A N Á L I S E S D E L I V R O S
E P I L E P S I K I R U R G I . H E R B E R T S I L F V E N I U S (em colaboração com H. DAHLGREN, E. JONS-SON, S. MAGNUSJONS-SON, L-A MARKÉ & A. N O R D L U N D ) . Stockholm: SBU S t a t e n s Beredn-ing für U t v ä r d e r i n g av Medicinsk Metodik, 1991 (ISBN 91-87890-09-7). Um volume (20 x 26cm) em brochura, com S6 p á g i n a s de texto em sueco. (SBU, Box 16158, S-103 24 Stockholm, Suécia).
O Conselho Sueco de Avaliação Técnica dos Serviços de Saúde (SBU) é a u t a r q u i a do Reino d a Suécia com o encargo de avaliar aspectos médicos, sociais e econômicos do desem-penho de métodos novos e tradicionais em medicina, e de estabelecer estratégias p a r a a intro-dução de métodos novos e mais eficientes em s u b s t i t u i ç ã o d e métodos correntes. Os relatórios do SBU, redigidos p o r e x p e r t o s e revisados p o r grupo multidisciplinar, a p r e s e n t a m macroaná-lises d a experiência internacional e local de modo objetivo, útil p a r a especialistas e apresen-t a d o s em apresen-termos de fácil l e i apresen-t u r a p a r a médicos não-especialisapresen-tas. O presenapresen-te relaapresen-tório sobre o t r a t a m e n t o cirúrgico d a s epilepsias é composto de duas p a r t e s : u m a revisão a b r a n g e n t e do conhecimento a t u a l d a s epilepsias e s u a s possibilidades t e r a p ê u t i c a s ; um resumo com recomen-dações, redigido por expertos do SBU.
Docente Silfvenius, com a a u t o r i d a d e que lhe confere vasta experiência no t r a t a m e n t o cirúrgico das epilepsias nos D e p a r t a m e n t o s de N e u r o c i r u r g i a d a s U n i v e r s i d a d e s de Utaiea e de Göteborg, a b o r d a o t e m a de modo didático e a p r e s e n t a a experiência da escola neurológica e neurocirúrgica sueca. I n t r o d u ç ã o sobre a n a t u r e z a das crises epilépticas e descrição geral dos aspectos anatômicos e localização funcional do encéfalo precede exposição dos critérios e métodos diagnósticos, etiologia e epidemiologia endereçadas ao não-especialista. E n t r e 5 e 10% da população sueca a p r e s e n t a m em seu período de vida ao menos u m episódio a g u d o que se suspeita de n a t u r e z a epiléptica e recomenda-se investigação em todos esses casos. Estima-se que existam 100.000 pacientes com epilepsia n a Suécia e q u e controle medicamentoso adequado é alcançado em cerca de 70% dos casos. A necessidade de e x t e n s a investigação pré-operatória de pacientes com crises farmacoresistentes é e n f a t i s a d a : e x a m e clínico e neurológico, neurofi-siologia, diagnóstico com imagens (tomografia computadorizada, ressonância magnética, SPECT e P E T ) , investigação da lateralização funcional (teste de W a d a ) , exame neuropsicológico e psi-quiátrico convencionais, e avaliação psicosocial. O plano terapêutico deve ser individualizado p a r a cada paciente. A propedêutica invasiva, com implantação de eletrodos s u b d u r a i s , epidurais e profundos, com r e g i s t r o do E E G combinado a videofilme, é realizada q u a s e como rotina e por vezes r e p e t i d a após u m a cirurgia que inicialmente n ã o t r o u x e o r e s u l t a d o esperado. A im-portância do momento clínico d a c i r u r g i a é enfatizada: em caso de lesões hemisféricas extensas a c i r u r g i a é recomendada a t é mesmo em pacientes com a p e n a s a l g u n s meses de i d a d e ; a maioria desses casos é operada com idades entre 6 m e s es e u m ano. Pacientes adultos são comumente operados e n t r e 25 e 45 anos de i d a d e e a p r á t i c a c o r r e n t e contraindica cirurgia em pacientes acima de 60 anos. As diversas técnicas cirúrgicas a t u a l m e n t e em uso, como topec-tomia, lobectopec-tomia, hemisferectopec-tomia, calosotopec-tomia, e s t e r e o t a x i a convencional e radiocirúrgica, são descritas em detalhe, bem como a s p a r t i c u l a r i d a d e s da electrocorticografia t r a n s o p e r a t ó r i a e das técnicas anestésicas especiais p a r a esse tipo de procedimento. A m o r b i d a d e e mortalidade, são em geral mínimas e os r e s u l t a d o s obtidos, seja no p l a n o curativo como no paliativo, dependem d a correta seleção dos pacientes e dos métodos. N a Suécia o r e s u l t a d o cirúrgico é considerado bom ou excelente em 50 a 70% dos pacientes operados. A importância d a reabilitação social após a cirurgia é enfatizada.
