Daniela Prata Tacchelli
UTILIZAÇÃO DO TESTE CAGE PARA AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES NO TRANS E PÓS OPERATÓRIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
BUCAL
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis - HOSPHEL, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
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São Paulo 2009
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Daniela Prata Tacchelli
UTILIZAÇÃO DO TESTE CAGE PARA AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES NO TRANS E PÓS OPERATÓRIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
BUCAL
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis - HOSPHEL, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. José Francisco Sales Chagas
Co-Orientador: Profa. Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho
São Paulo 2009
© reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte.
Prata Tacchelli, Daniela
Utilização do teste Cage para avaliação do uso de bebidas alcoólicas em pacientes submetidos à cirurgia bucal. / Daniela Prata Tacchelli; Orientador, José Francisco Sales Chagas - São Paulo, 2009. ix, 39f.
Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis - HOSPHEL. Curso de Pós- Graduação em Ciências da Saúde.
Título em inglês: Cage test used for oral surgery patients evaluation on intra and post operative complications.
1. Bebida alcoólica. 2. Cirurgia. 3. Boca. 4. Odontologia.
ii
Dedicatória
Dedico esta tese...
Ao Meu Amado André, parceiro perfeito, que me completa e me dá forças, me dá impulso e a cada dia faz da minha existência uma doce experiência, dono de uma paciência e companheirismo imbatíveis;
À Minha Maravilhosa Mãe, Déa, que é invencível, inigualável, a verdadeira luz da minha vida, responsável pelo amor que recebi desde sempre, amor este que me faz ser feliz eternamente;
Aos Meus Queridos Irmãos, que são meu apoio, Ricardo (in memoriam) e especialmente Leandro, companheiro, amigo, que me ajudou e sempre esteve disponível quando solicitado, sempre com um grande sorriso no rosto, me auxiliando de forma brilhante com seus conhecimentos em informática;
À Minha Família, especialmente minha avó Maria, meus tios Cléa e Floriano e seus filhos, que jamais deixaram de crer em mim e impulsionar minha vida, seja com os exemplos, seja com os elogios, contínuos, inesquecíveis e carinhosos;
À Minha Família do coração, que Deus me deu a oportunidade de escolher: meus sogros Rita e Luciano, meus cunhados Luciana, Fábio e Patrícia, os avós Gisella e Giorgio, Paulina e Antônio (in memoriam) que jamais se esquecem de mim e não só torcem como fazem todo o possível para que minha felicidade se torne realidade;
À Clara, que surgiu no transcorrer deste trabalho para iluminar minha vida e me fazer entender coisas que são inexplicáveis e bárbaras, como o Amor e a Paz que sinto ao seu lado...
iii
Agradecimentos
Se um homem tiver alguma grandeza dentro de si, ela aparecerá não em um momento espetacular, mas no registro de seu dia a dia.
(Autor desconhecido)
Ao Professor Doutor Abraão Rapoport, pela oportunidade de realizar esta etapa profissional;
Ao meu orientador Professor Doutor José Francisco Sales Chagas, pessoa admirável, pela compreensão, educação, paciência e por aceitar ser meu orientador neste trabalho;
A minha querida amiga, mestre e co-Orientadora Professora Doutora Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho, que sempre será meu exemplo de sucesso e postura e que tanto acrescentou à minha vida acadêmica, profissional e pessoal.
Ao Brilhante Professor Doutor Carlos Magna, pela delicadeza, paciência e disponibilidade em me ajudar na parte estatística do trabalho;
Ao amigo Professor Doutor Ricardo Pires de Souza pela amizade e simpatia;
Aos amigos Professor Doutor Rubens Gonçalves Teixeira e sua esposa Maria Inês, pela alegria que transmitem e pelo carinho com o qual me acolheram em suas vidas, além das inúmeras chances de crescimento e ensinamentos que me proporcionaram desde que passamos a nos chamar AMIGOS;
Aos importantes professores que tive: Doutores Élcio Marcantônio, Roberto Dela Coleta, Roberto Henrique Barbeiro, Mário Francisco Real Gabrielli, Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli, Eduardo Hocchulli Vieira, Valfrido Antônio Pereira Filho, Antônio Scarso Filho, muitos dos quais me ensinaram mais do que a parte profissional da Odontologia;
Aos Colegas consultório Bel, Samira, Fernanda, Márcia, Kleber e Débora (in memoriam), parceiros no dia a dia e sempre dispostos a ajudar, com os quais divido minha rotina;
À minha Secretária Simone Cavalleiros Ferreira Pinto, que é meu infalível e incansável braço direito na luta diária;
iv
A todos os Professores do Curso de Pós Graduação do HOSPHEL, que fizeram parte desta caminhada;
Rose, Selma, Edenilse e todos os funcionários da Pós Graduação, que nos acolheram durante o mestrado, oferecendo sua amizade e facilitando e ajudando no andamento das tarefas diárias;
Aos Colegas de trabalho e amigos da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic e ACDC, Mário Henrique Barros, Rodrigo Mendes Ferreiro Girondo, Paulo de Camargo Moraes e Régis Penha Pimenta, que me ajudaram na execução deste trabalho, direta e indiretamente;
Às Irmãs do coração Carina Domaneschi e Daniela Marques Campos, profissionais de sucesso, fontes inspiradoras e que me apóiam continuamente, estando sempre ao meu lado e acreditando em mim;
Aos Amigos, Simone Nery, Thais Storti, Fernanda Rodrigues e Marcel, pessoas com quem sempre posso contar e que me ajudaram, cada um à sua maneira, a concluir meu trabalho;
Aos Colegas do Curso de Mestrado, em especial à Mariana, Adriana, Paulo, Frank, Jussara e Hermógenes, que foram os mais próximos e com os quais passei momentos muito doces;
Aos pacientes, que aceitaram participar deste trabalho, colaborando com o desenvolvimento da Ciência e com a minha Formação;
À Deus....
v
Existirá alguma parte do corpo que seja mais querida a alguém que sua própria face?
Por ela se iniciam a respiração e a nutrição. Seus sentidos são os meios maravilhosos pelos quais se descobre a singularidade de ser no grande universo. A configuração das feições, as quais têm despertado tão insistentemente as criações incomparáveis de escultores, pintores e poetas é o que distingue cada um de nós.
As combinações inacreditavelmente complexas de suas partes, do microscópico ao mais compacto, têm dado unicamente ao homem, entre todos os seres terrestres, o poder da palavra inteligível e a grande dádiva da sua habilidade para criar música. As linhas incessantemente móveis do semblante ocultam ou revelam o trabalho recôndito do espírito. Os olhos são chamados janelas da alma.
Haverá alguma parte do corpo que seja mais querida a alguém?
