UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
Faculdade de Ciências Médicas | NOVA Medical School
Mestrado Integrado em Medicina
Estágio Profissionalizante, 6º ano
RELATÓRIO FINAL
Ana Patrícia da Silva Caeiros
Aluna 2013140 | Turma 3
CONSTITUIÇÃO DO JÚRI
ORIENTADOR
Professor Doutor Pedro Póvoa
Professor Doutor Albino Maia
Professor Doutor Albino Maia
Dr. Diogo Albergaria
2019
LISBOA
AGRADECIMENTOS
Não há caminho algum que se faça sozinho, muito menos aqueles que arriscam uma atitude de mudança que procura muito mais do que aquilo que são. Não há anos em que o tempo não precise de alguém ao lado que lhe estenda a mão e lhe segure bem dentro, numa confiança que se torna o pilar que suporta tudo o resto. E não há Medicina que se faça sem a família e os amigos que acreditam. E assim, para mim, estes seis anos só foram possíveis porque eu tive do meu lado quem merece tanto mais do que apenas um obrigada.
Aos meus pais, pelo apoio incondicional. Vocês foram quem me aguentou e não me deixou abalar. Nas dúvidas. No querer baixar dos braços. No voltar as costas. Na força. Nas conquistas. Na alegria. No brilho do olhar que surge dos sonhos que são possíveis. Não tenho palavras para vos agradecer pelo que fizeram por mim, sem ser, obrigada. Mesmo.
À minha avó, que foi durante uma tarde a conversar com ela que decidi mudar de vida. Obrigada avó, foste o empurrão que eu precisei, e onde quer que estejas, quero que saibas que eu consegui.
A toda a família, que nunca deixou de acreditar, obrigada.
Aos amigos, por todo o amparo, e por terem surgido na vida de onde menos se espera com palavras que me reforçaram a vontade e a força. Pelo apoio. Pela dedicação. Obrigada.
Aos professores, aos tutores, às equipas médicas que integrei, aos enfermeiros, aos auxiliares, e a quem de todos estes foi mais do que um simples espectador na minha vida, obrigada. O fascínio pela Medicina começa naqueles que têm o gosto pelo ensino. E disso, não tenho dúvidas.
Aos doentes, pacientes, utentes, obrigada. Carrego-vos as histórias no peito e nas palavras pelo tempo que me deixei a ouvir-vos além as respostas às perguntas médicas, e trago comigo a aprendizagem que cresceu convosco. Hoje, faço-vos aqui uma promessa: enquanto a minha memória não perder a lembrança, eu serei como uma vez me pediram “aprenda menina, e seja aqui como o senhor doutor, humana.”
A todos, obrigada.
E naquele tempo vivido e perdido no tempo, aprendemos. Aprendemos, que no seu devido tempo, tudo foi perfeito.
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 1
2 ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS 2
2.1 PREPARAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA 2
2.2 ESTÁGIO PARCELAR DE CIRURGIA 2
2.1 ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA INTERNA 3
2.2 ESTÁGIO PARCELAR DE SAÚDE MENTAL 3
2.3 ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR 4
2.3 ESTÁGIO PARCELAR DE PEDIATRIA 5
2.4 ESTÁGIO PARCELAR DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 5
2.5 ESTÁGIO OPCIONAL DE MEDICINA INTENSIVA 6
3 ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES 6
4 REFLEXÃO CRÍTICA FINAL 7
LISTA DE ABREVIATURAS
AEFCM – Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas BO – Bloco operatório
FCM|NMS – Faculdade de Ciências Médicas| New Medical School GO – Ginecologia e Obstetrícia
HFF – Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca MdM – Médicos do Mundo
MGF – Medicina Geral e Familiar MI – Medicina Interna
MIM – Mestrado Integrado em Medicina ONG – Organização Não Governamental SO – Serviço de observação
SUG – Serviço de urgência geral
TEAM – Trauma Evaluation and Management UC – Unidade curricular
1 INTRODUÇÃO
O 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM), da Faculdade de Ciências Médicas|New Medical School (FCM|NMS), Universidade Nova de Lisboa, e em particular o Estágio Profissionalizante, sob a regência do Professor Doutor Rui Maio, são críticos na formação dos alunos enquanto futuros médicos, já que deles dependerá a saúde e o bem-estar das populações. Assim, e como se espera do clínico um papel exemplar em diversas áreas, é necessário que a formação pré-graduada lhe confira características diferenciadoras que ultrapassem largamente o mero conhecimento científico. Para tal, através de um ensino tutelado, o Estágio Profissionalizante oferece a realização de seis estágios clínicos parcelares (Cirurgia, Medicina Interna [MI], Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar [MGF], Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia [GO]), que capacitam os alunos de conhecimentos e autonomia, e melhoram as suas competências em comunicação e nas relações interpessoais, essenciais a qualquer futuro médico. Para este ano lectivo defini como objectivos consolidar conhecimentos e competências clínicas e práticas anteriormente adquiridos no MIM, melhorando as aptidões clínicas, a capacidade diagnóstica e a instituição terapêutica, tendo em conta as patologias mais prevalentes em cada uma das especialidades vivenciadas, juntamente com as competências sociais, e aplicá-los autonomamente e de forma responsável. Ainda, quis melhorar em cada momento o estabelecer de uma boa relação médico-doente e as minhas competências em comunicação, já que, quando eficazes, são fundamentais na qualidade dos cuidados em saúde. Este relatório consiste então na descrição sumária das actividades realizadas ao longo dos seis estágios parcelares integrados no Estágio Profissionalizante, e do estágio curricular opcional em Medicina Intensiva, no registo da importância da unidade curricular (UC) Preparação para a Prática Clínica, e no relato dos elementos extra que assumiram relevância e que valorizam o meu percurso enquanto estudante da FCM|NMS. Este relatório termina com uma reflexão crítica sobre o trabalho desenvolvido e qual foi a sua importância para a minha formação enquanto futura médica.
