ARTHUR OLIVEIRA DELLAGIUSTINA
Tendência temporal da incidência de coinfecção (Tuberculose/HIV), em
adultos acima de 50 anos, no Brasil, de 2001 a 2017
Trabalho de Conclusão de Curso julgado adequado como requisito parcial ao grau de médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 22 de novembro de 2018.
______________________________________________________________ Profª. e Orientadora, Elayne Pereira , Dra
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Profª Aline Daiane Schlindwein, Dra
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Prof ª Aline Vitali Grando,Esp
Artigo Original
Tendência temporal da incidência de coinfecção (Tuberculose/HIV) em
adultos acima de 50 anos, no Brasil, de 2001 a 2017
Arthur de Oliveira Dellagiustina1, Gustavo Pinto1, Márcia Regina Kretzer1, Giovanna Vietta1, Ana Paula Matos1, Elayne Pereira1.
1. Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL)
Autor correspondente: Elayne Pereira; Rodovia João Paulo, 1030, apto 401b; CEP: 88030300, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil; elaynepp@yahoo.com.br.Telefone:4899179-7271.
Resumo
Objetivo: Analisar a tendência temporal da incidência de coinfecção (Tuberculose/HIV), em adultos acima de 50 anos, do Brasil,no período de 2001 a 2017. Métodos: Estudo ecológico de séries temporais a partir de um banco de dados secundários com informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, resultando em 399.278 casos notificados. Foram calculadas as taxas de incidência de coinfecção por 100.000 habitantes (geral, segundo sexo, sexo por faixa etária, regiões demográficas). Estimou-se a tendência temporal pelo método de regressão linear simples; p˂0,05. Resultados: Houve um decréscimo na taxa de incidência geral de tuberculose ao longo do período (p<0,05). Já em relação à coinfecção (Tuberculose/HIV), a tendência da taxa geral foi ascendente entre 2001 e 2017 (p<0,001). A região com maior crescimento foi a Norte e a com menor foi a Sudeste (p<0,001). O aumento da incidência de coinfecção foi maior em homens (p<0,001) e nas faixas etárias dos 50-59, 60-69 e 70-79 anos (p<0,01). Nas mulheres, a maior variação média anual foi observada entre 50-59 anos (β=0,099; p<0,001). Conclusão: A fragilidade dos adultos acima de 50 anos e o aumento da sua exposição à coinfecção TB/HIV demonstra a necessidade de delinear estratégias públicas específicas a essa faixa etária, a fim de proporcionar melhor controle das infecções e acompanhamento psicossocial.
Palavras-Chave: Coinfecção (Tuberculose/HIV); Idosos; Brasil; Estudo ecológico.
Abstract: Objective: To analyze the temporal trend of the incidence of coinfection (Tuberculosis / HIV) in adults over 50 years old in Brazil from 2001 to 2017. Methods: Ecological study of time series from a secondary database with information of the Notification of Injury Information System, resulting in 399,278 reported cases. The incidence rates of coinfection per 100,000 inhabitants (general, according to sex, gender by age group, demographic regions) were calculated. The temporal trend was estimated using the simple linear regression method; p<0,05. Results: There was a decrease in the general incidence rate of tuberculosis throughout the period (p <0,05). Regarding co-infection (Tuberculosis / HIV), the trend of the general rate was upward between 2001 and 2017 (p <0.001). The region with the highest growth was in the North and the lowest
was in the Southeast (p <0.001). The incidence of coinfection was higher in men (p <0.001) and in the age groups of 50-59, 60-69 and 70-79 years (p <0,01). In women, the highest mean annual variation was observed between 50-59 years (β = 0.099; p <0,001). Conclusion: The fragility of adults older than 50 and their increased exposure to TB / HIV coinfection demonstrates the need to outline specific public strategies for this age group in order to provide better infection control and psychosocial monitoring.
Keywords: Coinfection (Tuberculosis/HIV); Elderly; Brazil; Ecological Study
Introdução
Inúmeros fatores tem contribuído para o aumento da expectativa de vida global que pode ou não estar ligada a um envelhecimento saudável nas faixas etárias mais avançadas1.