G. Kasten Tallmadge
vi
Lista de tabelas e gráficos
Gráfico 1 - Idade dos pacientes...13
Gráfico 2 - Consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 24 meses...15
Gráfico 3 - Gênero das pessoas submetidas ao teste CAGE...16
Tabela 1 - Distribuição do total dos pacientes e o resultado do teste CAGE ...16
Tabela 2 - Uso de bebida alcoólica e classificação de CAGE quanto à idade ...17
Tabela 3 - Uso de bebida alcoólica e classificação de CAGE quanto ao gênero...17
Tabela 4 - Uso de bebida alcoólica e classificação de CAGE quanto ao grau de complexidade cirúrgica ...18
Tabela 5 - Intercorrências, idade e ingestão de álcool ...19
Tabela 6 - Intercorrências com ingestão de bebidas alcoólicas ...19
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Lista de abreviaturas e siglas
ACDC Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas ADI Adolescent Diagnostic Interview
AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test AVC Acidente Vascular Cerebral
CAGE Cut down, Annoyed, Guilt, Eye Opener (Acrônimo) CDT Transferina Carboidrato - Deficiente
CIDI Composite International Diagnostic Interview
CRAFT Car, Relax, Alone, Forget, Friends, Trouble (Acrônimo) DSM Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders EUA Estados Unidos da América
GGT Gama - Glutamil - Transpeptidase IC 95% Intervalo de confiança de 95%
ICD Classificação Internacional de Doenças MAST Michigan Alcoholism Screening Test
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview OMS Organização Mundial da Saúde
PDI-R Psychiatric Diagnostic Interview - Revised
POSIT Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers substance use/abuse scale
ROC Receiver Operating Characteristic Curve SAAST Self-Administered Alcoholism Screening Test
SNC Sistema Nervoso Central
T-ACE Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye Opener (Acrônimo)
VCM Volume Corpuscular Médio
VS Versus
viii Resumo
Introdução: O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode culminar em efeitos conhecidos como as alterações de personalidade, dificultando o relacionamento paciente/dentista, e o não entendimento das orientações pós-operatórias; os efeitos anticoagulantes e as hepatopatias podem comprometer o metabolismo de anestésicos e de outras medicações. Há também dificuldades de cicatrização devido às alterações nutricionais, gastrite, hepatite, cirrose, etc. Objetivo: Avaliar o uso de bebidas alcoólicas em pacientes submetidos à cirurgia bucal, correlacionando-o as intercorrências trans e pós-operatórias. Casuística e método: Foram questionados 234 pacientes (n=234) sobre o consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 24 meses. Aqueles com resposta positiva foram submetidos ao questionário do Teste CAGE. Os cirurgiões dentistas responsáveis pela cirurgia responderam sobre o comportamento dos pacientes e possíveis intercorrências trans e pós-operatórias.
Pacientes que responderam afirmativamente a duas ou mais questões (ponto de corte 2) foram classificados como suspeitos de alcoolismo. Resultados: Dos 234 pacientes, 76 afirmaram não consumir bebida alcoólica há mais de dois anos e 158 declararam o consumo. Destes 158, 24 tiveram índice CAGE positivo (escore entre 2 e 4) e os demais 134, apresentaram índice CAGE negativo (escore 0 ou 1). As complicações trans (desmaio, sudorese, tremores, agitação ou sangramentos) ou pós-operatórias (dor, infecção, sangramento continuado, deiscência de sutura, edema ou equimose pronunciados) não estavam relacionadas ao consumo de bebidas alcoólicas. Conclusão: A maioria dos pacientes avaliados fazia uso de bebidas alcoólicas (67,52% de 234 pacientes, IC 95% 61,52% a 73,52%) sendo que destes, 10,2% foram identificados como CAGE positivo. As alterações de comportamento ou intercorrências trans e pós-operatórias não estavam relacionadas ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
ix Abstract
Introduction: Abusive alcohol consumption may lead to known effects such as disturbance in personality, making the patient/dentist relationship difficult, and patient misunderstanding the postoperative orientations; the anticoagulant effects and liver disease may negatively affect the anesthetics and other medications metabolism.
There is also delayed healing due to changes on nutritional behaviour, gastritis, hepatitis, cirrhosis, etc... Objective: To evaluate the alcohol consumption in patients undergoing oral surgery, correlating it to the intra and postoperative complications.
Casuistic and Methods: We inquired 234 patients (n=234) about alcohol consumption during the last 24 months, those patients who answered positively underwent to the CAGE Questionnaire. The dentists who performed the surgery were inquired about patients’ behaviour and possible complications intra and postoperative. Those patients who answered “yes” to two or more questions (cutoff=2) were classified as suspected of alcoholism. Results: 76 patients, out of 234, affirmed had not ingested alcohol for more than two years, and 158 reported the consumption. From these 158, 24 showed positive CAGE index (score between 2 and 4) and the others 134 patients showed negative CAGE index (score 0 or 1). The intraoperative complications (fainting, sweating, trembling, shaking or bleeding) or postoperative complications (pain, infection, continued bleeding, suture dehiscence, pronounced swelling or ecchymosis) were not related to the alcohol consumption.
Conclusion: Most patients evaluated consume alcohol abusively (67.52% of 234, 95% CI, 61.52% - 73.52%) out of these, 10.2% were identified as CAGE positive.
The behavioral changes or events intra and postoperative were not related to abusive alcohol consumption.
x Sumário
Dedicatória ...II Agradecimentos ...III Lista de tabelas e gráficos... VI Lista de abreviaturas e siglas ... VII Resumo... VIII Abstract ... IX
1 INTRODUÇÃO ...1
2 OBJETIVOS ...4
3 REVISÃO DA LITERATURA ...5
4 CASUÍSTICA E MÉTODO...13
5 RESULTADOS ...15
6 DISCUSSÃO ...20
7 CONCLUSÃO...29
8 REFERENCIAS...30 9 ANEXOS
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, Santana (1978) realizou estudo epidemiológico das doenças mentais em um bairro de Salvador através de questionário abrangendo hábitos, religião, nível sócio-econômico, entre outras, seguido de avaliação psiquiátrica que mostrou uma prevalência de 3,5% de alcoolismo, sendo que, entre as doenças mentais encontradas esta foi superada apenas pelas neuroses (14,5%), sendo seguidas por oligofrenia (1%), psicoses, (0,7%), demências (0,4%) e epilepsias (0,1%). Observaram ainda que para alcoolismo e oligofrenia os valores de prevalência diminuíam à medida que se elevava o nível socioeconômico, embora associação estatística não tenha sido observada.
Em estudo publicado por McGinnis e Foege (1993), o álcool foi o responsável por 100.000 óbitos (5% dos óbitos) nos Estados Unidos da América (EUA) no ano de 1990, sendo a terceira maior causa de mortes, superado apenas pelo tabaco (400.000 mortes, correspondendo a 19% das mortes) e pelos padrões de dieta/atividade (300.000, correspondendo a 14% do total de mortes).
Kaplan (1997) afirmou que as causas comuns de morte entre pessoas com transtornos relacionados ao álcool são o suicídio, câncer, cardiopatias e doença hepática.
Através de trabalho que visou identificar e quantificar as maiores causas de mortalidade dos EUA, Mokdad et al. (2000) concluíram que o consumo de álcool figura em terceiro lugar (3,5% do total de mortes), logo após o tabaco (18,1% do total de mortes) e da dieta pobre e inatividade física (16,6%) sendo que a estimativa de mortes por consumo de álcool nos EUA passou de 15 mil em 1990 para 85 mil em 2000.
Segundo Aertgeerts et al. (2004), o abuso e dependência de álcool afetam a população e são responsáveis por problemas em pacientes clínicos ou hospitalizados. Entretanto, o problema para os profissionais da área de saúde é de reconhecimento do abuso e dependência do álcool, sendo que apenas 1/3 dos pacientes com problemas é identificado pelos seus médicos. Não havendo um teste
2
laboratorial nem combinação de testes que seja apropriado para detecção, os questionários ainda têm melhores resultados para uso e dependência do álcool. O questionário CAGE é um dos testes mais amplamente estudados para detecção dos problemas com álcool. Apesar de sua sensibilidade e especificidade serem mais baixas que outros questionários para detecção do consumo de álcool como MAST - Michigan Alcoholism Screening Test (Selzer, 1971), SAAST (Self - Administered Alcoholism Screeening Test) e AUDIT - Álcool Use Disorders Identification Test, (Saunders et al., 1993; Reinert e Allen, 2002; Aalto et al., 2006), o teste CAGE, usado como primeiro passo antes da decisão de fazer trabalhos mais complexos (avaliação laboratorial, avaliação familiar do paciente, junta de diferentes profissionais) ainda mostra ser um bom instrumento de triagem e achado de casos, particularmente para atendimento médico primário, por ser breve (quatro questões) e simples (resposta sim ou não) (Aertgeerts et al., 2004).
