Aluno: Luís Maria de Macedo Pinto Ferreira Nº Aluno: 2012244
Instituição: Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas Ano: 6º
Local: Hospital Santo António dos Capuchos – Serviço de Medicina 2.4
ESTÁGIO
PROFISSIONALIZANTE
6º ANO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Nova Medical School I Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Nova de Lisboa
Luís Maria de Macedo Pinto Ferreira
Nº de Aluno: 2012244
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Agradecimentos
Embora este seja um relatório individual, não posso deixar de referir alguns elementos que me ajudaram a completar esta viagem árdua pois, sozinho, não o conseguiria. É neste sentido que quero aqui registar os meus profundos agradecimentos à minha família, aos meus amigos, aos meus ‘futuros colegas’ e aos meus professores e orientadores que, através de esforço e disponibilidade, zelaram pela minha aprendizagem, integração de saberes e desenvolvimento de competências. Obrigado à Faculdade de Ciências Médicas| Nova Medical School pela sua qualidade enquanto entidade formadora e pelos valores com que me instruiu.
Agradeço a todos os que me apoiaram e contribuíram para a realização deste sonho. Luís Ferreira, Junho 2018
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Índice
1. Introdução e Objetivos
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2. Atividades Desenvolvidas
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2.1. Pediatria
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2.2. Ginecologia e Obsterícia
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2.3. Saúde Mental
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2.4. Medicina Geral e Familiar
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2.5. Medicina Interna
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2.6. Cirurgia Geral
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2.7. Estágio Opcional – Radiologia
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3. Posicionamento Crítico
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4. Anexos
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1. Introdução e Objetivos
O sexto ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Nova Medical School (NMS) da Universidade Nova de Lisboa (UNL) tem como propósito facilitar a passagem de aluno a futuro médico, providenciando a passagem por múltiplos estágios, permitindo que o conhecimento e competências adquiridas sejam aplicadas à prática e facilitando a adaptação ao contexto real da vida clínica. Este relatório está dividido em quatro secções: Introdução e Objetivos, onde apresento o seu fio condutor e traço as minhas metas e expetativas para este ano; Atividades
Desenvolvidas, onde descrevo, de forma cronológica e sucinta, o trabalho desenvolvido em
cada estágio; Posicionamento Crítico, composto por uma reflexão e avaliação pessoal sobre cada estágio e objetivos a que me propus; e, por fim, os Anexos, secção onde insiro as atividades extracurriculares que contribuíram para a minha formação. De modo a tornar este relatório único e pessoal, acrescentarei casos, frases e situações que me marcaram particularmente e influenciaram a minha formação médica.
Com o estágio profissionalizante organizado através de um ensino tutorado baseado na prática clínica, tracei como objetivos para o último ano do MIM: a) Consolidar os conhecimentos adquiridos ao longo do MIM ao aplicá-los à prática clínica; b) aperfeiçoar a técnica de entrevista clínica no sentido de colher histórias clínicas de forma orientada e sistematizada; c) desenvolver um raciocínio clínico lógico e estruturado, com base na revisão da anamnese, na realização do exame objetivo e na análise dos exames complementares de diagnóstico (ECD’s); d) aprender e treinar os procedimentos básicos e técnicas características de cada especialidade; e) atentar aos contextos biopsicossociais dos doentes e famílias, adotando estratégias de comunicação adaptadas.
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2. Atividades Desenvolvidas
2.1. Pediatria (11 de Setembro – 6 de Outubro de 2017)
O primeiro estágio decorreu no Serviço de Pediatria 5.1 do Hospital Dona Estefânia, sob a orientação do Dr. António Bessa Almeida. Numa área que lida com a saúde de uma população particular e vulnerável, delineei como objetivos: reconhecer as principais patologias de cada faixa etária, identificando os sinais de gravidade através da anamnese e exame objetivo; adequar as técnicas de comunicação aos doentes e saber transmitir as informações necessárias aos pais e compreender as repercussões da doença na criança e família. Grande parte do estágio decorreu na enfermaria, dedicada à primeira infância, onde entrei em contacto com um leque abrangente de patologias, desde desvios do desenvolvimento e crescimento, à patologia infeciosa, traumática e autoimune. Durante a passagem no Serviço de Urgências (SU) foi-me dada mais autonomia no atendimento dos doentes, embora sempre com apoio tutelar muito próximo. Juntamente com a participação na Consulta Externa e de Imunoalergologia, esta atividade permitiu que o meu estágio não se restringisse à faixa etária condicionada pela enfermaria, o que se revelou para mim uma mais-valia. Assisti diariamente às reuniões de serviço e semanalmente às sessões clínicas e, no final, apresentei o trabalho
‘Afogamento na Idade Pediátrica’ baseado num caso particularmente marcante sobre a queda
de uma criança de 2 anos numa piscina.
