La enfermería de salud pública y la higiéne mental

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ENFERMERÍA

LA ENFERMERA DE SALUD PÚBLICA Y LA HIGIENE

MENTAL*

Por ELEANOR M. HEADY**

La siguiente descripción de las clfnicas de higiene mental en un servicio generalizado de enfermería sanitaria indica cómo el programa de higiene mental entra en funciones con enfermeras, padres, profesores y otros y disemina los conocimientos de los principios de higiene mental y desa- rrolla una actitud mental más cordial y tolerante. En lo que a las enfermeras concierne, este conocimiento y actitud ha hecho posible el incorporar los principios de higiene mental en todas las fases de la

enfermeria en salud pública. _c

El Programa de Salud

Las necesidades del programa de salud pública en la zona metropolitana de “Greater Vancouver” ampliamente diversificadas se están satis- faciendo en parte, con un servicio generalizado de salud pública con énfasis en la educación preventiva y sanitaria; cada enfermera en su distrito es responsable del servicio de enfermería de salud pública en las escuelas, de las visitas domiciliarias para bienestar de la escuela y del niño, asistencia a los centros de salud de niños donde sostiene conferencias con las madres de los infantes y niños preescolares, controla los casos de tuberculosis y contactos que viven en su distrito y controla otros casos de enfermedades trasmisibles, inclusive venéreas. La enseñanza principalmente incidental, de nutrición e higiene mental, es también parte de su programa. Refiere los niños a quien corresponda para corrección de defectos físicos, cuidados dentales, corrección de lenguaje, pruebas de audiometrfa, para clases de lectura labial, de conservación de la vista etc. Algunas enfermeras tienen la supervisión de los “Kindergarten” de sus distritos. La enfermera es con frecuencia llamada para hablar a grupos sobre algunas fases de su trabajo y a dirigir los estudios y discusiones de pequeños grupos de madres. Ella utiliza y coopera con todas las organizaciones de salud, agencias sociales y facilidades recreacionales de la comunidad. En el personal metropolitano hay enfermeras sanitarias con adiestramiento especializado, inspectores sanitarios y de cuarentena, ergoterapeutas, trabajadores de artes manuales, audiometristas, nutrió- logos, psicólogos, dentistas, psiquiatras y funcionarios médicos de salud pública. Además de sus obligaciones para con sus compañeros de trabajo

* Traducido y publicado con la autorización de ‘[The Canadian Nurse” enero de 1951, página 3743.

** Supervisora de la Unidad Sanitaria del Comité de Salud Metropolitana, Vancouver, B. C.

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y para con las familias de su distrito, la enfermera tiene la responsabilidad de ayudar en la formación de las futuras enfermeras sanitarias me-

4 diante el programa universitario de trabajo de terreno.

Las enfermeras necesitan orientación

El personal de enfermeras sanitarias ha sentido, desde hace tiempo, la necesidad de orientación experta para sí mismas cuando confrontaban b. situaciones donde la gente no actuaba ordinariamente como se esperaba:

un paciente tuberculoso rehusaba terminantemente hacer lo que era A.

obvio que aceleraría su mejoría; o con la preocupación de profesores y padres por los niños difíciles de la escuela. Las enfermeras que se han graduado recientemente en las escuelas de enfermería han aprendido que la mente de los pacientes y no su cuerpo, puede ser la fuente de su enfermedad aguda o la razón de una convalecencia complicada. La enfermera observadora ve cómo una enfermedad real puede ser la con- r> _{secuencia de una experiencia frustrada de un paciente, induciéndolo}

aun a negar que está enfermo; 0 un escape que trae al paciente la aten- ción que desea, o justamente otro suceso que es necesario conocer y tratar con lo mejor de su capacidad y la capacidad de aquellos que lo rodean, su familia, su médico, su enfermera, su sacerdote, y su visitadora social. Antiguamente el cuidado del infante y del niño en el hospital estaba en muchos casos estrictamente adherido a horarios y órdenes; solamente en los últimos años las enseñanzas de psicologfa en hospitales y universidades han acentuado las necesidades emocionales de los niños y señalado que las enfermeras pueden aliviar los temores de las madres y promover seguridad en las relaciones de los padres y el niño. Hoy se enseña a las enfermeras a estimular 8 los padres para que acepten al niño como un individuo que gradualmente adquirirá independencia de acción y pensamiento y aprenderá a vivir en armonía con sus com- pañeros.