De salientar que, como formação académica prévia, detenho o grau de Mestre em Medicina Veterinária, ao ter terminado o Mestrado Integrado em Medicina Veterinária a 19 de Dezembro de 2012 (Anexo I). A experiência profissional prévia, e durante o curso de Medicina, num conciliar de horários enquanto Médica Veterinária na área clínica hospitalar, e posteriormente na indústria farmacêutica, e estudante de Medicina, trouxe-me uma maturidade superior àquela que eu certamente teria se estivesse a fazer Medicina como o meu primeiro curso.
2 ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS
2.1 PREPARAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA (27.09.18-17.01.19)
Sob a regência do Professor Doutor Roberto Palma dos Reis, a Preparação para a Prática Clínica foi uma UC integradora que estimulou o raciocínio clínico dos alunos, ao ter incorporado em aulas multidisciplinares quinzenais, os conhecimentos adquiridos anteriormente, com a discussão de vários cenários clínicos com sinais ou sintomas comuns, e uma avaliação final com um exame escrito.
2.2 ESTÁGIO PARCELAR DE CIRURGIA (10.09.18-02.11.18)
O estágio parcelar de Cirurgia de 8 semanas, sob a regência do Professor Doutor Rui Maio, decorreu no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Beatriz Ângelo (HBA), e foi orientado pelo Dr. Pedro Amado. Considerei como principais objectivos o reconhecimento de patologias cirúrgicas prevalentes, incluindo as urgentes e as com indicação cirúrgica electiva, e as competências resultantes da participação activa no bloco operatório (BO) e pequena cirurgia, particularmente a execução das técnicas de pequena cirurgia e de assepsia necessárias para o efeito. A primeira semana incluiu sessões que iniciaram gradualmente o estágio de Cirurgia, e a frequência do curso TEAM (Anexo II), que introduziu e aprofundou conceitos de abordagem ao trauma. Depois, durante 4 semanas, acompanhei a minha equipa na enfermaria, BO, consulta externa e urgência, de onde destaco, do ponto de vista formativo, a observação de doentes no pré e pós-operatório, a minha participação como 2ª ajudante cirúrgica em cirurgias como sigmoidectomia com metastasectomias hepáticas por laparotomia, por adenocarcinoma do cólon com metástases hepáticas, e a realização de técnicas de pequena cirurgia, como a sutura feridas ou a drenagem de sinus pilonidal. Fiz ainda uma rotação de 2 semanas no serviço de Medicina Intensiva, que complementou o estágio de Cirurgia, pois observei a continuação de cuidados nos doentes cirúrgicos com indicação para internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) no pós-operatório imediato, e durante 1 semana integrei o Serviço de Urgência Geral (SUG), realizando diferentes actividades na sala de triagem, postos de observação rápida, postos de estadia curta, sala de reanimação, serviço de observação (SO), balcões azuis/verdes, sala de pequena cirurgia e sala de trauma. No final do estágio decorreu um mini-congresso, onde apresentei em grupo o caso “Um incidentaloma raro e potencialmente maligno”, cujo diagnóstico definitivo foi de adenoma hepatocelular, o qual é uma patologia rara e com interesse crescente junto da comunidade médica, e que, por isso mesmo, culminou na redacção de um artigo que aguarda autorização para publicação na revista de Casos Clínicos do HBA (Anexo III).
2.1 ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA INTERNA (5.11.18-1.01.19)
O estágio parcelar de 8 semanas de MI, sob a regência do Professor Doutor Fernando Nolasco, foi tutelado pelo Dr. Pedro Santos no Serviço de Medicina Interna IB, do Hospital Egas Moniz. Ao integrar as actividades diárias da equipa médica, foi possível cumprir os objectivos que considero como principais deste estágio: proceder autonomamente à entrevista clínica e exame objectivo do doente, ao pedido de exames auxiliares de diagnóstico e sua interpretação, à formulação do diagnóstico e às propostas terapêuticas das patologias mais relevantes no doente adulto, elaborar os diários clínicos dos doentes, notas de alta e de transferência, hierarquizar as situações clínicas e identificar critérios de gravidade, aperfeiçoar a capacidade de comunicação com os membros da equipa clínica e outros profissionais de saúde, e ainda com os doentes e seus familiares. A minha actividade foi essencialmente desenvolvida em contexto de enfermaria, participando activamente na reunião diária da equipa, seguida da avaliação clínica de forma autónoma dos doentes que me estavam atribuídos, com realização do exame objectivo, pedido de exames complementares diagnóstico, e sua interpretação, desenho de um plano terapêutico, e ainda da actualização do diário clínico, notas de alta, transferência, ou em situações de novos casos, notas de entrada. Pude ainda observar vários procedimentos técnicos como colocação de cateter venoso central, toracocentese e ecocardiografia, e realizar punções arteriais para gasimetria, venosas para colheita de sangue periférico, electrocardiograma e colocação de linha arterial. Semanalmente frequentei o SUG do Hospital São Francisco Xavier, vivenciando a urgência hospitalar nos balcões de atendimento amarelo/laranja, na sala de reanimação e SO, e observando doentes com doença aguda ou descompensados da sua doença crónica, participei na Visita Médica, nas reuniões de Notas de Alta,
Med Talks e Sessões Clínico-Patológicas. No final apresentei em grupo o trabalho “Pneumonia Adquirida na
Comunidade – Um problema grave na Saúde dos Portugueses”, tendo em conta a epidemiologia da doença em Portugal e os dados mais recentes do 13º relatório do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias.