2.2. Ginecologia (9 de Outubro – 3 de Novembro de 2017)
Foi na Maternidade Alfredo da Costa, sob orientação da Dra. Alice Cabugueira e Dra. Carla Leitão, que realizei o estágio de Ginecologia (2 semanas) e Obstetrícia (2 semanas). Propus-me a: sediPropus-mentar os conheciPropus-mentos adquiridos no quarto ano; desenvolver autonomia no exame físico ginecológico e obstétrico e compreender o impacto que a gravidez e a contraceção acarretam no contexto biopsicossocial dos doentes. Iniciei com Obstetrícia, na enfermaria do Serviço Materno-Fetal, onde acompanhei mulheres em contexto pré-parto com avaliações pragmáticas dos movimentos fetais, toque vaginal e manobras de Leopold com a
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finalidade de assegurar boas condições materno-fetais. No Puerpério, avaliei a involução uterina, examinei feridas operatórias e realizei palpações mamárias. Assisti às consultas de Obstetrícia e Gravidez de Alto Risco, consolidando os meus conhecimentos dos protocolos a aplicar em cada trimestre de gravidez. No Bloco de Partos, participei em 4 CST’s eletivas como 2º ajudante e instrumentista – 2 por incompatibilidade feto-pélvica, 1 por suspeita de corioamnionite, e finalmente uma gravidez gemelar de alto risco por fertilização in vitro. Em Ginecologia, acompanhei a realização de ECD’s, tais como Ecografias Ginecológicas, Colposcopias e Histeroscopias. Observei ainda uma histerectomia total com anexectomia bilateral por laparoscopia. Chamou-me a atenção uma grávida com lesões dermatológicas generalizadas e por esse motivo apresentei um trabalho sobre ‘Dermatoses na Gravidez’.
2.3. Saúde Mental (6 de Novembro – 30 de Novembro de 2017)
Este estágio decorreu no Serviço de Psiquiatria Geral e Transcultural (SPGT) do Hospital Júlio de Matos (HJM), sob a tutela da Dra. Isabel Ganhão. Como objetivos defini: rever e aprofundar conhecimentos acerca da patologia mental e sua terapêutica; identificar sintomas de perturbações psiquiátricas e da personalidade bem como situações individuais e sociais de risco; compreender o percurso do doente internado num serviço de psiquiatria e reconhecer o impacto que a saúde mental acarreta no agregado social dos doentes e familiares. Os 2 primeiros dias decorreram na sede da NMS, onde se efetuou a apresentação e discussão de situações clínicas frequentes no âmbito da doença mental, assim como a desmistificação do estigma da doença psiquiátrica. Posteriormente fui inserido no SPGT, que tem a particularidade de receber um número elevado de doentes sem-abrigo com patologia mental. Tomei consciência que a prevalência da doença mental neste grupo é elevadíssima, atingindo níveis de 90%. Confesso que foi algo para mim surpreendente mas no global avalio a experiencia como muito positiva. Assisti às reuniões de serviço, sessões clínicas semanais, sessões de biblioterapia e estive no SU do Hospital São José, onde me deparei com situações de descompensação aguda e primeiras apresentações (por exemplo de surtos psicóticos).
6 2.4. Medicina Geral e Familiar (3 de Dezembro 2017 – 12 de Janeiro 2018)
Realizei o estágio de Medicina Geral e Familiar (MGF) na Unidade de Saúde Familiar (USF) das Descobertas, sob orientação da Dra. Márcia Lopes. Propus-me a: aprender sobre a organização dos Cuidados de Saúde Primários (CSP’s) e seus diferentes modelos; assistir e realizar de forma autónoma os vários tipos de consultas com uma abordagem estruturada e centrada no paciente e integrando o seu contexto biopsicossocial. Durante o estágio, observei, e em alguns casos realizei de forma independente, consultas e procedimentos das múltiplas áreas da especialidade, nomeadamente Saúde do Adulto, Saúde Infantil e Juvenil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Diabetes, Obesidade e ainda Consultas Abertas (situações de caráter agudo). Assisti às sessões clínicas do serviço e acompanhei a minha tutora nas Visitas aos Domicílios. Por fim, elaborei um “Diário de Exercício Orientado‟ que foi objeto de avaliação oral e considero ter sido um exercício indispensável para sedimentar os meus conhecimentos nesta área.
