Impacto do HPV sobre a deglutição no câncer de cabeça e pescoço: Uma revisão sistemática / Impact of HPV on deglutition in head and neck cancer: A systematic review

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Impacto do HPV sobre a deglutição no câncer de cabeça e pescoço: Uma

revisão sistemática

Impact of HPV on deglutition in head and neck cancer: A systematic review

DOI:10.34117/bjdv6n9-430

Recebimento dos originais: 15/08/2020 Aceitação para publicação: 18/09/2020

Eduarda Besen

Graduanda em Fonoaudiologia

Instituição: Universidade Federal de Santa Catarina

Endereço:Eng. Agronômico Andrei Cristian Ferreira, Bairro: Trindade; CEP 88040-900 – Florianópolis

E-mail: dudabesen@gmail.com

Emanuelle Moreira

E-mail: emanuelle.ccontato@gmail.com

Laura Faustino Gonçalves

E-mail: laurafaustinog@outlook.com

Cláudia Tiemmi Mituuti

Professora do Departamento de Fonoaudiologia UFSC Instituição: Universidade Federal de Santa Catarina

Endereço:Eng. Agronômico Andrei Cristian Ferreira, Bairro: Trindade; CEP 88040-900 – Florianópolis.

E-mail: claudiamituuti@gmail.com

Patrícia Haas

Professora do Departamento de Fonoaudiologia UFSC Instituição: Universidade Federal de Santa Catarina

E-mail: patrícia.haas@ufsc.br

RESUMO

Objetivo: Apresentar evidências científicas com base em revisão sistemática da literatura (PRISMA)

sobre o impacto do HPV na deglutição em pacientes de câncer de cabeça e pescoço. Metodologia: A busca de artigos foi realizada nas bases de dados Scielo, Lilacs, Pubmed, Medcarib, Bireme, não houve restrição de localização e idioma. Foram incluídos estudos publicados no período de julho de

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2010 até julho de 2020. Utilizando os descritores do dicionário selecionados a partir do dicionário Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Heading Terms (MeSH). Foram propostas para as buscas os seguintes descritores e operadores boleanos (Deglutition Disorders) and (Papillomaviridae) and (Head and Neck Neoplasms).Os estudos incluídos foram classificados como de alta qualidade. Foram incluídos no trabalho estudos com qualidade que obtiveram pontuação ≥ a 6 pontos segundo o protocolo para pontuação qualitativa proposto por Pithon et al. (2015).

Resultados: Onze artigos foram identificados na pesquisa. As exclusões se deram por títulos,

resumos e após leitura integral, 6 artigos finais foram admitidos para a discussão. Esses estudos obtiveram pontuação 11 no protocolo modificado de Pithon et al, para avaliação da qualidade dos mesmos. Conclusão: O impacto do carcinoma de cabeça e pescoço decorrente do papilomavírus humano é estabelecido cientificamente e a forma de tratamento poderá estar relacionada ao grau de impacto na deglutição do paciente.

Palavras-chave: Transtornos de deglutição, Papillomaviridae, Neoplasias de Cabeça e Pescoço,

Fonoaudiologia.

ABSTRACT

Objective: To present scientific evidence based on a systematic literature review (PRISMA) on the

impact of HPV on swallowing in patients with head and neck cancer. Methodology: The search for articles was carried out in the databases Scielo, Lilacs, Pubmed, Medcarib, Bireme, there was no restriction on location and language. Studies published from July 2010 to July 2020 were included. Using the dictionary descriptors selected from the Health Sciences Descriptors (DeCS) and Medical Subject Heading Terms (MeSH) dictionary. The following Boolean descriptors and operators (Deglutition Disorders) and (Papillomaviridae) and (Head and Neck Neoplasms) were proposed for the searches. The included studies were classified as high quality. Quality studies that scored ≥ 6 points according to the qualitative scoring protocol proposed by Pithon et al. (2015). Results: Eleven articles were identified in the research. Exclusions were made by titles, abstracts and after full reading, 6 final articles were admitted for discussion. These studies scored 11 in the modified protocol by Pithon et al, to assess their quality. Conclusion: The impact of head and neck carcinoma resulting from the human papillomavirus is scientifically established and the form of treatment may be related to the degree of impact on the patient's swallowing.

Keywords: Swallowing disorders, Papillomaviridae, Head and Neck Neoplasms, Speech Therapy.