Mais da metade dos casos detectados pelo teste CAGE como abuso de bebidas alcoólicas não foram detectados pela equipe de saúde de um hospital geral universitário, havendo correspondência entre os registros de prontuários e a entrevista com a equipe médica a respeito de sua avaliação dos pacientes (Rosa et al., 1988).
O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode culminar em efeitos conhecidos na literatura, como consequências psiquiátricas, orgânicas e socioeconômicas. O diagnóstico e tratamento precoces da dependência do álcool podem controlar a doença e suas complicações orgânicas, segundo Almeida e Coutinho (1993) e Lima et al. (1999).
Pacientes dependentes do álcool podem apresentar alterações na personalidade que dificultam o relacionamento entre dentista/paciente com dificuldade no entendimento de orientações pós-operatórias, além dos efeitos anti- coagulantes e das hepatopatias que podem comprometer o metabolismo de anestésicos e outras medicações. Apresentam também dificuldades de cicatrização devido às alterações nutricionais, além de gastrite, hepatite, etc. (Brody e Mills, 1978; Ferrari et al., 2006).
Estudos sugeriram que o alcoolismo é um fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial (Lima et al., 1999).
A utilização de bebidas alcoólicas pode levar à alterações no processo de coagulação e cicatrização de feridas, além de alterar o metabolismo de drogas utilizadas pelos dentistas, influenciando no trans e pós-operatório de cirurgias odontológicas. A possibilidade de que o paciente consumidor de bebidas alcoólicas possa sentir-se relaxado com a ingestão das mesmas e que faça uso deste recurso como meio para evitar ou minimizar o estresse de um tratamento odontológico, principalmente o tratamento cirúrgico, torna a investigação através do teste CAGE de suma importância (Brickley e Shepherd, 1990).
Estes pacientes podem apresentar inabilidade para obedecer comandos ou instruções, sofrer de gastrites, arritmias, imunodeficiência, desordens nutricionais, pancreatites, bem como apresentar níveis variados de interações do álcool com hipnóticos, sedativos, antibióticos, terapia anti-coagulante e outras drogas. Em relação às doenças bucais temos o agravo na taxa de perda de dentes permanentes, doença periodontal, neoplasias bucais e pobre higiene bucal (Brickley e Shepherd, 1990).
Os pacientes, mesmo ao serem indagados a respeito do consumo de bebidas alcoólicas, podem não apresentar percepção da condição de dependência do uso do álcool. Este questionário visa estabelecer a proporção de pacientes que fazem uso de bebidas alcoólicas e se este consumo pode ser enquadrado em consumo excessivo ou relação de dependência por parte do paciente, além de estabelecer co- relação entre possíveis intercorrências trans e pós-operatórias.
4
2 OBJETIVOS
Os objetivos do presente estudo são:
Avaliar o uso de bebidas alcoólicas pelos pacientes que serão submetidos à cirurgia bucal.
Correlacionar o abuso de bebidas alcoólicas com intercorrências no trans e pós-operatório de cirurgias bucais.
3 REVISÃO DA LITERATURA
A acrossemia derivada das iniciais de quatro perguntas originariamente em inglês constitui o questionário padronizado denominado teste CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) (Mayfield et al., 1974). Desenvolvido a partir de um estudo clínico realizado em 1968 no Hospital Memorial da Carolina do Norte por Ewing para separar abuso e dependência de álcool, foi publicado como artigo científico em 1984 (Ewing, 1984). Inicialmente validado por Mayfield et al. num serviço psiquiátrico em 1970 e mais tarde em diferentes países e populações (Ewing e Rouse, 1970; Mayfield et al., 1974; Masur e Monteiro, 1983; King, 1986; Malet et al., 2005; Dervaux et al., 2006). Outras versões do teste CAGE também foram testadas e validadas (Zierau et al., 2005).
Mayfield et al. (1974) avaliaram 366 pacientes, comparando os resultados encontrados entre o teste CAGE e uma avaliação multidisciplinar (psiquiatras, enfermeiros, médicos, assistentes sociais, entre outros), onde os mesmos eram avaliados e as informações colhidas através dos pacientes, de suas famílias e de outras fontes de informação. Esta avaliação variava entre uma semana a seis meses, com média de seis semanas aproximadamente. Os pacientes eram classificados em alcoólatras ou não-alcoólatras baseado nas informações colhidas e no diagnóstico da equipe multidisciplinar e esta classificação comparada aos resultados do teste CAGE. Concluíram que a sensibilidade do teste tornava-se aceitável quando duas ou três respostas afirmativas, das quatro que compõe o teste, eram tomadas como ponto de corte. Encontraram que 81% dos pacientes que eram alcoólatras responderam afirmativamente a duas ou mais respostas do teste, comparado a apenas 11% dos não alcoólatras. Excluindo os pacientes inaptos a fornecer respostas válidas (por problemas neurológicos, como esquizofrenia, principalmente), o teste mostrou-se válido como indicador de alcoolismo.
Um teste efetivo para identificação de casos de abuso do consumo de álcool deve prover alta sensibilidade (poucos resultados falsos negativos) e alta especificidade (um baixo número de falsos positivos) (Masur e Monteiro, 1983).
6
Masur e Monteiro (1983) publicaram trabalho validando o teste CAGE. Nele foram avaliados 114 pacientes e, se usado um escore de duas ou mais respostas afirmativas como ponto de corte, foram encontradas sensibilidade de 88% e especificidade de 83%, enquanto que com ponto de corte três, a sensibilidade diminui para 81% e a especificidade atingiu 94%. Estes dados foram, segundo os autores, comparados com a literatura (Mayfield et al., 1974) e entraram em concordância.
Liskow et al. (1995) realizaram estudo, entre pacientes de um hospital de cuidados com veteranos (média de idade 50,9 anos), no qual submeteram ao teste CAGE apenas aqueles pacientes que relataram consumir bebidas alcoólicas dentro dos últimos dois anos, não tendo sido antes submetidos a tratamentos ou hospitalizações devido ao uso de bebidas alcoólicas. Os pacientes que responderam uma ou mais das quatro perguntas do teste positivamente foram submetidos a uma entrevista estruturada que determinava seu enquadramento ou não no critério DSM- III-R (American Psychiatry Association, 1987) de diagnóstico vitalício de alcoolismo, através do PDI-R (Psychiatric Diagnostic Interview - Revised). Entre os 1.667 pacientes avaliados pelo estudo, 711 (43%), não haviam passado por tratamentos ou internações e não fizeram uso de bebidas alcoólicas nos últimos dois anos, sendo considerados livres de problemas relacionados ao uso de álcool. Dos outros 956 pacientes, 248 (15% do total) haviam tido tratamento prévio de alcoolismo tendo sido considerados positivos para problemas alcoólicos e sem necessidade de detecção pelo CAGE. Dos 708 pacientes restantes, 46 (2,8% do total) indicaram que haviam procurado o serviço a procura de tratamento para problemas relacionados ao uso de álcool. Os 662 pacientes restantes (40% do total) foram então submetidos ao questionário CAGE. Destes, 158 (24%) responderam uma ou mais perguntas positivamente, sendo que 78% destes obtiveram resultado positivo para dependência de álcool segundo o PDI-R. Dos pacientes que pontuaram zero no teste CAGE, 4% foram positivos no PDI-R. A prevalência do alcoolismo entre os 662 pacientes que responderam CAGE foi de 22%, sendo que entre a população total estudada foi de 26%, quando incluídos aqueles que relataram ter tratamento prévio (248) ou aqueles que estavam procurando por tratamento (46) para dependência de álcool. Segundo os autores, esta porcentagem pode ter sido subestimada à medida que pacientes que negaram nunca ter bebido ou não ter feito uso de bebidas
alcoólicas nos últimos dois anos estivessem escondendo o fato de terem problemas relacionados ao consumo excessivo de álcool. Entre os que admitiram uso corrente de álcool, CAGE pode ser considerado um efetivo instrumento de “peneira”, distinguindo aqueles que possuem daqueles que não possuem o diagnóstico vitalício de dependência de álcool, mesmo com a exclusão dos pacientes que estavam à procura ou que tinham uma história prévia de tratamento para o consumo excessivo de bebidas alcoólicas. O ponto de corte de dois “sim” como resposta indicando um teste positivo foi substituído pelos autores por ponto de corte um (uma resposta “sim”
indicando teste positivo), resultando em maior sensibilidade (mais respostas positivas verdadeiras sendo detectadas) a expensas de menos especificidade (mais falsos positivos sendo obtidos). A escolha depende da taxa de alcoolismo na população estudada e na razão do uso do teste. Quanto mais alta a prevalência de alcoolismo na população, mais respostas positivas serão verdadeiramente positivas.