2.5. Medicina Interna (22 de Janeiro 2018 – 16 de Março 2018)
Realizei o estágio de Medicina no Serviço de Medicina 2.4, do Hospital Santo António dos Capuchos, sob a tutela da Dra. Ana Serrano. Tracei como metas: melhorar a abordagem diagnóstica e terapêutica do doente com múltiplas patologias e polimedicado; criar autonomia nas tarefas médicas desempenhadas no contexto de internamento e envolver-me no modo de funcionamento de uma enfermaria e na articulação com os diversos serviços do hospital. Na enfermaria, fui responsável pelo seguimento de alguns pacientes, incluindo uma observação dirigida, registo de intercorrências, interpretação analítica e imagiológica, prescrição de um plano dirigido ao doente e registo do diário clínico. Supervisionei um total de 22 doentes, embora tenha avaliado mais sempre que requisitado, e descrevi oralmente a evolução dos meus doentes nas reuniões de serviço. Elaborei histórias clínicas, notas de entrada e de alta, realizei gasimetrias arteriais, colheitas de sangue periférico, paracenteses e observei a colocação de algálias, acessos venosos centrais, punções lombares e biópsias hepáticas.
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Parte do estágio foi dedicado ao SU, permitindo-me a aquisição de valências no contexto de patologia aguda. No âmbito do Journal Club apresentei o tema “Marcadores Tumorais no
Hepatocarcinoma Celular” e no final do estágio o meu grupo apresentou uma revisão teórica de
“Tromboembolismo Pulmonar”, que foi também exposto em formato de artigo. 2.6. Cirurgia Geral (26 de Março 2018 – 19 de Maio 2018)
O estágio de Cirurgia Geral realizou-se no Hospital Beatriz Ângelo (HBA) sob a orientação da Dra. Mónica Oliveira. As 8 semanas foram assim divididas: 1 de sessões teórico-práticas, 1 de SU, 2 de especialidade opcional (Gastroenterologia) e 4 de Cirurgia Geral. Selecionei como objetivos: compreender as técnicas dos procedimentos cirúrgicos mais comuns; identificar e hierarquizar situações clínicas de maior e menor emergência cirúrgica e desempenhar procedimentos cirúrgicos simples, nomeadamente suturas de pequenas feridas, drenagem de abcessos e realização de pensos. Na semana do SU estive sobretudo na Sala de Observações e na Pequena Cirurgia, embora não tivesse tido oportunidade de realizar nenhuma tarefa prática. Na Gastroenterologia participei nas consultas gerais, de hepatologia e proctologia e assisti a procedimentos como colonoscopias, endoscopias e CPRE’s. A componente de Cirurgia Geral focou-se no acompanhamento pré e pós-operatório dos doentes num contexto de enfermaria, na participação da Consulta Externa e na passagem pelo Bloco Operatório. Infelizmente não tive a oportunidade de participar cirurgia porém presenciei um total de 8 cirurgias. No último dia foi realizado um Mini-Congresso onde o meu grupo apresentou um caso intitulado “Oclusão Intestinal e Gastrografina – um contraste ao fim do túnel”.
2.7. Estágio Opcional – Radiologia (21 de Maio 2018 – 1 de Junho 2018)
Na passagem pelos estágios, fui-me apercebendo de algumas lacunas na minha capacidade de interpretação de exames imagiológicos, razão a qual decidi fazer o meu estágio opcional no serviço de Radiologia do Hospital Curry Cabral, sob a tutela do Dr. Vasco Ramalho. Interagi com as atividades de um serviço dedicado à imagiologia e ECD’s, aprendi a elaborar e interpretar um relatório completo de Tomografia Axial do tórax e abdómen e a
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analisar criteriosamente raio-x’s do tórax, ombro e bacia. Além disso estive também presente na radiologia do SU do HSJ.