localização em 16%. A tomografia computadorizada m o s t r o u u m a lesão focal em a p e n a s 30 desses casos. Ressonância m a g n é t i c a é a t u a l m e n t e disponível em todos esses centros e e m p r e -g a d a como rotina. SEPECT («sin-gle protón emission c o m p u t e r tomo-graphy») t e m s e m o s t r a d o de p a r t i c u l a r valor n a localização d o foco epileptogênico. A calosotomia, considerada c i r u r g i a paliativa, foi realizada em 8 casos (com técnica microcirúrgica, n ã o estereotáxica), sendo os demais operados com ressecções de diversa m a g n i t u d e . O r e s u l t a d o p a r a os casos n ã o t u m o r a i s foi total controle das crises em 48%, r e d u ç ã o significativa d a frequência d e crises em 3 1 % e nenhum benefício d a c i r u r g i a em 2 1 % . A m o r t a l i d a d e cirúrgica foi zero e sequelas psiquiátricas ocorreram em casos isolados d e Umea. Mortalidade t a r d i a relacionada a epilepsia ocorreu em um único caso.
O r e l a t ó r i o inclui t r ê s apêndices com estimativas do custo de centros especializados em investigação das epilepsias t e r a p i a r e s i s t e n t e s , equipamento e pessoal necessário e custo social do t r a t a m e n t o das epilepsias. A lista bibliográfica t r a z 363 referências.
E n t r e a s recomendações do g r u p o de expertos do SBU d e s t a c a m - s e : 1) é necessário dirigir mais recursos p a r a o t r a t a m e n t o d a s epilepsias, dado q u e p a r t e considerável d o s pacientes suecos não se beneficia dos recentes avanços farmacológicos e principalmente cirúrgicos; 2) todos os casos de epilepsia não controlada p o r t e r a p i a convencional devem ser referidos a centros regionais especializados p a r a avaliação m a i s d e t a l h a d a (estima-se q u e cerca de 100 novos pacientes são adicionados a essa categoria a cada a n o ) ; 3) a p e n a s cerca de 50% dos casos investigados nesses c e n t r o s são candidatos a c i r u r g i a após exaustiva investigação; 4) cada equipe cirúrgica e n g a j a d a nesse tipo de c i r u r g i a deve o p e r a r no m í n i m o de 15 a 20 pacientes por ano p a r a desenvolver e p r e s e r v a r a d e q u a d a competência c i r ú r g i c a ; 5) estima-se q u e n a Suécia sejam necessários q u a t r o centros de investigação e a t é t r ê s clínicas neurocirúrgicas competentes; 6) t ã o i m p o r t a n t e q u a n t o a investigação e a c i r u r g i a é a reabilitação social dos pacientes operados e em especial dos pacientes com epilepsia t e r a p i a r e s i s t e n t e excluídos no processo de seleção d a c i r u r g i a ; 7) p a r t e significativa dos pacientes que podem se beneficiar do t r a t a m e n t o cirúrgico pertence à faixa e t á r i a infantil, sendo p o r t a n t o i m p o r t a n t e que médi-cos com competência em N e u r o p e d i a t r i a sejam disponíveis em todo o país, bem como que se dirijam mais r e c u r s o s p a r a a reabilitação de pacientes n e s s a faixa e t á r i a ; 8) é necessário incen-tivar a pesquisa em epilepsia, em especial no q u e concerne a s formas clínicas de epilepsia na infância. O g r u p o de e x p e r t o s reconhece que a Suécia, e mesmo t o d a a Escandinávia, t e m uma população relativamente p e q u e n a e q u e estudos controlados p o r métodos estatísticos conven-cionais d e avaliação dos r e s u l t a d o s são desse modo impraticáveis. Isso porém não impede que cada caso seja acompanhado e documentado em detalhe.