2.2 ESTÁGIO PARCELAR DE SAÚDE MENTAL (21.01.19-15.02.19)
Em Portugal estão a aumentar os registos nos Centros de Saúde com doentes com perturbações mentais, nomeadamente as de ansiedade, as depressivas e as demências, e o estigma associado causa uma incapacidade na procura de ajuda, tornando os comportamentos autolesivos e os actos suicidários um problema de Saúde Pública grave. Assim, o estágio parcelar de Saúde Mental de 4 semanas, sob a regência do Professor Doutor Miguel Talina, e orientação da Dr.ª Pilar Pinto, que decorreu na Equipa de Psiquiatria Comunitária da Brandoa, do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (HFF), permitiu-me contactar com uma realidade que traz uma grande incapacidade e perda de anos saudáveis, observar várias patologias e diagnósticos, e perceber como é feita a implementação de diferentes estratégias terapêuticas, e qual a sua
eficácia nas perturbações do foro mental. Como principais objectivos destaco o reconhecimento de sintomas de perturbação psiquiátrica e a sua diferenciação do funcionamento psicológico normal do indivíduo, o aperfeiçoar da entrevista clínica e do exame objectivo psiquiátrico em contexto de consulta e urgência, e a capacidade para situar o doente no seu contexto social, laboral e familiar. Para os cumprir assisti nos primeiros dois dias aos seminários que decorreram na FCM|NMS, e depois acompanhei a minha tutora na consulta programada de Psiquiatria de Adultos e no serviço de urgência. Semanalmente ainda acompanhei a equipa de enfermagem nas visitas domiciliárias, onde foram prestados cuidados de saúde e feita uma avaliação do doente no contexto familiar e habitacional, e assisti às reuniões multidisciplinares da equipa. Decorreram também duas aulas teóricas no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, uma sessão clínica no HFF e realizei uma história clínica sobre intoxicação alcoólica aguda.
2.3 ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR (18.02.19-15.03.19)
O estágio parcelar de 4 semanas de MGF, sob a regência da Professora Doutora Isabel Santos e orientado pela Dr.ª Teresa Libório, decorreu na USF S. Julião – Oeiras, onde percebi a grande abrangência de cuidados prestados pelo Médico de Família e a diversidade de problemas de saúde que caracterizam o seu dia-a-dia. A verdade é que a MFG está na primeira linha dos cuidados de saúde, tendo um papel determinante na prestação de cuidados curativos, e na vigilância, prevenção e promoção da saúde, independentemente da idade, sexo ou qualquer outra característica da pessoa em questão, e a capacidade para identificar comportamentos potenciadores de doença. Ao definir este papel como o meu objectivo para este estágio, e tendo em conta os protocolos de vigilância e rastreio, e as orientações actuais, cumpri-o ao ter-me sido concedida autonomia para conduzir consultas sozinha de Saúde de Adulto, Intersubstituição, Planeamento Familiar e Saúde Materna. Também, ao assistir vários elementos da família, percebi, para além da abordagem centrada na pessoa, a importância da abordagem orientada para a família, que facilita a percepção dos problemas que afectam a família, e origina uma maior eficácia do trabalho médico. Além disso, como o doente-tipo com que mais contactei apresentava diversas patologias e estava polimedicado, aprendi a gerir melhor a saúde nestes casos mais complexos. Esta autonomia permitiu-me ainda treinar uma comunicação médico-doente mais efectiva, e o estabelecer desta relação possibilitou que a comunicação fosse por si só terapêutica em alguns casos. A participação activa nas consultas de Saúde infantil a que assisti, fez-me interiorizar as normas actuais de vigilância da criança e jovem saudável. No estágio apresentei uma sessão clínica sobre “Hipertensão arterial no adolescente” e discuti o Diário de Exercício Orientado e, além disso, como várias utentes colocaram dúvidas acerca do papel do gato na transmissão da toxoplasmose, e tendo eu a posição privilegiada de conhecer a doença no animal e na pessoa, realizei um folheto informativo sobre a
toxoplasmose e a gravidez (Anexo IV), sensibilizando para a posição que o animal tem na doença, e incluí medidas práticas para a prevenção da infecção materna, já que a não compreensão desta doença pode associar-se a infecção materna, ou conduzir ao abandono animal, que constitui um risco para a saúde pública.
2.3 ESTÁGIO PARCELAR DE PEDIATRIA (18.03.19-12.04.19)
O estágio parcelar de Pediatria de 4 semanas, sob a regência do Professor Doutor Luís Varandas, e orientado pela Dr.ª Sílvia Pereira, decorreu no Serviço de Pediatria do Hospital CUF Descobertas. Defini como principais metas saber diferenciar o crescimento e desenvolvimento normal da criança e adolescente saudável, da patologia, os princípios gerais de actuação nas doenças mais comuns da criança e adolescente e reconhecer os critérios de gravidade, e efectuar de forma autónoma a entrevista clínica e o exame objectivo, o pedido e interpretação de exames complementares, o diagnóstico, e a proposta terapêutica mais adequada para cada caso. Estes objectivos foram cumpridos sobretudo em contexto de internamento e serviço de atendimento permanente, onde acompanhei a minha tutora e outros médicos na observação dos doentes, colhi dados complementares da história clínica, realizei exame objectivo dirigido, discuti exames complementares requisitados e terapêutica instituída, e redigi diários clínicos e notas de alta. Nas 4 semanas assisti ainda a consultas de pediatria geral e de ortopedia e cirurgia pediátricas. Como parte integrante do estágio estive presente nas reuniões diárias de passagem dos doentes, sessões clínicas do serviço e aulas teóricas preparadas para os alunos. Também realizei uma história clínica sobre osteomielite, apresentei um seminário em grupo sobre “Dor abdominal aguda” e participei no workshop de urgências em pediatria.