Embora o envelhecimento seja um processo natural de desgaste do organismo, a manutenção da qualidade de vida na população com 50 anos ou mais é imperativa e dependente de importantes avanços na medicina, com destaque aos tratamentos de diferentes comorbidades, além do desenvolvimento de fármacos que contribuem para um melhor desempenho sexual2,3,4. Entretanto, com o incremento de uma vida sexual mais ativa associado à falta de percepção de risco5 e a resistência em utilizar preservativo, observa-se o aumento da incidência de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana(HIV)2 e maior susceptibilidade à infecção pelo bacilo da tuberculose em indivíduos acima de 50 anos3,6.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), define-se idoso aquele indivíduo na faixa etária acima de 60 anos7. Porém, quando a infecção causada pelo HIV afeta essa população o conceito se altera. Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), define-se um idoso HIV positivo, o indivíduo com idade acima de 50 anos portador do vírus HIV8.
Segundo a OMS, em 2015, 10,4 milhões de pessoas contraíram tuberculose (TB), e destes, 1,4 milhões de indivíduos foram a óbito, superando o HIV e a malária juntos.9 Em 2016, no Brasil, foram registrados 66.796 casos novos de TB. Entretanto, a incidência geral tem diminuído nos últimos anos, passando de uma taxa de incidência geral por 100 mil habitantes, de 37,9 no ano de 2007, para 32,4 em 2016. Além disso, também tem-se observado uma redução nas taxas de mortalidade no período de 2006 a 201510. Segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), em 2015 ocorreram 2.844 óbitos por tuberculose em adultos acima de 50 anos11
Sobre a infecção por HIV no mundo, em 2016, foram registrados 1.826.000 novos casos12. No Brasil, entre 2007 a 2017, foram notificados 194.217 casos13. Em 2017 foram notificados 16.371 casos13
A respeito da coinfecção TB/HIV, em 2015 foram confirmados no Brasil 1535 novos casos em adultos acima de 50 anos com um predomínio significativo da faixa de 50-59 anos. Seja no Brasil ou em âmbito regional a coinfecção apresenta-se mais comum
no sexo masculino11. Já sobre a mortalidade, a coinfecção foi responsável por 390.000 óbitos no mundo e por 19.000 óbitos no Brasil em 201512.
A tuberculose e a infecção por HIV mantém relação direta visto que maiores incidências de formas mais graves de tuberculose foram encontradas em portadores de HIV com contagem de Linfócitos T CD4+ mais baixos. Em estágios iniciais da doença, a forma clássica da tuberculose foi a mais encontrada.14 Isso se acentua na população idosa, devido a sua maior vulnerabilidade15
Em 2015, com o intuito de eliminar a epidemia de tuberculose e de AIDS até 2030a OMS implantou um novo conjunto de metas contido em uma seção dos Sustainable Development Goals (SDGs), além de uma nova estratégia denominada The End TB Strategy9.
No Brasil, o Ministério da Saúde16 atualizou em 2015 as metas para o controle da tuberculose e as sincronizou com a estratégia The End TB Strategy da OMS9, denominando-a “Estratégia pelo Fim da Tuberculose”. Essa meta pretende alcançar no máximo, 10 novos casos por 100.000/ pessoas ao ano e uma redução na mortalidade de 95% até 2035 (em comparação a 2015)9
Apesar da implementação, essas metas são voltadas para a população em geral9, seria fundamental considerar as peculiaridades relacionadas as condições de saúde de indivíduos acima de 50 anos vivendo com doenças infectocontagiosas, tornando necessária a criação de medidas de saúde pública com um olhar específico a estes indivíduos afim de proporcionar um envelhecimento saudável e seguro. Diante disso, considerando as fragilidades da população idosa e a escassez de literatura sobre doenças infectocontagiosas especificamente nesta faixa etária no Brasil, esta pesquisa tem por objetivo analisar a tendência temporal da incidência de coinfecção (TB e HIV) em adultos acima de 50 anos do Brasil, no período de 2001 a 2017.
Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo ecológico de séries temporais, realizado a partir de um banco de dados secundários com informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Brasil11. Os participantes do estudo foram adultos diagnosticados com tuberculose (CID: A15-16) ou pela sua coinfecção tuberculose/HIV positivo (CID: B20), com idade igual ou superior a 50 anos, de ambos os sexos no período de 2001 a 2017, totalizando 399.282 casos notificados.
Informações relativas à população acima dos 50 anos segundo sexo (masculino/feminino), faixa-etária (50-59 anos;60-69 anos;70-79 anos; mais de 80 anos), faixa etária por sexo e regiões (Norte, Sul, Sudeste, Nordeste, Centro-Oeste) foram coletadas no banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) a partir do censo de 2010 e projeções intercensitárias17.
