VISITA DOMICILIAR DE PUERPÉRIO

(1)

Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem

VISITA DOMICILIAR DE PUERPÉRIO

Fonte da imagem: Brasil, 2007

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Objetivos da aula

A importância deste conteúdo Os objetivos da visita

domiciliar de puerpério A atuação do enfermeiro

Fonte das imagens: msf.org.br; Brasil, 2010 2

Reconhecer:

(3)

Por que estudar sobre a visita

domiciliar de puerpério?

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Ciclo gravídico-puerperal

Gravidez

Parto

Puerpério

4

Promoção da saúde da gestante, detecção precoce e tratamento

de agravos na gestação.

Parto humanizado Nascimento saudável

Promoção da saúde materna e neonatal e redução da

morbimortalidade

Brasil. Ministério da saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Caderno 32. Brasília, 2013

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Rede Cegonha

Direito ao planejamento

reprodutivo

Atenção humanizada à gravidez, ao parto e

ao puerpério Crescimento e

desenvolvimento saudáveis das

crianças

Estratégia do Ministério da Saúde que visa estruturar e organizar

a rede de atenção materno-infantil para garantir:

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Programa Mãe Paulistana

Diagnóstico de gravidez

Acompanhamento pré-natal com exames do 1º, 2º e

3º trimestres

Atenção humanizada no parto e puerpério Consultas de

puericultura até 2 anos

6

Vertente paulista da Rede Cegonha...

http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/programas/

(7)

Primeira semana de

saúde integral

Ação prioritária da Equipe de Saúde da Família

Redução da mortalidade materno-infantil.

Promoção e proteção da saúde da mulher

e da criança

Apoio ao aleitamento

materno

Visita

domiciliar até o 7º dia após o

parto

Se RN de risco, a VDdeverá ser feita até 3 dias

após alta hospitalar

(8)

Objetivos da visita domiciliar de puerpério

8

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Refletindo sobre o papel do enfermeiro...

Quais aspectos são importantes em uma

visita domiciliar de

puerpério?

(10)

Objetivos da VD de puerpério

• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém- nascido, assim como o vínculo entre eles;

• Orientar e apoiar a família quanto à amamentação e cuidados básicos com o recém-nascido;

• Orientar o planejamento familiar;

• Identificar situações de risco;

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Atuação do enfermeiro na visita domiciliar

de puerpério

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Histórico de enfermagem Como está a condição de saúde da mulher e

do recém-nascido?

Diagnóstico de enfermagem Quais são os focos de

cuidado?

Planejamento

Quais resultados espero alcançar?

Intervenção Quais cuidados

respondem às necessidades de saúde?

Avaliação

Os resultados foram alcançados?

12

Quem é esta família?

Formas de viver e de

trabalhar

Possibilidades de mudanças para

diminuir vulnerabilidades

Genograma e ecomapa

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Avaliação do estado de saúde da puérpera

Entrevista

Exame físico

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Mas o que é puerpério ?

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Entrevista da puérpera

Levantar informações sobre a gestação e o parto

• Data, local e tipo de parto: vaginal, vaginal com fórceps, cesárea

• Tempo de internação na maternidade

• Intercorrências: febre, hemorragia,

hipertensão, diabetes, convulsões,

sensibilização Rh.

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Entrevista da puérpera

Verificar queixas

Febre

Sangramento vaginal exagerado Corrimento de odor fétido

Dor ou infecção nos pontos da cesárea ou episiorrafia Tonturas frequentes

Mamas empedradas ou doloridas Queixas urinárias

Atendimento médico no serviço de saúde

Uso de medicamentos

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Entrevista da puérpera

Perguntar sobre....