Se o propósito da peneira for detectar tantos alcoolistas quanto possível para prover acesso e tratamento sem muitas considerações ao desenvolvimento de falsos positivos, um ponto de corte mais baixo seria preferido.
Segundo Ferrari et al. (2006), a aplicação do teste CAGE tem se mostrado eficiente na detecção de pacientes que consomem bebidas alcoólicas, com sensibilidade de 84,74% e especificidade 73,33% utilizando ponto de corte dois.
Em 1989, Sokol et al. compararam os testes CAGE, MAST e T-ACE em uma amostra de 971 mulheres grávidas, em relação a sua especificidade e sensibilidade, considerando diferentes pontos de corte. Para esta população, o teste T-ACE mostrou-se mais rápido e apropriado para detecção do consumo abusivo de álcool.
Masur et al. (1985) apresentaram a versão do teste CAGE para a língua portuguesa, instruções detalhadas para sua aplicação e dados quanto à sensibilidade e especificidade.
O questionário do teste CAGE pode ser administrado em menos de sessenta segundos e é geralmente usado com um limiar maior ou igual a duas respostas positivas. Alguns estudos sugerem um ponto de corte menor com uma resposta positiva especialmente em populações com baixa prevalência de abuso e dependência de álcool (Masur e Monteiro, 1983).
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O teste CAGE foi comparado com dados laboratoriais computadorizadamente assistidos, sendo considerado o melhor método de “peneira” ou triagem para populações gerais de hospitais (Beresford et al., 1990).
Rego et al. (1991) avaliaram 1914 domicílios no município de São Paulo, obtendo 1471 respostas válidas dos moradores com idade entre 15 a 59 anos, obtendo um total de 7,8% de prevalência de teste CAGE positivo, sendo que entre os homens encontrou-se uma taxa (12,6%) quase quatro vezes maior do que a verificada entre as mulheres (3,4%), com maior tendência de prevalência em grupos menos favorecidos do ponto de vista sócio econômico. A prevalência do teste positivo tendeu a elevar-se com a idade entre os homens (no grupo mais velho foi o dobro do jovem) e quanto menor a escolaridade, para ambos os sexos, maior a prevalência do teste CAGE positivo. Os abstêmios apresentaram maior frequência nos grupos que apresentam alta prevalência de teste CAGE positivo, como indivíduos de cor negra e amarela. Entre os indivíduos de baixa renda foi encontrado maior número de teste CAGE positivo entre os homens e no grupo de alta renda houve ausência de teste CAGE positivo entre as mulheres, sendo que entre as mulheres casadas houve mais baixa prevalência de teste positivo do que entre as não casadas. Quanto a satisfação de vida, quanto mais baixa, mais alta a prevalência de teste CAGE positivo. Parâmetros socioeconômicos pareceram influenciar mais no alcoolismo, em ambos os sexos, do que variáveis demográficas como idade e cor, corroborando com teorias que propõem determinação principalmente social e ambiental do alcoolismo em relação aos fatores genéticos e constitucionais. Em relação ao gênero, as mulheres apresentaram maior associação das variáveis psico-sociais (satisfação de vida e situação marital) com alcoolismo em potencial. A classe social mostrou-se menos associada com alcoolismo em potencial quando comparada com a renda e escolaridade.
Almeida e Coutinho (1993) utilizaram o teste CAGE como critério para caracterizar os 1459 entrevistados como alcoolistas ou não. A prevalência do alcoolismo foi de 3%, isto é, 44 pessoas responderam afirmativamente a duas ou mais perguntas do teste CAGE. Entre o sexo masculino, a prevalência foi de 4,9%, enquanto que entre o sexo feminino foi de 1,7%.
O teste CAGE foi avaliado em 2003 por Knight et al., em um estudo que comparou a especificidade e sensibilidade dos testes AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), POSIT (Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers substance use/abuse scale), CAGE e CRAFFT (Acrônimo das primeiras letras das palavras Car, Relax, Alone, Forget, Friends e Trouble, que originam as seis perguntas que compõe o teste). Segundo os autores, apesar da sua alta especificidade (0.96), o teste CAGE mostrou não ser recomendado para uso entre adolescentes, devido ao fato dos testes AUDIT, POSIT e CRAFFT possuírem melhor sensibilidade (0,88; 0,84 e 0,92, respectivamente) para identificar problemas com álcool ou desordens nesta faixa etária do que o teste CAGE (0.37).
Reid et al. (2003) determinaram os níveis de concordância entre cinco medidas de alcoolismo em dois grupos de pacientes idosos. As cinco medidas utilizadas foram: 1) questões sobre quantidade/frequência (número aproximado de drinques por semana, por ocasião e tipos de bebidas consumidas por bebedores correntes); 2) bebedores compulsivos - tipo “vira-vira” (“o número de drinques sempre varia de acordo com o dia?” - em respostas afirmativas, era feita a outra pergunta: “a quantidade sempre aumenta?” Em caso de mais uma resposta afirmativa, era feita mais uma pergunta; “quantos drinques a mais você pode beber?”); 3) teste AUDIT (teste com dez perguntas e ponto de corte 8); 4) teste CAGE (com ponto de corte 2) e 5) questões sobre consumo de álcool ao longo da vida (informações sobre quantidade mínima, usual e máxima; frequência de consumo e duração de cada exposição). Foram comparados os métodos dois a dois e determinadas as porcentagens de indivíduos que atingiram níveis positivos para alcoolismo em ambas as medidas. Concluíram que o uso de uma única medida pode falhar para detectar um número substancial de indivíduos idosos com exposição alcoólica potencialmente importante, incluindo o teste CAGE. Sugeriram que uma combinação de medidas deve ser usada para definir prevalência, bem como exposição alcoólica ao longo da vida neste grupo etário.
Aertgeers et al. (2004) realizaram uma meta análise para definir características diagnósticas do teste CAGE na “peneira” ou achado de casos para abuso ou dependência de álcool em população clínica geral (pacientes com passagens médicas) e testar um novo método para associação das curvas Receive Operating Characteristic Curve (ROC), através de procura no Medline por artigos
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científicos relacionados ao assunto e cálculo dos valores diagnósticos. Foram identificados 35 artigos usando critério DSM como padrão ouro para testar o valor diagnóstico de CAGE, sendo, após avaliação, incluídos apenas 10 trabalhos para a meta análise. A Associação Americana de Psiquiatria apresenta alguns parâmetros para o diagnóstico de abuso de substâncias e desordens no DSM que descrevem um padrão mal-adaptativo do uso do álcool, levando a prejuízos clínicos ou infortúnios como os manifestados por sintomas específicos, ocorrendo em qualquer momento de um período de 12 meses. Os autores encontraram evidências de que, com ponto de corte maior ou igual a dois, a sensibilidade é muito melhor em pacientes internados (0,87) do que em pacientes com cuidados primários (0,71) ou pacientes ambulatoriais (0,60). A especificidade também difere para cada grupo. As razões de plausibilidade ou semelhança parecem ser relativamente constantes na população. Com valores de especificidade baixos, a sensibilidade foi homogênea em todos os estudos e com baixa sensibilidade, a especificidade foi heterogênea. O valor diagnóstico do teste CAGE é ilimitado quando utilizado com propósitos de triagem, em seu ponto de corte recomendado maior ou igual a 2.