1 INTRODUÇÃO

Entre os mais de 100 tipos de HPV, cerca de 25 podem se desenvolver na região de cabeça e pescoço, se estabelecendo na parte interna da boca e garganta, e observa-se que a associação desses agentes etiológicos com agentes químicos podem favorecer o desenvolvimento do câncer (CASTRO, NETO, SCALA, 2004;INCT-HPV, 2013).

Segundo o Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia das doenças do Papiloma vírus (INCT-HPV), no ano de 2013, o HPV foi considerado responsável pelas doenças sexualmente transmissível mais frequente no mundo (INCT-HPV, 2013). O HPV é a infecção sexualmente transmissível mais comum nos EUA, estima-se que haja cerca de 6,2 milhões de novas transmissões a cada ano (HARDEN, MUNGER, 2017; ARALDI, SANT’ANNA, MÓDOLO, 2018). O Papiloma Vírus

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Humano, pode ser transmitido sexualmente, pelo contato com a pele ou fômites. A contaminação pode ocorrer no pênis, ânus, vagina, vulva, colo do útero, boca e garganta, infectando células epiteliais basais da pele ou tecidos de revestimento interno (COSCIA, MONNO, BALLINI, 2015; BISELLI-MONTEIRO, FERRACINI, SIRIAN et al., 2020).

O perfil dos indivíduos acometidos com câncer de orofaringe apresentou nos últimos anos importantes mudanças, anteriormente apresentavam-se com maior frequência em homens com idade média de 41 anos, praticantes do tabagismo e/ou alcoolismo, no entanto observa-se que atualmente incidência em jovens na média dos 20 anos de idade, não usuários de álcool ou fumantes, desta forma trazendo a possível relação com agentes infecciosos como o HPV, pois existem evidências desta população ser mais atingida por este vírus nos últimos anos (D’ALESSANDRO, PINTO, LIN et al., 2015; PETITO, CARNEIRO, SANTOS et al., 2017).

A relação do papiloma vírus com as neoplasias tem sido debatida amplamente, existem dados de que cerca de 30% dos casos de cânceres originários de vírus provém do HPV, contabilizando anualmente aproximadamente 160.000 incidências de diversos tipos de câncer 4. Portanto o HPV tem se apresentado como um fator importante para os mais diversos cânceres na região de cabeça e pescoço (SILVA, YAMAMOTO, CURY et al., 2014; ANDRADE, GONÇALVES, GUEDES et al., 2017; LAZCANO-PONCE, SALMERÓN, GONZÁLEZ, 2018). Saraiva et. al (2018) a partir de sua pesquisa, apontam que 13,6% dos doentes portadores de cânceres bucais estudados apresentaram DNA-HPV positivo, indicado assim a relação entre os mesmos.

Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2018), mais de 14.700 casos de câncer bucal (lábios, cavidade oral, palatos e língua) foram identificados no Brasil no ano de 2018, as estimativas atuais são de 11.180 novos casos em homens e de 4.010 em mulheres, para cada ano do triênio 2020-2022 (INCA, 2014; INCA, 2020). Ao apresentar algum tipo de câncer na região de cabeça e pescoço, o indivíduo poderá apresentar suas capacidades orais comprometidas, como a fala e a deglutição, consequentemente levando a perda de peso e escassez de nutrientes necessários para uma boa qualidade de vida (AQUINO, LIMA, MENEZES et al., 2016; MORETI, MORASCO-GERALDINI, CLAUDINO-LOPES et al., 2018).

A deglutição é uma ação complexa e extremamente importante para o normal funcionamento das atividades fisiológicas do ser humano (ALMEIDA, HAGUETTE, ANDRADE, 2011). Desta forma o indivíduo poderá desenvolver sua nutrição, ingerir o alimento que dará a energia e vitaminas necessárias para uma vida saudável, sendo importante também em um âmbito social e do prazer da alimentação (WAGNER, STEIDL, PASQUALOTO et al., 2018). Ao apresentar dificuldades em alguma das etapas da deglutição, dor no peito, regurgitação nasal, tosse, engasgos ou sensação de alimento parado na garganta, o indivíduo pode estar apresentando ou desenvolvendo um quadro de

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disfagia. A disfagia pode ser influenciada por inúmeros fatores, portanto o diagnóstico correto é essencial para o paciente (FURKIM, 2008).

