A eficiência dos gastos públicos no sistema brasileiro de saúde: uma análise na vacinação dos municípios utilizando a análise envoltória de dados

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(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE TECNOLOGIA PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO. A EFICIÊNCIA DOS GASTOS PÚBLICOS NO SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE: UMA ANÁLISE NA VACINAÇÃO DOS MUNICÍPIOS UTILIZANDO A ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS. FRANCISCO IRANYLSON GOMES DE BRITO. NATAL 2016.

(2) FRANCISCO IRANYLSON GOMES DE BRITO. A EFICIÊNCIA DOS GASTOS PÚBLICOS NO SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE: UMA ANÁLISE NA VACINAÇÃO DOS MUNICÍPIOS UTILIZANDO A ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Engenharia de Produção, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Engenheira de Produção da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Área de Concentração: Engenharia de Produção Subárea: Pesquisa Operacional e Logística Orientadora Prof. Dra. Caroline Thennecy de Medeiros Rocha Co-Orientadora: Dra. Mariana Rodrigues de Almeida. NATAL 2016.

(3) Reitora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte Profª. Drª. Ângela Maria Paiva Cruz Diretor do Centro de Tecnologia Prof. Dr. Luiz Alessandro Pinheiro da Câmara De Queiroz Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção Prof. Dr. Mario Orestes Aguirre Gonzales Orientação Profª. Drª. Caroline Thennecy de Medeiros Rocha.

(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE TECNOLOGIA PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO A EFICIÊNCIA DOS GASTOS PÚBLICOS NO SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE: UMA ANÁLISE NA VACINAÇÃO DOS MUNICÍPIOS UTILIZANDO A ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS por FRANCISCO IRANYLSON GOMES DE BRITO DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE COMO REQUISITO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM ENGENHEIRA DE PRODUÇÃO NOVEMBRO, 2016. © 2016 FRANCISCO IRANYLSON GOMES DE BRITO TODOS DIREIROS RESERVADOS. O autor aqui designado concede ao Programa de Pós-Graduação de Engenharia de Produção da Universidade Federal do Rio Grande do Norte permissão para reproduzir, distribuir, comunicar ao público, em papel ou meio eletrônico, esta obra, no todo ou em parte, nos termos da Lei.. Assinatura do Autor: _____________________________________________________. APROVADO POR:. _____________________________________________________ Prof. Dra. Caroline Thennecy de Medeiros Rocha – Presidente. _____________________________________________________ Prof. Dra. Mariana Rodrigues de Almeida Membro Examinador Interno.

(5) ____________________________________________________ Prof. Dr. Helio Roberto Hekis Membro Examinador Interno _____________________________________________________ Carlos Alberto de Jesus Martinhon (UFF) Membro Examinador Externo.

(6) iv. Dedico este trabalho aos meus pais, Francisco de Assis Gomes e Maria Iraci de Brito Gomes; e a Professora Márcia Josienne Monteiro Chacon (in memoriam)..

(7) v. AGRADECIMENTOS. A Deus, por ter me proporcionado a vida e por conceder diariamente bênçãos, que muitas vezes não as mereço, e por sempre guiar e iluminar meus caminhos. Aos meus pais, pelo amor e esforços que tiverem para me criar e proporcionar os estudos, e por me passarem preceitos de honestidade e cidadania. Aos professores do PEP – UFRN: Mário Orestes, Hélio Hekis, Carla Vivacqua, Enildo Medeiros, Luciano Ferreira, Daniel Aloise e minha orientadora Caroline Rocha. À minha querida co-orientadora, Prof. Dra. Mariana Rodrigues de Almeida por ter me dado a oportunidade de ser seu co-orientando. Graças aos seus ensinamentos acadêmicos e estímulos conseguimos concluir este trabalho, fruto de muito esforço e dedicação. Aos meus amigos do mestrado: Heloísa, Luciana, Kyldare e Waleska; em especial a turma da sofrência: Izabelle, Tuíra, Adriana, Lycia, Júlia, Mariana, Rafael e Luciano. Amizades que levarei para o resto da vida. Ao pesquisador Alexandre Araújo da UFPE, pela ajuda na coleta dos dados, e aos amigos do Grupo de Pesquisa POLO, em especial a Adriana e a Lívia, pelo auxilio na modelagem matemática da pesquisa. Ao Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Norte – Campus João Câmara, por ter adequado meus horários de trabalho aos horários do mestrado. Em especial gostaria de agradecer ao grande incentivo proporcionado por minha eterna diretora e amiga Sônia Maia. Por fim, gostaria de agradecer a todos que contribuíram direta ou indiretamente para que esse trabalho fosse realizado meu eterno AGRADECIMENTO..

(8) vi. Mesmo desacreditado e ignorado por todos, não posso desistir, pois para mim, vencer é nunca desistir.. Albert Einstein.

(9) vii. BRITO, Francisco Iranylson Gomes. A eficiência dos gastos públicos no Sistema Brasileiro de Saúde: Uma análise na vacinação dos municípios utilizando a Análise Envoltória de Dados. Fls 91. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Programa de PósGraduação em Engenharia de Produção (PEP). Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, 2016.. RESUMO O presente trabalho propõe um novo modelo de análise da eficiência do sistema de saúde pública do Brasil a partir da avaliação dos gastos na vacinação dos municípios. Considerando que a saúde funciona de forma interligada entre seus agentes, a eficiência de uma forma geral pode ser afetada por problemas de base como a vacinação na qual contribui para o controle das doenças transmissíveis e de morte. Verifica-se, assim, que a imunização pode influenciar na eficiência do sistema de saúde em sua totalidade. É importante destacar que o método de pesquisa utilizado foi predominantemente descritivo com aplicação da Análise Envoltória de Dados com modelagem dinâmica (Dynamic Data Envelopment Analysis - DDEA) para determinar a eficiência das unidades tomadoras de decisão (DMU) entre os anos de 2013 a 2015. A amostra coletada contempla as regiões metropolitanas nas quais são compostas por 631 municípios e Brasília visto que a mesma não é considerada município. Deve-se ressaltar que foram excluídos 2 municípios da análise por não apresentarem informações suficientes. De acordo com o Ministério da Saúde, as variáveis que compõem a modelagem matemática são classificadas como indicadores de desempenho, e estão organizadas no modelo conceitual de pesquisa da seguinte forma: inputs (gasto per capta com saúde e percentual aplicado com gasto profilático e terapêutico); carry – over (percentual de cobertura de vacinação) e outputs (percentual aplicado com assistência hospitalar, ambulatorial e com medicamentos). Admitindo a grande extensão territorial do Brasil e suas diferenças demográficas e socioeconômicas entre as regiões, a análise de dados está sistematizada em 4 estágios. No primeiro estágio, os dados foram rodados e agrupados com todas DMU’s. No segundo, por regiões. No terceiro por Estados e o último por portes dos municípios. De acordo com as análises realizadas, os resultados apontaram níveis de eficiências distintas em cada estágio entre as análises globais e por períodos entre os municípios. Ainda nas análises realizadas por porte de municípios o qual é considerado o maior estágio de nível de homogeneidade da amostra, é apontado que quanto maior o município, maior será a sua eficiência. Este resultado demonstra a importância dos investimentos na saúde, pois quanto maior o município, maior será sua arrecadação própria e sua receita corrente líquida. Dessa forma, haverá um aumento da aplicação de recursos na saúde devido a obrigatoriedade legal e, também, um aumento nos repasses do governo estadual e federal, pois as verbas são distribuídas de acordo com o número de habitantes por município. Contudo, é importante ressaltar que cabe aos gestores analisar e se espelhar nos relatórios gerenciais e financeiros dos municípios com nível de eficiência maior para que possam melhorar seu desempenho. Palavras-chave: Dynamic Data Envelopment Analysis, Vacinação, Eficiência, Municípios brasileiros..