2.4 ESTÁGIO PARCELAR DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (22.04.19-17.05.19)
O estágio parcelar de GO de 4 semanas, sob a regência da Professora Doutora Teresinha Simões, e a coordenação do Professor Doutor Jorge Lima e Dr. Rui Viana, decorreu sob a orientação da Dr.ª Carla Baleiras no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, do Hospital CUF Descobertas. A GO intervém desde a puberdade ao final de vida da mulher, dedicando-se à vigilância da saúde, diagnóstico e terapêutica da patologia ginecológica, e ao acompanhamento da mulher na gravidez, parto e pós-parto. Assim, este estágio teve como objectivos o reconhecimento das patologias e situações que requerem vigilância para a saúde, incluindo a identificação de sinais e sintomas de alarme e de critérios de gravidez de risco, treinar o exame ginecológico e obstétrico, praticando procedimentos como a colpocitologia, e observar e assistir no bloco de partos. Na rotação clínica participei activamente nas consultas de ginecologia, uroginecologia, obstetrícia, alto risco obstétrico, patologia tromboembólica e auto-imune e senologia, onde realizei colheita de história clínica e treinei o exame objectivo, com particular atenção para os exames mamário, ginecológico e obstétrico, e procedimentos como a colpocitologia. No bloco operatório observei diversas cirurgias electivas e participei em algumas como 2ª
ajudante, como em dois casos de mulheres com fibromatose uterina submetidas histerectomia total com salpingectomia bilateral e conservação dos ovários, ou numa mulher com fibromas do ovário que foi submetida a anexectomia bilateral. No serviço de urgência/bloco de partos pratiquei a abordagem clínica às mulheres com patologia ginecológica e obstétrica, e assisti como 2ª ajudante no bloco de partos em quase todas cesarianas, assim como pude desinfectar-me para assistência num dos partos vaginais. Observei ainda ecografias obstétricas e ginecológicas e exames especiais de ginecologia e terapêutica, como colposcopia e histeroscopia, e assisti às reuniões multidisciplinares de patologia mamária e às reuniões do serviço de GO, onde apresentei o artigo “Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception”.
2.5 ESTÁGIO OPCIONAL DE MEDICINA INTENSIVA (20.05.19-31.05.19)
A opcional de 2 semanas em Medicina Intensiva decorreu na UCI do Hospital Vila Franca de Xira sob a orientação do Professor Doutor João Gonçalves Pereira. Pretendi enriquecer a minha formação numa área de interesse pessoal, consolidar a aprendizagem de situações clínicas críticas frequentes e saber abordar o doente agudo no diagnóstico, monitorização e tratamento. Para isso, assisti às reuniões diárias do serviço, acompanhei e discuti os casos internados na enfermaria dos Cuidados Intensivos e Intermédios e assisti a procedimentos realizados. Isto permitiu-me perceber mais acerca da abordagem global e multidisciplinar de doentes graves, tendo em conta que a actividade da medicina intensiva assenta na integração de conhecimentos transversais a várias áreas médicas.
3 ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES
Durante este ano lectivo frequentei a teoria do Curso Integrado de Laparoscopia – Cirurgia Geral, Ginecologia e Urologia (Anexo V), o II Curso de Urgências em Neurologia (Anexo VI), assisti à 8ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa 2019 sobre “Tosse crónica na criança” (Anexo VII) e participei na I International Conference NOVAhealth on Chronic Disease and Infection – Resistance to antibiotics: from prevention to control of infection in “One Health” (Anexo VIII) e no Curso Terapêutica Antibiótica (Anexo IX). No meu percurso académico, e durante o 4º ano, o gosto pelo ensino e infecção levou-me a ser monitora da UC Infecção: etiologia, patogénese e bases terapêuticas. Fora da vida académica, continuei a dar formação de acordo com o programa que criei sobre doenças alérgicas respiratórias para a empresa Rainbow, numa estratégia de educação para a saúde e capacitação dos trabalhadores, e a publicar crónicas de viagem na revista Fugas, do jornal Público, pelo gosto pela escrita num escape além-medicina. No que respeita a voluntariado, no 3º ano fui voluntária do projecto Saúde Porta a Porta da AEFCM, e a seguir integrei a equipa de Comunicação da Médicos do Mundo (MdM) durante 2 anos. Este foi um período marcante para a minha vida como futura
médica, pois colaborei na redacção de conteúdo em saúde para a revista FACE e para o website da ONG, e na fase de sugestão temática/alinhamento editorial que se encaixava na programação mensal da Comunicação. Além disso, integrei a equipa do terreno da MdM na Missão Esperança em Castanheira de Pera após os incêndios de Junho de 2017, e posteriormente estive em representação da ONG junto da comunicação social.