SANDRO R O S S I T T I
E P I L E P T O G E N I C AND EXCITOTOXIC MECHANISMS. R. F A R I E L L O , G. AVANZINI, U. H E I N E M A N N , R. MUTANT, editores. Um volume (17 x 24,5 cm) com 158 p á g i n a s . L o n d o n : J o h n L i b b e y & Co, 1993. ( J o h n L i b b e y & Co Ltd, 13 Smiths Yard, Summerley Street, London S W 18 4 H R , E n g l a n d , U K ) .
E m J a n e i r o d e 1992, em E r i c e ( I t á l i a ) , realizou-se o Segundo Curso Avançado de Epilep-¬ tologia d a L i g a I t a l i a n a c o n t r a E p i l e p s i a ( L I C E ) . A s conferências relacionadas a o s mecanis-mos básicos d a epilepsia foram coletadas e r e s u l t a r a m neste livro, q u e constitui o Volume 8 da série «Current P r o b l e m s in Epilepsy».
A a b o r d a g e m clínica e t e r a p ê u t i c a d a s epilepsias deve ser sempre baseada nos indispen-sáveis conhecimentos q u e advêm d a p e s q u i s a básica s o b r e o tema. Assim, esta obra, p o r ofe-recer visão global de mecanismos básicos d a s epilepsias, além de fornecer, em linguagem acessível, conceitos a t u a i s d e modelos e x p e r i m e n t a i s neste campo, t o r n a - s e i m p o r t a n t e p a r a todos os que se interessam pelo assunto d a s Epilepsias.
MÔNICA SANTORO HADDAD
ORGANISK P S Y K I A T R I : T E O R E T I S K A OCH K L I N I S K A A S P E K T E R . GÖRAN LINDQVIST & H E L G E MALMGREN. Stockholm: Almqvist & Wikseil (Norstedts F ö r l a g AB), 1990. Um volume (16x23 cm) encadernado, com 385 p á g i n a s de t e x t o em sueco (ISBN 91-20-09006-4).
A presente monografia a p r e s e n t a u m a teoria geral d a n a t u r e z a dos distúrbios psíquicos orgânicos e u m novo sistema p a r a classificação e diagnóstico b a s e a d o nessa teoria. Göran Lindqvist é livre-docente em P s i q u i a t r i a n a Universidade de Göteborg, t e n d o dedicado muitos anos de s ua atividade profissional à Clínica N e u r o c i r ú r g i c a do Hospital S a h l g r e n s k a em Göte-b o r g (onde um p s i q u i a t r a é m e m Göte-b r o p e r m a n e n t e d o staff em tempo i n t e g r a l ) . Helge Malm-gren é livre-docente em Filosofia Teórica na Universidade de Göteborg e médico com expe-riência em P s i q u i a t r i a .