(10) viii. BRITO, Francisco Iranylson Gomes. An evaluation of public spending in the Brazilian Health System: An analysis of the vaccination of municipalities using a Data Envelopment Analysis.Fls 91. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Programa de PósGraduação em Engenharia de Produção (PEP). Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, 2016.. ABSTRACT The present work proposes a new model for the analysis of the efficiency of the Brazilian public health system based on the evaluation of the vaccination expenditures of the municipalities. Considering that health functions interconnectedly among its agents, overall efficiency can be affected by underlying problems such as vaccination in which it contributes to the control of communicable diseases and death. Thus, immunization can influence the efficiency of the health system as a whole. It is important to highlight that the research method used was predominantly descriptive with the application of Dynamic Data Envelopment Analysis (DDEA) to determine the efficiency of the decision making units (DMU) between the years of 2013 and 2015. The collected sample contemplates the metropolitan regions in which they are composed by 631 municipalities and Brasília since it is not considered a municipality. It should be noted that 2 municipalities were excluded from the analysis because they did not present sufficient information. According to the Ministry of Health, the variables that make up the mathematical modeling are classified as performance indicators, and are organized in the conceptual research model as follows: inputs (expenditure per capita with health and percentage applied with prophylactic and therapeutic expenditure) ; carry - over (percentage of vaccination coverage) and outputs (percentage applied with hospital, outpatient, and medication assistance). Assuming the great territorial extension of Brazil and its demographic and socioeconomic differences between regions, the data analysis is systematized in 4 stages. In the first stage, the data were rotated and grouped with all DMU's. In the second, by regions. In the third by states and the last by ports of the municipalities. According to the analyzes, the results indicated different levels of efficiencies at each stage between the global analyzes and by periods between the municipalities. Still in the analyzes carried out by municipalities, which is considered the highest stage of homogeneity level of the sample, it is pointed out that the larger the municipality, the greater its efficiency. This result demonstrates the importance of investments in health, since the larger the municipality, the higher will be its own collection and its current net revenue. In this way, there will be an increase in the application of resources in health due to legal obligation and also an increase in the transfers of the state and federal government, since the funds are distributed according to the number of inhabitants per municipality. However, it is important to emphasize that it is up to managers to analyze and mirror the management and financial reports of municipalities with a higher level of efficiency so that they can improve their performance. Keywords: Dynamic Data Envelopment Analysis, Vaccination, Efficiency, Brazilian municipalities..

(11) ix. LISTA DE FIGURAS. Figura 01 - Modelo explicativo do desempenho de sistemas de saúde.......................................5 Figura 02 – Modelo conceitual da pesquisa................................................................................7 Figura 03 – Estrutura organizacional da pesquisa.....................................................................10 Figura 04 - Comparativo do Brasil com alguns países da OCDE com relação ao financiamento do Sistema de Saúde 2012..................................................................................12 Figura 06 - Estrutura típica de uma cadeia de frio de programas de imunização......................21 Figura 07 - Rede de Laboratórios Farmacêuticos Oficiais do Brasil.........................................22 Figura 08 - Estrutura Geral da Rede Logística do PNI..............................................................23 Figura 09 - Modelo caixa preta..................................................................................................34 Figura 10 - Modelo DEA em rede.............................................................................................37 Figura 11 - DEA Dinâmico........................................................................................................40 Figura 12– Etapas da pesquisa...................................................................................................50 Figura 13 – Fases das análises da pesquisa................................................................................59 Figura 14 – Eficiências por períodos dos municípios brasileiros..............................................61 Figura 15 – Cobertura de Vacinação do Brasil por Regiões......................................................63 Figura 16 – Evolução das Eficiências da Região Centro-Oeste por Períodos...........................67 Figura 17 – Evolução das Eficiências da Região Nordeste por Períodos..................................68 Figura 18 – Evolução das Eficiências da Região Norte por Períodos.......................................69 Figura 19 – Evolução das Eficiências da Região Sudeste por Períodos....................................69 Figura 20 – Evolução das Eficiências da Região Sul por Períodos...........................................70.

(12) x. LISTA DE QUADROS. Quadro 01 – Análise de Correlação entre o Percentual aplicado no Suporte Profilático e Terapêutico e o Percentual aplicado em Medicamentos......................................4 Quadro 02 – Relação das variáveis utilizadas e o modelo proposto por Viacava et al (2004)...........................................................................................................6 Quadro 03 - Modelos de Financiamento de Saúde por Países..............................................12 Quadro 04 - Laboratórios nacionais oficiais produtores de Imunobiológicos para o NI.................................................................................................................................23 Quadro 05 – Tipos de Modelos e Orientações e a Função Objetivo.....................................34 Quadro 06 - Evolução das estruturas de DEA em rede.........................................................34 Quadro 07 - Modelo relacional de Kao e Hwang (2008) .....................................................37 Quadro 08 - Modelo Dinâmico.............................................................................................39 Quadro 09 - Evolução dos trabalhos utilizando DEA na saúde – 2013 a 2015...................40 Quadro 10 - Análise dos modelos de eficiência na vacinação – DEA..................................48 Quadro 11 – Variáveis de pesquisa e fontes.........................................................................53 Quadro 12 – Formaulção Matemática da Pesquisa...............................................................55 Quadro 13 – Modelagem matemática da pesquisa................................................................56 Quadro 14 – O Teste de Correlação de Spearman................................................................58 Quadro 15 – Evolução de algumas doenças no Brasil de 2012 a 2013.................................64 Quadro 16 – Classificação de municípios brasileiros por porte............................................73 Quadro 17 – Estatística Descritiva dos resultados dos municípios por porte.......................74 Quadro 18 – Hipóteses de Pesquisa......................................................................................77.

(13) xi. LISTA DE TABELAS. Tabela 01 - Comparativo das despesas liquidadas em saúde com IDSUS e IDH por ente federativo.......................................................................................................................3 Tabela 02 – Participação da despesa com saúde por esfera de governo, 1980 – 2008...............................................................................................................................18 Tabela 03 - Evolução da despesa per capta com saúde nos estados brasileiros de 2003 – 2014...........................................................................................................................19 Tabela 04 – Fatores que prejudicam a cobertura da vacinação................................................24 Tabela 05 - Tipos de retorno de escala.....................................................................................29 Tabela 6 – Quantitativo das unidades de análise organizadas por regiões e estados..................................................................................................................52 Tabela 7: Scores do Modelo Global e em períodos por Faixas................................................60 Tabela 8 – Eficiência Global por Regiões Brasileiras..............................................................62 Tabela 9 – Análise Global - Modelagem Rodada por Região..................................................65 Tabela 10 – Análise Global Segregada por Estados.................................................................71 Tabela 11 – Estratificação da amostra por portes.....................................................................73 Tabela12 – Desempenho dos municípios por porte..................................................................74 Tabela 13 – Resultado dos Testes de Correlação de Spearman................................................77 Tabela 14 – Resultado do Teste de Hipótese Global da Pesquisa............................................78.

