ORGANlZAClON PANAMERICANA DE LA SALUD OWGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
WASHINGTON, D.C.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
SEPTIEMBRE 1990
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Tema 5.5 del Droarama Drovisional
CSP23/25 (Esp.
)20
agosto 1990
ORIGINAL
:ESPAÑOL
COORDINACION
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ENTRELAS INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL
Y LAS DE SALUD
PUBLICA
Introducción
La coordinación entre las Instituciones de Seguridad Social
ylas
de Salud Pública es
un
tema trascendente en la Región.
Suvigencia e
importancia, reconocidas a lo largo de las tres últimas décadas,
han
estado ligadas a definiciones de política
yesfuerzos de los gobiernos
para articular, en 16 países de América Latina, los programas de salud de
¡
a
Seguridad Social
yde los Ministerios
de Salud.
"
El Consejo Directivo de la Organización, en varias oportunidades,
ha adoptado resoluciones específicas que cubren una amplia gama de
aspectos sobre este tema.
Las recomendaciones respectivas parecen haber
contado con una amplia aceptación conceptual
ydoctrinaria, pero
sucumplimiento en la práctica ha sido en general limitado,
yen ocasiones
errático. Aunque
en los países con frecuencia
se señalan avances en este
campo, la coordinación real de estas instituciones sólo se ha producido
en
un número reducido de casos,
ysiempre como resultado de decisiones
y
definiciones políticas de mayor alcance
yprofundidad.
En
consecuencia,
persisten problemas derivados de la incoordinación institucional
ypro-
gramática de los servicios de salud, que
se requiere abordar
ysolucionar
apropiadamente.
Las implicaciones para la salud de la población de los procesos
económicos que viven actualmente los países hacen perentoria la necesidad
de definiciones
ydecisiones que corrijan los efectos de concepciones
políticas
yéticas que llevaron,
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
40 ó 50años atrás, a establecer pro-
gramas de servicios
yesquemas de organización institucional del sector
salud que reprodujeron en la atención de salud la desigualdad
en
oportunidades derivadas
de los patrones de distribución del ingreso
nacional. Esos esquemas organizacionales orientaron formal
yprimordial-
mente la acción directa del Estado hacia "los desposeídos",
ysegregaron
los
servicios de los Ministerios de Salud, que se aislaron dentro del
sector,
y seconvirtieron en servicios fundamentalmente para
"lospobres", a menudo pobremente dotados de recursos.
c
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
CzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
CSP23/25 (Esp.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
)Página
2zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
De manera similar, esas concepciones políticas y sus interpreta-
ciones técnicas condicionaron
la instauración y el desarrollo de los
Seguros Sociales como conquistas laborales
yconcentraron sus programas
casi exclusivamente en aquellos grupos
osegmentos de la población
trabajadora con mayor capacidad
de presión y negociación política.
El conocimiento actual de los factores determinantes de la salud
de la población,
y
su
interpretación en la conceptualización de
los
servicios respectivos, exigen enfoques diferentes
de organización que,
respondiendo a concepciones políticas que destacan valores de equidad
yde justicia social, permitan plantear e impulsar formas de organización
yde financiación
de la atención de salud, que armonicen
la capacidad y las
funciones
yla acción del Estado con las
de la sociedad en general, para
lograr de manera efectiva esos objetivos sociales en el campo
de la
salud, para
la totalidad de la población.
El documento
En el marco
de los planteamientos anteriores, este documento
reseña cambios políticos, económicos
ysociales que están ocurriendo en
la
Región
ysus principales consecuencias en el campo de la salud, y
losrelaciona con las perspectivas
y necesidades de desarrollo de
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
l o ssistemas de salud, con participación de
la Seguridad Social, cuyo
potencial de contribución
al cumplimiento de la meta de
SPT/2000habrá de
ser plenamente incorporado.
El
documento consta de seis secciones, en
las cuales se plantea el
problema general (sección
1: Introducción);
se examinan cambios
producidos en
las condiciones políticas, económicas
ysociales de los
paises (11)
yen
sus sistemas de salud (111), como resultado de la crisis
económica que afecta la Región.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Ala
luz
de esos cambios, se analizan
exigencias
yperspectivas de
la Seguridad Social en
la década de los años
noventa (IV),
y
se proponen lineamientos para consideración
en la
definición de una estrategia regional
de fortalecimiento
y adecuación del
sector salud
(V).
Finalmente, se destacan orientaciones
de la
cooperación técnica (VI) para acompañar y apoyar los procesos nacionales,
de acuerdo con las recomendaciones respectivas
del Comité Asesor
en
Seguridad Social de
la Organización.
Dentro de estas orientaciones, el documento señala
las difíciles
circunstancias económicas y sociales imperantes en
lospaíses, que exigen
políticas y estrategias nacionales
y regionales más profundas para lograr
la verdadera articulación funcional y operativa de
losrecursos insti-
tucionales del sector salud.
En ese sentido, se considera que
la
coordinación Ministerios
de Salud-Instituciones de Seguridad Social
requiere ser analizada
ydebatida en
un contexto de programas
yresponsa-
bilidades nacionales,
yno solamente de grupos seleccionados
de la
población. Por otra parte,
se destaca que esta coordinación
no es un
problema solamente
de
los 16países de
la Región, en donde estas
CSP23/25 (Esp.)
Página
3situación que
ataiíe a toda la Región,
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
yque hace a los elementos
fundamentales de la definición
y aplicación de la política social de los
gobiernos, en cuyo marco
se habrán de desarrollar las acciones de salud
yde Seguridad Social para toda
la población nacional.
En ese contexto se proponen, para definiciones estratégicas en el
futuro inmediato, los siguientes aspectos que se consideran de especial
relevancia en el desarrollo
de los sistemas de salud: el perfecciona-
miento de las relaciones intersectoriales, como expresión
de la inter-
acción entre salud
ydesarrollo; el cambio
de los enfoques de "asistencia
pública", por la extensión de cobertura
de la
Seguridad Social, como
expresión del "derecho a la salud";
yla reformulación correspondiente
de
los sistemas nacionales
de salud. En el desarrollo de estas acciones, es
fundamental la readecuación de las funciones
yresponsabilidades de los
Ministerios de Salud e Institutos
de Seguridad Social,
yel fortaleci-
miento de los procesos de conducción y liderazgo en los sistemas de
salud, como expresiones de un nuevo rol
yde una presencia vigorosa del
Estado para armonizar
y
articular la utilización de
los recursos del
sector salud. Un elemento central de estos procesos es la transformación
de los actuales esquemas de "seguros sociales", orientados a la protec-
ción de grupos seleccionados
de trabajadores, en verdaderos "sistemas
nacionales de Seguridad
Social" de alcance nacional,
ycon cobertura
universal de
la población.
El proceso de análisis
Ylas decisiones esperadas
El documento fue conocido
y analizado inicialmente por el
Subcomité de Planificación
yProgramación (diciembre de
1989) ypor el
Comité Asesor en Seguridad Social (febrero
de 1990).
Con las observa-
ciones
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
yrecomendaciones formuladas en esas dos instancias de análisis,
se llevó luego a consideración
de la 105a Reunión del Comité Ejecutivo
de
la Organización (Documento CE105/12) (Anexo
1),el cual acordó
su
presentación a la Conferencia Sanitaria Panamericana, junto
con el
proyecto de resolución que
se acompaña (Anexo
11).
Se espera que
la
XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana, al
debatir el tema, acoja las sugerencias del Comité Ejecutivo y establezca
definiciones de política
ylineamientos de acción para orientar el avance
en la consolidación de los sistemas
de salud con participación
de la
Seguridad Social, y para el desarrollo de la cooperación técnica en este
campo.