A psiquiatria orgânica é conceituada e s ua a b r a n g ê n c i a delimitada no capítulo I. Lesões c e r e b r a i s podem r e s u l t a r em sintomas psíquicos e m u i t o s desses pacientes são r e m e t i d o s a p s i q u i a t r a s , seja p a r a u m a simples avaliação, seja p a r a t r a t a m e n t o . Do p o n t o de vista clínico, à p s i q u i a t r i a orgânica concerne o diagnóstico e t r a t a m e n t o psiquiátrico de pacientes com sintomas m e n t a i s r e s u l t a n t e s de d i s t ú r b i o s d a função cerebral com etiologia bem estabelecida como de n a t u r e z a somática (e.g. t r a u m a t i s m o crânio-encefálico, t u m o r e s cerebrais, hidrocéfalo, h e m o r r a g i a s e tromboses i n t r a c r a n i a n a s , infecções do sistema nervoso, endocrinopatias e eclâmpsia). Atualmente, o t e r m o «orgânico» t e n d e a ser considerado obsoleto, n a m e d i d a em que a hipótese de q u e todos os distúrbios m e n t a i s t ê m b a s e biológica é em geral aceito — sugere-se até que a expressão «distúrbio mental orgânico» seja s u b s t i t u í d a p o r «distúrbio mental secundário» n a p r ó x i m a DSM-IV. Os a u t o r e s consideram q u e a simples substituição do t e r m o orgânico por secundário n ã o é suficiente p a r a p r e v e n i r desentendimentos no plano filosófico. A i n t e r p r e t a ç ã o c o r r e t a d a i n t e r a ç ã o d e fatores etiológicos psíquicos e orgânicos, a definição de um diagnóstico e t r a t a m e n t o adequados, bem como a (inevitável) q u e s t ã o concer-nente ao prognóstico, é tarefa reconhecidamente difícil.
O sistema de Lindqvist e Malmgren n ã o segue a a b o r d a g e m r i g i d a m e n t e operacional que tem dominado o pensamento psiquiátrico n a s ú l t i m a s décadas. Os conceitos são fundamentados t a n t o em observações empíricas como em considerações teóricas. As bases epistemológicas e semânticas d a teoria são discutidas no capítulo I I , q u e inclui t a m b é m u m a discussão geral sobre os sistemas de classificação e diagnóstico dos d i s t ú r b i o s psiquiátricos. Os autores con-sideram que os sistemas de classificação e critério diagnóstico c o r r e n t e s (DSM-III e DSM-III-R) t ã o em princípio inadequados, p o r t e r e m sido desenvolvidos n a ausência de u m a t e o r i a psico-patogênica geral e d e modo isolado do a t u a l desenvolvimento d a filosofia d a ciência. Esses sistemas baseiam-se em t e o r i a s sobre a semântica d e definições operacionais a b a n d o n a d a s h á a l g u m a s décadas pelos filósofos d a ciência de linha empiricista. Segundo os autores, aceita-r a m - s e nesse sistema t e aceita-r m o s com definição semântica impaceita-recisa, convidando a aceita-raciocínio sim-plista e superficial, desse modo comprometendo a prática clínica q u e se t o r n a assim inconse-quente. A a b o r d a g e m geral d a D S M - I I I e D S M - I I I - R é descritiva e de modo geral s e m impli-cação etiológica. Uma visão clara, coerente e clinicamente aplicável dos d i s t ú r b i o s psiquiátricos é impossível se os conceitos fundamentais do sistema diagnóstico n ã o se referirem a u m grau mais profundo q u e o m e r a m e n t e observacional. E n t u s i a s t a s ortodoxos d o D S M - I I I - R devem considerar reacionárias a s idéias de Lindqvist e Malmgren, u m a t e n t a t i v a d e reestabelecer na p s i q u i a t r i a a a b o r d a g e m nosológica clássica desenvolvida por a u t o r e s como W e m i c k e , Charcot, Bleuler e J a s p e r , p r o f u n d a m e n t e e m b a s a d a n a filosofia analítica de seu tempo. E m ciência, como em a t i t u d e s do dia-a-dia, ortodoxia é fonte de preconceitos e obstáculos ao progresso. O progresso científico pode ser descrito de modo geral como uma curva assimptótica, que se a p r o x i m a m a s j a m a i s alcança o limite. Sistemas como o D S M - I I I - R são adaptativos e não vejo razões p a r a q u e a t e o r i a de Lindqvist e Malmgren n ã o seja u s a d a p a r a a p r i m o r a r ainda mais esse sistema. Ambos têm, em comum, forte e m b a s a m e n t o fenomenológico, o q u e consi-d e r o um bom ponto consi-d e p a r t i consi-d a p a r a consi-desenvolvimento m ú t u o .