Em casos de câncer de cabeça e pescoço, onde o tratamento muitas vezes se mostra agressivo, seja radioterapia, quimioterapia ou procedimentos cirúrgicos, é essencial o acompanhamento clínico pré e pós-tratamento, visando supervisionar a evolução do paciente e observando alterações de forma precoce. Uma das alterações mais frequentes nesses casos é a disfagia (REHDER, BRANCO, 2008). A disfagia como consequência do câncer, pode ocorrer antes do tratamento, onde está relacionada ao próprio tumor e pós-tratamento com o efeito da radiação, bem como cirurgias (VILLARES, RISUEÑO, CARBAJO et al., 2003).

Portanto observa-se que a relação do câncer na região de cabeça e pescoço e a disfagia já é reconhecida pela literatura, no entanto a associação direta ao HPV necessita de maiores discussões, desta forma, o objetivo desta revisão sistemática (PRISMA) consiste em verificar o impacto do HPV sobre as características da deglutição em indivíduos com câncer de cabeça e pescoço, visando responder à seguinte pergunta norteadora da pesquisa: Quais os efeitos que o Papiloma Vírus Humano estabelece na disfagia por câncer de cabeça e pescoço?

2 MATERIAL E MÉTODO

PROTOCOLO E REGISTRO

A presente revisão sistemática foi conduzida conforme as recomendações PRISMA (Preferred

Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) (MOHER SHAMSEER, CLARKE,

2015).

As buscas por artigos científicos foram conduzidas por dois pesquisadores independentes nas bases de dados eletrônicas MEDLINE (Pubmed), LILACS, SciELO, Medcarib e BIREME, sem restrição de idioma e localização, no período de julho de 2010 até julho de 2020. Para complementar, foi realizada uma busca por literatura cinza no Google Scholar. O período eleito para as buscas condiz com o aumento mundial de diagnóstico de HPV e Câncer orofaringe.

A pesquisa foi estruturada e organizada na forma PICOS, que representa um acrônimo para

População alvo, a Intervenção, Comparação, “Outcomes” (desfechos) e “Study type” (tipo de

estudo). População de interesse ou problema de saúde (P) corresponde a pacientes; intervenção (I) diz respeito ao impacto do HPV; comparação (C) corresponde ao Câncer de Cabeça e Pescoço;

outcome (O) refere-se à deglutição; e os tipos de estudos admitidos (S) foram: estudo descritivo,

estudo transversal, estudo observacional, relatos de caso, estudos de caso-controle, ensaios clínicos controlados e estudos de coorte.

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Tabela 1. Descrição dos componentes do PICOS.

Acrônimo Definição

P Pacientes

I Impacto do HPV

C Câncer de Cabeça e Pescoço

O Deglutição S Estudo descritivo Estudo transversal Estudo observacional Relatos de caso Estudos de caso-controle Ensaios clínicos controlados Estudos de coorte

Fonte: Desenvolvido pelos autores.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Os descritores foram selecionados a partir do dicionário Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Heading Terms (MeSH), considerando a grande utilização destes pela comunidade científica para a indexação de artigos na base de dados PubMed. Diante da busca dos descritores, foi realizada a adequação para as outras bases utilizadas. A combinação de descritores utilizada nas buscas foi: (Deglutition Disorders) and (Papillomaviridae) and (Head and Neck Neoplasms).

Critérios de Elegibilidade

Os desenhos dos estudos admitidos foram dos tipos descritivo, transversal, observacional, de caso-controle, de coorte, ensaios clínicos controlados e relatos de caso. Foram incluídos estudos sem restrição de idioma, período e localização. A Tabela 2 representa os critérios de inclusão e exclusão desenvolvidos nesta pesquisa. Para serem admitidos no presente estudo, as publicações ainda deveriam obter pontuação maior que 6 no protocolo modificado de Pithon et al. (2015) , utilizado para avaliar a qualidade dos estudos.

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Tabela 2. Critérios de inclusão e exclusão. Critérios de Inclusão

Delineamento Relatos de casos

Estudos de casos e controle Ensaios clínicos controlados

Estudos de coorte Estudos em triagem Estudos observacionais

Localização Sem Restrição

Idioma Sem restrição

Critérios de Exclusão

Delineamento Cartas ao editor

Diretrizes Revisões de literatura Revisões sistemáticas

Meta-análises

Estudos Estudos pouco claros

Mal descritos ou inadequados

Forma de publicação Apenas resumo

Fonte: Desenvolvido pelos autores.