Su preparación profesional, sus diarios deberes realizados con compren- sión y observación, sus lecturas profesionales y la educación en servicio al personal, dan a la enfermera una base de conocimientos sobre el desarrollo del niño normal. Se halla hoy capacitada para descubrir signos precoces de indaptación emocional de los niños y por medio de enseñanza y discusión, generalmente con la madre, prevenir serias dificultades futuras.

Introducción de la Higiene Mental

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654 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

cuando se anunció que el personal del Comité de Salud Metropolitana dispondría de un higienista mental.

En los primeros años, la mayoría de los niños referidos a las clínicas

de higiene mental fueron, por supuesto, los molestosos en las salas de lí clases y aquellos considerados como delicuentes potenciales. Los pro-

fesores y las enfermeras expresaron su desaliento cuando, después de cada clfnica, los niños se conducían en la forma acostumbrada anterior-

mente. Esto fue más evidente después que las enfermeras habían persua- 4 dido a los padres y profesores para que pusieran en práctica las reco-

mendaciones hechas por el higienista mental de mostrarles afecto, darles -4 estímulo y reconocimiento, porque los niños se comportaron entonces

peor que antes de ser referidos a dicha clfnica. Jim era todavfa M camo- rrista, y María seguía sin interesarse en sus estudios. Las enfermeras y profesores, por supuesto, no se daban cuenta de las dificultades de largo tiempo, donde el cuidado paternal había sido riguroso. El cambio a un

tratamiento más tolerante encontraría al niño probando su libertad A recientemente adquirida y su aparente aceptackin en el círculo familiar

y en la sala de clases.

Era obvio que todas las personas preocupadas por el bienestar del niño necesitaban mucha más información sobre las reacciones y desarrollo normal del niño, y, sobre todo, una perspectiva de comprensión y tolerancia. Se espera estar logrando esto gradualmente a traves de estas mismas clfnicas y mediante el programa de educación del personal.

El personal actual de las clínicas de higiene mental consta de un director de la División de Higiene Mental, sus ayudantes y un psic6logo, se espera que pronto se contará con recursos y más personal con el fin de proporcionar terapia por juegos y ayuda en lenguaje y lectura. Hay también necesidad de una visitadora social psiquiátrica y de una enfermera consultora para ayudar a las enfermeras individualmente en higiene mental y en especial a las nuevas enfermeras y a las alumnas; esperamos que estos dos últimos cargos, sean cubiertos pronto.

Pesquisa de casos

iA quiénes se refiere a las clínicas de higiene mental? Como el ser- < vicio es preventivo, los pacientes son generalmente niños de escuelas 4 primarias, algunos de escuelas secundarias, normales y universidades;

una lenta y creciente proporción de niños preescolares y pocos infantes. Las enfermeras están adquiriendo más habilidad para reconocer entre las madres que asisten a los Centros de Salud de Niños, a aquellas que necesitan instrucción especial y seguridad.

Las clfnicas de higiene mental del Comité de Salud Metropolitana, atendieron en 1949 un total de 380 niños. En este grupo habfa 47 niños preescolares. Además 180 niños que habían sido vistos previamente como casos nuevos fueron atendidos para la continuación de la observación.

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Estos datos están tomados, como otros datos estadísticos de este artículo, del informe anual de la División de Higiene Mental del Comité de Salud Metropolitana.