Alimentação

Sono e repouso

Atividades domésticas

Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de métodos contraceptivos)

Condição social e rede de suporte

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Entrevista da puérpera

Conversar sobre os aspectos emocionais, considerando que no puerpério:

18

Modificações no funcionamento

familiar

Alterações

hormonais, corporais, emocionais, sociais e

familiares

Ansiedade, insegurança para assumir as novas tarefas, angustia

Necessidades da própria mulher são

postergadas Vulnerabilidade

psíquica Necessidade de

amparo e proteção

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Avaliação da condição emocional da puérpera

Como ela se sente no papel de mãe

O que significa a maternidade para ela

Se ela se sente triste, cansada, angustiada...

Como é o apoio da família

Observe o vínculo dela com a criança (toque, olhar, sorrisos, conversa...)

Pergunte, ouça e avalie sobre ....

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Sofrimentos mentais puerperais

Tristeza puerperal ou baby blues

Conceito: alteração psíquica leve e transitória.

Prevalência: 50% a 80%.

Início: 3º - 4º dia pós-parto Sintomas: choro, flutuação de humor, irritabilidade, fadiga, tristeza, insônia, ansiedade em relação ao bebê.

Resolução em até 2 semanas.

Depressão pós-parto

Conceito: transtorno psíquico de moderado a severo.

Prevalência: 10 %a 15%

Início: 2ª a 3ª SEMANA de pós- parto

Sintomas: tristeza, choro fácil, abatimento, labilidade, anorexia, distúrbios do sono, pesadelos, ideias suicidas, perda de interesse sexual.

Tratamento: psicoterapia e fármacos.

Prognóstico: depende do diagnóstico e intervenção precoces.

Transtorno psicótico puerperal

Conceito: distúrbio de humor psicótico, com perturbações mentais graves.

Prevalência: 0,1% a 0,2%

Início: 2ª a 3ª SEMANA de pós- parto.

Sintomas: confusão mental, alucinações, delírios, agitação psicomotora, pensamentos de machucar o bebê, insônia...

Tratamento: hospitalização, psicoterapia, fármacos .

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(21)

Exame físico da puérpera

Sinais vitais (T, FC, FR, PA, dor)

Estado geral (pele, mucosas, edema)

Mamas (dor, presença de ingurgitamento, sinais de

inflamação)

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22

Avalie o abdômen – verifique a involução uterina, e cicatrização da incisão cirúrgica, se cesárea.

1 cm por dia até o 3º dia 0,5 cm por dia do 3º ao 10º

Acompanhada de cólicas até o 5º dia

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Verificação da involução uterina

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24

Avalie o períneo e os genitais externos – verifique se há cicatriz perineal e sinais de infecção.

Cicatriz perineal

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Avalie o períneo e os genitais externos – avalie os lóquios.

Lóquios

Produto de exsudatos e descamação - secreção uterina, vaginal, sangue e

tecidos de revestimento uterino.

- Odor característico Classificação:

Rubra: 2 a 4 dias pós-parto Fusca: até o 10º dia

Flava e alba: após 11º dia

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Principais cuidados de enfermagem à puérpera

Incentivar o apoio da rede de suporte familiar e social;

Orientar quanto:

Higiene - limpeza com água e sabão das cicatrizes cirúrgicas.

Alimentação: saudável=variada e equilibrada, com 3 ou + porções de derivados de leite por dia, consumo adicional de 500kCal/dia, consumir com moderação produtos cafeinados; saciar a sede.

Atividade sexual, somente por volta de 20 dias após o parto, quando já tiver ocorrido a cicatrização;

Suplementação de ferro na dose de 40mg/dia de ferro elementar até três meses após o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada.

26

(27)

Principais cuidados de enfermagem à puérpera

Planejamento familiar e métodos contraceptivos (amenorréia da lactação e outros)

Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas);

Vacinação (SCR, influenza), se necessário;

Agendar consulta de puerpério na UBS até 42 dias após o parto;

(28)

Avaliação do recém-nascido

28

(29)

Avaliação do recém-nascido

• Idade gestacional ao nascer:

Termo (≥ 37 semanas)

Pré-termo (< 37 semanas) Pós-termo (≥ 42 semanas)

• Peso ao nascer

Risco: baixo peso ≤ 2500g

• APGAR

• Condições de alta hospitalar

VERIFIQUE A CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA !

(30)

Realização de procedimentos na maternidade...

30

Teste de triagem neonatal

^para ^detecção ^de

fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, hemoglobinoptias e fibrose cística.

Reflexo vermelho

para detecção de catarata

congênita

Teste de triagem auditiva

^para

detecção precoce da perda total ou parcial da audição

Vacinação:

BCG e Hepatite B

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Avaliação do recém-nascido

• Estados de consciência e padrão de sono

• Tipo de alimentação Aleitamento materno

exclusivo

Aleitamento misto

Aleitamento artificial

Sono profundo Sono leve

Semi-alerta

(32)

Faça o exame físico completo, e atente- se especialmente para:

32

Sinais gerais de gravidade:

vômitos, febre ou hipotermia, letargia, dificuldade para respirar, e convulsão

Tamanho e grau de tensão das fontanelas

Presença de bossa

serossanguínolenta e céfalo- hematoma – ambas regridem nos 1

^os

dias de vida....

Céfalo-hematoma parietal D

Bossa serossanguino

-lenta

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Coto umbilical

Observar se há secreção purulenta na base do coto, edema, hiperemia ou granuloma.

Mumificação e queda do coto umbilical entre o 6º e 15º dia de vida

Granuloma –

cauterizar com bastão de nitrato de prata

(34)

Icterícia –

Cor amarelada da pele decorrente de sua impregnação com bilirrubina.

Icterícia fisiológica- ocorre na 1ª semana de vida, devido à imaturidade hepática do RN.

34

Bebê ictérico e as zonas de progressão da icterícia (Kramer)

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Avaliar os reflexos...

Preensão plantar

Preensão palmar

Reflexo de Babinsky

Reflexo de marcha

Reflexo de Moro

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Cuidados básicos ao recém-nascido

36

Banho

Troca de fraldas

Limpeza do colo umbilical com cotonete e álcool 70%

Vestimentas

Banho de sol 1 x dia

Suplementação com vitamina A e D à partir do 7º dia de vida

FORTALECER A FAMÍLIA PARA O CUIDADO DA CRIANÇA Vídeos

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Apoio e promoção ao aleitamento

materno

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Aleitamento materno excluisivo

Evita 6 milhões de mortes por ano

Melhor estratégia isolada na redução

da mortalidade na infância

Prevenção de diarréia, infecções

respiratórias, alergias, e desnutrição

Fortalece o vínculo afetivo entre a mãe e a criança

38 Brasil . Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar 2009.

(39)

Alguns benefícios do leite materno

Contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento da criança

Contém a quantidade de água suficiente para as necessidades do bebê, mesmo em climas muito

quentes.

É de mais fácil digestão, pois sua principal proteína é a lactoalbumina ao contrário de leite de vaca que contém

principalmente caseína.

Possui numerosos fatores imunológicos como as IgA, IgM, IgG que protegem a criança contra infecções.

(40)

Recomendação

40

Dar somente leite materno em livre

demanda até os 6 meses, sem oferecer água,

chás ou qualquer outro alimento.

Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta

e gradual outros

alimentos, mantendo o leite materno até os dois

anos de idade ou mais.

Brasil, Ministério da Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável. 2009

(41)

O aleitamento materno no Brasil

Duração do aleitamento materno exclusivo em dias

Fonte da imagem: Brasil, 2009.

Situação ruim!

=(

(42)

Fatores que influenciam o aleitamento materno exclusivo (AME)

Brasil. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno, 2009; Machado et al, 2014. 42

Fonte da imagem: Brasil, 2009.

O AME aumentou de

35,5% para 51,2% entre 1999 e 2008.