Risco de viés

A qualidade dos métodos utilizados nos estudos incluídos foi avaliada pelos revisores de forma independente (EB, EM e LFG), de acordo com a recomendação PRISMA (MOHER SHAMSEER, CLARKE, 2015). A avaliação priorizou a descrição clara das informações. Neste ponto, a revisão foi realizada às cegas, mascarando os nomes dos autores e revistas, evitando qualquer viés potencial e conflito de interesses.

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Critérios de Exclusão

Foram excluídos estudos publicados nos formatos de Cartas ao editor, diretrizes, revisões de literatura, revisões narrativas, revisões sistemáticas, meta análises e resumos. Estudos que não tenham descrito ou que foram pouco claros ou, ainda, indisponíveis na íntegra, também foram excluídos (Tabela 2).

3 ANÁLISE DOS DADOS

A extração dos dados para o processo de elegibilidade dos estudos foi realizada utilizando-se uma ficha própria para revisão sistemática elaborada por dois pesquisadores em Programa Excelr_{, na}

qual os dados extraídos foram adicionados inicialmente por um dos pesquisadores e, então, conferidos por outro pesquisador. Inicialmente foram selecionados de acordo com o título; em seguida, os resumos foram analisados e apenas os que fossem potencialmente elegíveis foram selecionados. Com base nos resumos, os artigos foram selecionados para leitura integral e admitidos os que atendiam a todos os critérios pré-determinados. Em caso de desacordo entre avaliadores, um terceiro avaliador tomou a decisão sobre a elegibilidade do estudo em questão.

Forma de seleção dos estudos

Inicialmente os revisores de elegibilidade (EB, EM e LFG) foram calibrados para a realização da revisão sistemática por PH e CTM. Após a calibração e esclarecimentos de dúvidas, os títulos e resumos foram examinados pelos dois revisores de elegibilidade (EB, EM e LFG), de forma independente. Aqueles que apresentaram um título dentro do âmbito, mas os resumos não estavam disponíveis, também foram obtidos e analisados na íntegra.

Posteriormente, os estudos elegíveis tiveram o texto completo obtido e avaliado. Em casos específicos, quando o estudo com potencial de elegibilidade apresentasse dados incompletos, os autores poderiam ser contatados por e-mail para mais informações, no entanto não foi necessário. Na inexistência de acordo entre os revisores, um terceiro (PH ou CTM) foi envolvido para a decisão final.

Dados Coletados

Após a triagem, os textos dos artigos selecionados foram revisados e extraído de forma padronizada por três autores (EB, EM e LFG) sob a supervisão dos outros dois (CTM e PH), identificando-se ano de publicação, local da pesquisa, idioma de publicação, tipo de estudo, amostra, método, resultado e conclusão de cada estudo.

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Resultado clínico

O resultado clínico de interesse foi analisar impacto do HPV na deglutição em pacientes de câncer de cabeça e pescoço. Aquelas publicações que não abordaram essa temática não fizeram parte da amostra da revisão de literatura.

4 RESULTADOS

A partir dos descritores eleitos, os bancos de dados foram consultados e foram obtidos os resultados disponibilizados na Tabela 3.

Tabela 3. Classificação das referências obtidas nas bases de dados Pubmed, Scielo, Lilacs, Web Of Science e Scopus.

Descritores Nº

Referências

excluídas Motivo Selecionado Banco de dados

(Deglutition Disorders) and (Papillomaviridae) and (Head and Neck Neoplasms) 5 0 5 Pubmed (Deglutition Disorders) and (Papillomaviridae) and (Head and Neck Neoplasms)

2 2 Duplicados (2); 0 Lilacs

(Deglutition Disorders) and (Papillomaviridae) and (Head and Neck Neoplasms)

1 0 1 Scielo

2 2

Abstract (1); outro tipo de estudo

(1);

(9)

1 1 Outro tipo de estudo

(1); 0 Bireme

Total 11 5 6

Fonte: Desenvolvido pelos autores.

Um total de 11 artigos foi identificado na pesquisa (Figura 1). Após exclusão dos títulos duplicados e títulos inadequados 9 artigos foram selecionados, em seguida um artigo foi excluído a partir do abstract, e após a leitura dois estudos foram descartados por se tratarem de revisões, restando assim seis artigos para uma revisão completa. A Figura 1 apresenta a síntese da identificação, seleção e inclusão dos estudos utilizados na revisão.