(14) xii. LISTA DE SIGLAS. ANS - Agência Nacional de Saúde ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária ASPS - Ações e serviços públicos de saúde BCC (Banker, Charnes e Cooper) – Modelo Clássico com Retornos Variáveis de Escala CCR (Charnes, Cooper e Rhodes) – Modelo Clássico com Retornos Constantes de Escala CISS - Comissão Intersetorial de Saúde Suplementar CNS - Conselho Nacional de Saúde CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias CRS (Constant Returns to Scale) – Modelo Clássico com Retornos Constantes de Escala CSS - Conselho de Saúde Suplementar DATASUS - Bancos de dados nos sistemas de informação do Ministério de Saúde DEA – Data Envelopment Analysis DMU (Decision Making Units) – Unidades Tomadoras de Decisão DNDEA (Dynamic with Network Structure) – Modelo DEA dinâmico com estrutura de redes DSEI - Distritos Sanitários Especiais Indígenas EC - Emenda Constitucional IDH - Índice de Desenvolvimento Humano IDSUS - índice de Desempenho do SUS LRF - Lei de Responsabilidade Fiscal MS - Ministério da Saúde NDEA (Network Data Envelopment Analysis) – Modelo DEA de redes OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico OMS - Organização Mundial de Saúde ONG - Organização Não Governamental OPS - Organização Pan-americana de Saúde PCDT - Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PIB - Produto Interno Bruto PNS - Plano Nacional de Saúde PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PPL – Problema de Programação Linear.

(15) xiii. PSF - Programa Saúde da Família RREO - Relatório Resumido de Execução Orçamentária SIOPS - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SUS - Sistema Único de Saúde UF - Unidade Federativa VRS (Variable Returns to Scale) – Modelo Clássico com Retornos Variáveis de Escala.

(16) 1. SUMÁRIO. RESUMO................................................................................................................................. vii ABSTRACT ...........................................................................................................................viii LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................. ix LISTA DE QUADROS............................................................................................................. x LISTA DE TABELAS ............................................................................................................. xi LISTA DE SIGLAS ................................................................................................................ xii 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 1 1.1 Tema e Contextualização .................................................................................................. 1 1.2 Justificativa e Relevância.................................................................................................. 2 1.3 Modelo Conceitual ............................................................................................................ 5 1.4 Objetivos de Pesquisa ....................................................................................................... 8 1.4.1 Objetivos Específicos ................................................................................................. 8 1.5 Estrutura e Apresentação do Trabalho .............................................................................. 9 2. SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL ............................................................ 11 2.1 Panorama dos Sistemas de Saúde Mundial e Brasileiro ................................................. 11 2.2 Legislação Aplicada aos Recursos Públicos de Saúde ................................................... 13 2.2.1 Constituição Federal de 1988 ................................................................................... 13 2.2.2 Emenda Constitucional nº 29/2000 .......................................................................... 14 2.2.3 Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF ..................................................................... 15 2.2.4 Resolução CNS nº 322/2003 .................................................................................... 15 2.2.5 Lei Complementar nº 141/2012 ............................................................................... 16 2.3 Distribuição e Alocação de Recursos na Saúde Pública ................................................. 17 2.4 Evolução das Despesas com Saúde ................................................................................ 18 2.5 Gerenciamento da Cadeia de Suprimentos no Setor de Vacinas .................................... 20 2.5.1 Fatores influenciadores na cobertura de vacinação em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.......................................................................................................... 24 3. ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS E SAÚDE ........................................................ 26 3.1 Introdução ....................................................................................................................... 26.

(17) 2. 3.2 Modelos Aplicados na Área da Saúde ............................................................................ 29 3.3 Cuidados na Formulação de Modelos ............................................................................. 41 3.4 Aplicações de DEA na Saúde ......................................................................................... 42 3.5 Detalhamento na Eficiência dos Gastos Públicos na Saúde ........................................... 45 3.6 Proposta para o Modelo de Vacinação ........................................................................... 47 4. MÉTODO DE PESQUISA ................................................................................................ 49 4.1 Classificação Geral da Pesquisa...................................................................................... 49 4.2 Etapas da Pesquisa .......................................................................................................... 50 4.3 Seleção das unidades de análise...................................................................................... 51 4.4 Descrição das variáveis da pesquisa ............................................................................... 52 4.5 Definição do modelo utilizado ........................................................................................ 54 4.6 Coleta de dados ............................................................................................................... 56 4.7 Métodos para a análise de resultados .............................................................................. 57 5. RESULTADOS E DISCURSÕES ..................................................................................... 59 5.1 Análise do Modelo da Eficiência na Vacinação no Brasil .............................................. 60 5.2 Análise Regional do Modelo da Eficiência na Vacinação .............................................. 64 5.3 Análise por Estados do Modelo da Eficiência na Vacinação ......................................... 71 5.4 Análise por Porte dos Municípios do Modelo da Eficiência na Vacinação.................... 73 5.5 Teste e Validação das Hipóteses de Pesquisa ................................................................. 76 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 80 6.1 Limitações da Pesquisa e Perspectivas Futuras .............................................................. 84 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 85 APENDICE A ......................................................................................................................... 93.

(18) 1. 1. INTRODUÇÃO. 1.1 Tema e Contextualização. A saúde é um direito constitucional garantido à sociedade brasileira, este serviço deve ser prestado com eficiência e qualidade, o que possibilita a dignidade humana e o direito à vida. A realidade no país é diferente do que emana à Constituição Federal, pois o sistema de saúde pública funciona com várias deficiências e restrições advindas de problemas da efetivação das políticas públicas inerentes no segmento. A partir dos princípios constitucionais, em 1990, criou-se o Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de resolver a desigualdade na assistência à saúde da população brasileira, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão (OLIVEIRA; BORGES, 2008). As políticas públicas de saúde preventiva do SUS englobam a imunização como uma das formas de proteção da população contra as doenças, a imunização ocorre através da vacinação que compreende todas as faixas etárias, sendo obrigatórias principalmente em crianças e/ou em casos de epidemias. A imunização eficiente contribui para a redução de novos casos de doenças, com isto reduz também os gastos nos tratamentos de saúde, o que se reflete na diminuição das despesas governamentais com medicamentos. Ressalta-se, assim, que nestas despesas não incluem os medicamentos de distribuição gratuita. Realizar o monitoramento e avaliar o desempenho das políticas públicas são funções essenciais do Estado moderno, não só para prestar contas à população sobre como usar os impostos arrecadados dos contribuintes, mas também para saber como e onde aplicar os recursos (MEDICI, 2012). Desde a década de 90, os municípios brasileiros assumiram progressivamente a responsabilidade sobre a gestão dos recursos advindos do SUS, prática esta iniciada a partir do processo de descentralização da gestão de recursos públicos, proporcionando a municipalização e a regionalização da Saúde. A formulação de modelos matemáticos e utilização de indicadores colaboram no processo de avaliação do desenvolvimento dos programas públicos, estabelecendo uma comparação entre o desempenho esperado e o apresentado por esses indivíduos.. A mensuração do.