Falta de apoio do companheiro

para cuidar da criança

Retorno ao trabalho

Sintomatologia depressiva

Escolaridade materna

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Produção do leite materno

A mama é preparada para

a lactação.

Ramificação dos ductos lactíferos e formação de

lóbulos sob ação dos hormônios estrogênio e progestogênio.

Durante a gravidez

Queda dos níveis de progestogênio,

e liberação de prolactina pela hipófise anterior.

Início da secreção de leite.

Nascimento

Sucção do bebê – liberação de ocitocina pela hipófise posterior com contração das células mioepiteliais

que envolvem os alvéolos.

Esvaziamento da mama

Fatores emocionais maternos Galactopoiese-

Descida do leite (3º-4º dia)

Colostro (3-5ºdia) Leite maduro (à partir do 7º-10ºdia)

Volume de leite produzido/dia:

1º dia: 40-50 ml 3º dia: 300-400 ml 5º dia: 500-800 ml

Motivação Autoconfiança

tranquilidade

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Lembrar que...

O leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a

criança esvaziar bem a mama.

(45)

Promoção do aleitamento materno

Converse:

Como é a experiência de amamentar para ela?

Como a família participa e apóia estes momentos?

Há dúvidas ou problemas relacionados à

amamentação?

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Avaliação do

aleitamento materno Frequência

das mamadas (dia e noite)

Condições das mamas

Satisfação do recém-

nascido Dificuldades

na técnica de amamentação

Vínculo entre a mãe e o

bebê

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Avaliação da técnica de amamentação

Peça para a mãe amamentar e observe:

A mãe está confortável, relaxada, nem curvada para trás, nem para frente?

A mãe segura a mama de maneira que a aréola fique livre?

A mãe espera o bebê abrir bem a boca e

abaixar a língua antes de colocá-lo no

peito?

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Avaliação da Amamentação

Pontos-chave do posicionamento adequado

• Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;

• Corpo do bebê próximo ao da mãe;

• Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);

• Bebê bem apoiado.

Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar 2015. 48

(49)

Avaliação da Amamentação

Pontos-chave da pega adequada

• Mais aréola visível acima da boca do bebê

• Boca bem aberta

• Lábio inferior virado para fora

• Queixo tocando a mama

• As narinas do bebê estão livres?

• A bochecha está arredondada

Pega adequada ou boa pega

(50)

Agora vamos assistir um vídeo sobre a promoção do aleitamento

materno...

50

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Aprendendo juntos...

Exercício para discussão em dupla

Como vocês avaliam o posicionamento e pega deste bebê?

Posicionamento

O rosto do bebê está de frente com a mama?

O corpo está

próximo ao da mãe?

A cabeça e o

tronco estão alinhados?

O bebê parece bem apoiado?

Pega

Há mais aréola visível acima da boca do bebê?

A boca está bem aberta?

O lábio inferior está virado para fora?

O queixo toca a mama?

As narinas do bebê estão livres?

A bochecha está arredondada?

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Aprendendo juntos...

Exercício para discussão em dupla

52

Imagem A Imagem B

Como vocês avaliam o posicionamento e pega destes bebês? Justifique sua resposta.

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Atuação do enfermeiro frente às complicações mais frequentes

relacionadas à amamentação

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Dor nos mamilos/mamilos machucados

Cuidados de enfermagem

• Avaliar a técnica de amamentação;

• Iniciar a mamada pela mama menos afetada;

• Ordenhar um pouco de leite antes da mamada;

• Uso de diferentes posições para amamentar;

• Uso de “conchas protetoras” entre as mamadas (essa recomendação deve ser avaliada caso a caso);

• Recomendar o uso do próprio leite materno ordenhado nas fissuras para cicatrização;

• Se houver dor importante,

analgésicos sistêmicos por via oral, conforme prescrição médica, e

ordenha manual ou mecânica.