Figura 1. Fluxograma de busca e análise dos artigos.

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Após a seleção de estudos, seis artigos foram admitidos, atendendo todos os critérios de inclusão, bem como a pergunta norteadora estipulada: Quais os efeitos o Papiloma vírus humano estabelece na disfagia por câncer de cabeça e pescoço ?

Os o seis estudos admitidos para a pesquisa foram publicados entre os anos de 2016 e 2019. Sendo três estudos clínicos (SAMUELS, TAO, LYDEN, 2016; BONNER, GIRALT, HERARI, 2016; CHERA, FRIED, PRICE, 2017), um estudo de coorte (PASALIC, FUNK, GARCIA, 2018; CLARK, HOLMES, O´CONNEL et al., 2019) e um estudo comparativo (MARTA, WELTMAN, FERRIGNO,2018). A Tabela 4 apresenta uma síntese dos estudos selecionados.

Tabela 4. Resumo dos estudos selecionados.

AUTOR OBJETIVO TIPO DE

ESTUDO MÉTODO RESULTADOS Samuels et al. (2016)(24) Comparar os resultados funcionais da radioterapia concomitante ao cetuximab ou à quimioterapia para pacientes com bom

prognóstico comparável e com câncer de orofaringe

relacionado ao papilomavírus humano.

Ensaio Clínico Comparação de dois grupos, aplicando videofluoroscopia,

disfagia avaliada pelo observador e questionários de qualidade de vida e questionário

de xerostomia Ambos os grupos tiveram excelentes resultados clínicos, sem diferenças significativas nas funções objetivas ou subjetivas. Esses dados questionam o uso de cetuximabe em vez de quimioterapia para a intensificação do tratamento para HPV + OPC.

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Bonner et al.(2016)(25)

Avaliar o impacto do status de p16 na mucosite, disfagia e uso de sonda no LA-SCCHN entre pacientes

tratados com RT ± cetuximabe no estudo IMCL-9815 de fase 3.

Estudo de coorte Análise do tratamento de dois grupos de pacientes, verificação

de disfagia e mucosite por s curvas de Kaplan-Meier e o teste de log-rank. Independentement e do status p16, a adição de cetuximabe à RT não alterou a incidência, o tempo de início, a gravidade ou a duração da mucosite e disfagia e não afetou a frequência do uso do tubo de alimentação. Chera et al. (2017)(26) Estimar a associação entre diferentes métricas de dose-volume das glândulas salivares e constritores da faringe com o paciente relatou gravidade de xerostomia / disfagia no cenário da quimiorradiação desintensificada

Ensaio Clínico Estudo de fase II avaliando a eficácia da TRC desintensificada para carcinoma

epidermo - orofaríngeo associado a HPV de risco favorável Após TRC desintensificada, a taxa de xerostomia / disfagia relatada pelo paciente parece estar associada ao V15 das glândulas salivares contralaterais combinadas e ao V55 a V60 dos constritores faríngeos superiores.

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Pasalic et al. (2018)(27) Determinar os resultados e toxicidades da cirurgia minimamente invasiva com radioterapia adjuvante com intensidade modulada +/− quimioterapia em comparação com a terapia cirúrgica definitiva em uma coorte de carcinoma epidermóide de células escamosas orofaríngeas para HPV .

Estudo de Coorte De 2005 a 2013, uma coorte consecutiva de 190 pacientes com OPSCC positivo para HPV

foi revisada retrospectivamente em bancos de dados multi-institucionais mantidos pelos

Departamentos de Otorrinolaringologia e Oncologia por Radiação

O AT melhorou o controle

local-regional e a sobrevida livre de

doença, mas foi associado a uma maior toxicidade. O benefício da recorrência foi mais pronunciado em tumores com extensão extracapsular. Clark et al, (2019)(28) Comparar resultados de longo prazo de OPSCCs positivos e negativos em estágio avançado p16, tratados por modalidades cirúrgicas e não cirúrgicas. Estudo Comparativo

Pacientes com OPSCC de 1998 a 2012 foram identificados através de um registro de câncer

coletadas prospectivamente. A imuno-histoquímica de P16 foi

usada como um marcador substituto para o HPV-OPSCC.