3. Posicionamento Crítico
Iniciei o último ano do MIM bastante motivado por participar numa sequência de atividades que se destacam pelo seu cariz mais prático, mais interativo e que me iriam preparar para o meu percurso profissional, todavia confesso que senti alguma ansiedade, pois representa o fim de um trajeto académico e início de uma carreira profissional médica. Julgo que o meu principal receio centrava-se em não conseguir corresponder às responsabilidades e autonomia que me fossem atribuídas. Contudo, ao contemplar o ano em retrospetiva, foi gratificante analisar o meu percurso e formação pessoal e profissional, que sinto enriquecida ao ter atingido a maior parte dos objetivos a que me propus. A oportunidade de passar pelas especialidades propostas permitiu-me obter uma visão global da Medicina e apreciei a relevância de todas as áreas; estes estágios são escolhidos por alguma razão – são áreas fulcrais e essenciais na carreira de qualquer médico, independentemente da especialidade que acabarei por seguir.
Iniciei o ano com Pediatria e destaco a utilidade de ter frequentado um hospital central pediátrico, ainda por mais numa enfermaria geral e não numa subespecialidade, o que considero vantajoso na minha fase de aprendizagem pois lidei com patologias muito prevalentes. Creio ser importante familiarizar-nos com o que é mais comum antes de passar ao mais raro e específico. Como referi, na passagem pelo SU foi-me dada a oportunidade de realizar atendimentos de forma autónoma, que foram sempre verificados pelo tutor responsável. Na minha opinião, esta é uma das formas mais eficazes de ensino prático, e acabei por tirar tanto proveito que decidi fazer algumas horas extra.
Do estágio de Ginecologia e Obstetrícia saliento a excelente integração na equipa e o benefício da enorme diversidade de atividades. Foi um estágio muito focalizado em ‘ver, perceber e depois fazer’, o que me permitiu ensaiar as minhas habilidades práticas. Destaco um caso que me marcou de modo positivo de uma mulher internada após CST eletiva por
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onfolocelo extenso, ambiguidade sexual e ânus imperfurado. Apesar de ser um caso obstétrico, face a sensibilidade do caso, optou-se por internar na enfermaria de ginecologia que se caracteriza por uma maior tranquilidade. Aprecio muito este caso pois ilustra uma situação em que podemos adequar os nossos recursos de modo a oferecer as melhores condições para os doentes, sobretudo em situações de caráter mais sensível .
No estágio de Saúde Mental tomei consciência do impacto brutal da doença psiquiátrica na qualidade de vida de um individuo e da sua família e entendi o papel fulcral das múltiplas valências terapêuticas disponíveis tais como a biblioterapia, terapia ocupacional, e reinserção social. Considerando que a maioria dos internamentos são prolongados e que o início da ação dos psicofármacos é lenta, observei a evolução gradual do estado clínico dos doentes e compreendi por inteiro o trajeto clínico de várias patologias. Nas entrevistas clínicas aprendi técnicas valiosas que me ajudaram a obter o máximo de informação possível em pouco tempo como começar com perguntas mais abertas, evoluindo para perguntas fechadas enquanto se evitam questões assumptivas.
Este ano tive o primeiro contacto com a MGF em Portugal, uma vez que realizei o estágio do 5º ano na Polónia, no âmbito do programa Erasmus. Mantive-me assim empenhado em aprender acerca da estrutura nacional dos CSP’s. Compreendi a importância dos rastreios recomendados, do Plano Nacional de Vacinação e da promoção de uma vida saudável, mesmo no indivíduo sem patologia, e o impacto desta atitude preventiva na redução da morbi-mortalidade. Observei uma forte relação médico-doente, reconhecendo a importância do contexto familiar e social do doente e a forma como influenciam o seu estado de saúde, numa aplicação plena do modelo biopsicossocial. Todavia considero que não obtive um balanço satisfatório entre a aprendizagem observacional versus manual e senti que foram demasiado raras as ocasiões onde pude dirigir uma consulta de maneira autónoma.