4 REFLEXÃO CRÍTICA FINAL
O marcado carácter profissionalizante do 6º ano, e em particular do Estágio Profissionalizante, conferem a oportunidade certa para a aplicação prática do conjunto de matérias teóricas já aprendidas, permitindo o reconhecimento de problemas de saúde e de patologia numa perspectiva probabilística, e o estabelecer do diagnóstico, prognóstico e instituição terapêutica, assim como possibilita a promoção e educação para a saúde, fundamentais para a prestação de cuidados de saúde. Assim, no Estágio Profissionalizante adquiri uma autonomia crescente e consolidei conhecimentos teóricos com a prática clínica nos diferentes estágios. Para isso foi fundamental o modo como fui integrada em todas as equipas e o papel activo com que vivenciei a rotina diária dos estágios, com um interesse ávido pela participação das diversas actividades e procedimentos realizados. Os estágios com rácio estudante-tutor de 1:1 tornaram a aprendizagem mais eficiente, pois permitiram-me ter mais oportunidades de execução das diferentes técnicas e mais tempo para a discussão dos casos observados. Considerando isto, o meu estágio de Cirurgia teve a desvantagem do rácio 3:1, que originou menos oportunidades e reduziu o meu tempo prático no BO. Também, teria sido mais vantajoso se a rotação pelo SUG tivesse sido mais dedicada à pequena cirurgia. Apesar disto, foi um estágio completo que me tornou mais autónoma na abordagem ao doente com patologia cirúrgica, em particular para cumprir com as competências básicas da prática da Cirurgia Geral. No meu entender, a MI foi um dos dois estágios pilares do 6º ano, pelo seu tempo de duração, e porque foi um dos dois onde mais desenvolvi autonomia. Aqui vivenciei as particularidades de actuação nos vários contextos médicos e percebi como a colheita de uma boa história clínica ou um bom exame objectivo, e perante diferentes epidemiologias e comorbilidades, são importantes para a melhor prestação de cuidados, para além de que todos os momentos foram ricos de aprendizagem e permitiram que atingisse os objectivos propostos, sobretudo na capacitação da avaliação e abordagem das patologias médicas mais prevalentes, incluindo as vertentes diagnóstica e terapêutica. O estágio de Saúde Mental deu-me uma visão mais real da saúde mental na comunidade, e fez-me perceber como é imprescindível a articulação com os cuidados de saúde primários para uma melhor prestação de cuidados de saúde na comunidade. Além disso, como na área de influência do local onde fiz estágio é comum encontrar situações de degradação socioeconómica e ambientes sociais problemáticos, que originam comportamentos
de risco na população, contactei com uma população que tem um risco aumentado para o desenvolvimento de doença mental, e que se apresentou na consulta com uma patologia mental variada, e fez-me reflectir acerca da dificuldade na gestão dos casos sociais. Tendo em conta que os cuidados de saúde primários são o pilar do Sistema Nacional de Saúde, a MGF foi basilar na minha formação e sem dúvida o segundo estágio mais rico do meu 6º ano, a seguir à MI, pois a autonomia concedida para conduzir consultas sozinha, permitiu-me perceber a posição privilegiada que o Médico de Família tem para ser o primeiro a detectar problemas de saúde, ou para realizar a vigilância regular do estado de saúde de alguns grupos mais frágeis da população. Além disso, foi o único estágio onde aprendi a ver o doente como um todo e no contexto da sua família, comunidade e cultura, e onde melhor desenvolvi a comunicação médico-doente. Quanto à Pediatria, na rotação pelas diferentes realidades da Pediatria Geral contactei com diversas patologias e quadros clínicos, avaliei o crescimento e desenvolvimento normal, desde os recém-nascidos aos adolescentes, estimulei o comportamento promotor de saúde, e melhorei a colheita de história clínica e a realização de exame objectivo e o raciocínio clínico na formulação de hipóteses diagnósticas e gestão de cada caso. A Ortopedia e Cirurgia Pediátricas, áreas pouco experienciadas durante o curso, aumentaram a diversidade dos quadros clínicos e abordagens diagnósticas e terapêuticas observadas. No estágio de GO, devido à sua planificação bem organizada, observei diversas patologias e quadros clínicos, sedimentei diferentes abordagens diagnósticas e propostas terapêuticas, e treinei frequentemente várias técnicas e procedimentos, como o exame mamário, obstétrico e ginecológico. O serviço de urgência foi o período formativo mais rico, por obrigar-me a um raciocínio clínico imediato e dirigido ao grande número de quadros observados, e por participar como 2ª ajudante em quase todas as cesarianas que decorreram. O contacto diário e contínuo com a realidade da UCI em Medicina Intensiva trouxe conhecimentos que foram uma mais-valia no todo da minha formação e alertou-me ainda mais para a complexidade da abordagem e tratamento do doente crítico. A Preparação para a Prática Clínica foi vantajosa ao ter integrado o conhecimento adquirido anteriormente em casos clínicos práticos. Por fim, considero que a comunicação deveria ser alvo de uma aprendizagem formal, uma vez que esta lacuna na formação pré-graduada reduz o bom desempenho em medicina.
Em conclusão, hoje termino um percurso académico que não tenho dúvidas que me mudou a vida, com um enriquecimento pessoal e profissional de um tamanho que só foi possível pela autonomia que ganhei de modo crescente para as tantas actividades que ultrapassam em larga escala o mero conhecimento teórico, e que se alastram para a aplicação prática das necessidades específicas em cuidados de saúde exigidas a um futuro recém-médico. E hoje termino também com o princípio de uma vida inteira, onde tenho o mundo aberto de possibilidades infinitas à minha frente, e com uma certeza ainda mais incrível do que aquela com que comecei: eu quero ser médica até ao fim dos meus dias.
5 ANEXOS
Cursos e conferências
ANEXO I – Diploma de registo do grau de Mestre em Medicina Veterinária.
ANEXO II – Certificado de participação no Curso TEAM - Trauma Evaluation and Management.
ANEXO V – Certificado de participação no Curso Integrado de Laparoscopia – Cirurgia Geral, Ginecologia e Urologia.
ANEXO VI – Certificado de participação no II Curso de Urgências em Neurologia.
ANEXO VII – Certificado de participação na 8ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa 2019 intitulada “Tosse crónica na criança”.