As comparações de sobrevida global e sobrevida livre de aspiração foram feitas entre

pacientes tratados com quimiorradiação versus cirurgia

primária e radiação / quimiorradiação nos 5, 10 e 15

anos após o tratamento.

Em fumantes e pacientes com OPSCC p16-negativo, a cirurgia primária pode estar associada à melhora da sobrevida a longo prazo e aos resultados relacionados à disfagia.

Os artigos selecionados traziam como enfoque principal o HPV e sua relação com o câncer de cabeça e pescoço, bem como o câncer associado à disfagia. Os autores dos estudos foram: Samuels et al. (2016), Bonner et al.(2016),, Chera et al. (2017), Pasalic et al. (2018) e Clark et al, (2019).

Samuels et al. em sua pesquisa publicada em 2016 na revista Oral Oncology, tem como objetivo comparar os resultado de toxicidade dos pacientes que receberam quimiorradiação simultânea (quimio-RT) e radiação com cetuximabe (CET-RT), em seus tratamentos de câncer de

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orofaringe relacionado ao HPV. Os autores sustentam a ideia do HPV como um subtipo favorável ao tratamento pela sua capacidade de controle se comparado aos casos relacionados ao etilismo e tabagismo (SAMUELS, TAO, LYDEN, 2016).

O estudo aponta o cetuximabe sendo menos tóxico em curto prazo, tendo um ótimo efeito em pacientes positivos ao HPV que possuem maiores taxas de controle e sobrevida, e a qualidade de vida foi abordada a partir de um questionário padrão de qualidade de vida. 27 pacientes receberam RT- quimio e 26 RTc-cet, os resultados mostraram que os pacientes que utilizaram o cetuximabe não obtiveram melhoras significativas após um ano, ou seja não houve grande diferença na qualidade de vida posterior aos tratamentos, apontando o cetuximabe com toxicidade aproximada a quimioterapia. Porém os níveis de disfagia (ORD) medidos no estudo foram baixos durante o pré-tratamento, os escores foram quase todos 0, salvo apenas em dois paciente do grupo cet-RT e quimio-RT, relatado escore 1, nas duas coortes houve agravamento após 3 meses e normalização após 12 meses (SAMUELS, TAO, LYDEN, 2016).

Em 2016 Bonner et al., publicou seu estudo visando analisar o impacto do HPV (p16) na mucosite e disfagia, em pacientes tratados com radioterapia + cetuximabe, realizando assim um de fase III. Os pacientes com câncer de orofaringe foram divididos em dois grupos: p16-positivo (n = 75) ou p16-negativo (n = 106), recebendo semanalmente radioterapia cetuximabe e radioterapia sozinha. Após isso, foram avaliado o início e a duração da mucosite e disfagia dos pacientes, sendo projetados a partir das curvas de Kaplan-Meier e teste de Log-rank. Os valores foram calculados pelo teste de Fisher (BONNER, GIRALT, HERARI, 2016).

Os autores notaram semelhança nas características nos dois grupos, quanto a utilização de RT+ cetuximabe e não perceberam diferença na mucosite e disfagia em nenhum dos grupos ou aplicações (BONNER, GIRALT, HERARI, 2016). O estudo de fase II de Chera et al. (2017) objetivou, a partir de um estudo clínico, relacionar a dosimetria da quimiorradiação para glândulas salivares e constritores da faringe, com a xerostomia e disfagia pós tratamento, em pacientes com carcinoma espinocelular associado ao HPV. OS níveis de xerostomia e disfagia foram mensurados a partir do PRO-CTCAE, a quimiorradiação foi aplicada sem redução para todas as estruturas (CHERA, FRIED, PRICE, 2017).

Constatou-se que após aplicação da terapia de quimiorradiação desidentificada a disfagia e xerostomia do paciente apresenta associação ao constritores da faringe e glândulas salivares, a desintensificação apresenta-se prudente, com 15 Gy para glândulas salivares contralaterais e ≥55 Gy para constritor superior, a fim de minimizar a disfagia. Contudo os autores não discutem amplamente em seus resultados a relação específica com o HPV (CHERA, FRIED, PRICE, 2017).

