SOCIEDADE DE ENSINO SUPERIOR DA PARAIBA
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DA PARAIBA - IESP GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DISCIPLINA: PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER NO CICLO GRAVÍDICO PUERPERAL
PROFESSORA: MESTRE SÔNIA MARIA JOSINO DOS SANTOS
PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER NO CICLO GRAVÍDICO PUERPERAL
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
1. ANATOMIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
1.1 Órgãos Genitais Externos - Compreendem os Elementos da Vulva
a) Grandes Lábios - pregas cutâneas de 6 a 10 cm comp. e 1 a 2cm largura; b) Pequenos lábios – pregas cutâneas de 4 a 6 cm de comp. e 2cm de
largura;
c) Vestíbulo – uma fenda entre os pequenos lábios;
d) Clitóris – órgão erétil feminino. Muito vascularizado e mais sensível;
e) Glândulas anexas: as de Bartolin e de Skene. As de bartolin situam-se uma ao lado da vulva e secretam fluídos importantes na relação sexual;
f) Hímen – diafragma membranoso, delgado e perfurado na entrada da vagina. Fragmenta-se nas primeiras relações sexuais com ou sem sangramento.
Órgãos Genitais Internos
a) Vagina: Canal de 7 a 9 cm de comprimento e de 2 a 4 cm de largura. Estende-se do útero à vulva, constituído de tecido elástico.
Funções da Vagina: - Órgão de cópula;
- Dar passagem ao feto.
b) Útero: Constituído de tecido muscular e paredes espessas e ocas.
Divide-se em:
- Colo do útero: tem propriedade de dilatar e dar passagem ao feto;
Partes Principais:
- Corpo: Dois terços sup. - Cérvice (Colo): Terço inf.
- Fundo: Acima dos orifícios das tubas uterinas. - Luz da Cérvice: Canal cervical – orifício uterino. - Óstio: Orifício ext. comunica-se com a vagina.
Paredes do corpo do útero: 03 camadas: 1. Perimétrio;
2. Miométrio;
3. Endométrio (camada interna).
Corpo do útero: cavidade revestida por tecido, “endométrio”, onde o ovo se fixa e se desenvolve. Responsável pelas contrações musculares que possibilitam a expulsão do feto em trabalho de parto.
c) Trompas: dois canais ligados ao corpo do útero em sua porção superior e se estende até os ovários. Função de transportar o óvulo, fecundado ou não até o útero.
d) Ovários/Gônadas: duas glândulas situadas na cavidade pélvica, uma a cada lado do útero. Divididos em: infundíbulo, istmo e parte uterina.
1. Produzir hormônio (estrogênio e progesterona) responsável pelas suas características sexuais e controlam a gravidez; 2. Guardam os óvulos (cel. reprodutor feminina);
3. Responsável pelo amadurecimento e expulsão delas através do processo chamado de ovulação.
Períneo: Grupo de músculo que dá sustentação aos órgãos genitais internos. Está situado entre a abertura da vagina e o ânus.
2. FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
A diferenciação sexual é imediata desde o nascimento do ovo, pela fecundação do óvulo, e é orientada pelo tipo de cromossomo que determina o sexo Y para orientação masculina e X para orientação feminina.
3. CICLOS REPRODUTIVOS DA MULHER/CICLO SEXUAL
O ciclo menstrual apresenta 3 fases distintas: é o processo continuo que corresponde às mudanças mensais do revestimento uterino.
1ª Fase: Proliferativa – Vai do 1º dia da menstruação até o dia em que ocorre ovulação.
A Hipófise produz nesta fase e lança na corrente sanguínea o hormônio FSH (Hormônio Folículo Estimulante) que age sobre o ovário provocando o amadurecimento do folículo de GRAAF, que contem o óvulo.
O Folículo de GRAAF secreta o estrogênio que provoca o espessamento do endométrio preparando-o para receber o produto da fecundação (o ovo).
FSH → Estimula o desenvolvimento dos folículos ovarianos e a produção de estrogênio pelas células foliculares;
LH → Estimula as células foliculares e o corpo lúteo a produzir progesterona.