ANEXO VIII – Certificado de participação na I International Conference NOVAhealth on Chronic Disease and Infection – Resistance to antibiotics: from prevention to control of infection in “One Health”.
ANEXO IX – Certificado de participação no Curso Terapêutica Antibiótica.
Trabalhos científicos
ANEXO III – Artigo: “Adenoma hepatocelular: um incidentaloma raro e potencialmente maligno”. (Aguarda autorização para publicação na revista de Casos Clínicos do HBA à data do envio do presente relatório).
ANEXO III
CASO CLÍNICO: Adenoma hepatocelular: um incidentaloma raro e potencialmente maligno
Ana Margarida Alho1¶, Patrícia Caeiros1¶, Elídio Barjas2, Maria Helena Oliveira3, Pedro Amado4, Rui Maio4
1
Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina – Nova Medical School; 2Serviço de Gastroenterologia;
3
Serviço de Anatomia Patológica; 4Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Beatriz Ângelo, Loures.
¶
Estes autores contribuíram de igual modo para este trabalho. Resumo
O adenoma hepatocelular é uma lesão rara e benigna do fígado. Com uma prevalência superior em mulheres, e frequentemente relacionado com a utilização de anticonceptivos orais, é geralmente um achado incidental, sendo a abordagem terapêutica com ressecção cirúrgica reservada para os que apresentam um maior risco de progressão maligna, hemorragia, ou para lesões de maiores dimensões (superiores a 5 cm). Os autores apresentam o caso clínico de um jovem do sexo masculino, de 24 anos de idade, com diagnóstico incidental de adenoma hepatocelular, após ter recorrido ao Serviço de Urgência do Hospital Beatriz Ângelo por epigastralgia. No decorrer do estudo para esclarecimento da etiologia desta dor, foram detectados na ecografia abdominal múltiplos nódulos localizados no lobo hepático esquerdo, posteriormente avaliados por ressonância magnética como tendo um aspecto sugestivo de adenomas hepatocelulares. Atendendo ao seu potencial carcinogénico no género masculino, o doente foi sujeito a uma lobectomia hepática sem intercorrências. Os autores destacam a raridade desta patologia e a importância de uma abordagem médico-cirúrgica multidisciplinar e atempada no caso clínico apresentado.
Palavras-chave: Adenoma hepatocelular; homem; incidentaloma; lobectomia hepática; jovem desportista; variante HNF1α inactivado.
Introdução
O adenoma hepatocelular (AHC) é uma lesão benigna e rara do fígado, cujos estudos mais recentes estimam que ocorra numa prevalência de 0,001-0,004%.1 Esta lesão é mais frequente em indivíduos do sexo feminino (num rácio de 10:1) entre os 35-40 anos, apresentando, inclusive, uma maior incidência nas mulheres que tomam anticonceptivos orais a longo prazo, já que está bem descrita a associação da lesão com a toma de esteróides sexuais. É uma lesão tipicamente solitária em 70-80% dos casos, geralmente assintomática e encontrada de forma incidental.2 Actualmente o AHC é classificado em quatro variantes de acordo com o seu subtipo molecular: a) Adenoma I (inflamatório), com uma prevalência de 40-55%, com mutações em múltiplos genes que resultam na activação da via JAK/STAT, sendo mais frequente em indivíduos obesos e/ou com
síndrome metabólica, bem como em indivíduos com etanolismo; b) Adenoma H, com uma prevalência de 30-40%, definidos pela inactivação de HNF-1α, com predomínio de mutações somáticas que causam uma ausência de expressão de LFABP, e frequentemente caracterizado por esteatose exuberante; c) Adenoma β, com uma prevalência de 10-20%, definido pela activação da β-catenina, mais frequente em homens e com maior risco de transformação maligna para carcinoma hepatocelular; d) Adenoma não classificável, com uma prevalência de 5-10% e sem nenhuma das mutações descritas ou características morfológicas específicas. 2
Relativamente às complicações mais importantes do AHC, estas relacionam-se com a rotura espontânea/hemorragia em tumores com dimensão superior a 5cm ou nos de tipo exofítico, e o potencial de transformação maligna,
particularmente em indivíduos do sexo masculino e em adenomas com a activação da mutação da β-catenina.3
Apesar de ser uma patologia muito rara, duas particularidades interessantes são o facto de ter sido associada ao uso de esteróides anabolizantes por desportistas, bem como pelo facto de se estimar um aumento da respectiva prevalência associado ao crescimento de doenças como a obesidade, e à síndrome metabólica.4
Caso Clínico
Doente do sexo masculino de 24 anos de idade, leucodérmico, natural da Ucrânia, comerciante e residente em Loures, sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos ou toxicofílicos e não tem alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas. Não faz medicação habitual de relevo e é praticante do desporto Mixed Martial Arts (MMA) desde há 2 anos.