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Para Pasalic et al,. (2018) o estudo teve como objetivo determinar a toxicidade dos tratamentos cirúrgicos pouco invasivos, radioterapia com intensidade modulada e quimioterapia (AT) em comparação a terapia cirúrgica definitiva(ST) em tratamentos para câncer carcinoma epidermóide de células escamosas orofaríngeas para HPV, a partir de um coorte de 2005 a 2012. Foram 116 pacientes com AT e 42 pacientes com ST, od dados de toxicidade incluíram disfagia e xerostomia. Foi possível identificar maior sobrevida para AT, porem maior toxicidade neste tipo de tratamento. Porém nada foi declarado quanto a relação com o HPV (PASALIC, FUNK, GARCIA, 2018).

O estudo mais atual selecionado foi o de Clark et al, (2019), justificado pela escassez de informações sobre o tema, teve como objetivo comparar resultados de longo prazo dos pacientes com carcinoma epidermoide de célula escamosa de orofaringe p16 positivo e negativo, com modalidade de tratamento cirúrgicas e não cirúrgicas, abrangendo também a p16 com o tabagismo (CLARK, HOLMES, O´CONNEL et al., 2019).

Foram incluídos 319 pacientes com diagnóstico para OPSCC com status p16, entre os anos de 1998 e 2012, na Universidade de Alberta, construindo um banco de dados a partir dos prontuários. Após divisão por tratamento, os dados foram comparados. Notou-se que os pacientes tratados com TRC apresentavam idade mais avançada no momento do diagnóstico, e maior percentual de fumantes. Houve dificuldade na comparação entre os grupos pela disparidade de características e por fim notou maior sucesso em termos de sobrevida e disfagia no tratamento de cirurgia primária em pacientes negativos para p19 (CLARK, HOLMES, O´CONNEL et al., 2019). A Tabela 5 aponta uma síntese dos dados de cada um dos estudos apresentados acima.

Tabela 5. Comparativo dos estudos

AUTOR Forma de

tratamento

Número de pacientes Avaliação da difagia Houve comparação HPV negativo-positivo Samuels et al. (2016)(24) RT CET- RT Q- RT 95 Disfagia observada (ORD)

Não, apenas positivo.

BONNER et al.(2016)(25)

RT CET- RT

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Chera et al. (2017)(26) Q- RT desintensificada 45 Relato do paciente Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos

Não, apenas positivos

Pasalic et al. (2018)(27)

(ST) ST+ AT

190 Não descrito Não, apenas positivos

Clark et al, (2019)(28) RT S + RT / Q-RT 319

Não descrito Não, apenas positivo

Legenda: Radioterapia = RT; Quimioterapia = Q; Quimiorradioterapia = Q-RT; Radiosensibilização = RS;

Cetuximabe+Radioterapia = CET- RT; Cirurgia = S; Cirurgia minimamente invasiva ou como terapia cirúrgica definitiva = ST; Terapia adjuvante = AT; cirurgia primária e radiação / quimiorradiação = S + RT / Q-RT;

5 DISCUSSÃO

O objetivo da presente revisão foi portanto verificar o impacto do HPV sobre as características da deglutição em indivíduos com câncer de cabeça e pescoço. Todos os seis estudos (SAMUELS, TAO, LYDEN, 2016; BONNER, GIRALT, HERARI, 2016; CHERA, FRIED, PRICE, 2017, PASALIC, FUNK, GARCIA, 2018; MARTA, WELTMAN, FERRIGNO,2018; CLARK, HOLMES, O´CONNEL et al., 2019) abordaram amplamente os tipos de tratamentos e seus impactos. Os tratamentos atualmente utilizados incluem quimioradioterapia, cirurgia e radiação adjuvante, ou radiação administrada e substâncias associadas, estes por sua vez, eventualmente trazem consequências posteriores ao tratamento, como a morbidade e distúrbios da deglutição, decorrente a intensidade do tratamento.

O impacto do tratamento para os CCP em geral, é algo discutido de forma significativa, é possível notar uma grande quantidade de estudos voltados à busca de tratamentos que tragam menos impacto aos tecidos saudáveis, e ainda, eliminam as células cancerígenas. Essa perspectiva de diminuição da toxicidade já tem chegado aos profissionais do sistema único de saúde Brasileiro (MARTA, WELTMAN, FERRIGNO,2018).