*
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
CSP23/25zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(ESP.
1
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
grupo de
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
trabajo
del
ANEXO1
comife'
ejecutivo del
comité regional
onsejo directivo
-
losa! Reunión
Washington, D.C.
Tema
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
4.7 del programa provisional
CE105/12 (Esp.)
6 abril 1990
ORIGINAL: ESPAÑOL
COORDINACION ENTRE
LASINSTITUCIONES
DE
SEGURIDAD
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
SOCIALY
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
LAS
DE
SALUD
PUBLICA
Este documento relaciona cambios importantes politicos, económicos y s o c i a l e s q u e e s t á n o c u r r i e n d o e n l a R e g i ó n , y s u s c o n s e c u e n c i a s e n e l d e s a r r o l l o d e l o s sistemas d e s a l u d , c o n la s p e r s p e c t i v a s y p o t e n c i a l d e p a r t i c i p a c i ó n d e l a S e g u r i d a d S o c i a l e n e s o s s i s t e m a s y p a r a e l cumpli-
miento de l a meta de Salud para Todos e n e l Aiio
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
2000.Dentro de esa o r i e n t a c i ó n , se examinan cambios producidos en l a s
c o n d i c i o n e s p o l í t i c a s , e c o n ó m i c a s
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y s o c i a l e s d e l o s países ( C a p í t u l o 1 1 ) ye n s u s s i s t e m a s d e s a l u d (1 1 1 ) . Se ' a n a l i z a n p e r s p e c t i v a s d e l a s e g u r i d a d s o c i a l e n l a d é c a d a d e l o s aifos noventa ( I V ) , y se proponen para consi- d e r a c i ó n e n l a d e f i n i c i ó n d e una e s t r a t e g i a r e g i o n a l d e f o r t a l e c i m i e n t o y a d e c u a c i ó n d e l s e c t o r s a l u d en l a p r e s e n t e d é c a d a (V) l o s s i g u i e n t e s a s p e c t o s : e l p e r f e c c i o n a m i e n t o d e l a s r e l a c i o n e s in t e r s e c t o r i a l e s , e n e l
c o n t e x t o d e l a i n t e r a c c i ó n e n t r e s a l u d y d e s a r r o l l o (V.1); e l cambio de l a
" a s i s t e n c i a p ú b l i c a " , p o r l a e x t e n s i ó n d e c o b e r t u r a d e l a s e g u r i d a d s o c i a l , como e x p r e s i ó n d e l " d e r e c h o a l a s a l u d " , y l a r e f o r m u l a c i ó n c o r r e s p o n d i e n t e d e l o s s i s t e m a s n a c i o n a l e s d e s a l u d ( V . 2 ) ; l a r e a d e c u a c i ó n d e l o s p a p e l e s y
r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l o s M i n i s t e r i o s d e S a l u d
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e I n s t i t u t o s d e S e g u r i d a dS o c i a l (V.3); e l f o r t a l e c i m i e n t o d e l o s p r o c e s o s d e c o n d u c c i ó n y l i d e r a z g o e n l o s sistemas d e s a l u d ( V . 4 ) y , como e l e m e n t o c e n t r a l d e e s t o s p r o c e s o s ,
l a t r a n s f o r m a c i ó n d e l o s esquemas de "seguros sociales" en verdaderos " s i s t e m a s d e s e g u r i d a d s o c i a l " (V.5).
Las d i f í c i l e s c i r c u n s t a n c i a s e c o n ó m i c a s y s o c i a l e s i m p e r a n t e s e n l o s
p a í s e s d e l a R e g i ó n e x i g e n p o l í t i c a s y e s t r a t e g i a s n a c i o n a l e s y r e g i o n a l e s mas p r o f u n d a s , p a r a l o g r a r l a v e r d a d e r a a r t i c u l a c i ó n f u n c i o n a l y o p e r a t i v a d e l o s r e c u r s o s i n s t i t u c i o n a l e s d e l s e c t o r s a l u d . En t a l s e n t i d o , l a
c o o r d i n a c i ó n M i n i s t e r i o s S a l u d - I n s t i t u c i o n e s d e S e g u r i d a d d e S o c i a l
r e q u i e r e ser a n a l i z a d a y d e b a t i d a e n un contexto de programas y r e s p o n s a - b i l i d a d e s n a c i o n a l e s , y no s o l a m e n t e d e g r u p o s s e l e c t i v o s d e l a p o b l a c i ó n .
A l t r a t a r e s t o s d i v e r s o s a s p e c t o s , e l documento incorpora y d e s t a c a s u g e r e n c i a s y r e c o m e n d a c i o n e s d e l S u b c o m i t é d e P l a n i f i c a c i ó n y ProgramaciBn (Diciembre 1989) y d e l Comité Asesor e n S e g u r i d a d S o c i a l ( F e b r e r o 1 9 9 0 ) r e s p e c t o a o r i e n t a c i o n e s d e d e s a r r o l l o , y de l a c o o p e r a c i ó n t é c n i c a e n e s t e campo. Del a n á l i s i s d e l tema e n e l Comité E j e c u t i v o se e s p e r a n d e f i n i c i o - n e s d e p o l í t i c a s y l i n e a m i e n t o s o p e r a t i v o s c u y a a p l i c a c i ó n , e n a p o y o d e
p o l í t i c a s n a c i o n a l e s d e s a l u d y s e g u r i d a d s o c i a l , c o n t r i b u y a n a l o g r a r e l p e r f e c c i o n a m i e n t o l o s d e s i s t e m a s s a l u d , d e a r t i c u l a r l o s programas e x i s t e n t e s , y m e j o r a r s u e f i c i e n c i a . Asimismo, que haga posible subsanar
CE105/12 (Esp.) CONTENIDO
Página
1
.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
INTRODUCCION. . .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
11 1
.
LAS TENDENCIAS DEL DESARROLLO Y LAzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
SALUD. . .
21
.
E l d e s a r r o l l o económico y s o c i a l. . .
22
.
De l a e x p a n s i ó n a l a crisis. . .
32 . 1 Endeudamiento
externo
y g a s t o p ú b l i c o. . . .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
32.2 C o n s e c u e n c i a s s o c i a l e s d e l a j u s t e
. . .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
4
2.3 E l a j u s t e y e l S e c t o r S a l u d. . .
52.4 E l a j u s t e y l a s e g u r i d a d s o c i a l
. . .
5zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
3
.
Consecuencias a l a r g o p l a z o. . .
64
.
S a l u d . s e g u r i d a d s o c i a lzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y d e s a r r o l l o. . .
7
4 . 1 La d i m e n s i ó n p o l í t i c a d e l a s a l u d. . .
7
4.2 I g u a l e s o b j e t i v o s . i n s t r u m e n t o s
más e f i c a c e s
. . .
8111
.
LOS SISTEMAS NACIONALES DE SALUD 0 0.
.
0.
0.
.
81
.
E l s u b s e c t o r p ú b l i c o. . .
91.1 La a c c i ó n d i r e c t a d e l E s t a d o
.
Subsistema 1.2 La s e g u r i d a d s o c i a l.
S u b s i s t e m a p ú b l i c op ú b l i c o t r a d i c i o n a l
. . .
9d e l a s e g u r i d a d s o c i a l
. . .
102
.
E l s u b s e c t o r p r i v a d o. . .
1 23
.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La
a r t i c u l a c i ó n d e l o s sistemas d e s a l u d. . .
1 3IV
.
PERSPECTIVAS DE LA SEGURIDADSOCIAL
EN LAPRESENTE DECADA
. . .