Malet et al. (2005) avaliaram através da versão francesa do teste CAGE, 5.452 pacientes em um hospital e mostraram que o teste CAGE com um ponto de corte dois obteve uma sensibilidade de 77% e especificidade de 94%. O teste foi mais sensível em pacientes diagnosticados como álcool - dependentes do que álcool - abusadores (61% vs. 84%), com a mesma especificidade (94%). Os três primeiros itens do questionário (CAG) mostraram-se muito similares, com sensibilidade 70% e especificidade 94%. A última questão (Eye - opener) foi o diferencial entre dependência e abuso, com sensibilidades de 18% e 46% respectivamente.
Concluíram então que o teste é um bom instrumento para indicar casos de abuso ou dependência de álcool, sendo indicado como um instrumento de primeira linha para identificar os casos mais severos de desordens do uso de álcool em hospitais, podendo ser usado sistematicamente, sendo que uma resposta positiva a algum dos três primeiros itens deve alertar o clínico a uma investigação mais apurada do paciente.
Hernan e Ardilla (2005) estudaram a validade interna e a reprodutibilidade do teste CAGE, em um estudo com 109 pessoas entre 18 a 60 anos, que responderam o questionário em duas ocasiões, com intervalo de 56 dias entre elas, além de um
questionário sobre variáveis biológicas, sócio-demográficas e de dieta. O risco de alcoolismo foi avaliado em 15,6% para a população estudada, com risco três vezes maior para homens do que para mulheres, sendo que nenhuma variável biológica, sócio-demográfica ou de dieta se associou com o risco de alcoolismo. Concluíram se tratar de um teste de baixa consistência interna que é devido a multi- dimensionalidade da prova, entretanto, com alta reprodutibilidade e estabilidade das medidas de associação derivadas, sendo o teste útil na investigação epidemiológica da população estudada.
Castells e Furlanetto (2005) verificaram a validade do questionário CAGE para rastrear pacientes com dependência alcoólica, através de um estudo transversal com 747 pacientes internados, coletando dados sócio-demográficos e clínicos, além de usar os testes CAGE e MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview), que de acordo com o critério DSM-IV trata-se de um teste padrão ouro para diagnóstico da dependência de álcool. Encontraram, dentro de uma amostra de 747 pacientes, através do teste MINI, 48 pacientes (6,6%) dependentes do uso de álcool. Índices de validação (especificidade e sensibilidade) foram avaliados através de diferentes pontos de corte. A curva ROC foi usada para determinar diferentes pontos de corte. A sensibilidade do teste CAGE foi mais alta (93,8%) quando o ponto de corte utilizado foi de uma ou mais respostas positivas indicando um teste positivo.
A especificidade deste ponto de corte foi de 85,5%. O teste CAGE mostrou bons índices de sensibilidade (95,8%) e especificidade (85,5%) com ponto de corte 0/1, além de apresentar baixos custos e aplicação rápida e fácil, indicando ser o teste CAGE um bom instrumento para rastreamento de casos de dependência de álcool no contexto deste trabalho.
Dervaux et al. (2006) estudaram a validade do teste CAGE em 114 pacientes esquizofrênicos com abuso e dependência de álcool. Comparado com o CIDI da DSM-III-R (Diagnóstico do abuso ou da dependência do álcool e outras substâncias), o teste CAGE apresentou sensibilidade de 0.91 e especificidade 0.83, com ponto de corte um ou mais. Com ponto de corte dois ou mais a sensibilidade foi de 0.82 e a especificidade 0.94.
Ferrari et al. (2006) avaliaram o consumo do álcool em pacientes de cirurgia oral menor por meio do teste CAGE, obtendo 10% das respostas afirmativas para
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teste CAGE, sugerindo dependência do álcool, segundo seus critérios. Dos 238 pacientes que responderam ao teste, 21,84% declararam fazer uso de bebidas alcoólicas. O teste indicou um número significativo de pacientes que podem ser considerados alcoólatras, sendo prático e de fácil utilização para identificar o potencial de alcoolismo da população estudada. A importância em investigar esta população é baseada nas alterações que o álcool pode acarretar no paciente do ponto de vista psicológico, alterações metabólicas e nutricionais. A personalidade pode ser afetada interferindo na relação do paciente com o dentista bem como na resposta do tratamento, devido aos efeitos tóxicos do álcool, que incluem diminuição da capacidade de entendimento e de cumprir as orientações pós operatórias, além de resposta exagerada em situações de estresse. As alterações metabólicas como efeito anti-coagulante e hepatopáticas podem comprometer o metabolismo dos anestésicos ou outras medicações utilizadas e recomendadas ao tratamento proposto, tanto no pré, trans ou pós-operatório. Do ponto de vista nutricional, as alterações podem acarretar dificuldades da cicatrização e pode haver presença de gastrite, hepatite, cirrose entre outras patologias. A dependência e o abuso de bebidas alcoólicas podem trazer conseqüências psiquiátricas, orgânicas e socioeconômicas. Perdas dentárias precoces, doenças periodontais, higiene bucal comprometida e neoplasias da cavidade bucal podem estar presentes, exigindo tratamento odontológico-cirúrgico e requerendo anestesia local, motivo de estresse e apreensão. Este, por sua vez, pode gerar uma necessidade, por parte do paciente, de efetuar o consumo do álcool em função de minimizar o estresse, trazendo mais complicações.
4 CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram avaliados pacientes maiores de 16 anos, submetidos à cirurgia bucal nas Instituições Faculdade de Odontologia e Centro de Pós Graduação São Leopoldo Mandic e ACDC, no período de Março a Julho de 2007. Foram incluídos 234 pacientes que aceitaram participar do estudo mediante o preenchimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1) pelo paciente ou por algum responsável, quando menor de idade. Este termo de consentimento foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia e Centro de Pós Graduação São Leopoldo Mandic (Protocolo nº.
07/041) (Anexo 2).
Entre os pacientes avaliados, 151 (64,0%) eram do gênero feminino e 83 (35,5%) do gênero masculino. A idade dos pacientes, única variável contínua deste estudo, apresentou uma distribuição aproximadamente normal com assimetria à direita; a média de idade foi de 35,9 anos (desvio-padrão de 14,20 anos), sendo o intervalo de variação de 16 a 87 anos.
Gráfico 1 - Idade dos pacientes
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Após preenchimento da ficha de anamnese pré-operatória padrão de cada Instituição, foi utilizado um instrumento de coleta de dados composto por itens referentes ao nome, gênero e idade. Os pacientes foram indagados a respeito do consumo de bebidas alcoólicas (sim ou não, nos últimos 24 meses) e se positiva a resposta, eram submetidos ao questionário, na versão em português, do teste CAGE (Anexo 3).
O teste CAGE foi utilizado como medida indireta do consumo de bebidas alcoólicas, sendo um indicativo do abuso, como preconiza a literatura.
O ponto de corte utilizado para esta pesquisa foi dois, sendo considerados casos suspeitos de alcoolismo aqueles que responderam afirmativamente a duas ou mais questões.
Os cirurgiões dentistas responsáveis pela cirurgia bucal foram questionados em relação às intercorrências clínicas, comportamentais e técnicas do trans- operatório além de possíveis complicações pós-operatórias (Anexo 4). Os pacientes foram divididos pelos autores em dois grupos, em função de determinar o grau de complexidade cirúrgica e viabilizar a análise estatística final, levando em consideração as classificações de Mead (1948), Santos-Pinto e Marzola (1960) e Graziani (1968), sendo:
- grupo A - cirurgias simples, por via alveolar: técnica primeira (fórceps) ou segunda (extratores), com menor tempo cirúrgico (abaixo de uma hora), utilizando como medicação pós-operatória apenas analgésico;
- grupo B - maior grau de complexidade, cirurgias com uso de osteotomia e/ou odontossecção, utilizando técnica terceira: via não alveolar, por meio de retalho (operação aberta), com tempo cirúrgico acima de uma hora e prescrição de antibiótico, analgésico e antiinflamatório no pós-operatório.