La visita del niño a la clínica de higiene mental se inicia, en muchos casos, porque los médicos sanitarios y las enfermeras, durante los exá- menes en la escuela, en las conferencias del centro de salud de niños, o durante las visitas al hogar observaron signos de inadaptación emocional. Algunos son referidos por funcionarios de las agencias sociales del Comit6 de Salud Metropolitana y algunos por el Departamento de Asistencia del Consejo Escolar de Vancouver. En los últimos años, muchos casos están siendo referidos por profesores y directores, por los mismos padres y los médicos de familias. La publicidad dada, en los años recien pasados, a la higiene mental por la prensa, la radio, el cine y la tribuna han ayudado a muchos padres a ser más coniiados y más espóntaneos al discutir con la enfermera sanitaria el desarrollo de sus niños. Desgraciadamente, aun existen muchos que consideran una des- gracia el acudir a un pediatra y que ello es admitir su fracaso en sus responsabilidades paternales.

En 1949, las escuelas refirieron 121 alumnos, los médicos y enfermeras de Unidades Sanitarias 87, 75 los padres, 50 por médicos particulares, 18 por agencias sociales y 14 por los funcionarios del consejo de las escuelas.

En la clínica de higiene mental del Centro de Salud Infantil, relacio- nado con el Departamento Policlfnico del Hospital de Vancouver, se examinaron, además, 34 niños referidos por otros médicos del Centro.

Cambios en los tipos de casos

Con la gradual expansión de la clínica de higiene mental en los titimos años se están viendo, proporcionalmente, menos niños con tendencias agresivas y delincuentes, y más niños con afecciones psicosomáticas y síntomas de tensión. Estas dificultades fueron observadas en los 510 niños atendidos en las clínicas en 1949.

Malaadaptaciónalgrupo... 202

Escaso progreso escolar. . . 157

Conducta para llamar la atenci6n. . , . . . , . . . 114

Negativismo... 89

Tensi6n... 88

Trastornos de la eliminacibn.. . . . 73

Aislamiento... 56

Robo...,... 51

Ausencias de la escuela. . . 45

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pación 38; complejo de inferioridad 37; miedo y terrores nocturnos 35; ,’ mal carácter y violencia 34; soñadores diurnos y uso de fantasías 30;

comerse las uñas 25; problemas de alimentación 23; tics, temblores y

movimientos coreiformes 23; confusión de la conciencia 21; uso neurótico * de síntomas 20; tendencias camorristas y de asalto 20; trastornos del

peso 19; dificultades para leer 19; condiciones respiratorias 17; trastornos

gastrointestinales 16; condiciones de la piel 16; chuparse el dedo pulgar *I 16; delincuencia 14, problemas de sueño 13; dolores de cabeza 12.

En el informe anual del director fue interesante observar el gran ~ numero de niños bajo tensión y con estados psicosomáticos; niños que

en muchos casos viven en zonas que por las buenas viviendas y altos niveles de vida, pueden ser clasificados como distritos que no presentan

problemas a las enfermeras. Las dificultades que confrontan las enfer- ” meras en muchos casos no son la suciedad, la pobreza ni la ignorancia

acerca de las enfermedades, sino la ansiedad y la competencia que re-

sultan de la manera de vivir de muchas parejas ambiciosas que buscan -4 seguridad para sí y ventajas para sus hijos.

Pasos iniciales Y

iCuál es el procedimiento que lleva a una sesión en la clínica de higiene mental después que el director de la escuela se ha acercado a la enfermera con respecto a un alumno, Tomás, que aparentemente no se adapta bien a los problemas diarios de su vida? Ella primero lee el Indice de Servicio Social para saber si hay otras agencias interesadas en la familia de Tomás. Luego se informa por medio del director y el profesor de la

sala, sobre el progreso y conducta de Tomás en la escuela. En el distrito h escolar, donde hay un psic6logo, se hará una prueba de inteligencia a

Tomás. Tan pronto como sea posible el médico examinará a Tomás en

la escuela; su ficha de salud puede contener datos anteriores útiles para J considerar el cuadro total. Si la familia de Tomás tiene un médico

particular, el director de la unidad sanitaria discutirá con 61 el caso y

juntos decidirán su envio a la clínica. La enfermera sanitaria entonces, 4> por medio de cuidadosas entrevistas en el hogar, toma los datos pertinen-

tes acerca de Tomas y su familia para luego enviar un resumen al

higienista mental. L’