151
.
En l a e x t e n s i ó n d e c o b e r t u r a de l aa t e n c i ó n s a l u d d e
. . .
1 5 2.
En l o s p r o c e s o s d e d e s c e n t r a l i z a c i ó ny d e s e s t a t i z a c i ó n
. . .
1 5 2.1 D e s c e n t r a l i z a c i ó n. . .
15CE105/12 (Esp.
CONTENIDO (cont.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
)Página
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
3. En el proceso de ajuste estructural.
. . .
16zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
4 . En el financiamiento y la organización
de los sistemas de salud
.
.
ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
. .
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. .
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. . .
.
17V . ELEMENTOS PARA DEFlNICION DE
UNA
ESTRATEGIA.. . .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1 71. Desarrollo y salud: las relaciones
intersectoriales
. .'.
.
.
ezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
. . .
. . .
. . .
18
, 2. Reformulación der los sistemas
nacionales de salud.
..
.
.
. .
.
. .
. .
.
.
. . .
19S. Definición de papeles
y
Breas de acciónde las instituciones en l o s sistemas de salud.
. .
2 14 . Fortalecimiento de los procesos de conducción
y liderazgo en los sistemas de salud
.
.
.
. . . .
225.
Gesarrollo de los sis,temas de' seguridad social. .
22 Vl. OKlENTAClOhES DELA
COOPERACION TÉCNICA.. . . .
.
23CE105/12 (Esp.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1
COORDINACION ENTRE
LAS
INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIALzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Y
LAS DE
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
SALUD PUBLICA1. IN'IRODUCCION
En las últimas dos décadas el concepto de Estado ha evolucionado de manera importante. Dicha evolución responde a cambios de significa- ción en el pensamiento político universal, indudablemente relacionados
con el comportamiento recesivo de la economía mundial en el mismo período.
Las corrientes ideológicas en los países industrializados con economía de mercado, generadas por esos fenómenos económicos pusieron
énfasis en el mejoramiento de la eficiencia del aparato estatal, y en
propiciar su mayor capacidad para promover el crecimiento económico con
una mejor intervención directa en la producción de bienes y servicios.
Como consecuencia de estos cambios en la concepción de las formas
de acción del Estado se produjo un replanteamiento de la actuación de las economías regionales y locales en l o s campos económico y político, así como del papel que podían desempeñar las empresas y organizaciones pri- vadas en la producción de bienes y en la prestación de ciertos servicios
que tradicionalmente habían estado bajo la responsabilidad Estatal.
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Así,
se promovieron cambios en la organización política del Estado mediante
los cuales se otorgó autonomía política, económica y administrativa a las regiones
y
localidades,y
se trasladó al sector privado la propiedad de ciertas empresas estatales, así como la administración de la prestación de algunos servicios públicos. Todo este movimiento de descentralización y desestatización iniciado en los países industrializados tendría luego manifestaciones variadas en los países de América Latina, propiciadas también por razones económicas.En este contexto, en los procesos de descentralización en América Latina, cobra particular fuerza el análisis del papel del Estado en el
financiamiento,
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y en la organizacióny
provisión de l o s servicios bási-cos. Sobre todo, cuando a raíz de los efectos negativos de la crisis económica en la calidad de vida de la población, también se está abriendo paso el reconocimiento de las ventajas y pcrtencial del concepto de segu- ridad social sobre el de asistencia pública en la prestación de los servicios de salud.
En los escenarios políticos, y económico-financieros, y en las
realidades sociales
,
que enfrentarán los países de la Región en los años noventa, es evidente que los hinisterios de Salud y las entidades deseguridad social no sólo seguirán siendo protagonistas centrales en los
sistemas de salud en la Región, sino que además
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
se verán enfrentados anuevas y más amplias exigencias. Los requerimientos de una acción más
amplia de estas instituciones, que sobrepasan el campo tradicional de la prestación de servicios, se plantean en una doble vertiente.
La
extensión de la cobertura de los servicios de salud a lasgrandes masas de población que aún carecen de ella, el logro de las metas
CE105/12 ( E s p . ) P á g i n a 2
p r i n c i p i o s d e e q u i d a d y j u s t i c i a s o c i a l e n s a l u d q u e s u r g e n d e l a Decla- r a c i ó n d e Alma-Ata y d e " S a l u d p a r a T o d o s " , r e q u i e r e n un t r e m e n d o e s f u e r z o
para a m p l i a r l a c a p a c i d a d in s t i t u c i o n a l d e p r e s t a c i ó n d e s e r v i c i o s .
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Losc o m p o n e n t e s c u a l i t a t i v o s d e e s t a s metas s o c i a l e s h a c e n a d e m á s p e r e n t o r i a u n a p r e s e n c i a real y e f e c t i v a d e l a s a l u d e n l o s p r o c e s o s d e d e s a r r o l l o .
Bn l o s e s c e n a r i o s e s p e r a d o s p a r a 10s a ñ o s n o v e n t a , esta p a r t i c i p a c i ó n e x i g e una c u i d a d o s a c o n s i d e r a c i ó n d e l a s r e l a c i o n e s i n t e r s e c t o r i a l e s q u e
a t a ñ e n a l a s a l u d . Esta a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
su v e z p l a n t e a l a n e c e s i d a d d e f o r t a l e c e r l ac a p a c i d a d d e l a s i n s t i t u c i o n e s d e s a l u d y e n p a r t i c u l a r l a de l o s k i n i s t e r i o s d e S a l u d , c u y a c o m p e t e n c i a e n e s t e campo, y c u y a a u t o r i d a d como o r g a n i s m o s r e c t o r e s d e l s e c t o r r e s p o n s a b l e s d e g e s t a r y f o r m u l a r s u s
p o l í t i c a s , r e q u i e r e ser r e a f i r m a d a y d e s a r r o l l a d a . En e s t e m a r c o g l o b a l ,
l a i n t e r r e l a c i ó n d e l a s i n s t i t u c i o n e s s e g u r i d a d d e s o c i a l y l o s
M i n i s t e r i o s d e S a l u d a d q u i e r e d i m e n s i o n e s mas a m p l i a s q u e l a s de l a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
* . c o o r d i n a c i ó n t r a d i c i o n a l d e s u s r e c u r s o s y programas.
En estas c o n d i c i o n e s es i n d i s p e n s a b l e p r o p i c i a r y e s t i m u l a r e l a n á l i s i s f o r m a l d e l a s r e l a c i o n e s d e l a s a l u d y de l a s e g u r i d a d s o c i a l e n l o s p r o c e s o s de d e s a r r o l l o d e l a Región, y promover l a d i s c u s i ó n y e l d e b a t e q u e p e r m i t a n a v a n z a r h a c i a m e j o r e s d e f i n i c i o n e s d e l o s p a p e l e s q u e
l a s i n s t i t u c i o n e s d e b a n c u m p l i r e n e l f u t u r o e n e l s e c t o r s a l u d . E s t o s
a n á l i s i s y d i s c u s i o n e s h a b r á n d e c o n t r i b u i r a l a e x p a n s i ó n c o n c e p t u a l y o p e r a t i v a d e l o s sistemas d e s e g u r i d a d s o c i a l y a l f o r t a l e c i m i e n t o d e s u p a r t i c i p a c i ó n a c t u a l y p o t e n c i a l e n l a a t e n c i ó n y e l d e s a r r o l l o d e l a s a l u d .