O método estatístico utilizado abarcou estatística descritiva e comparação de médias pelo teste t de Student para amostras independentes, no caso de variáveis contínuas e comparação de proporção, em tabelas de contingência, pelo teste do qui-quadrado, no caso das variáveis de atributo. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05) em todos os casos, com interpretação bicaudal.
5 RESULTADOS
Entre os pacientes avaliados, 76 (32,5%) afirmaram não fazer uso de bebidas alcoólicas há pelo menos dois anos e 158 (67,5%) afirmaram terem consumido bebidas alcoólicas neste período (gráfico 2).
Consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 24 meses
Total: 76 32%
Total: 158 68%
Abstêmios Usuários
Gráfico 2 - Consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 24 meses
Estes 158 pacientes foram então submetidos ao teste CAGE, sendo que 94 (62,3%) eram mulheres e 64 (77,1%) eram homens (Gráfico 3).
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Gênero das pessoas submetidas ao teste CAGE
Total: 64 41%
Total: 94 59%
Mulheres Homens
Gráfico 3 - Gênero das pessoas submetidas ao teste CAGE
A tabela 1 apresenta a distribuição do resultado do teste CAGE aplicado aos 158 pacientes que afirmaram fazer uso de bebidas alcoólicas nos últimos 24 meses;
24 pacientes (10,3%) foram CAGE positivo (escore entre 2 e 4) e os demais 134 pacientes (57,3%) CAGE negativo (escore 0 ou 1). O número de respostas afirmativas respondidas ao teste é apresentado na tabela 1, sendo CAGE 0, nenhuma resposta afirmativa; CAGE 1, uma resposta; CAGE 2, duas respostas;
CAGE 3, três respostas; CAGE 4, quatro respostas afirmativas (tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição do total dos pacientes e o resultado do teste CAGE
Pacientes Porcentagem Porcentagem no Teste CAGE
CAGE 0 102 44,4% 64,5%
CAGE 1 32 13,7% 20,2
CAGE 2 16 6,8% 10,1%
CAGE 3 7 3,0% 4,4%
CAGE 4 1 0,4% 0,6%
Sub Total 158 67,5% 100,0%
Abstêmios (não submetidos ao teste CAGE) 76 32,5%
Total geral 234 100,0%
A média de idade entre os abstêmios (que não responderam CAGE) foi de 40,3 anos (desvio-padrão de 15,4 anos), significativamente maior do que a dos pacientes que responderam CAGE (média de 33,8 anos, desvio-padrão de 13,1 anos; p=0,001). Entre os pacientes que responderam ao teste (CAGE positivo e negativo), a idade não apresentou diferença estatisticamente significante (tabela 2).
Tabela 2 - Uso de bebida alcoólica e classificação de CAGE quanto à idade
N Média
Abstêmio 76 40,3
Negativo 134 34,0
Positivo 24 33,2
Total 234 36,0
Teste qui-quadrado, p=0,001.
A tabela 3 apresenta a distribuição dos pacientes segundo o gênero e o uso de bebida alcoólica nos últimos 24 meses, expressa em ausência e CAGE negativo ou positivo. Esta tabela permite concluir pela associação significativa entre o gênero masculino e a positividade do teste CAGE (p=0,009).
Tabela 3 - Uso de bebida alcoólica e classificação de CAGE quanto ao gênero Abstêmio Negativo Positivo Total
Gênero Feminino
57 (37,7%)
84 (55,6%)
10 (6,6%)
151 (100,0%) Gênero
Masculino
19 (22,9%)
50 (60,2%)
14 (16,9%)
83 (100,0%)
Total 76
(32,5%)
134 (57,3%)
24 (10,3%)
234 (100,0%) Teste qui quadrado, p=0,009.
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Quanto ao grau de complexidade das cirurgias, 155 pacientes (66,2% do total) foram submetidos a cirurgias classificadas como baixo grau de dificuldade (grupo A) e 79 (33,8% do total) foram submetidos a cirurgias de alto grau de complexidade (grupo B).
A tabela 4 relaciona a complexidade cirúrgica e a utilização de bebida alcoólica (abstêmio ou CAGE negativo ou positivo).
Tabela 4 - Uso de bebida alcoólica e classificação de CAGE quanto ao grau de complexidade cirúrgica
Abstêmios CAGE Negativo CAGE Positivo Total Baixa
complexidade
60 (38,7%)
74 (47,7%)
21 (13,5%)
155 (100,0%) Alta
complexidade
16 (20,3%)
60 (75,9%)
3 (3,8%)
79 (100,0%)
Total 76
(32,5%)
134 (57,3%)
24 (10,3%)
234 (100,0%)
De acordo com a tabela 6, no trans-operatório não foram identificados pacientes agitados ou com intercorrências como sangramentos, tremores ou desmaios que requeressem pausa ou interrupção da cirurgia. Houve um caso de sudorese corporal em um paciente CAGE positivo, agitação em um paciente abstêmio e sudorese nas mãos de um paciente CAGE positivo. Em relação ao comportamento trans-operatório, não houve nenhum caso de comportamento que comprometesse o andamento cirúrgico, mas sim total colaboração com o andamento desta por parte dos pacientes.
Como complicações no pós-operatório, um paciente CAGE positivo apresentou parestesia do nervo lingual e um paciente CAGE negativo apresentou sangramento no pós-operatório imediato, que cessou rapidamente realizando-se compressão com compressa de gaze e repouso. Houve um caso de deiscência de sutura e exposição de tecido ósseo em um paciente CAGE negativo. Um caso de alveolite em paciente CAGE negativo foi detectado e cinco pacientes relataram dor
pós-operatória, sendo que destes, um não fazia uso de bebidas alcoólicas, três eram CAGE negativo e apenas um era CAGE positivo. Houve equimose em dois pacientes, sendo um destes abstêmio e o outro CAGE negativo. Houve edema pós- operatório em dois pacientes abstêmios.
Tabela 5 - Intercorrências, idade e ingestão de álcool
Complicações/Intercorrências Idade Ingestão álcool 1 Sudorese trans-operatória 27 anos Cage + (2)
2 Sudorese mãos 27 anos Cage + (2)
3 Agitação 51 anos Abstêmio
4 Sangramento pós-operatório 24 anos Cage - (1)
5 Deiscência 18 anos Cage - (0)
6 Infecção 49 anos Cage - (0)
7 Edema pós-operatório 40 anos Abstêmio
8 Edema pós-operatório 47 anos Abstêmio
9 Equimose pós-operatória 47 anos Abstêmio
10 Equimose pós-operatória 32 anos Cage - (1)
11 Dor pós-operatória 28 anos Cage - (0)
12 Dor pós-operatória 25 anos Cage - (0)
13 Dor pós-operatória 29 anos Abstêmio
14 Dor pós-operatória 27 anos Cage - (0)
15 Dor pós-operatória 27 anos Cage + (4)
16 Parestesia pós-operatória 20 anos Cage + (3)
Tabela 6 - Intercorrências com ingestão de bebidas alcoólicas Complicações
Sim Não Total
Abstêmios 5 (6,6%) 71 (93,4%) 76 (100,0%)
CAGE + 4 (29,2%) 17 (70,8%) 24 (100,0%)
CAGE - 7 (3,0%) 130 (97,0%) 134 (100,0%) Total 16 (6,8%) 218 (93,2%) 234 (100,0%)
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6 DISCUSSÃO
A Associação Americana de Medicina reconheceu o alcoolismo como uma doença em 1956. Edições recentes do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) da Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics, 1987) requisitaram a presença de tolerância ou sintomas de afastamento antes que um diagnóstico da dependência de álcool ou drogas possa ser feito. Na quarta edição desta publicação, os requisitos mudaram para perda do controle e falência da privação do uso da substância apesar das evidências dos problemas que ela pode causar (Mersy, 2003).