(19) 2. desempenho destaca que, para se conseguir um ambiente eficaz de gestão, faz-se necessário incorporar um sistema de medidas que assegure o alinhamento das atividades com o objetivo maior da organização (COSTA; CASTANHAR, 2003; PACE et al, 2003). Para delinear este trabalho, a pesquisa obteve como base de alicerce os fundamentos desenvolvidos pelo trabalho de Lobo et al (2014). A referida pesquisa teve como objetivo avaliar a eficiência dos estados brasileiros em cinco tipos de vacinas utilizando DEA. Corroborando com a perspectiva de variáveis financeiras Portulhak et al (2013) verificaram a eficiência da aplicação de recursos nas ações de acesso e efetividade do SUS em 4.598 municípios por meio de DEA, sendo utilizadas as variáveis: gastos com saúde, gastos com educação, renda, taxa de alfabetização, residências com saneamento e o Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). No entanto, este trabalho contempla diferenciações a fim de preencher a lacuna na literatura por meio das variáveis e com a modelagem proposta matemática, uma vez que tem por finalidade mensurar a eficiência dos investimentos públicos aplicados na vacinação como uma abrangência nacional, contemplando os municípios pertencentes as regiões metropolitanas do Brasil.. 1.2 Justificativa e Relevância. Na saúde, a efetivação de investimentos e sua representação no desenvolvimento da sociedade se entrelaçam ao longo dos tempos, o que reflete na presença da saúde em índices que mensuram a qualidade e estimativa de vida da população. Quando se trata de um cenário que trabalha com recursos escassos, a eficiência dos investimentos alocados é obrigatória para que os serviços sejam prestados de forma a atender as necessidades da sociedade. Corroborando com esta análise, Jack e Lewis (2009) afirmam que o efeito positivo sobre o crescimento seria melhor quando os recursos, mesmo que escassos, fossem adequadamente aplicados, ao contrário dos recursos abundantes utilizados de forma ineficiente. Uma forma sintética de analisar o desempenho do gasto público é a confrontação dos investimentos realizados com os resultados obtidos, a Tabela 01 apresenta a média anual de despesas liquidadas entre os anos de 2002 a 2010, com o IDSUS e IDH, nos estados brasileiros..

(20) 3. Desta forma, o estado que apresentou melhor desempenho foi o Rio Grande do Sul com a nota 5,90. Com relação às despesas liquidadas o mesmo está classificado em 6º lugar que mais investiu na saúde, esta colocação do ranking se repete também no IDH. Já o Estado de São Paulo apresenta maior investimento perante a todos os outros estados, devido ao fato de possuir a maior densidade demográfica do país, possuindo o oitavo melhor desempenho no SUS e segunda melhor colocação no ranking do IDH. Spence e Lewis (2009) mencionam que recursos financeiros insuficientes podem sim influenciar no processo de desenvolvimento, mas concomitante a este fator é preciso considerar a forma como estes recursos são investidos. Diante da explanação realizada a partir da Tabela 01, observa-se que alguns estados brasileiros apresentam melhor desempenho do que outros com menos recursos investidos, então pode-se concluir que a forma como ocorre a alocação influencia mais no resultado do que o vulto investido.. Tabela 01 - Comparativo das despesas liquidadas em saúde com IDSUS e IDH por ente federativo Estado /UF. Média das despesas liquidadas. São Paulo. IDSUS 2010. IDH 2010. 9.567.027.588,90. 5,77. 0,783. Minas Gerais. 3.503.458.514,69. 5,88. 0,731. Rio de Janeiro. 2.421.192.058,79. 4,59. 0,761. Bahia. 1.917.190.170,35. 5,39. 0,660. Pernambuco. 1.700.595.793,48. 5,37. 0,673. Rio Grande do Sul. 1.643.710.144,75. 5,90. 0,746. Paraná. 1.468.869.605,53. 6,24. 0,749. Distrito Federal. 1.229.339.862,34. 5,09. 0,824. Santa Catarina. 1.226.975.547,95. 6,29. 0,774. Ceará. 1.076.759.718,33. 5,46. 0,682. Pará. 894.520.126,72. 4,17. 0,646. Espirito Santo. 856.050.720,49. 5,80. 0,740. Goiás. 762.803.985,91. 5,27. 0,735. Maranhão. 636.656.790,94. 5,21. 0,639. Rio Grande do Norte. 607.209.852,50. 5,78. 0,684. Mato Grosso. 545.750.573,52. 5,08. 0,725. Mato Grosso do Sul. 545.750.573,52. 5,64. 0,729. Paraíba. 515.255.347,07. 5,60. 0,658. Tocantins. 457.278.684,20. 5,78. 0,699. Piauí. 412.343.554,78. 5,72. 0,646. Alagoas. 403.258.215,19. 5,43. 0,631. Sergipe. 376.340.823,46. 5,37. 0,665. Rondônia. 316.048.789,02. 4,49. 0,690. Acre. 293.918.573,45. 5,45. 0,663.

(21) 4. Estado /UF. Média das despesas liquidadas. IDSUS 2010. IDH 2010. Amapá. 234.232.652,02. 5,05. 0,708. Amazonas Roraima. 234.232.652,02 182.304.021,69. 5,04 5,62. 0,674 0,707. Fonte: Elaboração própria do autor a partir de dados do SIOPS e PNUD. Nesta perspectiva, ao analisar os percentuais alocados na saúde pública nas subfunções administrativas Suporte Profilático e Terapêutico e Medicamentos nos anos de 2013 a 2015 nos Estados e Distrito Federal, observa-se que 11 Estados atendem aos preceitos descritos no Manual do SIOPS aplicado aos Estados1, conforme Quadro 01. Quadro 01 – Análise de Correlação entre o Percentual aplicado no Suporte Profilático e Terapêutico e o Percentual aplicado em Medicamentos UF Alagoas Tocantins São Paulo. Coeficiente de Correlação -0,9958038 -0,9710027 -0,846805. Rio Grande do Sul. -0,8438074. Espírito Santo. -0,7677711. Rio Grande do Norte. -0,765021. Sergipe. -0,6530126. Goiás. -0,5326305. Amapá. -0,5. Santa Catarina. -0,0926057. Amazonas. -0,0750011. Fonte: Elaboração própria do autor. Segundo parâmetros do SIOPS, o gasto com Suporte Profilático e Terapêutico está vinculado a ações de produção, armazenamento e distribuição de vacinas, soros e de produtos farmacêuticos em geral, com o objetivo de reduzir o custo individual de medicamentos pela população. A afirmativa indica que se investe em vacinação e que a contrapartida é a redução nos gastos com medicamentos, o que é representado com o coeficiente de correlação negativa. Na análise realizada, foram excluídos os estados do Acre e Roraima por não possuírem dados informados com Suporte Profilático e Terapêutico e o Piauí por não apresentar informações acerca dos investimentos com Medicamentos.. 1. http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Help_Estadual2010-Semestral.pdf.

(22) 5. A construção de modelos de análise de eficiência contribui na realização de planejamentos que norteiam a alocação das despesas públicas. Este estudo busca formular um modelo de análise que observe o reflexo do investimento com a imunização dos municípios e sua contribuição na redução de despesas ocasionadas pela eficiência da vacinação. 1.3 Modelo Conceitual A política descentralizadora do SUS fortaleceu a municipalização da saúde, sendo realizada devido as diferenças no perfil demográfico e epidemiológico das populações do Brasil. Partindo do princípio da equidade e da limitação dos recursos que são escassos, a avaliação e desenvolvimento de técnicas que otimizem o gasto público são necessários para que ocorra a redução das desigualdades e melhoria nas condições de vida e saúde das populações. De acordo com o exposto, busca-se responder ao seguinte problema de pesquisa: como avaliar o desempenho do Sistema de Saúde através da imunização e seu reflexo na redução de gastos com internações hospitalares e medicamentos nos municípios brasileiros? À luz do problema de pesquisa, o escopo do trabalho é centrado na análise do desempenho do sistema de saúde pública no Brasil, (Figura 1), direcionando o enfoque a imunização dos municípios.. Figura 01 - Modelo explicativo do desempenho de sistemas de saúde.. Fonte: Viacava et al (2004), p. 719..