Las enfermeras sanitarias son estimuladas para que descubran por sí mismas porqué un niño actúa en la forma que lo hace y para que de-

terminen por sí mismas, cuáles pueden ser sus tendencias innatas, su “. mentalidad, constitución física y su inteligencia, de qué carece su

ambiente para facilitar su desarrollo total hacia la madurez y qué existe

en el mismo que pueda servir para fomentar la salud mental. Una 4 enfermera está automáticamente inclinada a apartarse de cualquiera L cosa que sienta que pertenece al dominio del médico-especialmente

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t

recuerda que está realmente tratando de obtener un cuadro completo del niño-sus antecedentes y su ambiente actual-y tiene presente los hechos básicos del desarrollo del niño, entonces sus datos se presentan por si mismos bastante lógicamente como causa y efecto.

Si cuando la enfermera al leer el Indice de Servicio Social encuentra que la familia de Tomás es atendida por una agencia social, establece contacto con la agencia con el fin de reunir toda la información y decidir el próximo paso, si la visitadora social está visitando el hogar, puede E preparar el resumen para el higienista mental y hacer los preparativos

con la familia para asistir a la clfnica. Si la familia no es conocida por una Agencia Social y al parecer el problema es tal que se hace necesario referirlo, la supervisora de la unidad consulta con anticipación a la m _{agencia respectiva y la invita a enviar un representante a la conferencia.}

Preparación para la visita

-_

Es necesario decir que Tomás y sus padres necesitan preparación para su visita al higienista mental. Los padres necesitan recibir una explica- ción, en términos sencillos de porqué van a ir y la ayuda que pueden esperar. Necesitan darse cuenta que la solución del problema de Tomás todavía depende de ellos; que su visita a la clfnica y su discusión posterior con la enfermera sanitaria, profesor, o visitadora social, será para dar ayuda y orientación al pensamiento de los padres, de manera que ellos puedan trazar sus planes y realizarlos. Además se informa a los padres que los profesores y enfermeras del niño se reunirán con el psiquíatra y la visitadora social para ayudar a Tomás; que el médico de la familia será también consultado y se discutirán con él las reco- mendaciones.

Los padres y la enfermera de Tomás lo preparan para la visita a la clínica. Se le informa que el higienista mental es un médico especialmente interesado en el bienestar de los niños en la escuela, en la casa, y en todas sus otras actividades. No se fomentarán las buenas relaciones 0 en la clfnica si se cuenta a Tomás que el médico desea saber porqué es tan tfmido y roba, sin embargo en la conversación se le asegura a Tomás que el médico será capaz de ayudarlo a ser más feliz. Tomás 1 _{pierde algo de su miedo cuando la enfermera le describe la clínica, el}

edificio, la gente que puede encontrar allí, las cosas que puede hacer, los interesantes rompecabezas o lecturas que le dará el psicólogo y el * hecho que él podrá ver al médico por sí mismo y contarle todo lo que

desea.

. Llegada a la clGca

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y luego este tiene una conversación amistosa con el psiquíatra. Después es atendido por el psic6logo que tiene equipo de pruebas de inteligencia para niños de varias edades. El ambiente es amistoso y el niño, generalmente, se siente cómodo. Se espera que en el futuro cercano cada unidad sanitaria tenga una sala de juegos adecuadamente equipada que permita una observación más completa del niño.

Es corriente que en una mañana de clínica de higiene mental el psiquiatra vea dos niños nuevos y sus padres, o vea un niño nuevo y sus padres o sus padres o uno o dos niños que han sido vistos en dfas anteriores y que son referidos nuevamente para continuar la atención. En la tarde pueden ser vistos un niño nuevo y sus padres, o tal vez dos niños y padres atendidos originalmente en una sesitin clínica previa.