Para cada ano do período avaliado (2001 a 2017) foram calculadas as taxas de incidência para tuberculose e coinfecção (TB/HIV), em adultos acima de 50 anos, de acordo com as variáveis dependentes de interesse (sexo, faixa etária, faixa etária por sexo e regiões). O cálculo foi realizado pela razão entre o número de casos novos de TB e coinfecção e a população total, acima de 50 anos, do Brasil multiplicado por 100.000 habitantes. A variável independente foi o ano de diagnóstico.
Os resultados foram exportados para o software Microsoft Excel e posteriormente ao Software IBM SPSS Statistics 18.0.
Para a análise da tendência temporal, das incidências da tuberculose e coinfecção, foi utilizado o método de regressão linear simples e calculado os parâmetros de R; p e β.
Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes e a exponenciação do coeficiente β foi calculado para se obter a variação média anual da incidência/100.000 habitantes.
Nesta pesquisa, o termo “idoso” está condicionado aos indivíduos com idade acima de 50 anos portador do HIV8.
O projeto obedece aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Res. Nº 466/2012 (autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o CAAE N° 81015817.0.0000.5369.
Resultados
Entre 2001 a 2017 ocorreram 399.278 novos casos de tuberculose (TB) em adultos acima de 50 anos no Brasil. Neste período observou-se uma tendência decrescente na incidência de TB, uma vez que a taxa geral reduziu de 76,36 por 100.000 habitantes em 2001 para 63,55 em 2017 (r=0,847; β= -1,246; p<0,001). Quanto à coinfecção (Tuberculose/HIV), ocorreram 19.616 casos entre 2001 a 2017, representando 4,9% do total de casos de TB notificados no período. A tendência da incidência no Brasil demonstrou-se crescente com variação de 2,08 por 100.000 habitantes em 2001 para 4,12 em 2017 (r=0,988;β= 0,143; p<0,001) (Figura 1).
Figura 1. Tendência temporal da taxa de incidência geral de tuberculose e coinfecção
(tuberculose/HIV), no Brasil, em indivíduos a partir dos 50 anos de idade. SINAN, 2001 a 2017.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 T ax a de in ci dê nc ia /1 00 mi l ha bit ant es Ano Taxa de Infecção de Tuberculose (β = -1,246 | p < 0,001) Taxa de Coinfecção de Tuberculose e HIV (β = 0,143 | p < 0,001)
A região que demonstrou maior crescimento de coinfecção foi a região Norte com as taxas variando de 0,98 por 100.000 habitantes em 2001 para 8,04 em 2017(r=0,967; β =0,441; p<0,001). A região Nordeste teve um crescimento na incidência com as taxas variando de 0,92 em 2001 para 3,28 em 2017. (r=0,976; β =0,184; p<0,001). Na região Sul as taxas variaram de 2,44 em 2001 para 5,50 em 2017 (r=0,956; β =0,235; p<0,001). Na região Centro-Oeste a variação foi de 0,62 em 2001 para 2,93 em 2017( r=0,955; β =0,150; p<0,001). A menor variação foi observada na região Sudeste, com as taxas variando de 54,55 em 2001 para 49,05 em 2017 (r=0,927; β =0,055; p<0,001)(Tabela 1).
Em relação à tendência da coinfecção segundo o sexo, o aumento da incidência foi maior em homens com a taxa variando de 3,20 por 100.000 habitantes em 2001 para 6,35 em 2017. (r=0,984; β =0,224; p<0,001). Já no sexo feminino, a taxa variou de 1,11 em 2001 para 2,23 em 2017. (r=0,985; β =0,076; p<0,001) (Tabela 1).
Em relação às faixas etárias/sexo, houve aumento da incidência da coinfecção no sexo masculino nas faixas dos 50-59, 60-69 e 70-79 anos (p<0,001). Observou-se um pico na faixa etária dos 50-59 anos. Foi observada diminuição da incidência na faixa etária acima de 80 anos com taxas variando de 1,35 em 2001 para 0,70 em 2017(r=0,414; β =-0,027; p=0,099). No sexo feminino houve aumento da tendência em todas as faixas etárias, porém com pico na faixa etária dos 50-59 anos. Não houve significância estatística acima dos 80 anos (Tabela 1).