O Composite International Diagnostic Interview (CIDI) é uma entrevista compreensível, totalmente padronizada para o acesso de doenças mentais (Robins e Wing, 1988) que provê, por meio de algoritmos computadorizados, diagnóstico vitalício e em curso de acordo com as definições aceitas pelo CIDI-10 (Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças), DSM-III e DSM-IV (http://www3.who.int/cidi/). Tem objetivo de uso em estudos epidemiológicos e inter- culturais, bem como propósitos clínicos e de pesquisa. O CIDI é produto de um projeto realizado pela Organização Mundial da Saúde (WHO - World Health Organization) e a antiga “United States Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration”. É uma das entrevistas mais amplamente usadas para diagnóstico estruturadas no mundo. O CIDI tem sido indicado para uso numa variedade de culturas e cenários (Dervaux et al., 2006).
Em 1992, Morse e Flavin publicaram estudo conduzido por dois anos, que teve como objetivo estabelecer melhor o significado do termo alcoolismo na luz de conceitos atuais atingindo os conceitos de: 1) Cientificamente válido; 2) Clinicamente prático; 3) Inteligível pela população em geral. O alcoolismo foi definido como uma doença crônica primária, com fatores genéticos, psico-sociais e do meio influenciando em suas manifestações e desenvolvimento. A doença é frequentemente progressiva e fatal, caracterizada por descontrole sobre a bebida, preocupação com a droga (álcool), uso de álcool apesar de suas consequências
adversas e distorção do modo de pensar, notadamente de recusa ou rejeição. Cada um destes sintomas pode ser contínuo ou periódico.
O alcoolismo foi definido como uma doença crônica primária, influenciada por fatores genéticos, psicossociais e ambientais, frequentemente progressiva e fatal. É caracterizada por um controle prejudicial sobre o ato de beber, preocupação com a droga álcool, uso de álcool mesmo em face das suas consequências e distorção de opinião, eminentemente de rejeição. Cada um destes sintomas pode ser periódico ou contínuo. Esta definição apresenta as principais características do alcoolismo, sem prover um padrão de diagnóstico (Schorling e Buchsbaum, 1997).
O teste CAGE tem sido apontado como um meio mais preciso para determinação de dependência alcoólica do que testes bioquímicos, além da possibilidade do próprio paciente responder sozinho às questões. Em casos de pacientes com inabilidade para respondê-lo (devido à idade ou outros fatores limitantes), o profissional pode administrá-lo (Brickley e Shepherd, 1990).
Alguns autores obtiveram resultados de maior prevalência de doenças relacionadas ao uso de álcool em pacientes CAGE positivo quando comparados aos CAGE negativo, o que mostra a utilidade do questionário como instrumento de triagem de possíveis abusadores, podendo apresentar problemas decorrentes deste consumo excessivo (Rosa et al., 1988).
Mersy (2003) apresentou o abuso de substâncias como o problema de saúde número um dos EUA, definido como uso problemático de álcool, tabaco ou drogas ilícitas. Os custos à sociedade são enormes, sendo que o Instituto Nacional de Alcoolismo e Abuso de Substâncias estima que abuso de drogas e álcool são associados a 100.000 mortes anuais, custando 100 bilhões de dólares por ano.
Aproximadamente 10% dos adultos americanos têm problemas com drogas e álcool, podendo desenvolver mais problemas médicos que a população em geral. Segundo a Sociedade Americana de Medicina do Vício, uma forma de “peneira” ou detecção positiva para consumo de álcool constitui em mais de 14 drinques por semana ou mais de quatro por ocasião, no caso dos homens; no caso de mulheres, sete drinques por semana ou mais de três por ocasião. Para as mulheres, o número é mais baixo pelo fato de que estas experimentam consequências negativas do
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consumo de álcool com menor número de drinques do que os homens. No caso de um indicador positivo, o médico deve considerar também exames físico, laboratorial e história detalhada do paciente. Apesar de alguns testes serem usados na avaliação do abuso de substâncias, nenhum é diagnóstico. O mais usado para confirmar problemas de abuso de álcool é gama - glutamil - transpeptidase (GGT), enzima hepática apresenta índices elevados em pacientes que usam álcool excessivamente, mas que também pode apresentar-se elevada em alguns problemas não relacionados ao álcool, como hipertiroidismo ou uso de anticonvulsivantes. Também são usados o Volume Corpuscular Médio (VCM) e a Transferina Carboidrato - Deficiente (CDT). Estima-se que quatro a sete drinques por dia por no mínimo uma semana pode elevar significativamente o CDT em pacientes com abuso de álcool.
Estima-se que 9 a 32% dos leitos hospitalares sejam ocupados por dependentes de álcool, sendo a dependência a oitava causa de requerimento de auxílio doença, a terceira causa de absenteísmo ao trabalho no Brasil e segundo a OMS (2002), a principal causa evitável de morbidade e mortalidade. Considerando o indivíduo que não seja portador de nenhuma doença hepática, diabetes ou outras condições que a abstinência total do álcool seja indicada, para homens, o baixo risco de consumo seria não mais que 20 gramas de álcool por dia (duas doses) em no máximo cinco dias por semana. Para mulheres, devido a menor quantidade de água na composição corporal, o consumo não deveria ultrapassar uma dose de álcool por dia. Em casos com a possibilidade de engravidar, a mulher deveria abster do consumo, evitando assim o nascimento de crianças portadoras da síndrome fetal pelo álcool (Alves et al., 2003).
O abuso do álcool por mulheres durante a gestação pode levar à ocorrência de efeitos indesejados no feto e futuramente na criança, do ponto de vista comportamental, físico e mental, gerando problemas de aprendizado, com possíveis implicações para a vida toda (Calhoun et al., 2006).
Em 1989, Sokol et al. compararam os testes CAGE, MAST e T-ACE em uma amostra de 971 mulheres grávidas, em relação a sua especificidade e sensibilidade, considerando diferentes pontos de corte. Para esta população, o teste T-ACE mostrou-se mais rápido e apropriado para detecção do consumo abusivo de álcool.
O teste CAGE deve ser usado com ponto de corte mais apropriado para o objetivo de cada estudo. O critério do ponto de corte pode causar efeitos na sensibilidade e especificidade do teste. Aumentando o número de itens necessários para um teste positivo, a probabilidade de “casos verdadeiros” não serem detectados também aumenta. Diminuir o número de itens necessários para um teste positivo implica na maior probabilidade de “falsos casos positivos” (Masur e Monteiro,1983).
A efetividade dos testes aplicados para reconhecimento de problemas com uso de álcool pode variar de acordo com as diferentes idades das populações estudadas, existindo indicações de testes e pontos de corte específicos para cada população (Culberson, 2006).
De acordo com os estudos realizados por Rosa et al. (1988), o registro em prontuários médicos ou odontológicos a respeito do consumo excessivo de bebidas alcoólicas não se apresenta compatível com o número de pacientes que efetivamente fazem uso do álcool.