Quanto ao estágio de Medicina Interna, saliento a excelente integração na equipa que me proporcionou um apoio fundamental. O facto de ter alguns doentes sob a minha
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responsabilidade e apresentado os seus casos em reuniões ajudou-me a aumentar a confiança e independência na enfermaria, sendo este um excelente treino para o meu futuro como interno. Destaco assim uma progressão no modo em que experienciei a vivência hospitalar e senti que evoluí no meu raciocínio e capacidade de trabalho. Nas últimas semanas, o serviço recebeu alunos do 3º ano que me acompanharam na observação dos doentes, despertando pela primeira vez em mim uma vertente didática, algo que descobri ter um interesse particular. No estágio de Cirurgia creio não ter cumprido por inteiro os objetivos a que me propus. Tendo em conta o número elevado de alunos a estagiar no HBA, um rácio de tutor:aluno de 1:3 e a ausência de oportunidades para realizar procedimentos práticos (como suturas simples, por exemplo), não considero ter tido as condições ideais para poder ter tirado o máximo proveito de todas as atividades. Em contraste, destaco a participação em situações de comunicação de notícias graves e nas decisões de fim de vida, algo que no meu ponto de vista é de extrema importância e útil para a vida profissional de qualquer médico, sendo que tirei bastante proveito desta vertente mais ‘humana’ do estágio. Saliento ainda a enorme utilidade do curso TEAM. Fazendo um exame de consciência, creio que os objetivos a que me propus foram cumpridos na sua maior parte, e realço a progressão na minha capacidade de raciocínio clínico tendo simultaneamente preenchido algumas lacunas teórico-práticas. Gostava de referir uma frase enunciada por um dos meus tutores e que levo para a vida: “ Não sejas Doutor. Doutores há muitos, médicos já não”. Apesar de ser um pouco radical, realça um ponto importante: não basta um curso para se ser médico. A meu ver, ser médico vai para além do que a faculdade nos ensina e compete-nos a nós procurar ser sempre mais e melhor para os nossos doentes e adotar uma abordagem holística. Existe uma panóplia de fatores não-médicos que têm repercussões diretas na saúde, que não se define exclusivamente pela ausência de doença. Reconheço que sentir o receio de não estar à altura me dá a motivação para procurar melhorar constantemente e abraço os próximos anos da minha carreira com um grande sentido de dever e responsabilidade, algo que certamente irá fazer de mim melhor médico.
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4. Anexos
Anexo I – Trabalhos realizados no âmbito de estágios profissionalizantes
Anexo II – Atividades Extra-curriculares
A – Certificado do Programa de Mobilidade Erasmus
B – Certificado de participação no voluntariado “Rastreios à Periferia”
C – Certificado de participação no estudo clínico “Microal”
D – Certificado do Curso Trauma Evaluation And Management (TEAM)
Anexo I – Trabalhos realizados no âmbito dos estágios profissionalizantes
Estágio Tema e autores
Pediatria “Afogamento na Idade Pediátrica
Duarte Barreto, Luís Ferreira e Ricardo Noronha
Ginecologia e Obstetrícia “Dermatoses na Gravidez”
Luís Ferreira e Mafalda Ravarra
Medicina Interna
“Marcadores Tumorais no Hepatocarcinoma Celular” – Journal Club
Luís Ferreira
“Tromboembolismo Pulmonar”
Beatriz Alcântara, Luís Ferreira e Mafalda Borda d’Água
Cirurgia Geral
“Oclusão Intestinal e Gastrografina – Um Contraste ao Fim do Túnel”
12 Anexo IIA – Certificado de realização do Programa de Mobilidade Erasmus.
Realizei o 1º semestre do 5º ano do MIM na Universidade Nicolau Copernicu (NCU) – Collegium Medicum, em Bydgoszcz, Polónia, no âmbito do Programa “Erasmus”. Refiro esta experiência internacional pois considero que enriqueceu a minha formação ao: conhecer um sistema de saúde diferente; observar a prática de Medicina num contexto sociocultural totalmente divergente e praticar o meu domínio da língua inglesa.
13 Anexo IIB – Certificado de participação no voluntariado “Rastreios à Periferia”.
Este é um projeto organizado pela Associação de Estudantes da NMS que organiza um conjunto de rastreios e atividades promotoras da saúde para as populações de locais mais periféricos, onde o acesso aos serviços de saúde é menor.
14 Anexo IIIC – Certificado de participação no estudo clínico “Microal”
Participei como voluntário num estudo clínico organizado pela NMS, em conjunto com o centro de investigação CINTESIS, que propunha determinar o efeito do consumo moderado de cerveja com e sem álcool na microbiota intestinal e marcadores metabólicos.
15 Anexo IIID – Certificado de participação no curso Trauma Evaluation And Management