Tabela 1. Regressão Linear da tendência da incidência de Coinfecção
(Tuberculose/HIV), no Brasil, em adultos acima de 50 anos. SINAN, 2001 e 2017. Variáveis Taxa Geral
Média
Valor de R Coeficiente
beta (β) Valor de p Interpretação Geral Brasil 3,16 0,988 0,143 <0,001 Aumento Regiões Sul 4,27 0,956 0,235 <0,001 Aumento Sudeste 3,37 0,927 0,055 <0,001 Aumento Centro-O 2,01 0,955 0,150 <0,001 Aumento Norte 3,71 0,967 0,441 <0,001 Aumento Nordeste 2,20 0,976 0,184 <0,001 Aumento Sexo Masculino 4,92 0,984 0,224 <0,001 Aumento Feminino 1,67 0,985 0,076 <0,001 Aumento Faixa etária masculina 50-59 7,88 0,983 0,308 <0,001 Aumento 60-69 3,06 0,940 0,161 <0,001 Aumento 70-79 1,27 0,861 0,063 <0,001 Aumento 80 + 0,78 0,414 -0,027 0,099 Estabilidade Faixa etária feminina
50-59 2,74 0,965 0,099 <0,001 Aumento
60-69 1,20 0,929 0,073 <0,001 Aumento
70-79 0,44 0,727 0,019 0,001 Aumento
80 + 0,28 0,061 0,002 0,816 Estabilidade
Discussão
Esta pesquisa, ao longo do período de 2001 a 2017, observou uma tendência crescente, estatisticamente significante, tanto na taxa geral de incidência de coinfecção (TB/HIV) como nas taxas das faixas etárias (50 a 79 anos), de ambos os sexos, e em todas as regiões do país. Em contrapartida, os resultados demonstraram uma tendência decrescente das taxas de tuberculose, e estão em consonância com outros estudos18,2
A redução da TB em âmbito nacional está relacionada à implantação de importantes estratégias para o controle da doença e prevenção, tais como a estratégia de tratamento diretamente observado (directly observed treatment-DOTS), proposto pela OMS e desenvolvido por mais de 20 países, incluindo o Brasil, cujas metas principais consistem em atingir 85% de sucesso nos tratamentos e 70% de detecção dos casos, além de propor uma integração do cuidado de saúde primária e adaptação contínua de reformas dentro do setor de saúde19; o tratamento da TB padronizado pelo MS que atualmente utiliza quatro drogas em um único comprimido com dose fixa combinada20 e a implementação do teste rápido molecular (Xpert MTB/Rif) utilizado como um recurso diagnóstico para identificar doença multirresistente a medicamento21. Possui alta sensibilidade e o resultado fica disponível em poucas horas, o que favorece rapidamente o início do tratamento22.
No presente estudo, apesar das taxas de TB terem diminuído ao longo do período, observa-se um aumento significativo das taxas de coinfecção TB/HIV em idosos (indivíduos acima de 50 anos), fato este muito preocupante uma vez que estudos tem demonstrado um aumento na taxa de mortalidade por TB de 2,4 a 19 vezes em pacientes que apresentam coinfecção com HIV23. No intuito de diminuir o impacto do HIV entre indivíduos com TB, a OMS recomenda a realização do teste de HIV, em todos os pacientes com sinais e sintoma de TB e, também aos parceiros desses pacientes com TB/HIV positivos9.
Em relação ao sexo, as taxas de coinfecção (TB/HIV) foram ascendentes em ambos os gêneros, com destaque para o sexo masculino, sendo este resultado semelhante a outras pesquisas24, 25. Segundo Rodrigues et al (2010), o sexo masculino possui um risco 80% maior de ser co-infectado por TB/HIV. Estudos demonstram que a elevada incidência em homens pode estar relacionadas às condições socioeconômicas, tais como a pobreza, baixa escolaridade18, aspectos comportamentais associados a falta de uso de preservativos e a baixa procura pelos serviços de saúde em comparação às mulheres 26 .Além disso, Raghavan et al, 2012, relatam também a participação de fatores genéticos, ambientais e imunológicos.
Outro aspecto importante, no presente estudo, está relacionado ao aumento das taxas de coinfecção em todas as faixas etárias analisadas, de ambos os sexos. Resultados semelhantes também corroboram estes achados3,26 . Uma das possíveis hipóteses para estes achados, seria o diagnóstico realizado numa fase tardia da infecção pelo HIV, uma vez que a solicitação do teste para HIV geralmente ocorre após extensa pesquisa e exclusão de outras doenças, tendo como consequência um importante atraso tanto no diagnóstico quanto no tratamento 3 ,27
Destaca-se que o sexo feminino, apesar do conhecimento sobre a importância do uso do preservativo, 83% afirmam não utilizar durante as relações sexuais. Esse é um dado comumente justificado pelas mulheres que, por estarem no período pós-menopausa, e sem apresentarem risco de engravidar, acreditam não necessitar de medidas preventivas, além de não exigirem o uso do preservativo junto ao seu respectivo parceiro28.