2ª Fase: Vai do momento da ovulação até o 1º dia da menstruação e durará até mais ou menos 14 dias. O ciclo dura em média 28 dias. Nesta fase temos a ação da progesterona que é produzida pelo corpo amarelo (o que restou do antigo folículo de GRAAF).A progesterona tem a função de manter o endométrio aderido à cavidade uterina.
Se não ocorrer a fecundação, o corpo amarelo vai regredindo e diminuindo a liberação de progesterona, até chegar a ser insuficiente p/ manter o endométrio aderido no útero, quando então o corpo amarelo, desloca-se sob a forma de fluxo menstrual.
3ª Fase: Menstrual – que é a descamação do endométrio uterino pela privação hormonal (estrogênio – progesterona) permite a liberação do FSH, que desencadeia uma nova fase proliferativa.
Menopausa – ocorre por volta dos 50 anos, quando se esgota o estoque de folículos de GRAAF. Isto acontece gradativamente ou bruscamente resultando em espessamento das menstruações ou em períodos longos de amenorréia, até a suspensão completa das regras. A secreção de estrogênio diminui gradativamente até desaparecer.
O ciclo menstrual ocorre por ação de 4 hormônios: dois liberados pela hipófise (FSH e LH) e dois hormônios liberados pelos ovários (estrogênio e progesterona).
SAÚDE DA MULHER NO CURSO DA VIDA
A atenção integral à saúde da mulher compreende a assist. em todas as fases do curso da vida. O cuidado de enf. a mulher é baseado na habilidade em definir os sintomas e compreender o seu significado no processo de saúde – doença.
Para efetivar o processo de assistir em enf. é necessário o cumprimento de fases distintas.
1. Coletar dados relativos à:
a. Problemas individuais da mulher:
Infecções do trato reprodutivo, princ. as DSTs;
Sexualidade e autocuidado, princ. o uso de preservativos. 2. Intervenções de enfermagem:
a. Através da consulta de enf:
Pesquisar presença de DICs, identificando sinais e sintomas indicativos de DST, examinar as mamas e orientar para o auto-exame, realizar o exame colpocitológico;
Mostrar a relação existente entre a presença de DST e HIV, ambos facilitadores de infecção mútua;
Realizar tratamentos específicos sob prescrição e\ou quando estabelecidos em programas de saúde ou em rotina aprovada pela instituição de saúde.
3. Visita domiciliar:
Verificar e orientar procedimentos de higiene coletiva e pessoal;
Promover reuniões com a clientela, contando com a participação do casal;
Promover sensibilização e capacitação das lideranças da comunidade para a formação de multiplicadores de informações sobre saúde para prevenção de DST e Aids.
AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM NA GESTAÇÃO
A gravidez e o parto constituem-se em eventos essencialmente fisiológicos na vida da mulher. No entanto, caracterizam-se por provocar variadas e profundas alterações físicas e emocionais da mulher, o que requer um acompanhamento contínuo por parte da família e dos profissionais de saúde.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
- Acolher a gestante e a família;
- Considerar o que o significado da gestação tem para a mulher e família; - Valorizar as queixas emocionais, os sentimentos e as histórias relatadas pela mulher;
- Utilizar estratégias, como escuta aberta sem julgamento e sem preconceitos; - Permitir à mulher falar de sua intimidade com segurança, expressar suas dúvidas e necessidades;
- solicitar os exames laboratoriais (VDRL, glicemia, hemograma, sumário de urina,sorologia para HIV,teste de coombs);
- Possibilitar assim, o estabelecimento e o fortalecimento do vínculo profissional – cliente.
OBS: Confirmada a gravidez, torna-se necessário o cálculo da idade gestacional (IG). O Ministério da Saúde leva em consideração a (DUM) data da última menstruação, se conhecida ou não pela mulher.