' Estas d e f i n i c i o n e s s o n i g u a l m e n t e i m p o r t a n t e s e n l a o r i e n t a c i ó n d e
l a c o o p e r a c i ó n t é c n i c a d e l a OPS/OMS con las e n t i d a d e s d e l a s e g u r i d a d s o c i a l , l a c u a l se ha v e n i d o f o r t a l e c i e n d o y a m p l i a n d o e n l o s ú l t i m o s
a ñ o s e n a p l i c a c i ó n d e r e s o l u c i o n e s d e l C o n s e j o D i r e c t i v o y de recomen- d a c i o n e s d e o r g a n i s m o s s u b r e g i o n a l e s .
b e n t r o d e e s t a o r i e n t a c i ó n g e n e r a l , l o s temas p l a n t e a d o s e n l a v e r s i ó n i n i c i a l d e e s t e d o c u m e n t o h a n s i d o m o t i v o d e c o n s i d e r a c i ó n p o r e l S u b c o m i t é d e P l a n i f i c a c i ó n y P r o g r a m a c i ó n ( d i c i e m b r e d e 1 9 8 9 ) y p o r e l C o m i t é A s e s o r e n s e g u r i d a d s o c i a l ( f e b r e r o d e 1 9 9 0 ) . En l a p r e p a r a c i ó n
d e esta v e r s i ó n d o c u m e n t o d e l se h a n i n c o r p o r a d o c o n c e p t o s y m o d i f i c a c i o n e s s u g e r i d a s e n esas d o s r e v i s i o n e s p r e v i a s d e e s t o s temas.
11. LAS 'IEhDENCIAS DEL DESARROLLO Y LA SALUD 1. E l d e s a r r o l l o e c o n ó m i c o y s o c i a l
Los p a í s e s d e l a R e g i ó n i n i c i a r o n d e s p u é s d e l a s e g u n d a g u e r r a m u n d i a l un l a r g o p e r í o d o d e e x p a n s i ó n e c o n ó m i c a e l c u a l se p r o l o n g a r í a
h a s t a
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19b0. En e l l a p s o c o m p r e n d i d o e n t r e 155G y 1980 l a tasa de c r e c i m i e n t o p r o m e d i o a n u a l d e l c o n j u n t o d e l o s p a í s e s f u e d e 5,5%a n u a l l l .
En e l p r o c e s o d e c o n f i g u r a c i ó n d e s u s e s t i l o s de d e s a r r o l l o u n o s p a í s e s p u s i e r o n e l é n f a s i s e n l a s metas de c r e c i m i e n t o , e n t a n t o q u e
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Página
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3combinaban metas de c r e c i m i e n t o y d i s t r i b u c i ó n . En l a a c t u a l i d a d e s t o s d i f e r e n t e s é n f a s i s se r e f l e j a n e n l a h e t e r o g e n e i d a d q u e c a r a c t e r i z a a l o s
p a í s e s de l a Región, y e n p a r t i c u l a r a l a forma como e s t á n c u b i e r t o s l o s
d i f e r e n t e s s e r v i c i o s b á s i c o s que r e q u i e r e l a p o b l a c i ó n , e l grado de desi- gualdad en l a d i s t r i b u c i ó n d e l i n g r e s o y l a r i q u e z a , l a e v o l u c i ó n de l a m o r t a l i d a d i n f a n t i l y e l a n a l f a b e t i s m o , e l e s t a d o n u t r i c i o n a l de l a
p o b l a c i ó n , l a e s c o l a r i d a d y l a d i s p e r s i ó n r e g i o n a l e n l o s í n d i c e s d e c a l i d a d de v i d a .
2. Le l a e x p a n s i ó n a l a c r i s i s
A l l a r g o p e r í o d o de e x p a n s i ó n de las e c o n o m í a s s i g u i ó l a c r i s i s económica más prolongada que haya registrado l a Región desde los años
t r e i n t a . Esta e s t u v o en g r a n medida determinada externamente por l a r e c e s i ó n económica r e g i s t r a d a e n las e c o n o m í a s i n d u s t r i a l i z a d a s , y e n g r a d o no menos i m p o r t a n t e p o r f a c t o r e s i n t e r n o s r e l a c i o n a d o s con excesos y l i m i t a c i o n e s d e l a p o l í t i c a económica de l o s p a í s e s .
Varias f a s e s o etapas c a r a c t e r i z a n e l p r o c e s o d e c o n f i g u r a c i ó n y d e s a r r o l l o de l a c r i s i s económica a c t u a l de l o s p a í s e s l a t i n o a m e r i c a n o s : l a g e s t a c i ó n y e l d e s a r r o l l o de l a c r i s i s en l o s países d e s a r r o l l a d o s con economía de mercado; l a e t a p a d e e n d e u d a m i e n t o e x t e r n o a c e l e r a d o d e l a Kegión; l a f a s e p r e v i a a l a crisis; e l comienzo de l a c r i s i s ; e l p e r í o d o
de l a c r i s i s y l o s p r o g r a m a s d e a j u s t e y e s t a b i l i z a c i ó n , y l a s c o n s e c u e n c i a s s o c i a l e s d e l a j u s t e .
En r e l a c i ó n con e l s e c t o r s a l u d , e l i n t e r é s e n e l d e s a r r o l l o d e estas e t a p a s se c e n t r a e n l a f a s e d e e n d e u d a m i e n t o e x t e r n o y s u r e l a c i ó n con l a e x p a n s i ó n d e l g a s t o p ú b l i c o e n l a Región, porque es a l l í en donde se o r i g i n a n lo s p r i n c i p a l e s f a c t o r e s de d e s e q u i l i b r i o de l a s v a r i a b l e s macroeconómicas de l o s países, que finalmente condujeron a la i n t r o - d u c c i ó n d e e s t r i c t o s p r o g r a m a s de a j u s t e e c o n ó m i c o s e n to d o s lo s p a í s e s
d e l a Región. También se pone e l é n f a s i s en e s t e tema porque es p r e c i s a - mente a t r a v é s d e l a d r á s t i c a r e d u c c i ó n d e l g a s t o p ú b l i c o que se producen l o s p r i n c i p a l e s e f e c t o s r e c e s i v o s de l a actividad económica, con sus
c o n s e c u e n c i a s s o b r e l a i n v e r s i ó n , l a p r e s t a c i ó n de l o s s e r v i c i o s b á s i c o s ,
l o s í n d i c e s de desempleo, e l n i v e l de l o s s a l a r i o s r e a l e s ,
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y en losí n d i c e s de c a l i d a d d e v i d a .
2 . 1 Endeudamiento externo y g a s t o p ú b l i c o
E n t r e l o s f a c t o r e s de orden externo que se r e l a c i o n a n c o n l a c r i s i s económica de l a Región, se s e ñ a l a n l a s e x c e p c i o n a l e s c o n d i c i o n e s que se c r e a r o n e n e l e s c e n a r i o e c o n ó m i c o m u n d i a l , p a r t i c u l a r m e n t e f i n a n c i e r o ,
c o n m o t i v o d e l a l z a re g i s t r a d a e n l o s p r e c i o s d e l p e t r ó l e o e n 1 9 7 3 . Un p o r c e n t a j e c o n s i d e r a b l e de e s t o s r e c u r s o s a d i c i o n a l e s d e l o s p a í s e s
CE105/12 (Esp.
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)P á g i n a
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4Como r e s u l t a d o , l a economía de l a R e g i ó n o b t u v o e n este p e r í o d o un a c e p t a b l e r i t m o d e c r e c i m i e n t o e c o n ó m i c o e l c u a l s u p e r ó e l d e l o s p a í s e s
i n d u s t r i a l i z a d o s .