(23) 6. O modelo proposto por Viacava et al (2004) identifica como determinantes de saúde aspectos ambientais, socioeconômicos e demográficos e por fim comportamentais e biológicos. Como condições de saúde da população: morbidade, estado funcional, bem-estar e mortalidade. Na estrutura do sistema de saúde, as variáveis são: condução, financiamento e recursos. Concluindo, esses autores observam o desempenho do sistema de saúde através do acesso, aceitabilidade, respeito aos direitos das pessoas, continuidade, adequação, segurança, efetividade e eficiência. O Quadro 2 apresenta a relação das varáveis utilizadas no modelo conceitual deste trabalho e as dimensões de avaliação do sistema de saúde proposto na Figura 1, no qual Viacava et al (2004) elaboraram principalmente a partir de elementos das propostas canadense, australiana, inglesa e da Organização Pan-americana de Saúde – OPS. Quadro 02 – Relação das variáveis utilizadas e o modelo proposto por Viacava et al (2004).. Variáveis Utilizadas na Pesquisa Despesa Per capita com Saúde % Aplicado com Sup. Prof. Terapêutico % Desp. com Assist. Hosp. e Ambulatorial % Despesa com Medicamentos % Cobertura de Vacinação Fonte: Elaboração própria do autor. Dimensões de Avaliação - Figura 01 Condições de Estrutura do Desempenho Determinantes saúde da sistema de do sistema de em saúde população saúde saúde X X X X X. As dimensões Determinantes em Saúde (fatores ambientais, socioeconômicos, demográficos, comportamentais e biológicos) e Condições de Saúde da População (fatores de morbidade, estado funcional, bem-estar e mortalidade) não são contempladas no modelo, pois a finalidade desta pesquisa está relacionada com a análise da eficiência de indicadores financeiros da saúde e suas relações entre si, observando a influência do desempenho da cobertura de vacinação no grupo. As variáveis de despesa per capita com saúde, percentual com despesa suporte profilático e terapêutico, percentual com despesa com assistência hospitalar e ambulatorial e percentual com despesa com medicamentos estão na dimensão de Estrutura do Sistema de Saúde, pois estão relacionadas com o financiamento (montante de recursos financeiros). O.

(24) 7. percentual de cobertura de vacinação está na dimensão Desempenho do Sistema de Saúde, uma que este indicador está vinculado a efetividade (grau com que a assistência, serviços e ações atingem os resultados esperados). A partir do pressuposto, a Figura 2 ilustra o modelo conceitual da pesquisa apresentando as variáveis organizadas de acordo com os estágios metodológicos utilizando a Análise Envoltória de Dados – Dinâmica – DDEA. Figura 02 – Modelo conceitual da pesquisa.. Fonte: Elaboração própria do autor.. Os inputs representam os valores investidos na base, representado pelo suporte profilático e terapêutico, e o valor global por habitante – despesa per capita com saúde, já os outputs buscam avaliar a relação da eficiência dos inputs, indicada na redução de gastos com medicamentos e internações, aliada à efetividade da cobertura de vacinação. Na pesquisa realizada por Lobo et al (2014), dos onze estados tido como eficientes na vacinação, oito possuem alto índice de desenvolvimento humano. Já Queiroz et al (2013) observaram a eficiência dos investimentos realizados na saúde relacionados com a cobertura de vacinação, atendimentos ambulatoriais, atendimentos do Programa Saúde de Família – PSF (atenção básica) e números de leitos. Diante do exposto, elencam-se as hipóteses de pesquisa: . H1 – A eficiência da despesa com vacinação contribui positivamente para a redução com gastos em internações.. . H2 – A eficiência do gasto com vacinação nos municípios contribui positivamente na redução de gasto com medicamentos..

(25) 8. Contudo, busca-se com o desenvolvimento da pesquisa, a validação das duas hipóteses apresentadas, as quais analisam fatores inerentes no âmbito do sistema de saúde pública brasileira.. 1.4 Objetivos de Pesquisa Este trabalho tem como objetivo geral propor um novo modelo de análise na eficiência do sistema de saúde pública do Brasil a partir da avaliação dos gastos públicos na vacinação dos municípios. Considerando que a saúde funciona de forma interligada entre seus agentes, a eficiência geral pode ser afetada por problemas de base como a vacinação, ação esta que contribui para o controle das doenças transmissíveis e de mortes. Verifica-se, assim, que a imunização pode influenciar na eficiência do sistema de saúde em sua totalidade.. 1.4.1 Objetivos Específicos. . Mapear e caracterizar o ambiente de estudo nas regiões;. . Elaborar uma avaliação de desempenho da saúde pública, considerando as variáveis (ou dimensões) financeiras inerentes ao sistema;. . Realizar a análise dos municípios utilizando a Análise Envoltória de Dados – Modelo Dinâmico (DDEA);. . Calcular o ranking da saúde pública referente dos municípios, observando suas características através da análise de clusters. Com a realização dos objetivos apresentados, pretende-se contribuir na ampliação de. modelos que propõem melhoria no sistema de saúde pública, de modo a ampliar na literatura esta temática e reduzir a lacuna existente na utilização da modelagem dinâmica em DEA na saúde pública..

(26) 9. 1.5 Estrutura e Apresentação do Trabalho. A presente pesquisa está estruturada em seis capítulos, o primeiro capítulo consiste em uma introdução já apresentada, a qual é composta por uma contextualização do sistema de saúde pública e do escopo do trabalho, bem como a apresentação da justificativa, do problema de pesquisa e as hipóteses a esse relacionadas e, por fim, os objetivos do trabalho que respondem ao problema. O Capítulo 2 aborda o sistema de saúde brasileira, incluindo o comparativo do sistema de saúde brasileiro e seus programas com os existentes no mundo, também expõe as legislações aplicadas, alocação e distribuição de recursos e sua evolução, e por fim, o gerenciamento da cadeia de suprimentos no setor das vacinas. O Capítulo 3 ilustra os principais conceitos referentes a avaliação de eficiência e aos modelos de Análise envoltória de dados, como também, identifica na literatura as aplicações, e cuidados que devem ser tomados na formulação de modelos utilizando DEA na área da saúde. O Capítulo 4 apresenta o método de pesquisa a ser utilizado no trabalho para alcançar seus objetivos. É abordada a classificação geral e etapas de pesquisa, e, ainda, são apresentadas as variáveis que compõe o modelo conforme a revisão de literatura, o instrumento de coleta de dados e os critérios de seleção da amostra. O Capítulo 5 demonstra a aplicação dos métodos de validação das variáveis, a análise descritiva dos dados, e explana as análises e discute os resultados obtidos nos modelos utilizados, e, ainda, é realizada a verificação das hipóteses de pesquisa. O Capítulo 6, por fim, traz as considerações finais da pesquisa e são retomadas as respostas ao problema de pesquisa, corroborando com os objetivos determinados, além de identificar propostas e perspectivas para futuras pesquisas na área. A Figura 3 sistematiza a estrutura do trabalho de forma a mostrar as interligações nos capítulos..

(27) 10. Figura 03 – Estrutura organizacional da pesquisa. Fonte: Elaboração própria do autor..