La información de la enfermera sobre el niño, su hogar, su vecindario basada en su conocimiento del distrito, el resumen de la visitadora social, el informe del médico de la familia y los hallazgos del psicólogo son puestos a disposición del psiquíatra para ayudarlo a visualizar las condiciones del hogar y del individuo que va a atender. Cuando el niño está con el psiquiatra a menudo habla libremente sobre sus dificultades. En este caso, será más fácil asegurarle y mostrarle lo que él puede por sí mismo en sus problemas y los efectos que ellos pueden tener en el hogar y en la escuela. Cuando el padre o la madre son entrevistados es para tratar de la educación posterior. El padre discute la situación ventilando su perspectiva. Eventualmente comprende la causa de las ‘dificultades del niño. S610 son necesarias una o dos entrevistas para ayudar a algunos padres y sus hijos, además de la continuación del caso por la enfermera sanitaria con el hogar y en la escuela.

Otros padres y niños exigen muchas entrevistas. Algunos casos están fuera del alcance del servicio, el cual está planeado fundamentalmente para educación y prevención.

Conferencia del personal

Después que ha sido atendido el último paciente se inician las conferen-

cias de higiene mental. Se ha decidido que se dediquen media hora, tres I cuartos de hora o una hora para cada conferencia. La enfermera sani-

taria, la visitadora social (si una agencia social está controlando la

familia), los profesores del niño y el director de la escuela vienen hasta 4 la Unidad Sanitaria para conversar con el higienista. En esta confe-

rencia están presentes el psic6logo, el director de la unidad, el médico escolar ocasionalmente y el médico de la familia tan a menudo como es posible; en algunas ocasiones los funcionarios del Departamento de Asistencia o Evaluación del Consejo Escolar. Si el niño asiste a la escuela

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niño, el director de la escuela en la Oficina de la Unidad Sanitaria. Si el niño es preescolar y asiste al “kindergarten” su profesor puede estar presente.

La conferencia con el higienista mental responsable se inicia con una revisión de las circunstancias que determinaron la referencia del niño a la clínica. Las tendencias innatas de este niño particular son expuestans así como los factores pertinentes en su actual ambiente en el hogar, en la escuela y en la comunidad. La conferencia en sí es de naturaleza educacional porque se revisan incidentalmente los hechos del desarrollo normal del niño en esta edad y cómo se aplican en este caso los principios básicos, se estimula a todos los asistentes a participar en la conferencia no solamente para dar descripción posterior de las acciones del niño, sino para ayudar al grupo a llegar a la comprensión completa de la situación. Durante la conferencia se traen a discusión varios planes y finalmente se decide el curso de accih y la responsabilidad que tomará cada persona si se acuerda la continuación del caso. Es innecesario decir que en cada conferencia las personas observadoras ganan algo, ya sea en conocimientos concretos o en puntos de vista que pueden ser aplicados 8 futuras situaciones.

Informes de la cmjerenh

Después de cada clínica diaria el higienista mental redacta un informe de cada examen clínico y de la conferencia y lo envía directamente a las diversas personas relacionadas directamente con el niño, principalmente a la oficina de la unidad sanitaria para la información del director del L servicio y la enfermera sanitaria, a la escuela para el director, profesor

y médico escolar; a la agencia social si hay alguna interesada, y uno al médico de familia si lo hay.

Algunos de los resultados

Los cursos de acción que fueron tomados en 1949 por el higienista mental, despu& de las conferencias sobre los niños, están condensadas en la siguiente tabla:

Continuacibn de casos en las mismas chicas de higiene mental. . . 165

Niños referidos a otras clfnicas para tratamiento psiquiátrico. . . . 8

Padres referidos para tratamiento psiqui&xico . . . 7

Niños referidos a médicos particulares para tratamiento médico. . 30

Referidos para supervisión bajo agencias sociales. . . 31

Referidos para atenci6n del caso a agencias sociales. . . . 18

Colocación familiar.. . . . 23

Supervisión por el funcionario de libertad vigilada.. . . . 3

Supervisi6n de actividades recreaciondes. . . 22

Orientación vocacional y adiestramiento.. . . . 33

Adaptacibnacadémica... 39

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660 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Las discusiones con padres y profesores, actualmente la parte más importante del tratamiento, fueron realizadas en todos los casos y no están tabuladas.