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ho o b s t a n t e , e l c o s t o d e e s t a e s t r a t e g i a d e c r e c i m i e n t o f u e e l aumento s i n p r e c e d e n t e s d e l a d e u d a e x t e r n a , y e l r á p i d o c r e c i m i e n t o d e l d é f i c i t e n l a c u e n t a c o r r i e n t e d e l a b a l a n z a d e p a g o s . Este c o s t o se r e f l e j a r í a e n u n a a g u d a re d u c c i ó n d e l ri t m o d e c r e c i m i e n t o e c o n ó m i c o d e
l a R e g i ó n e n l a d é c a d a d e l o s o c h e n t a , c u y a r e c u p e r a c i ó n se p r e v é s o l a m e n t e será p a r c i a l e n l a p r e s e n t e d é c a d a .
En l o s a ñ o s s e t e n t a , a p o y a d o s e n l a mayor d i s p o n i b i l i d a d d e r e c u r s o s e x t e r n o s , l o s p a í s e s d e América L a t i n a e m p l e a r o n c o n r e l a t i v a l a x i t u d e l g a s t o p ú b l i c o como i n s t r u m e n t o d e e s t í m u l o a l a a c t i v i d a d económica. La e x p a n s i ó n d e l g a s t o p ú b l i c o p e r m i t i ó un i m p o r t a n t e c r e c i m i e n t o de l a p r o d u c c i ó n y l o s s e r v i c i o s d e l g o b i e r n o e n un buen número de países, l o c u a l a s u v e z , e x i g i ó más endeudamiento y más
i m p o r t a c i o n e s p a r a m a n t e n e r e l r i t m o d e p r o d u c c i ó n , y s a t i s f a c e r l a demanda e s t i m u l a d a p o r l a mayor a c t i v i d a d e c o n ó m i c a . D u r a n t e e s t e p e r í o d o l o s d e s e q u i l i b r i o s e n e l i n g r e s o d e d i v i s a s d e l o s p a í s e s f u e r o n
o p o r t u n a m e n t e c u b i e r t o s c o n c r é d i t o s e x t e r n o s .
En un l a p s o r e l a t i v a m e n t e c o r t o se e s t a b l e c i ó una r e l a c i ó n d e l t i p o f i n a n c i a m i e n t o e x t e r n o - g a s t o p ú b l i c o - a c t i v i d a d e c o n ó m i c a , d e f o r m a t a l q u e p a r a p o d e r m a n t e n e r e l r i t m o d e c r e c i m i e n t o , c o n p r e c i o s e s t a b l e s y e q u i l i b r i o en e l s e c t o r e x t e r n o d e l a economía, se d e p e n d í a c a d a v e z más
de mayores volúmenes de e n d e u d a m i e n t o e x t e r n o .
La d e s a p a r i c i ó n e n 1 5 8 1 d e las c o n d i c i o n e s f a v o r a b l e s d e f i n a n c i a - m i e n t o e x t e r n o para l a R e g i ó n , o b l i g a r o n a las a u t o r i d a d e s e c o n ó m i c a s d e l o s p a í s e s a tomar las m e d i d a s n e c e s a r i a s p a r a r e s t a b l e c e r e l e q u i l i b r i o
de las p r i n c i p a l e s v a r i a b l e s m a c r o e c o n ó m i c a s , a j u s t á n d o l a s a l a s d i s p o n i - b i l i d a d e s e f e c t i v a s d e a h o r r o i n t e r n o y c r é d i t o e x t e r n o . Estas medidas, a p a r e n t e m e n t e t r a n s i t o r i a s , s i g n i f i c a r í a n s i n e m b a r g o , un r e p l a n t e a m i e n t o de l a r g o p l a z o e n l a c o n d u c c i ó n e c o n ó m i c a d e l o s p a í s e s b a s a d a e n l a a u s t e r i d a d y en l a v i g i l a n c i a p e r m a n e n t e d e l a e x p a n s i ó n d e l g a s t o
p ú b l i c o .
2 . 2 C o n s e c u e n c i a s s o c i a l e s d e l a j u s t e
Las e v a l u a c i o n e s d e l a j u s t e r e a l i z a d a s p o r e n t i d a d e s n a c i o n a l e s y o r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a l e s m u e s t r a n r e s u l t a d o s h e t e r o g é n e o s c o n a l g u n o s
l o g r o s e n e l campo económico y g r a n d e s s a c r i f i c i o s e n l o s o c i a l ? / .
l a m b i é n se d i s p o n e d e e v i d e n c i a q u e m u e s t r a q u e l o s c o s t o s i n t e r - nos d e l a j u s t e se han d i s t r i b u i d o e n f o r m a i n e q u i t a t i v a 3 1 . Una p r o p o r - c i ó n s u s t a n c i a l d e e s t o s c o s t o s s o n a b s o r b i d o s p o r l o s s e c t o r e s d e menos i n g r e s o s como l o m u e s t r a n l o s í n d i c e s de o c u p a c i ó n d e a l g u n o s p a í s e s , e l c o m p o r t a m i e n t o d e l o s s a l a r i o s r e a l e s , y l a e v o l u c i ó n d e l o s i n g r e s o s d e l a m p l i o g r u p o de l a p o b l a c i ó n e c o n ó m i c a m e n t e a c t i v a q u e c o n f o r m a e l s e c t o r i n t o r m a l . h a c i a 1585 un 32% áe l a p o b l a c i ó n e c o n ó m i c a m e n t e a c t i v a u r b a n a
cE105/12 (Esp.
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1
Página 5En v a r i o s países l o s s e c t o r e s de menores i n g r e s o s ta m b i é n fu e r o n a f e c t a d o s d i r e c t a m e n t e p o r l a r e d u c c i ó n r e g i s t r a d a e n e l volúmen d e l g a s t o p ú b l i c o e n l o s p r o g r a m a s s o c i a l e s , e n t r e e l l o s l o s de s a l u d , e d u c a c i ó n ,
s a n e a m i e n t o b á s i c o , n u t r i c i ó n y v i v i e n d a .
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2 . 3 E l a j u s t e y e l S e c t o r S a l u d
La e v i d e n c i a d i s p o n i b l e s o b r e e l e f e c t o d e l a c r i s i s y e l a j u s t e en l a p r e s t a c i ó n d e l o s s e r v i c i o s d e s a l u d y en e l e s t a d o d e s a l u d de l a p o b l a c i ó n t o d a v í a no es c o n t u n d e n t e y g e n e r a l i z a b l e a t o d a l a Región. Sin embargo, se conocen ya a l g u n o s h a l l a z g o s . En uno de l o s p a í s e s d e l a Región l o s r e s u l t a d o s de i n v e s t i g a c i o n e s r i g u r o s a s m u e s t r a n a u m e n t o s e n
l a tasa de m o r t a l i d a d i n f a n t i l de ciertas r e g i o n e s d u r a n t e e l p e r í o d o más
agudo de l a crisisL/; e n o t r o s países, se r e d u j o e l r i t m o de d e s c e n s o
d e l a m o r t a l i d a d i n f a n t i l & / y e n o t r o s hay síntomas de un desmejora- miento en e l e s t a d o n u t r i c i o n a l de l a población?/. La OPS ha r e a l i z a d o y promovido un i m p o r t a n t e c o n j u n t o d e e s t u d i o s e s p e c í f i c o s s o b r e e l
t
Desde e l punto de v i s t a d e l a a t e n c i ó n a l a s p e r s o n a s l a e v i d e n c i a e m p í r i c a d i s p o n i b l e m u e s t r a q u e es muy probable que, en e l c o r t o p l a z o , l a r e d u c c i ó n r e l a t i v a e n e l g a s t o p ú b l i c o e n s a l u d no haya afectado de manera i m p o r t a n t e l a o f e r t a t o t a l d e d i c h o s s e r v i c i o s . S i n e m b a r g o , e l l o
no s i g n i f i c a que l a s p e r s o n a s c u b i e r t a s p o r e s t o s s e r v i c i o s no se hayan v i s t o o b l i g a d a s a r e a l i z a r a p o r t e s , s u p e r i o r e s a l o s n o r m a l e s , e n d i n e r o
y e n e s p e c i e , para p o d e r r e c i b i r l a a t e n c i ó n r e q u e r i d a , y tampoco que l a
c a l i d a d de l a a t e n c i ó n h a y a p e r m a n e c i d o e s t a b l e e n t o d o s l o s c a s o s ? / . 2.4 E l a j u s t e y l a S e g u r i d a d S o c i a l
E l impacto de l a c r i s i s y d e lo s p r o g r a m a s d e a j u s t e e c o n ó m i c o y e s t a b i l i z a c i ó n t a m b i é n a f e c t a n a l a s i n s t i t u c i o n e s y programas de l a s e g u r i d a d s o c i a l . La magnitud del impacto en un período determinado d e p e n d e r á p r i n c i p a l m e n t e d e l a forma como está f i n a n c i a d a , o r g a n i z a d a y
a d m i n i s t r a d a l a s e g u r i d a d s o c i a l e n un d e t e r m i n a d o p a í s , y de l a a m p l i t u d de las c o n t i n g e n c i a s q u e e l l a c u b r e a s u s a f i l i a d o s .