(28) 11. 2. SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL 2.1 Panorama dos Sistemas de Saúde Mundial e Brasileiro A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2000) define sistema de saúde de acordo com suas finalidades, tais como: melhorar e proteger a saúde das pessoas, promover a equidade no financiamento da atenção à saúde, atender às expectativas da população no que se refere às condições de atendimento e por fim, reduzir as desigualdades. A condução dos sistemas de saúde é estruturada de acordo com os países, cada um tem seu modo de gestão e organização. Existem dois modelos tradicionais de financiamento de sistemas de saúde: . Modelo contributivo ou de seguridade social, o qual é financiado por contribuições compulsórias patronais e de trabalhadores. Este modelo também é conhecido por bismarckiano, devido a legislação alemã do estadista Prussiano Bismarck;. . Modelo anglo-saxão, mais conhecido como modelo Beveridgeano (de Lord William Henry Beveridge), financiado apenas por impostos gerais.. O primeiro modelo de financiamento começou na Bélgica (1884), em seguida, foi adotado pela França (1888) e Luxemburgo (1901) e chegou ao Brasil em 1923. O segundo modelo teve início na Inglaterra (1948) e, posteriormente, em vários países como: Itália, Grécia, Portugal, Espanha, Suécia, Dinamarca (PIOLA; VIANNA; VIVAS, 2001). O Brasil, com a criação da Constituição Federal de 1988, modificou o seu modelo de financiamento da saúde e passou do modelo Bismarck para o Beveridgeano, uma vez que foi definido em lei que saúde é um direito universal para todos os brasileiros. No contexto mundial, o modelo Misto ou Americano, apresenta maior número de regulamentações, os serviços são prestados por entes privados e pode ser financiado por agentes públicos ou privados. Nesse modelo, a clientela é seletiva, pois o estado só financia os serviços para pessoas a partir de 65 anos ou deficientes (medicar) e parte da população baixa renda (medicaid). No Brasil, devido os problemas estruturais do SUS, existe também o sistema de saúde suplementar, composto por planos e seguros de saúde. O Quadro 3 apresenta o comparativo do Brasil com alguns países Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico OCDE e seus modelos de financiamento..

(29) 12. Quadro 03 - Modelos de Financiamento de Saúde por Países. Modelos Bismarckismo. Beveridgiano Alemanha – Suplementar Brasil – SUS EUA – Medicaid Canadá Espanha Reino Unido Portugal. Alemanha Brasil - Suplementar EUA - Medicare França Holanda Japão Suiça Fonte: Elaboração própria do autor.. Apesar da Alemanha possuir o senso de universalidade na saúde como o Brasil, a sua administração é privada, sendo o seu financiamento composto por planos de saúde e impostos. A Figura 04 apresenta o comparativo do Brasil com alguns países da OCDE em relação da composição do financiamento (público, seguro privado e pagamentos diretos). Figura 04 - Comparativo do Brasil com alguns países da OCDE com relação ao financiamento do Sistema de Saúde – 2012. Alemanha Brasil Canadá Espanha Países. EUA França Holanda Japão Portugal Reino Unido Rússia Suiça 0. 10. 20. Despesa Pública. 30. 40. 50 60 Porcentagem. Seguros de Saúde. 70. 80. 90. 100. Pagmentos Diretos. Fonte: Elaboração própria a partir de World Health Statistics – 2015, OMS.. Em 2012, o Governo do Brasil financiou menos que todos países da OCDE, com um percentual de 47,5% e ao mesmo tempo apresentou maior financiamento na saúde suplementar.

(30) 13. com 22,15% e pagamentos diretos com 30,35%. Dos países da OCDE o que mostra maior financiamento pelo segmento público é o Japão, seguido da Holanda (OMS, 2015). Esta perspectiva de baixos investimentos na saúde no Brasil é constatada a partir de pesquisas de Ugá et al (2003); Campelli e Calvo (2007); Dain (2007). Contudo, constata-se, a partir da Figura 4, que apesar da Legislação brasileira possuir preceitos de universalidade na saúde, a sua conjuntura demonstra o contrário, uma vez que mais de 50% de seu financiamento ocorre através de forma particular paga pela população.. 2.2 Legislação Aplicada aos Recursos Públicos de Saúde 2.2.1 Constituição Federal de 1988 A partir da Constituição Federal de 1988, o financiamento do SUS está interligado a Seguridade Social, a qual é composta por Previdência Social, Saúde e Assistência Social. Foi um avanço em comparação com o modelo de seguro social, que vigorou desde a época do Império até 1988 – um modelo financiado por contribuições e com proteção restrita aos seus contribuintes, herança do século XIX (BRASIL, 2013). No Título VIII da Constituição Federal, estabelece-se os parâmetros de identificação das ações e serviços de Saúde. No artigo 194, insere-se a saúde no âmbito da seguridade social, que será organizada de acordo com os seguintes objetivos, dentre outros: i). Universalidade da cobertura e do atendimento;. ii). Uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais; e,. iii) Seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços. No artigo 195 estabeleceu que a Seguridade Social deve ser financiada de forma direta e indireta por toda sociedade, através dos orçamentos das três esferas governamentais. Portanto, a Constituição Federal de 1988 é o marco inicial para o sistema de saúde que se tem hoje no Brasil, através desta Lei, que foram estabelecidos os princípios da universalidade, integralidade e descentralização do SUS, princípios que serviram de base para as leis seguintes..

(31) 14. 2.2.2 Emenda Constitucional nº 29/2000 A Emenda Constitucional nº 29/2000 – E.C. 29/2000 estabelece a vinculação de recursos orçamentários nos níveis governamentais, união, estados e municípios, para a saúde, a partir de alterações no art. 198 da Constituição de 1988. Estas modificações ocorreram no detalhamento do financiamento das ações e serviços públicos de Saúde e manteve a vinculação de recursos orçamentários dos três entes da Federação, com a possibilidade de contar com outras fontes de recursos (BRASIL, 2013). Nesta perspectiva, a pesquisa de Campelli e Calvo (2007) observa que a EC 29/2000 determinou a vinculação e estabeleceu a base de cálculo e os percentuais mínimos de recursos orçamentários que a União, os Estados, Distrito Federal e municípios seriam obrigados a aplicar em ações e serviços públicos de saúde. Com as alterações propostas pela EC-29, destaca-se a nova redação dada ao artigo 198 da Constituição Federal tratando da base de cálculo. O parágrafo 3º passou a prever a possibilidade de os percentuais mínimos serem reavaliados, em Lei Complementar, pelo menos a cada cinco anos, a contar da data da promulgação da Emenda. Ainda de acordo com a EC 29/2000, os estados e municípios são estabelecidos de 12% (doze por cento) e 15% (quinze por cento), respectivamente, de sua receita de impostos e de transferências recebidas, deduzindo-se, para o cálculo da base vinculável dos primeiros, as transferências realizadas para os municípios. Já União deve aplicar a variação nominal do PIB sobre o montante empenhado no ano anterior. Em regra geral, a EC determinou que as esferas que destinavam percentuais inferiores a 12%, no caso dos estados e do Distrito Federal, e 15%, no caso dos municípios, para o seu financiamento, deveriam elevá-los gradualmente até o 5.º ano após a sua aprovação, reduzindose essa diferença à razão de, pelo menos, 1/5 (um quinto) por ano. Contudo, a EC 29/2000 pode ser considerada bem-sucedida sob o ponto de vista de incremento do gasto público com saúde tanto em valores reais como relativos em relação ao PIB (COSTA; CASTANHAR, 2005). Em seu trabalho, Dain (2007) afirma que o sistema de financiamento da Saúde ganhou maior estabilidade a partir da referida emenda, uma vez que foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao SUS. Corroborando, Porto (2006) aponta a E.C. 29/2000 como um aspecto relevante na melhoria da vinculação da vinculação dos recursos na saúde. Entende-se que esta resolução foi.