Em Agosto de 2018 recorreu ao Serviço de Urgência do Hospital Beatriz Ângelo (SU-HBA) por epigastralgia 10/10, sem posição de alívio, sem irradiação da dor e sem vómitos, náuseas ou outros sintomas associados. Referiu instalação do quadro trinta minutos após ingestão de refeição calórica rica em gordura. Ao exame objectivo apresentava-se vígil, colaborante, orientado na pessoa, no tempo e no espaço, e com sudorese intensa. Encontrava-se apirético (temperatura trans-timpânica de 36.7ºC), eupneico em ar ambiente, auscultação cardiopulmonar com tons cardíacos S1 e S2 presentes, rítmicos e regulares (normocárdico: FC 57 bpm), presença de murmúrio vesicular bilateral e simétrico, perfil tensional ligeiramente aumentado (TA: 134/77 mmHg), sem outras alterações. O abdómen revelava presença de ruídos hidroaéreos normais, contudo, apresentava-se doloroso à palpação superficial e profunda do epigastro, e de ambos os hipocôndrios, sem irradiação dorsal, sem sinais de irritação peritoneal e sem massas palpáveis. Apresentava sinal de Murphy renal negativo bilateralmente e sinal de Murphy vesicular duvidoso. A avaliação laboratorial revelou bilirrubina sérica total de 1.24 (0,1-1,0 mg/dL), bilirrubina conjugada de 0.53 (<0.3 mg/dL),
AST de 254 (<40U/L), ALT de 288 (<41U/L), FA de 77 (30-100 U/L) e GGT de 172 (8-78 U/L). Os radiogramas de tórax e de abdómen não mostraram alterações de relevo. Foi pedida uma avaliação ecográfica do abdómen superior, onde se observou a via biliar principal com um diâmetro seccionado ligeiramente aumentado, estimado em cerca de 10 mm no hilo, sendo difícil o estudo ecográfico do seu sector mais terminal. No interior da via biliar principal admitiram-se pequenos focos ecogénicos móveis, e milimétricos, cuja expressão poderia traduzir uma eventual microlitíase. A vesícula biliar encontrava-se moderadamente distendida, com paredes não espessadas, sem seguros cálculos no seu interior. O fígado apresentava dimensões mantidas, identificando-se vários nódulos ecogénicos no lobo esquerdo, que, por esta técnica, se considerou serem de natureza indeterminada, sendo o maior de 17 mm de diâmetro. O pâncreas e o baço não revelaram quaisquer alterações ecográficas evidentes, não se encontrando líquido livre no abdómen superior.
Posteriormente foi pedido uma
colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM), na qual se observou a via biliar principal ligeiramente dilatada, com preenchimento irregular na sua porção terminal, e via biliar intra-hepática ligeiramente dilatada. Perante a suspeita de microlitíase na via biliar principal, procedeu-se a uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), onde foi feita a canulação do canal de Wirsung com fio-guia sem opacificação, e uma esfincterotomia transendoscópica, com exploração da via biliar com cesto. Foi colocada uma prótese para profilaxia de pancreatite e o doente teve boa evolução, tendo sido proposto para colecistectomia por via laparoscópia electiva. A presença de nódulos hepáticos na ecografia abdominal originou um estudo adicional a este achado incidental, com RM de abdómen superior, a qual revelou um fígado normodimensionado, de contornos regulares, com várias formações nodulares (cerca de cinco) no lobo esquerdo, com características semelhantes na RM, tendo a de maiores dimensões cerca de 15-17 mm (Figura 1).
Figura 1 – Avaliação efectuada por Ressonância Magnética do
abdómen superior revelando a presença de várias formações nodulares bem circunscritas e de natureza sólida no lobo hepático esquerdo, segmento III (setas).
Estes nódulos apresentavam-se bem circunscritos, eram de natureza sólida, revelando sinais de gordura microscópica no seu interior, bem como uma captação essencialmente central na fase arterial, com algum washout nas fases seguintes. De acordo com o diagnóstico diferencial de lesões hepáticas com componente de gordura na RM, foi colocada como primeira hipótese diagnóstica o AHC, não sendo possível excluir de forma inequívoca outras etiologias menos prováveis, como atipia. Uma vez que o diagnóstico de AHC em indivíduos do sexo masculino requer sempre excisão cirúrgica, e como tanto o AHC, como o carcinoma hepatocelular, requerem uma abordagem cirúrgica, o paciente foi proposto para lobectomia hepática esquerda e colecistectomia electivas por via laparoscópia. Assim, procedeu-se a uma lobectomia hepática esquerda com recurso a cinco portas, com exérese dos segmentos II+III, para a qual foi necessário a realização de três manobras de Pringle (de 10 minutos, 15 minutos e 5 minutos de duração), e a realização de colecistectomia (Figura 2).
Figura 2 – Lobectomia hepática e colecistectomia. A. Manobra
de Pringle. B. Dissecção do parênquima com dissector ultrassónico. C. Laqueação selectiva dos pedículos vasculares com clips. D. Laqueação da veia supra-hepática esquerda com endoGia. E. Colecistectomia.
Foi efectuada a dissecção do parênquima com dissector ultrassónico e a laqueação selectiva dos pedículos com clips. Foi realizada a laqueação da veia supra-hepática esquerda com um agrafador endoGia, seguido de hemóstase e colocação de um dreno n.º24. Por fim, foi feita a exteriorização da peça por incisão supra-púbica, e envio das peças para análise anatomopatológica. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo o paciente tido alta ao 4º dia pós-operatório, com consulta de seguimento de Cirurgia Geral agendada duas semana após a alta.
A análise histopatológica revelou um fígado esquerdo com nódulo dominante subcapsular/ intraparenquimatoso, amarelo e elástico, de limites bem definidos, com 18 mm de maior eixo (Figura 3). A C B E D
Figura 3 - Aspecto macroscópico de fígado esquerdo, em
cortes seriados, destacando a presença de nódulos amarelados e elásticos, dispersos pelo parênquima, que representam adenomas hepatocelulares.
No restante parênquima hepático identificaram-se pequenos focos nodulares idênticos, dispersos pelo parênquima, e com dimensões entre 3 e 4 mm. A vesícula biliar estava íntegra, sem conteúdo residual ou de cálculos, e o ducto cístico sem alterações visíveis. Os fragmentos representativos de adenoma de células hepáticas multifocal mostravam uma esteatose marcada. O padrão de reticulina estava ligeiramente diminuído, não tendo sido possível realizar coloração com o anti-soro específico. Contudo, o aspecto morfológico pareceu corresponder à variante de adenoma H, caracterizado pela inactivação de HNF-1α, um factor de transcrição envolvido na diferenciação de hepatócitos e no controlo metabólico.