Como se m u e s t r a más a d e l a n t e e n e s t e documento, l a forma predomi- n a n t e de f i n a n c i a c i ó n d e l a s e g u r i d a d s o c i a l e n la Región es de t i p o c o m p a r t i d o c o n a p o r t e s d e l o s t r a b a j a d o r e s y de l o s e m p l e a d o r e s . E s t o
s i g n i f i c a que e l monto d e l f i n a n c i a m i e n t o r e c a u d a d o p o r l a s e g u r i d a d s o c i a l e n g r a n medida está determinado por e l volumen de empleo formal y
e l n i v e l g e n e r a l de l o s s a l a r i o s e n l a economía.
k l i m p a c t o n e t o d e l c o m p o r t a m i e n t o de estas v a r i a b l e s e n e l f i n a n - c i a m i e n t o d e l a s e g u r i d a d s o c i a l d e p e n d e r á de l a c o m b i n a c i ó n e s p e c í f i c a que en cada p a í s se r e g i s t r e e n un p e r í o d o d e t e r m i n a d o e n t r e l a e s t r u c - t u r a d e l d e s e m p l e o a b i e r t o y l a e v o l u c i ó n d e l o s s a l a r i o s g / .
O t r o fenómeno i m p o r t a n t e q u e t e n d r á i g u a l m e n t e i n f l u e n c i a a ese r e s p e c t o es e l impacto d e l a j u s t e e s t r u c t u r a l s o b r e l a edad de r e t i r o , es
CE105/12 ( E s p . ) P á g i n a 6
s e g u r i d a d s o c i a l d e b i d o a l a p r e s i ó n q u e se g e n e r a p a r a j u b i l a r a n t i c i p a - damente a f u n c i o n a r i o s p ú b l i c o s y a s a l a r i a d o s p r i v a d o s , c u y o p a t r o n o
( s u e l e ser e l E s t a d o ) se v e o b l i g a d o a r e d u c i r s u p e r s o n a l p a r a r e d u c i r
e l g a s t o p ú b l i c o .
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ho o b s t a n t e , es c o n v e n i e n t e s e ñ a l a r q u e p o r las c a r a c t e r í s t i c a s d es u t i n a n c i a m i e n t o , a l menos t e ó r i c a m e n t e , l a s e g u r i d a d s o c i a l e s t á e n m e j o r e s c o n d i c i o n e s d e a f r o n t a r y s u p e r a r l o s p e r í o d o s d e c r i s i s que l o s p r o g r a m a s a s i s t e n c i a l e s q u e se f i n a n c i a n c o n r e n t a s g e n e r a l e s d e l E s t a d o .
E s t o e n g r a n m e d i d a d e p e n d e d e l a a d m i n i s t r a c i ó n f i n a n c i e r a q u e se h a c e de l o s r e c u r s o s r e c a u d a d o s .
Por ú l t i m o , no se d i s p o n e d e i n f o r m a c i ó n c u a n t i t a t i v a q u e d o c u -
mente e l i m p a c t o r e a l d e l a j u s t e e c o n ó m i c o s o b r e e l f i n a n c i a m i e n t o d e l a s e g u r i d a d s o c i a l . S i n e m b a r g o , p a r a lo s c a s o s d e Brasil, México y C o s t a
Ziicafii, s e c o n o c e n i n f o r m e s q u e m u e s t r a n l a s a c c i o n e s q u e h a n p u e s t o e n m a r c h a l o s o r g a n i s m o s d i r e c t i v o s d e l a s e g u r i d a d s o c i a l d e e s o s p a í s e s
para c o n t r a r r e s t a r l o s e f e c t o s r e c e s i v o s d e l a j u s t e e c o n ó m i c o .
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3 . C o n s e c u e n c i a s l a r g o d e p l a z o
La c r i s i s económica y l a r e s p u e s t a d a d a a l a misma p o r l o s p a í s e s i n e v i t a b l e m e n t e t e n d r á c o n s e c u e n c i a s e s t r u c t u r a l e s d e l a r g o p l a z o e n l a s
economías l a s c u a l e s a ú n no h a n s i d o v i s u a l i z a d a s e n to d a
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su m a g n i t u d .Aunque y a empiezan a a e l i n e a r s e a l g u n a s e s t r a t e g i a s y n u e v a s f o r m a s d e c o n d u c c i ó n p o l í t i c a y económica en l a Región y f u e r a d e e l l a , t o d a v í a n o e x i s t e c l a r i d a d p l e n a s o b r e e l e s t i l o o e s t i l o s d e d e s a r r o l l o q u e estas
e c o n o m í a s a d o p t a r a n e n l a d é c a d a d e l o s n o v e n t a .
S o b r e l o que s í h a y c l a r i d a d es s o b r e l a n e c e s i d a d q u e t i e n e n las e c o n o m í a s d e s a r r o l l a d a s y d e m e n o r d e s a r r o l l o re l a t i v o d e l a Región de a d o p t a r n u e v o s e s t i l o s y e s t r a t e g i a s d e d e s a r r o l l o e c o n ó m i c o y s o c i a l . E s t o s n u e v o s e s t i l o s y e s t r a t e g i a s , e n ambos c a s o s , d e b e n ser c o n s i s - t e n t e s c o n l a s r e s t r i c c i o n e s y compromisos que impone l a c o m p a r t i d a y f r u s t r a d a e s t r a t e g i a d e c r e c i m i e n t o a p o y a d a e n el e n d e u d a m i e n t o e x t e r n o que se a d o p t ó e n e l pasado.
Con r e s p e c t o a l a s e c o n o m í a s d e m e n o r d e s a r r o l l o r e l a t i v o , l o s
t a c t o r e s más r e l e v a n t e s a t e n e r e n c u e n t a e n l a d e f i n i c i ó n d e l o s nuevos
e s t i l o s de d e s a r r o l l o s e r í a n :
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-
l a i n s e r c i ó n d e l a economía de l a R e g i ó n e n un e n t o r n o c a m b i a n t ey de a l t a c o m p l e j i d a d c i e n t í f i c a y t e c n o l ó g i c a ;
-
l a a l t a p r o d u c t i v i d a d y c ó m p e t i t i v i d a d q u e c a r a c t e r i z a a l o s p a í s e s q u e t i e n e n m a y o r p r e s e n c i a e n e l c o m e r c i o i n t e r n a c i o n a l ;-
l a n e c e s i d a d d e a l c a n z a r tasas s a t i s f a c t o r i a s y c r e c i e n t e s d e p r o d u c t i v i d a d , d e a h o r r o i n t e r n o , de i n v e r s i ó n , y d e c r e c i m i e n t od e l P I B ;
-
l a i m p o s t e r g a b l e d e c i s i ó n d e s a t i s f a c e r l a s n e c e s i d a d e s b á s i c a sCE105/12 ( E s p
.)