(32) 15. um avanço nas normas que regem a saúde pública, uma vez que através dela ocorreu a responsabilização das vinculações de recursos pelos entes federativos para serem gastos obrigatoriamente com serviços de Saúde.. 2.2.3 Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF. A Lei Complementar nº 101, de 2000, denominada Lei de Responsabilidade Fiscal, estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal, com amparo no Capítulo II do Título VI da Constituição Federal, a serem observadas pelos três níveis de governo: Federal, Estadual e Municipal, estabelecendo percentuais mínimos a serem aplicados na saúde e educação e percentuais máximos a serem aplicados com gastos em folha de pagamento tomando como base a receita corrente líquida. A LRF foi formulada e justificada como um programa de estabilização fiscal, fundamentada nos princípios do planejamento, transparência, controle e responsabilidade. O contexto econômico que antecede a LRF está diretamente ligado aos códigos de boas práticas de gestão disseminados pelo Fundo Monetário Internacional – FMI (ARAÚJO et al, 2015). Esta Lei instituiu o mesmo percentual mínimo na saúde de acordo com a EC 29/2000 para os entes federativos, também prevê penalidades para o não cumprimento para os entes e seus gestores. A LRF constitui-se em um importante avanço, aprofundando a tendência à garantia de maior transparência na realização da receita e da despesa, constitui-se num aperfeiçoamento importante cujo descumprimento acarreta sanções aos entes públicos responsáveis.. 2.2.4 Resolução CNS nº 322/2003. A partir da promulgação da EC 29/2000, o Conselho Nacional de Saúde entendeu que seus dispositivos eram autoaplicáveis e que era necessário um maior esclarecimento conceitual e operacional sobre a leitura do texto constitucional, visando garantir eficácia e viabilizar sua perfeita aplicação pelos agentes públicos, até a aprovação da lei complementar à que se refere o § 3º do artigo 198 da Constituição Federal (BRASIL, 2011)..

(33) 16. As diretrizes sobre a aplicação da EC-29 foram aprovadas no Conselho Nacional de Saúde (CNS) pela Resolução nº. 322, de 8 de maio de 2003. Os cálculos nessa resolução representam os percentuais mínimos a serem aplicados pelos Estados e municípios durante a regra de transição, de 2000 a 2004, para permitir os ajustes graduais nos orçamentos. A partir do ano de 2005, caso não seja aprovada a Lei Complementar, prevalecerão os percentuais de 2004 para Estados, Distrito Federal e municípios e a variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) para a União (CAMPELLI; CALVO, 2007). A lei apresenta as diretrizes são divididas em quatro temas: 1. Da base de cálculo para a definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde (primeira diretriz); 2. Dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde (segunda, terceira e quarta diretrizes); 3. Das ações e serviços públicos de saúde (quinta, sexta e sétima diretrizes); 4. Dos instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle (oitava, nona e décima diretrizes). A Resolução nº 322 consolidou princípios que serviram de base à regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, e esclareceu algumas dúvidas existentes com relação ao conceito de serviço de saúde e suas respectivas despesas. Contudo, se questionou a legitimidade das diretrizes propostas pela Resolução nº 322, questão atualmente superada, uma vez que o conceito de ações e serviços públicos de saúde - ASPS foi definido na Lei Complementar nº 141/2012 (BRASIL, 2013).. 2.2.5 Lei Complementar nº 141/2012. A Lei Complementar nº 141/2012 manteve grande parte do entendimento constante da Resolução nº 322/2003 do CNS, e avançou na definição de ASPS. Assim, a LC nº 141/2012 reduziu sobremaneira a subjetividade que durante anos permeou tal definição e contribuiu para aproximar as despesas do setor à intenção original do constituinte da EC nº 29/2000. A Lei Complementar tornou permanente a regra de transição estabelecida na EC nº 29 para o cálculo dos gastos da União com saúde, permanecendo, contudo, a possibilidade de reavaliação dos critérios a cada cinco anos. O artigo 5º da Lei 141/2012, que diz:.

(34) 17. A União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual (BRASIL, 2012).. A obrigação dos estados, do Distrito Federal e dos municípios já estava estabelecida (12% das receitas e 15%, respectivamente) na Constituição e Lei de Responsabilidade Fiscal e não foram alteradas. Com o estabelecimento dos percentuais mínimos a serem aplicados na saúde pela EC 29/2000 e pela efetivação na Lei 141/2012, se observa que os entes federativos não criam metas para aumentar os investimentos na saúde, sempre se baseiam no valor mínimo a ser cumprido.. 2.3 Distribuição e Alocação de Recursos na Saúde Pública. O artigo 35 da Lei n. 8.080/90 apresenta um conjunto de critérios para o repasse de recursos do governo federal para estados e municípios, porem nunca foi regulamentado. A Lei n. 8.142/90 e portarias regulamentadoras posteriores definiram como critério a quantidade de habitantes para o estabelecimento do montante das transferências para estados e municípios. O critério quantitativo de distribuição de recursos foge do princípio da equidade, pois as condições e necessidades dos serviços de saúde divergem de acordo com a realidade de cada região, estado e município. A Portaria GM/MS 204/2007 regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e serviços de saúde, demandando ainda o monitoramento e controle. Ainda de acordo com a GM/MS 204/2007, os recursos federais destinados às ações e serviços passaram a serem transferidos em seis os blocos de financiamento: I. Atenção Básica; II. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III. Vigilância em Saúde; IV. Assistência Farmacêutica; V. Gestão do SUS; VI. Investimentos na Rede de Serviços de Saúde..

(35) 18. As transferências dos recursos passaram a ser realizadas fundo a fundo, em conta única e específica para cada bloco de financiamento, observados as normas específicas. As exceções são os recursos do bloco da Assistência Farmacêutica, que devem ser movimentados em contas específicas para cada componente relativo ao bloco e os recursos federais provenientes de acordos de empréstimos internacionais (BRASIL, 2011).. 2.4 Evolução das Despesas com Saúde. O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS recebe dados referentes a receitas e despesas com saúde nas três esferas governamentais, gerando automaticamente vários indicadores relacionados ao financiamento e execução financeira. O SIOPS permite acompanhar a evolução das despesas públicas, bem como observar o percentual de participação de cada ente federativo. A Tabela 2 sistematiza a participação da despesa com saúde por esfera do governo de 1980 a 2008.. Tabela 02 – Participação da despesa com saúde por esfera de governo, 1980 – 2008. Ano. União. Estados. Municípios. 1980. 75,0. 17,8. 7,2. 1985. 71,7. 18,9. 9,5. 1990. 72,7. 15,4. 11,8. 1995. 63,8. 18,8. 17,4. 2000. 58,6. 20,2. 21,2. 2001. 54,6. 22,9. 22,6. 2002. 52,1. 22,6. 25,3. 2003. 50,1. 24,5. 25,4. 2004. 49,2. 26,1. 24,7. 2005. 48,2. 25,5. 26,3. 2006. 46,7. 26,3. 27,0. 2007. 45,8. 26,9. 27,3. 2008 43,5 27,6 29,0 Fonte: Brasil (2011) – Valores em % das despesas públicas. Independente da norma vigente que orientou a forma de obter o valor total da despesa com saúde, observa-se que a partir de 1995 o percentual de despesa da União diminui progressivamente ao contrário do estados e municípios, isto reflete a política descentralizadora.