Discussão
Este trabalho retrata o primeiro caso de AHC registado no HBA, uma lesão muito rara, e potencialmente maligna em indivíduos do sexo masculino. De acordo com a revisão da literatura, o primeiro caso relatado numa revista portuguesa foi em 1980, na Acta Médica Portuguesa.5 Este artigo apresentou um caso de um adenoma hepático de 10 cm detectado por ecografia numa criança do sexo masculino de nove anos, que foi posteriormente submetido a ressecção cirúrgica por laparotomia. Porém, publicações de casos portugueses em revistas indexadas são muito
escassas, descrevendo, essencialmente, casos no sexo feminino, sendo também poucos os centros no país que lidam com este tipo de patologia. Os AHC são tumores que mais raramente se apresentam como múltiplos, já que são observados em 70-80% dos casos como lesões solitárias, e têm uma prevalência superior em mulheres em idade jovem, encontrando-se bem documentada a sua associação com o uso crónico de anticonceptivos orais.2 No sexo masculino parece estar a aumentar a prevalência da doença, sobretudo nos praticantes de desporto, pela associação ao consumo de esteróides anabolizantes.6 No caso do nosso paciente, este consumo foi questionado, tendo sido negado pelo próprio.
Para o maneio do AHC existe uma série de modalidades terapêuticas, porém, a ressecção cirúrgica está recomendada em todos os doentes do sexo masculino, independentemente do tamanho da lesão, pelo maior risco de transformação maligna. O risco de hemorragia ou de rotura espontânea associadas a lesões de maiores tamanhos (superior a 5 cm), ou a lesões exofíticas, são também indicações para a ressecção curativa.2,7
Os avanços no perfil genómico têm contribuído para uma melhor compreensão da patogénese molecular do adenoma hepático.7 A análise histológica revelou adenoma de células hepáticas multifocal, cujo aspecto morfológico pareceu corresponder à variante HNF1α inactivado. Esta variante está raramente associada a transformação maligna, contudo, ainda se desconhece se o maior risco de transformação maligna associada aos adenomas com activação da β-catenina é independente do sexo, já que este é um factor de risco clínico associado à carcinogénese.2
A hepatectomia laparoscópica é um procedimento seguro em doentes seleccionados, e quando executada por um cirurgião experiente em cirurgia laparoscópica, mas também em cirurgia hepática convencional. Para garantir igualmente segurança no procedimento, é importante que este tipo de cirurgia seja realizado em centros de elevado volume, com equipas técnicas adequadamente preparadas e familiarizadas com este tipo de cirurgia.8,9
Talvez pela raridade desta patologia, não existem directrizes concretas referentes a como deve ser feito o seguimento do ADH a longo prazo em indivíduos do sexo masculino após ressecção hepática. No entanto, do nosso ponto de vista, sendo o caso apresentado o de um indivíduo jovem, do sexo masculino, não obeso, com múltiplos nódulos, e praticante do desporto MMA, e ainda que negue o consumo de esteróides anabolizantes, a conjugação de todos estes factores propicia um maior risco de recidiva, pelo que é aceitável fazer um seguimento com ecografia entre os 6 meses a 1 ano pós-operatório, e ecografia ou ecografia intercalada com RM anualmente.
Atendendo à raridade dos adenomas hepáticos, e tendo em conta o aumento estimado da sua prevalência, alertam-se os clínicos para a importância de uma abordagem médico-cirúrgica multidisciplinar e atempada.
Referências
1. Bonder A, Afdhal N. (2012). Evaluation of liver lesions. Clinical Liver Disease, Vol.16: 271–283.
2. EASL. (2016). Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. Journal of Hepatology. Vol.65: 386-398. 3. Thomeer MG et al. (2016). Hepatocellular
adenoma: when and how to treat? Update of current evidence. Therapeutic Advances in Gastroenterology. Vol.9(6): 898-912. 4. Dokmak S et al. (2009). A single-center
surgical experience of 122 patients with single and multiple hepatocellular adenomas. Gastroenterology, Vol. 137: 1698–1705.
5. Pisco JM et al. (1980). Hepatic adenoma: a report case. Acta Médica Portuguesa. Vol.2(1): 45-48.
6. Socas L et al. (2005). Hepatocellular adenomas associated with anabolic androgenic steroid abuse in bodybuilders: a report of two cases and a review of the literature. British Journal of Sports Medicine, 39(5): Article e27.
7. Tsilimigras DI. (2018). Current Approaches in the Management of Hepatic Adenomas. Journal of Gastrointestinal Surgery. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-018-3917-4.
8. De Angelis N et al. (2014). Open and laparoscopic resection of hepatocellular adenoma: trends over 23 years at a specialist hepatobiliary unit. International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Vol.16: 783-788.
9. Pereira J et al. (2016). Ressecção hepática em centro não académico em Portugal: que resultados? Revista Portuguesa de Cirurgia. II Série, n.º 38: 9-17.
ANEXO V – Certificado de participação no Curso Integrado de Laparoscopia – Cirurgia Geral, Ginecologia e Urologia.
ANEXO VII – Certificado de participação na 8ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa 2019 intitulada “Tosse crónica na criança”.
ANEXO VIII – Certificado de participação na I International Conference NOVAhealth on Chronic Disease and Infection – Resistance to antibiotics: from prevention to control of infection in “One Health”.
