos de idade apontou uma fraca associação com os diversos tipos de gasto com saúde. Nesse sentido, pode-se observar que esta variável, conforme tabelas 8, 9 e 10, não se mostrou significativa aos níveis desejados. Por outro lado, no recorte nordestino, essa variável se correlaciona negativamente com o gasto na função Saúde, ao nível de significância de 10% (tabela 7). Em relação aos gastos com atenção básica (tabela 9), no contexto nacional, o coeficiente da variável pop4 se mostrou positivo. Esse resultado corrobora com o esperado, haja vista que as necessidades de saúde dessa parcela da população são, em sua grande parte, resolvidas na atenção primária, gerando maior desembolso. Essa associação positiva também foi encontrada por Prieto e Lago-Pe𝑛̃as (2012).

Em contrapartida, na região Nordeste, os gastos com recursos próprios municipais (tabela 8) são afetados de forma negativa e por essa faixa de idade populacional. Essa situação pode ser explicada pelas diferenças regionais, no sentido de que os municípios nordestinos têm uma maior natalidade e, contudo, têm menos recursos para serem aplicados em saúde. Curiosamente, os achados para a região Nordeste se assemelham aos encontrados por Soares et al. (2016), quando esses autores apontaram um efeito marginal negativo do percentual da população com até 4 anos de idade sobre o gasto em saúde total nos municípios catarinenses. Proporção da população com 60 anos ou mais de idade (pop60). Por sua vez, a proporção de idosos acima de 65 anos apresentou sinal positivo para todas os recortes territoriais, bem como para todas as modalidades de gasto (tabelas 7, 8, 9 e 10), corroborando os resultados de Leung e Wang (2010) ao encontrarem correlação positiva entre gastos com atenção à saúde e o grupo de pessoas acima de 65 anos de idade. Todavia, no Brasil, essa variável mostrou uma associação negativa com os gastos na subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial (tabela

10), com significância ao nível de 1%. Resultado semelhante foi encontrado por Soares et al. (2016) para os municípios de Santa Catarina.

População (pop). O porte populacional se mostrou bastante inconclusivo, pois os resultados dos seus coeficientes não seguiram um padrão específico na modelagem das regressões espaciais. No Nordeste, o gasto com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial (tabela 10) e o gasto com a subfunção Atenção Básica (tabela 9) apresentaram correlação negativa com o porte populacional. Esses achados contrariam a correlação positiva entre gasto com saúde e porte populacional encontrada entre os municípios de Pernambuco (ESPÍRITO SANTO; FERNANDO; BEZERRA, 2012). Contudo, estão de acordo com os resultados encontrados por Costa-Fonte e Moscone (2008). Esses autores verificaram uma relação negativa entre tamanho populacional e gasto total com saúde, como também com gasto na atenção primária.

Razão do gênero feminino (rgfem). Os resultados dos modelos de regressão apontam a proporção de mulheres na população como um fator redutor do gasto público com saúde, nos três recortes territoriais. No Nordeste, por exemplo, para a variação percentual de 1% na população feminina implica uma redução do gasto com recursos próprios municipais (tabela 8) na ordem de R$ 10,43, no modelo considerando a centralidade. Exceção à regra, ficou por conta do gasto com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial, a nível de Brasil (tabela 10). Nesse sentido, a pesquisa de Moscone, Knapp e Tosetti (2007) apontou um coeficiente negativo para a proporção de pessoas do gênero masculino ao tentar explicar o gasto com serviços de tratamento de doenças mentais.

Taxa de mortalidade geral (tmb). Os resultados apresentaram associação positiva e significativa, ao nível de 5%, entre a tmb e os gastos com a subfunção Atenção Básica (tabela 9), no recorte do RN. Esses achados vão de encontro aos apontados por Soares et al. (2016) que apontam a taxa bruta de mortalidade como um indutor negativo dessa modalidade de gasto público. Novaes e Mattos (2010), por seu turno, observou que a taxa de mortalidade influencia positivamente o gasto público com saúde.

Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (idhm). Observou-se, a nível de Brasil, que o Índice de Desenvolvimento Humano contribui de forma positiva para todas as modalidades de gastos (tabelas 7, 8, 9 e 10). Pesquisas anteriores encontraram uma associação positiva entre o IDH-M e o gasto com saúde (ESPÍRITO SANTO; FERNANDO; BEZERRA, 2012). Por sua vez, Oliveira e Passador (2016) também apontaram altos valores para o IDH-M associados a maiores receitas aplicadas aos cuidados de saúde.

Percentual de cobertura da população com plano de saúde privado (psp). Tomando por base o recorte brasileiro, a proporção da população que tem plano de saúde privado apontou uma associação negativa com os gastos da subfunção Atenção Básica (tabela 9). Contudo, essa variável (psp) se apresentou como um fator propulsor dos gastos com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial (tabela 10), ou seja, à medida que a proporção da população que tem plano de saúde privado aumenta, os gastos hospitalares tendem também a aumentar. De maneira semelhante, Novaes e Mattos (2010), ao analisar uma amostra contendo 3.004 municípios brasileiros, concluíram que o percentual de cobertura da população com plano de saúde privado influencia positivamente o gasto público com saúde (NOVAES; MATTOS, 2010).

Proporção de domicílios sem rede própria de esgoto (esgsi). A variável esgsi se apresentou como um indutor positivo e significativo, ao nível de 5%, para o gasto per capita com a subfunção Atenção Básica (tabela 9), a nível de região Nordeste. Novaes e Mattos (2010), por seu turno, ao observar que a proporção de domicílios sem rede própria de esgoto influencia positivamente o gasto público com saúde, contribui para corroborar, em parte, os achados da presente pesquisa.

Número de leitos hospitalares (lhsus). Em relação ao número de leitos hospitalares por mil habitantes, a relação entre essa variável e o gasto per capita com a subfunção Atenção Básica (tabela 9) se mostrou negativo. Entretanto, ela apresentou uma associação positiva com os gastos em assistência hospitalar e ambulatorial (tabela 10). Esses resultados puderam ser vistos em todos os recortes estudados e estão em conformidade com os encontrados para os municípios de Santa Catarina (SOARES et al., 2016). Por outro lado, no recorte do Brasil, o coeficiente do número de leitos hospitalares por mil habitantes se mostrou negativo no modelo de regressão do gasto per capita na função Saúde (tabela 7). Prieto e Lago-pe𝑛̃as (2012) analisaram o gasto total das regiões espanholas, encontrando uma relação negativa com o número de leitos por 1.000 habitante, confirmando em o resultado encontrado nessa pesquisa. Número de médicos (nmsus). O número de médicos por mil habitantes apresentou-se com um coeficiente positivo em todas os recortes territoriais bem como em todas modalidades de gastos com saúde, com exceção, para os gastos com a subfunção Atenção Básica (tabela 9) no Brasil e no Nordeste, porém sem significância estatística. Semelhante a esse achado, os municípios de Santa Catarina apresentaram um efeito, ceteris paribus, positivo para o número de médicos (SOARES et al., 2016). Prieto e Lago-pe𝑛̃as (2012) ao investigarem os determinantes do gasto em regiões da Espanha também encontraram um sinal positivo para o número de médicos por 1.000 habitantes.