(36) 19. do SUS que vem sendo fortalecida ao decorrer dos anos. A Tabela 3 apresenta a evolução das despesas per capta com saúde nos estados do Brasil de 2003 a 2014. Tabela 03 - Evolução da despesa per capta com saúde nos estados brasileiros de 2003 – 2014. Estado Rondônia. Média 2003 - 2009. 2010. 200,9 369,67. 2011. 2012. 385,4 387,32. Média 2003 - 2014. 2013. 2014. 414,08. 468,22. 386,36. Acre. 390,43 756,49 784,78 888,98. 942,94 1062,08. 836,88. Amazonas. 331,66. 484 491,34 529,36. 592,02. 657,66. 510,35. Roraima. 408,66 645,06 712,08 850,19. 922,97. 742,18. 727,13. 135,2 192,52 190,86 212,05. 235,98. 255,9. 202,285. Amapá. 367,71 526,53 555,66 685,83. 727. 747,65. 620,745. Tocantins. 298,14 557,92 645,31 690,45. 825,77. 924,54. 667,88. Pará. Maranhão. 84,23 155,29 145,35 191,51. 208,77. 261,38. 173,4. Piauí. 133,99 227,15 230,69 244,65. 257,19. 307,7. 237,67. Ceará. 130,23 229,02. 249,9. 228,3. 253,25. 310,44. 239,46. Rio Grande do Norte. 205,46 310,46. 343,6 352,59. 341,44. 367,9. 342,52. Paraíba. 138,16 203,79 214,38 240,19. 246,98. 274,32. 227,285. Pernambuco. 185,77 372,68 346,52 389,55. 446,53. 520,06. 381,115. Alagoas. 132,42 209,44 238,59 248,19. 248,21. 282,08. 243,39. Sergipe. 168,07 328,15 361,66 413,81. 401,67. 415,78. 381,665. Bahia. 242 269,39. 263,46. 299,12. 252,73. Minas Gerais. 159,13 251,53 248,63 254,52. 267,27. 282,25. 253,025. Espírito Santo. 223,6 389,89 422,99 461,11. 505,3. 602,62. 442,05. Rio de Janeiro. 153,7 222,76 241,51 251,26. 293,68. 333,32. 246,385. São Paulo. 224,37 345,01 369,11 371,01. 330,38. 497,15. 357,06. Paraná. 149,82 209,31. 223,3 238,14. 263,96. 312,87. 230,72. Santa Catarina. 191,16. 274,3 277,36 293,11. 315,33. 371,59. 285,235. 300,9 325,82. 394,2. 327,09. 365,82. 326,455. Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul. 133,6 208,81. 98,73. 351,1 335,21. 359,32. 387,07. 348,67. 182,3 267,89 277,17 325,22. 343,05. 370,49. 301,195. Goiás. 129,08 252,11 133,99 188,05. 209,18. 258,21. 198,615. Distrito Federal. 508,27. 825,4 1204,04 1067,08. 787,53. Mato Grosso. 190,45 346,24. 599,9 749,66. Média 182,3 300,9 325,82 335,21 330,38 370,49 328,1 Fonte: Elaboração própria a partir de SIOPS – Despesa total per capta por UF – Valores em Reais (R$). A Tabela 3 evidencia a transferência de execução de recursos da saúde da União para estados e munícipios, o que se confirma na Tabela 3, uma vez que a maioria dos estados apresentam aumentos progressivos no decorrer dos anos. No ano de 2011, quatro estados diminuíram suas aplicações (PA, PE, MG e GO), 2012 foram dois (CE e MS), 2013 foram cinco.

(37) 20. (RN, BA, SP, RS e MT) e 2014 apenas o estado de Roraima diminuiu seus investimentos por habitante.. 2.5 Gerenciamento da Cadeia de Suprimentos no Setor de Vacinas. A Gestão da Cadeia de Suprimentos envolve o planejamento e controle das atividades envolvidas com o abastecimento, aquisição, produção e todas as atividades de logística de uma empresa, seja ela pública ou privada. Nesta perspectiva, Vaz e Lotta (2011) afirmam que a logística é o componente essencial da gestão de políticas públicas, uma vez que grande parte das políticas públicas depende da movimentação de materiais, documentos, informações e pessoas. No segmento de vacinas, a cadeia de suprimentos é conhecida como Rede de Frio, este sistema utilizado pelo PNI tem o objetivo de assegurar que os imunobiológicos disponibilizados no serviço de vacinação sejam mantidos em condições adequadas de transporte, armazenamento e distribuição, permitindo que eles permaneçam com suas características iniciais até o momento da sua administração (BRASIL, 2014). A Rede Frio é conhecida por este nome, pois os soros e vacinas (imunobiológicos) requerem uma temperatura controlada para que não haja o comprometimento da potência imunogênica, o que pode reduzir ou a faltar o efeito esperado. As temperaturas são controladas desde a produção até o momento de aplicação das vacinas (BRASIL, 2014). Além das questões relacionadas ao controle de temperatura, as vacinas possuem prazo de validade que varia entre 24 a 36 meses, o que varia de acordo com o tipo e a especificação do laboratório produtor. Tal característica limita o tempo médio de permanência dos produtos no sistema logístico (COELHO NETTO, 2008). Os fatores como a temperatura e prazo de validade dificultam a distribuição e a logística de distribuição das vacinas no Brasil, devido as dimensões continentais do país. A Who (2005) determina a quantidade de níveis da cadeia de abastecimento por fatores políticos e organizacionais (descentralização), fatores geográficos, de infraestrutura e distribuição geográfica da população. A OMS sugere que um sistema de distribuição típico que tem apresentado nível de serviço aceitável e custo razoável apresenta entre três ou quatro níveis de armazenagem:.

(38) 21. depósito central (DC), depósitos regionais (DR), depósitos municipais (DM) e locais (salas de vacina) (COELHO NETTO, 2008). A Figura 06 apresenta a estrutura típica da cadeia de frio de programas de imunização. Figura 06 - Estrutura típica de uma cadeia de frio de programas de imunização. Fonte: Adaptado WHO (2004). Segundo Coelho Netto (2008), a localização do depósito central depende da origem dos produtos adquiridos, em países onde a maior parte dos imunobiológicos são importados, o depósito deve estar situado mais próximo do terminal aeroportuário internacional para diminuir o tempo de coleta dos produtos. Já em países onde a maior parte dos imunobiológicos são produzidos nacionalmente, este depósito deve se localizar o próximo ao parque industrial produtor. No entanto, uma análise de custo-efetividade nos laboratórios indicará a viabilidade da distribuição dos produtos diretamente para as instalações intermediárias. No Brasil, o depósito central está localizado na cidade do Rio de Janeiro – RJ e os depósitos estaduais estão nas capitais das unidades federativas, com exceção do RJ, e formam um conjunto de 26 pontos de estocagem (incluindo o do Distrito Federal). Este arranjo confirma a perspectiva apresentada por Coelho Netto (2008), uma vez que dos 07 principais laboratórios do Brasil, 04 estão localizados no estado do RJ, a Figura 07 ilustra a Rede de Laboratórios Farmacêuticos Oficiais do Brasil e suas respectivas localizações..