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l a a p e r t u r a d e c a n a l e s e f e c t i v o s d e e x p r e s i ó n y p a r t i c i p a c i ó n c i u d a d a n a e n l a s d e c i s i o n e s q u e a f e c t a n l a v i d a c o t i d i a n a ;-
l a r e d u c c i ó n d e l a s d e s i g u a l d a d e s r e g i o n a l e s i n t e r n a s e n l o s í n d i c e s d e c a l i d a d d e v i d a ;-
l a i n c o r p o r a c i ó n p l e n a d e l o s t r a b a j a d o r e s d o m é s t i c o s , a g r í c o l a s e i n f o r m a l e s a sistemas d e s e g u r i d a d s o c i a l q u e l e s p e r m i t a n e n f r e n t a r s a t i s f a c t o r i a m e n t e l a s c o n t i n g e n c i a s s o c i a l e s a que e s t á n e x p u e s t o s ;-
l a modernización de l a e s t r u c t u r a d e l E s t a d o , s u s f u n c i o n e s ,i n s t i t u c i o n e s y f o r m a s f i n a n c i a m i e n t o d e
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d e los s e r v i c i o s b á s i c o s para que responda con rapidez a l o s cambios en e l e n t o r n op o l í t i c o , económico y s o c i a l .
Las c o n d i c i o n e s a c t u a l e s d e las economías de l a R e g i ó n d e f i n i t i v a - mente no p e r m i t e n v i s u a l i z a r e l e s c e n a r i o f u t u r o c o n o p t i m i s m o . S i n
embargo, la d e b i l i d a d a p a r e n t e de las e c o n o m í a s p a r a e n f r e n t a r e l f u t u r o
se c o n v i e r t e e n una f o r t a l e z a s i e l l a
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se t r a d u c e , como p a r e c e estardemostrándose, en un f a c t o r d e dinamismo económico y de r e v i s i ó n a fondo
d e
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l a s i n s t i t u c i o n e s , l a e s t r u c t u r a d e l E s t a d o , las f o r m a s d e p r e s t a c i ó n d e l o s s e r v i c i o s y , e n f i n , e n un r e p l a n t e a m i e n t o de l a s t r a d i c i o n e sr e c i b i d a s y a c e p t a d a s , p a r a b u s c a r f o r m a s y a l t e r n a t i v a s d e a c c i ó n
e s t a t a l más
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e f i c i e n t e s Y e f i c a c e s , y probablemente más e q u i t a t i v a s . 4. S a l u d , s e g u r i d a d s o c i a l y d e s a r r o l l o4 - 1 La d i m e n s i ó n p o l í t i c a d e l a s a l u & /
La s a l u d , e n t e n d i d a como e l e s t a d o d e c o m p l e t o b i e n e s t a r fí s i c o ,
mental y s o c i a l puede ser e x a m i n a d a e n s u d o b l e c a r á c t s r - - i n d i v i d u a l y c o l e c t i v o . Desde e l á n g u l o i n d i v i d u a l l a s a l u d se c o n s i d e r a un d e r e c h o y una n e c e s i d a d b á s i c a . Desde e l p u n t o d e v i s t a c o l e c t i v o h a s i d o c o n s i -
d e r a d a como un o b j e t i v o i m p o r t a n t e , s i n o e l más i m p o r t a n t e , de c u a l q u i e r s o c i e d a d . En e s t e s e n t i d o e l problema de salud es d e n a t u r a l e z a d i n á m i c a Y comprende v a r í a s d i m e n s i o n e s : l a b i o l ó g i c a , l a socioeconómica y l a p o l í t i c a .
Las d i m e n s i o n e s b i o l ó g i c a s y socioeconómicas de l a s a l u d s o n ampliamente conocidas, no a s í l a p o l í t i c a . La d i m e n s i ó n p o l í t i c a d e l
problema de salud no es o t r a c o s a que l a concepción y o b j e t i v o s q u e e l
Estado l e a s i g n a a e l l a e n e l p r o c e s o d e d e s a r r o l l o e c o n ó m i c o y s o c i a l , l a s medidas e i n s t r u m e n t o s que a d o p t a para a l c a n z a r l o s y l o s r e c u r s o s f i n a n c i e r o s a b s o l u t o s y r e l a t i v o s que l e d e s t i n a a l o s d i s t i n t o s p r o - gramas y a c t i v i d a d e s que d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e t i e n e n i n c i d e n c i a e n
las c o n d i c i o n e s i n d i v i d u a l e s y c o l e c t i v a s d e s a l u d d e l a p o b l a c i ó n , En e s t e s e n t i d o , d e n t r o de esta dimensión de l a s a l u d s e i n c l u y e n l a v i s i ó n y e l t r a t a m i e n t o i n t e r s e c t o r i a l que r e q u i e r e n e l l o g r o y m a n t e n i m i e n t o d e
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4.2 I g u a l e s o b j e t i v o s , i n s t r u m e n t o s más e f i c a c e s
Desde l u e g o esta no es una v i s i ó n nueva d e l problema de salud. Lo que o c u r r e es que e l comportamiento de l o s f a c t o r e s s o c i o e c o n ó m i c o s c o n d i c i o n a n t e s de l o s problemas de salud y de l a c a p a c i d a d d e l E s t a d o y l a s o c i e d a d p a r a e n f r e n t a r l o s no es l i n e a l a t r a v é s d e l t i e m p o , y e l h a c e r l a e x p l í c i t a a y u d a a e n t e n d e r p o r q u é a n t e c a m b i o s s u s t a n c i a l e s e n e l entorno económico y s o c i a l se r e q u i e r e n e s t r a t e g i a s d i f e r e n t e s p a r a
r e s p o n d e r a las n e c e s i d a d e s de s a l u d d e l a p o b l a c i ó n , y m e j o r a r a s í las c o n d i c i o n e s para a l c a n z a r l o s o b j e t i v o s i n s t i t u c i o n a l e s .
Hasta a h o r a l a t r a d i c i ó n e n e l manejo de l o s problemas de salud en
l a mayor p a r t e de l o s p a í s e s de l a Región ha p u e s t o e l é n f a s i s e n l a e x t e n s i ó n d e l a c o b e r t u r a d e l o s p r o g r a m a s a s i s t e n c i a l e s . Para e s t o se
han apoyado en forma creciente en l o s l i m i t a d o s r e c u r s o s que p r o v i e n e n d e l o s p r e s u p u e s t o s d e l g o b i e r n o c e n t r a l , s i n l o g r a r c u b r i r y s a t i s f a c e r p l e n a a e n t e i a s c r e c i e n t e s y c a m b i a n t e s n e c e s i d a d e s . Por su p a r t e , l o s s e g u r o s s o c i a l e s d e s a l u d y l o s componentes privados de l a a t e n c i ó n han t e n i d o s u p r o p i a d i n á m i c a y operado con gran autonomía.