O consumo crônico de álcool pode implicar em diversas consequências orgânicas, como: 1) deficiência nutricional, acarretada pelo consumo de “calorias vazias”, advindas do álcool e reduzida ingestão de nutrientes essenciais, além da deficiência de tiamina; 2) hepatite alcoólica, cirrose, acúmulo de acetaldeído e depressão da resposta à terapia com interferon, devido ao fato do fígado ser responsável por 90% da metabolização do álcool; 3) arritmias como fibrilação atrial e taquicardia ventricular, causadas pela alteração do funcionamento das membranas celulares no coração; 4) pancreatite crônica e irritações nas mucosas do trato gastrointestinal, podendo causar gastrite e úlceras, redução da proliferação de osteoblastos, induzindo fragilidade óssea; 5) imunodeficiência, aumentando a susceptibilidade à infecções; 6) aumento do risco de câncer de mama e tumores de cabeça e pescoço (boca, faringe, laringe e esôfago) e do trato digestivo (estômago, colo e reto); 7) diminuição dos níveis de testosterona nos homens e alterações do ciclo menstrual nas mulheres; 8) síndrome de pseudo-Cushing; 9) síndrome fetal pelo álcool (restrição de crescimento pré e pós natal, retardo mental, atraso no desenvolvimento motor, problemas de fala e linguagem, hiperatividade, déficit de atenção, malformação de órgãos internos, além de desnutrição); 10) problemas
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relacionados à memória, problemas motores, doenças nutricionais do Sistema Nervoso Central (SNC) e distúrbios neurológicos (Alves et al., 2003).
Masur et al. (1985) apresentaram como maiores vantagens do teste CAGE sua simplicidade e rapidez de aplicação, homogeneização de informação e fácil interpretação. Sua aplicação é considerada como uma das menos intimidativas, devido à natureza das perguntas, nunca diretamente perguntando se a pessoa bebe ou quanto bebe, mas a premissa da qual parte o teste é que, se ocorre a percepção do beber excessivo e/ou o fato de beber de manhã (implicativo de síndrome de abstinência), existiria uma alta probabilidade de a pessoa estar fazendo uso do álcool de uma forma exagerada. O teste valoriza, então, a percepção do próprio sujeito, das pessoas próximas a ele e a sugestão de dependência física. A idéia de ser rotulado como alcoólatra, faria com que os pacientes minimizassem seu consumo de álcool, o que seria então, um empecilho ao correto diagnóstico, fazendo com que, em avaliações convencionais (anamneses não específicas), fossem detectados apenas os pacientes por demais óbvios, como portadores da síndrome da dependência do álcool. A intenção de uso do teste CAGE, portanto, não seria ludibriar o interrogado, mas obter respostas a questões padronizadas que permitissem uma interpretação objetiva e comparável. Um resultado CAGE positivo não implica, portanto, na certeza da dependência do álcool, mas na sua possibilidade, sendo o CAGE um instrumento de triagem, destinado a “pinçar” casos de alcoolismo, sem, no entanto, permitir certeza diagnóstica, isto porque pode ocorrer os falso - positivos, que são aqueles que respondem afirmativamente a duas ou mais questões, mesmo não sendo dependentes do álcool, muitas vezes levados por motivos religiosos ou moralistas, por exemplo. Portanto, o teste teria um valor indicativo e não de diagnóstico conclusivo, lembrando que o valor previsível de um teste não é intrínseco a ele, mas vai variar de acordo com a prevalência da condição no grupo em que ele é testado.
Um dos pacientes que obteve resultado do teste CAGE positivo neste estudo se encaixa exatamente neste perfil, tendo relatado ao entrevistador que sua família fazia críticas pesadas ao consumo de bebidas alcoólicas devido ao fato de seu pai ter falecido de cirrose hepática. Portanto, mesmo consumindo quantidades moderadas de álcool, as perguntas 1, 2 e 3 tiveram resposta positiva, levando ao
resultado do teste. Esta paciente foi uma das que apresentou complicação pós- cirúrgica (parestesia pós-operatória).
Segundo Coutinho (1992), o alcoolismo ainda é uma questão polêmica, quanto ao fato de ser classificado como uma doença ou síndrome, pela ausência de um padrão homogêneo ou curso único, tornando um dos exemplos de dificuldade da qualidade do diagnóstico. Os inquéritos epidemiológicos sobre o alcoolismo se voltam para os aspectos: 1) Prevalência do alcoolismo e do consumo de bebidas alcoólicas; 2) Distribuição de ambos em subgrupos populacionais; 3) Problemas relacionados ao uso do álcool, como trabalho, justiça e família. Sob os aspectos metodológicos, as dificuldades encontradas são relativas ao critério diagnóstico, a validade e confiabilidade da informação, preconceitos e estigmatização e ausência de informação no atestado de óbito. O diagnóstico do alcoolismo está baseado em indicadores como consumo (quantidade, freqüência e variabilidade); dependência física, que pode ou não implicar em sintomas de abstinência; dependência psicológica e problemas relacionados ao uso do álcool, indicando uma incapacidade da pessoa em interromper o uso do álcool. Também os estudos populacionais são mais frequentes que estudos prospectivos, sendo que os primeiros podem ser comprometidos por modificações do consumo em diferentes épocas do ano, como comemorações, afetando a ocorrência de problemas relacionados com abuso de álcool (acidentes de trânsito ou intoxicações agudas). Os instrumentos de diagnóstico utilizados são a confiabilidade, que significa capacidade de se obter os mesmos resultados em ocasiões diferentes ou na mesma ocasião por diferentes avaliadores e a validade, que é a capacidade do instrumento distinguir pessoas que são de fato diferentes quanto à característica que se está avaliando ou habilidade do instrumento em classificar corretamente os indivíduos, implicando na referência
“padrão ouro”. Os questionários padronizados como MAST (25 questões), Short MAST (13 questões) e CAGE (quatro questões) têm se mostrado superiores aos diagnósticos estabelecidos livremente na prática clínica e aos exames laboratoriais.
O que importa lembrar a respeito dos estudos é que nenhum deles pode responder a todas as perguntas sobre o problema e que nenhum delineamento é perfeito.
Alguns fatores na avaliação dos resultados do teste devem ser levados em consideração. Aartgeerts et al. (2004) salientaram que fatores culturais afetam as respostas do teste CAGE como, por exemplo, religiões que podem ou não ter tabus
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contra consumo de álcool podendo, desta forma, interferir na pergunta três (feeling Guilty). A tradução nas diferentes línguas pode afetar diferentes significados de palavras e consequentemente a subjetividade das questões. Além disso, um resultado de duas ou mais questões positivas é quatro a sete vezes mais freqüente entre pacientes com problemas com álcool do que os sem problemas. Informações adicionais devem ser obtidas a respeito daqueles que tiveram apenas uma resposta positiva porque só 50% dos pacientes terão problemas com abuso de álcool ou dependência. A questão que ainda deve buscar evidências é sobre qual questionário teria as melhores propriedades de “peneira” ou detecção para identificar pacientes com problemas alcoólicos. Segundo estes autores, a meta análise não conseguiu confirmar as excelentes propriedades de detecção do CAGE a respeito do uso e dependência do álcool. Alguns outros questionários ainda podem solicitar o título de melhor instrumento de detecção (AUDIT, Five-Shot), especialmente se eles propiciarem uma acurácia de diagnóstico com mais baixos níveis de problemas alcoólicos.
Levando-se em consideração que apenas 50% dos pacientes terão problemas com abuso de álcool ou dependência (Aertgeerts et al., 2004) podemos entender porque nem todos os pacientes teste CAGE positivo deste estudo apresentaram problemas efetivos trans ou pós-operatórios.
Autores afirmaram que submeter o paciente a um questionário a respeito de quantidade e frequência de consumo de bebidas alcoólicas antes de submetê-lo ao questionário do teste CAGE produz menos respostas positivas ao teste CAGE, sendo que este efeito foi observado mais nos homens que nas mulheres (Etter, 2004).
Entretanto é importante observar que a quantidade de álcool ingerida não deve ser o principal critério para diagnóstico de desordens relacionadas ao álcool.
Isto se deve a algumas razões: 1) o consumo pode não ser reportado de forma confiável; 2) o mesmo consumo pode ter uma variedade de impactos em diferentes indivíduos; 3) diferentes padrões de consumo (consumo diário X “vira-vira” ou compulsivos) podem ter diferentes consequências; 4) muitos problemas que ocorrem podem não estar relacionados à quantidade consumida (Schorling e Buchsbaum, 1997).