A interação entre tuberculose e HIV pode promover um importante prejuízo clínico e epidemiológico para ambas as situações. Sob o ponto de vista da Tuberculose, torna-se difícil estabelecer estratégias para a redução de sua incidência se não for considerado o peso e a interferência do HIV em sua incidência. Pesquisas relatam a dificuldade em diagnosticar a TB em indivíduos HIV positivos, visto que há um percentual elevado de casos com baciloscopia direta de escarro negativa em portadores de HIV, que estejam investigando a presença do Micobacterium tuberculosis29. Além disso, o aumento da mortalidade em coinfectados devido a vários fatores tais como o abandono de tratamento mediante ao uso de álcool e fumo, presença de doenças oportunistas, além dos efeitos adversos causados pela interação de drogas das duas terapias combinadas, demonstra a severidade do HIV30.
Em relação às regiões do Brasil, os resultados demonstraram um incremento significativo nas taxas de incidência da coinfecção dos idosos, em todas as regiões, mas com destaque para as regiões Norte e Sul.
Os resultados referentes a região Norte, podem refletir recentes epidemias associadas às características sociodemográficas e culturais típicas da região, tais como nas populações ribeirinhas e indígenas, cujo problema é potencializado pelas baixas condições socioeconômicas, pelo difícil acesso aos serviços de saúde especializados, além da precariedade das unidades de saúde31 que impactam também no acesso aos medicamentos para o tratamento22. Segundo o Ministério da Saúde, existem grupos populacionais com maior chance de contrair a tuberculose em comparação a população em geral, revelando a necessidade de priorizar o atendimento aos mais vulneráveis à doença22. Os indígenas possuem cerca de três vezes mais chance de contraí-la, sendo que em 2010 a taxa de incidência de TB foi de 93,5 por 100.000 habitantes, que representa 2,6 vezes a incidência na população em geral (36,4 por 100.000 habitantes.).31
Sobre a região Sul os dados encontrados são interessantes, pois esta região apresenta o maior Índice de desenvolvimento humano do país32, o terceiro maior Produto Interno Bruto33, além de ser a região mais alfabetizada34, e com o menor incidência, de pobreza do Brasil35. Apesar dessas estatísticas foi uma das regiões com as maiores médias anuais de coinfecção (TB/HIV), a cada 100 mil habitantes (β=0,235) ao longo do período estudado.
Dados provenientes do MS sobre a situação do coinfecção no Sul do País, em 2016, demonstraram que entre as capitais, Porto Alegre-RS e Florianópolis-SC apresentam os maiores percentuais, com 24,1% e 22,6%, respectivamente36. Ainda
segundo o Ministério da Saúde, no período de 2005 a 2016, os estados do Rio Grande de Sul e Santa Catarina apresentaram as maiores taxas de HIV da região Sul, o que corroborou com o aumento de casos de coinfecção13.
Conforme discutido anteriormente, inúmeras são as causas que contribuem para o aumento da coinfecção (TB/HIV), entretanto um aspecto que ainda merece atenção diz respeito aos indivíduos institucionalizados em presídios, uma vez que o aglomerado de pessoas é real e favorece a transmissão do M.Tuberculosis devido às precárias condições de confinamento (pouca ventilação e banhos de sol, saneamento inadequado, entre outros)37, associado ao abandono de tratamento e a realização de práticas sexuais sem proteção. Segundo o Datasus, no período de 2001 a 2017 foram notificados 1662 casos de coinfecção em presídios da região Sul, sendo que o Rio Grande do Sul contribuiu com 65% (1083 casos), seguido de Santa Catarina com 21% (362 casos)38.
Em conclusão, o presente estudo demonstrou um aumento na incidência da coinfecção TB/HIV em adultos acima de 50 anos, o que reforça o impacto da presença do HIV tanto na evolução da tuberculose, dificultando seu diagnóstico e consequentemente o tratamento eficaz e precoce, quanto no aumento dessa coinfecção propriamente dita.
Os programas educacionais e de rastreio governamentais precisam considerar que a população idosa também encontra-se exposta às doenças sexualmente transmitidas, mais especificadamente ao HIV ressaltando a importância da estruturação das unidades básicas de saúde e orientação aos profissionais da área que prestarão o atendimento e tratamento a estes pacientes.
É importante ressaltar que por se tratar de um estudo ecológico a relação em estudo pode não estar ocorrendo a nível de indivíduo, pois a unidade de estudo é uma população. Além disso observa-se uma escassez de estudos específicos de coinfecção em adultos acima de 50 anos.
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