Adicionalmente, l a v u l n e r a b i l i d a d m a n i f i e s t a d e l o s s e r v i c i o s asis- t e n c i a l e s d e s a l u d a n t e c i r c u n s t a n c i a s d e carácter p o l í t i c o , económico y f i s c a l , y La r e p e r c u s i ó n n e g a t i v a q u e e s t o t i e n e s o b r e l o s grupos de i n g r e s o más b a j o de l a p o b l a c i ó n , pone de m a n i f i e s t o l a n e c e s i d a d d e a v a n z a r e f e c t i v a m e n t e d e l c o n c e p t o d e a s i s t e n c i a p ú b l i c a a o t r o que haga r e a l e l derecho a l a a t e n c i ó n d e s a l u d y permita g a r a n t i z a r l a p r o t e c c i ó n en todo momento de l a s c o n t i n g e n c i a s s o c i a l e s d e e s o s mismos grupos de l a p o b l a c i ó n .
En concordancia y d e n t r o de este c o n t e x t o , las p r e g u n t a s fundamen- t a l e s que d e b e n f o r m u l a r s e , e n l a i n i c i a c i ó n de l a ú l t i m a d é c a d a d e l
p r e s e n t e s i g l o , l o s h i n i s t e r i o s d e S a l u d y l o s r e s p o n s a b l e s d e l a t o r m u l a c i ó n de l a s p o l í t i c a s de s a l u d en l o s países p a r a a l c a n z a r e l
o b j e t i v o ae l a S a l u d p a r a Todos en e l
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Año 2000 serían:a ) ¿Son l o s sistemas a c t u a l e s d e p r e s t a c i ó n de l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s de s a l u d c o n s i s t e n t e s con e l n i v e l de d e s a r r o l l o económico y. s o c i a l d e l o s p a í s e s de l a Región?
b ) ¿ E s c o n v e n i e n t e para e l f u t u r o d e s a r r o l l o de l o s s e r v i c i o s d e
s a l u d mantener e l c o n c e p t o d e a s i s t e n c i a p ú b l i c a e m p l e a d o h a s t a
e l momento?
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c ) ikesponde e l concepto de s e g u r i d a d s o c i a l a una concepción más
a c t u a l i z a d a y moderna para g a r a n t i z a r e l a c c e s o y l a p r e s t a c i ó n o p o r t u n a de l o s s e r v i c i o s de s a l u d a l a p o b l a c i ó n ?
11 1.
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LGbzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
b ISlEkAb IvAClONALES DE SALUD E l s e c t o r s a l u d , e n t o d o s l o s países de l a R e g i ó n , p r e s e n t a unacomposición m ú l t i p l e , c o n g r a n d i v e r s i d a d de o r g a n i z a c i o n e s p a r t i c i p a n -
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9d e s a r r o l l o s o c i a l y s u e s t r u c t u r a p o l í t i c a . Esta r e a l i d a d p l u r a l i s t a , que ha s i d o d e s c r i t a y analizada en numerosos documentos técnicos, no ha s i d o c o n s i d e r a d a e n s u real magnitud y profundidad a l a h o r a de l a formulación de las p o l í t i c a s y en l a o p e r a c i ó n d e l o s sistemas d e s a l u d .
En e s t e panorama se ha i d e n t i f i c a d o un s u b s e c t o r p ú b l i c o , r e p r e - s e n t a d o p o r l a a c c i ó n d i r e c t a d e l E s t a d o y por l a s e g u r i d a d s o c i a l , y un s u b s e c t o r p r i v a d o e n e l que l a propiedad y o p e r a c i ó n d e l o s s e r v i c i o s
c o r r e s p o n d e a p e r s o n a s o s o c i e d a d e s d e d i s t i n t a n a t u r a l e z a j u r í d i c a . 1. E l s u b s e c t o r p ú b l i c o
1.1 La a c c i ó n d i r e c t a d e l E s t a d o
-
S u b s i s t e m a p ú b l i c o tr a d i c i o n a lEstá r e p r e s e n t a d o p r i n c i p a l m e n t e p o r l o s M i n i s t e r i o de S a l u d , p o r e n t i d a d e s n a c i o n a l e s y r e g i o n a l e s d e s a l u d , y p o r s e r v i c i o s d e l o s m u n i c i - p i o s , y e n a l g u n o s c a s o s p o r l o s s e r v i c i o s d e s a l u d d e l a s u n i v e r s i d a d e s
y
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los s e r v i c i o s d e s a l u d d e las f u e r z a s a r m a d a s .T r a d i c i o n a l m e n t e , e s t e s u b s e c t o r ha c u m p l i d o f u n c i o n e s v i n c u l a d a s con l a s a l u d p ú b l i c a . T i e n e a s u c a r g o e l s a n e a m i e n t o a m b i e n t a l , e l c o n t r o l de l a s enfermedades endémicas y e p i d é m i c a s , la e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d , l a f i s c a l i z a c i ó n y c o n t r o l d e a l i m e n t o s y medicamentos y o t r a s q u e a s e g u r a n c o n d i c i o n e s b á s i c a s d e s a l u d a t o d a l a comunidad. Sumadas a e s t a s y como f o r m a d e c u m p l i r s u f u n c i ó n s a n i t a r i a , y e n p a r t e como h e r e n c i a d e l a b e n e f i c e n c i a p ú b l i c a , e l Estado ha asumido l a o r g a n i z a c i ó n d e s e r v i c i o s m é d i c o s d e s t i n a d o s a l a a t e n c i ó n d e l o s i n d i g e n t e s , a f i n de g a r a n t i z a r un mínimo d e s e r v i c i o s d e s a l u d a t o d a l a p o b l a c i ó n , y e n a l g u n o s c a s o s para l a a t e n c i ó n d e e n f e r m o s c r ó n i c o s d e s a l u d m e n t a l ,
l e p r a , t u b e r c u l o s i s , e t c .
En g r a n número de países l a c a p a c i d a d i n s t a l a d a d e l s u b s e c t o r
p ú b l i c o a p o r t a e l mayor número de camas h o s p i t a l a r i a s a l sistema. En un e s t u d i o de 1983 s o b r e 13 p a í s e s , 11 de e l l o s s u p e r a b a e l 50% d e l t o t a l z / , l o que muestra l a i m p o r t a n t e p a r t i c i p a c i ó n q u e t i e n e e n e l c o n j u n t o d e l sistema, y por ende l a necesidad de su p l e n a u t i l i z a c i ó n .
E l f i n a n c i a m i e n t o d e e s t o s s e r v i c i o s p r o v i e n e d e r e n t a s g e n e r a l e s ,
l o c u a l l o s hace depender de l a c a p a c i d a d p r e s u p u e s t a 1 p ú b l i c a y de l a d e c i s i ó n p o l í t i c a para a s i g n a r e s o s r e c u r s o s . E s t o p r o d u c e un a l t o g r a d o d e in e s t a b i l i d a d e i n c e r t i d u m b r e . Esta s i t u a c i ó n se ha agravado por l a c r i s i s e c o n ó m i c a , c o n v a r i a c i o n e s e n t r e l o s d i s t i n t o s p a í s e s y d e n t r o de cada uno d e e l l o s s e g ú n l o s años. La i n s u f i c i e n c i a de l o s r e c u r s o s y s u v a r i a c i ó n ha h e c h o r e c u r r i r a l a r a n c e l a m i e n t o d e l o s s e r v i c i o s a l o s u s u a r i o s , l o c u a l ha c o n t r i b u i d o s ó l o p a r c i a l m e n t e a s u s o s t e n i m i e n t o p e r o ha producido una l i m i t a c i ó n e n l a a c c e s i b i l i d a d d e l a p o b l a c i ó n , aumentando l a f a l t a de equidad.