A continuación se mencionan algunos factores pertinentes que tenian relación con la conducta del niño:

Factores significativos de los antecedentes. . . . . .

_.30

_*

Niveles no satisfactorios de la familia. . . . .

.

25

Hogaresdeshechos...

. 84

Dificultades de vivienda.. . . . , . . .

.

13

Franco rechazo de los padres. . .

.

146

’

Forma del cuidado paternal. . . . _ . . .

.

358

Rivalidad..:...

.

130

Enfermedades y lesiones. . . , . _ . . . . . .

.

24

Factores wnstitucionales Factores ffsicos . . . . . . . . . -42

Factores temperamentales. . . . . .39 .

Factores intelectuales. . . . . 56 Entre los antecedentes y factores considerados estaban las condiciones de embarazo y parto, historia familiar y sus dificultades, fricciones raciales y culturales. En la forma de cuidado paterno se encontraron en 9 casos que eran espóntaneos y afectuosos; impacientes en 202 (demasiado solfcitos 85, o demasiado rigidos 117) ; inconsistentes en 113, disciplina demasiado floja en 3, y demasiado dura en 31 casos. Los factores constitucionales incluían trastornos endocrinos y neurológicos. Las desviaciones temperamentales incluían activa labilidad emocional, aquellos niños con poca producción de energía, los niños retrafdos y sensitivos, los agresivos, los perseverantes, porfiados. .’

Refiriéndonos nuevamente al informe anual del director, de 380 niños vistos por el higienista mental, ninguno fue diagnosticado como psicótico; a 12 se les hizo diagnóstico de condiciones psicosomáticas; 20 adolescentes necesitaban orientación especial; 42 eran normales flojos y en el lfmite de la inteligencia, 21 mostraban deficiencia mental y 9 _ eran epilépticos.

Realkando los planes

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i

Cuando una agencia social es activa, la enfermera y la visitadora social tratan de informarse mutuamente del desarrollo del caso para programar I y si se estima necesario otra conferencia. Los casos permanecen bajo la

supervisión de la enfermera por tantos anos como se considere aconsejable para la adaptación del niño. Al mismo tiempo las estadísticas que se llevan probarán la efectividad de este servicio preventivo.

T

Otro factor que la enfermera necesita aprender a valorizar es la re- lación que se crea con las personas con quienes trabaja. Ella debe deter- , minar por sí misma, qué clase de personas ha conocido y sobre todo cómo reacciona el individuo ante ella. La madre insegura, por ejemplo, al hablar por primera vez con la enfermera sanitaria de su distrito, se sentirá más insegura, culpable, temerosa y posiblemente antagónica a *

la enfermera por las preguntas detalladas e impersonales que ésta le hará sobre la enuresis de Cynthia, sobre el aparente favoritismo de la c madre hacia el hermano menor y la insistencia de la enfermera para que con urgencia visite al higienista mental. Las relaciones que la enfermera establece cuidadosamente entre la madre y ella misma y la relación que ,?R mantiene entre la madre y el higienista mental determinarán que el

niño sea o no ayudado.

Aplicación de los principios

2

La enfermera en sus entrevistas con los padres, niños, profesores y otros puede aplicar los principios que ha aprendido gradualmente. El programa de higiene mental en acción signitka más para ella que un aspecto interesante y estimulante de enfermería en salud pública. La enfermera se conoce mejor a si misma, gana en contianza para sí y en compasión para otros. Aun si ella no puede solucionar las muchas enojosas situaciones, busca con mayor cuidado y con simpatia hasta . _{que puede eventualmente comprenderlas. Gradualmente se da cuenta} porqué la Sra. Brown, con desgarro positivo, rehusa hospitalizarse y expone su familia a la infección; porqué Minnie no pierde nada en el v peso; porqué todos se quejan de las maldades de Ted. En realidad hay

escasísimas situaciones en que los deberes de la enfermera sanitaria en su contacto con niños, padres, profesores y compañeros de trabajo no L _{pueda aplicar lo que ha aprendido en las conferencias de higiene mental.}