Sobre isso, segundo Quan e Richmon (2012), o HPV devido sua maior responsividade, as intervenções associado ao tratamento correto resultam em menos agravos e toxicidade em longo prazo, preservando a funcionalidade motora da deglutição e a vida do paciente. As neoplasias de CCP associadas ao HPV apresentam uma forma mais “curável” se comparadas às neoplasias

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convencionais, decorrentes de fatores como tabagismo e etilismo. Isso se dá por uma maior resposta ao tratamento, podendo haver, por sua vez, uma adaptação dos tratamentos utilizados, de forma a serem menos agressivos (QUAN, RICHMON, 2012).

Dos estudos selecionados, apenas um trazia comparação, dos resultados de tratamento e desempenho, entre os pacientes positivos e negativos ao HPV, o artigo em questão analisa o desempenho do tratamento associado ao cetuximabe, este indicou que é possível identificar diferenças para os tratamentos em pacientes positivos ao HPV, ou seja necessitando de um manejo diferenciado 27_{. Está questão é confirmada por Ward et al. (2016) apresentado em 2014 no 56º}

encontro anual da American Society for Radiation Oncology (ASTRO) e publicado em 2015. Neste o autor inicia destacando a distinção dos tumores positivos ao HPV dos tumores convencionais salienta ainda que o controle dos tumores positivos teve excelentes respostas e estudos já estão sendo feitos para efetuar desintensificação nos tratamentos visando maior preservação do órgão. Sendo que essa condição não se replica aos tumores negativos ao HPV (WARD, BHATEJA, NWIZU, 2016).

Foi possível notar em todos os 6 estudos selecionados, o grande número de pacientes acometidos pelo câncer associado ao HPV. O estudo Ward et al. (2016) ainda, identificou 529 pacientes com carcinoma de células escamosas de fase III a IVB da laringe, hipofaringe ou orofaringe, que foram tratados com quimiorradioterapia definitiva, destes, 337 apresentaram relação positiva ao HPV e foram excluídos da pesquisa, restando 192 pacientes para análise. Essa informação demonstra o alto índice de casos positivos ao HPV, confirmando o achado dos estudos selecionados (WARD, BHATEJA, NWIZU, 2016).

Visto que todos os artigos selecionados apresentavam os cânceres de cabeça e pescoço relacionados ao HPV, pode-se concluir que há uma concordância entres os autores neste ponto, onde apesar do papilomavírus não ser reconhecido como um fator mais frequente, desempenha também uma função de agente etiológico no desenvolvimento de tumores, necessitando assim de atenção no diagnóstico. Devido atuais mudanças da origem e causas dos tumores, destaca-se a importância da inserção de testes e exames para o HPV de cavidade oral na população, em especial em pacientes já detectados com carcinomas de cabeça e pescoço. Desta forma o tratamento pode ser antecipado e com direcionamento ao tratamento indicado.

Os artigos evidenciam o fator tratamento, nota-se na literatura uma grande preocupação em relação às consequências para o paciente, mais especificamente no impacto da disfagia, xerostomia e mucosite e na questão da qualidade de vida, isso porque 83.3% dos artigos tratavam de estudos quanto desintensificação e redução de radiação, inclusão de novas substâncias nos tratamentos e manejo dos tratamentos. Isso nos leva também a crer que o status HPV nos cânceres necessita uma abordagem específica, principalmente na moderação da toxicidade.

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Porém aponta-se dificuldade em diferenciar a reação da disfagia em carcinomas positivos e negativos para o HPV, devido a abordagem não comparativa na grande parte dos estudos, se fazendo necessários estudos que traçam tal comparação do desenvolvimento da disfagia em pacientes com carcinomas decorrentes do papiloma vírus humano e carcinomas oriundos de outros fatores. A grande variabilidade de abordagens de tratamentos também dificultou na busca dos impactos na deglutição.

6 CONCLUSÃO

O impacto do carcinoma de cabeça e pescoço decorrente do papiloma vírus humano é frequente e em ampla aceleração, observa-se que o crescente número de câncer impactado pelo HPV, é amplamente evidenciado na literatura.

No que diz respeito ao grau de impacto na deglutição do paciente acometido, destaca-se a importância de um diagnóstico precoce, e um tratamento efetivo, visando assim, o tratamento mais impactante e agressivo como cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Portanto, se faz necessário o acompanhamento mais próximo destes pacientes para avaliar o grau de disfagia dos mesmos e um atendimento clínico mais eficiente para estes indivíduos.

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