nação-cenestopatia-despersonalização (HCDD), d i s t ú r b i o confusional (CD), embotamento emotivo-¬ motivacional (EMD) e d i s t ú r b i o amnéstico d e Korsakoff (KAD) — traduzo os termos l i t e r a l -mente. São descritas as etiologias m a i s comuns, os sintomas típicos, a evolução d e c a d a sín-drome e a l g u m a s formas de i n t e r a ç ã o e n t r e elas. Os conceitos diagnósticos tradicionais em p s i q u i a t r i a (com ênfase n a escola centroeuropéia) bem como a s definições do D S M - I I I - R são apresentados em detalhe. Seu g r a u d e a d e q u a ç ã o às categorias diagnosticas do novo sistema é criticamente t e s t a d o n e s t e capítulo e no q u e se segue. Os a u t o r e s s ã o p a r t i c u l a r m e n t e m i n u -ciosos q u a n t o à terminologia, q u e é m u l t i l i n g u í s t i c a e relaciona t a m b é m conceitos alternativos encontrados n a l i t e r a t u r a . O d i s t ú r b i o asteno-emocional (caracterizado por dificuldade de concentração e memória, fatigabilidade, i r r i t a b i l i d a d e e i n s t a b i l i d a d e emocional e, n a s formas mais severas, r e d u z i d a capacidade de a b s t r a ç ã o e de associação) recebe p a r t i c u l a r ênfase por ser, n a experiência dos a u t o r e s , a s í n d r o m e m a i s frequente em p s i q u i a t r i a orgânica, especial-mente em s u a s formas leve e m o d e r a d a . As características d a s síndromes básicas d o novo sistema r e c e n t e m e n t e s u m a r i a d a s em inglês (infelizmente sem a minuciosa análise semântica e terminologia alternativa) e não vejo razões p a r a descrevê-las em d e t a l h e n e s t a r e s e n h a — a referência é citada a seguir.
Outras síndromes p s i q u i á t r i c a s de relevância, suas interações com a s seis síndromes principais e suas implicações n o diagnóstico diferencial são s u m a r i a d a s n o capítulo I V :
aluci-nações auditivas, euforia, mania, a n g ú s t i a , depressão, estados esquizofreniformes e paranóides, distúrbios sexuais, c o m p o r t a m e n t o agressivo e exaustão psíquica. N o capítulo V são s u m a r i a d o s alguns testes psicométricos ú t e i s n a avaliação desses d i s t ú r b i o s . O t e x t o conclui com onze relatos de caso comentados.
A bibliografia (231 referências) a b r a n g e t e x t o s clássicos de p s i q u i a t r i a e neurologia desde Esquirol (1838). O índice d e a u t o r e s e d e palavraschave foi impecavelmente p r e p a r a d o . O p r ó -prio livro pode t o r n a r - s e u m clássico, porém s e g u r a m e n t e deve g e r a r controvérsias e é de difícil acesso por ser escrito em sueco. P a r a maior difusão internacional o s i s t e m a foi recen-t e m e n recen-t e s u m a r i a d o em inglês, em Lindqvisrecen-t G, Malmgren H : Classificarecen-tion and diagnosis of organie mental disorders. Acta Psychiatr Scand 1993, V0l 88, Suppl 373 (esse suplemento a b r a n -g e t a m b é m estudos sobre hidrocéfalo de pressão n o r m a l ; a t e o r i a d e L i n d q v i s t e Malm-gren ocupa a s p á g i n a s 5-17 e 33-64). Recomendo o livro ou s u a versão r e s u m i d a p a r a neurologistas e p s i q u i a t r a s . O livro pode t a m b é m s e r lido com proveito por t o d o s o s i n t e r e s s a d o s em loca-lização funcional no cérebro, n a relação c é r e b r o - m e n t e e em filosofia d a ciência.