54

Complicação frequente nos primeiros dias de puerpério

Causa mais comum: pega e posicionamento incorretos

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Pouco leite Cuidados de enfermagem

• Avaliar se a nutriz está insegura ou ansiosa;

• Aumentar a frequência das mamadas;

• Oferecer as duas mamas em cada mamada;

• Dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas;

• Consumir dieta balanceada;

• Ingerir líquidos em quantidade suficiente;

• Repousar;

• Avaliar o ganho de peso

da criança (mínimo de 20g/dia)

“Meu leite é fraco...”

“A criança está com fome....”

“Não tenho leite...”

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Mamilos planos ou invertidos

Cuidados de enfermagem

• Promover a confiança e empoderar a mãe;

• Ajudar a mãe a favorecer a pega do bebê abocanhando o mamilo e parte da aréola;

• Tentar diferentes posições;

• Mostrar à mãe manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das mamadas, como simples estímulo (toque) do mamilo, compressas frias nos mamilos e sucção com bomba manual ou seringa de 10ml ou 20ml adaptada;

• Orientar as mães a ordenhar o seu leite enquanto o bebê não sugar efetivamente e oferecer o leite de preferência, em copinho.

56

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Ingurgitamento mamário Cuidados de enfermagem

• Ordenha manual ou com bomba de sucção,

• Mamadas frequentes em livre demanda;

• Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares;

• Uso ininterrupto de sutiã com alças largas e firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posição

anatômica;

• Compressas frias de no máximo 20 minutos, em intervalos regulares após ou nos intervalos das

mamadas;

• Analgésicos ou antiinflamatórios conforme prescrição médica;

Fisiológico x patológico (mama excessivamente distendida, áreas avermelhadas, mamilos achados e às vezes há febre e mal estar...

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Mastite Cuidados de enfermagem

Orientação para esvaziamento adequado da mama;

Antibioticoterapia, analgésicos e antiinflamatórios conforme

prescrição médica;

Suporte emocional à mãe, Repouso da mãe;

Líquidos abundantes;

Iniciar a amamentação na mama não afetada;

Usar sutiã bem firme.

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Conceito: Processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama, geralmente unilateral, que pode progredir para uma infecção bacteriana.

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Estudo de caso em grupo

Mônica, 35 anos, dona de casa, 5 filhos, está recebendo visita domiciliar de puerpério. A recém-nascida, Paloma, tem 5 dias de vida. A mãe queixa-se de que o

bebê está chorando muito e parece estar com fome. Ela refere que o leite não é suficiente, e está pensando em oferecer “Nestogeno”.

A família é composta por: Felipe, 12 anos, Antônio, 8 anos, Clara, 4 anos, Ana, 2 anos, e André de 45 anos, que trabalha como caminhoneiro. Mônica refere que o

esposo some por semanas e sempre que vem para casa “briga na frente das crianças”. Mônica desvia o olhar para falar sobre como anda a vida, sente-se um

pouco entristecida e cansada, e refere flutuação de humor...

Após ler a ficha de VD de puerpério do Prontuário Mãe Paulistana, responda justificando:

a) Quais aspectos adicionais você investigaria durante a entrevista com essa mãe?

b) Quais os focos de cuidado para essa família?

c) Quais os cuidados de enfermagem pertinentes a esta situação?

d) Quais aspectos da amamentação precisam ser avaliados?

e) Quais estratégias inovadoras você recomendaria para incentivar o

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Referências

Referências básicas

• Brasil. Ministério da saúde. O pós-parto. In: Cadernos de Atenção Básica.

Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, 2013. p: 257-278.

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília, 2015.

Referências complementares

• Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Brasília, Ministério da Saúde, 2014.

• Brasil. Ministério da Saude. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília, 2009.

• Machado MCM, Assis KF, Oliveira FCC, Ribeiro AQ, Araújo RMA, Cury AF, Priore SE, Franceschini SCC. Determinantes do abandono do aleitamento materno exclusivo: fatores psicossociais. Rev Saúde Pública. 2014;

48(6):985-94.

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