Diagnóstico da Gravidez
A gravidez é presumida por meio de sinais. Sinais e sintomas presuntivos
São os que sugerem, mas não comprovam a gravidez.
a. Cessão abrupta da menstruação;
b. Alterações nas mamas: ↑ e tornam-se dolorosas;
c. Alteração na pigmentação da pele: Cloasma/Melasma gravídico (máscara gravídica); linha vertical escura sobre o abdômen, entre o esterno e a sínfise púbica;
d. Náuseas e vômitos (enjôo matinal);
e. Freqüência de micção↑ pressão sobre a bexiga);
f. Fadiga – inicio da gestação devido ao ↑ dos níveis hormonais.
Sinais e sintomas prováveis
Achados objetivos detectados em torno de 12 a 16 semanas de gestação.
a. ↑ do abdômen (útero sentido acima da sínfise pubiana); b. Útero muda de formato (de pêra p/ globoso) e ↑ de
tamanho, “Sinal de HEGAR”; c. Alterações no colo:
i. Sinal de Chadwick – coloração azulada do colo e parede vaginal;
ii. Sinal de Goodell – amolecimento do colo e contrações do útero (contrações de Braxton Hicks) + comum após 28 semanas.
d. Alterações dos níveis de gonadatrofina coriônica humana (HCG) no plasma e na urina maternos;
e. Leucorréia - ↑ secreção vaginal;
f. Chutes/sensação de movimento fetal no abdomen; g. HCG positivo (Exame lab. de sangue e urina).
Sinais e sintomas positivos
Diagnóstico de gravidez
1. BCFs ouvidos entre a 16ª e a 20ª semanas de gestação com estetoscópio de Pinard ou entre a 10ª e a 12ª semanas com DOPLER;
2. Movimentos fetais e sentidos pelo examinador (depois de 20 semanas de gestação);
3. Evidência ultra-sonográfica (depois de 4 semanas de gestação);
4. Diagnóstico laboratorial: baseado no encontro do hormônio gonadotrófico coriônico na urina ou no sangue materno, após 10 dias da fecundação, ou seja, 4 dias, antes da pausa menstrual. O exame da urina após 2 a 3 semanas do atraso menstrual.
Cálculo da Idade Gestacional (IG)
1. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida: a. Uso do calendário: contar o número de semanas a
partir do 1º dia da última menstruação até a data da consulta;
b. Uso do disco.
2. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu. Se o período foi no início ou nos meados ou no final do mês, considerar como DUM, os dias 05, 15 e 25 respectivamente, proceder a contagem semana a semana.
3. Quando não se conhece nem o mês nem o dia da última menstruação. Proceder ao exame físico, mediante a palpação abdominal do útero, ou seja, pela mensuração da distância da borda superior da sínfise pubiana ao topo do fundo uterino, utilizando uma fita métrica (regra de McDonald) depois de 24 semanas.
a. O fundo do útero na sínfise pubiana indica 12 semanas gestacionais;
b. O fundo do útero no umbigo revela 20 semanas de gestação;
c. O fundo do útero na borda inferior do gradil costal indica 30 semanas.
O útero se torna globular e a queda demonstra estar com 40 semanas.
Cálculo da Data Provável do Parto – DPP
Utiliza-se um calendário ou disco, calcula-se a data provável do parto, levando em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM).
Outra forma de cálculo é utilizar a regra de NAGELE.
a. Para determinar o dia, somam-se sete do dia da DUM; b. Para determinar o mês somam-se nove;
c. Para determinar o DPP após 31 de março somamse +7 do mês e -3 ao dia da DUM Exemplo: Até 31 de março: DUM 15 02 08 +7 +9 DPP 22 11 09 Após 31 de março: DUM 01 06 06 +7 -3 +1 DPP 08 03 09
FISIOLOGIA MATERNA DURANTE A GRAVIDEZ
1. Duração da Gravidez:
a. Média de 280 dias ou 40 semanas (dez meses lunares, nove meses do calendário) desde o primeiro dia do último período menstrual.
b. A duração pode também ser dividida em 3 partes iguais ou trimestres; c. A data estimada do parto é calculada representando sete dias à data
do primeiro dia da última menstruação Regra de NAGELE).
2.1 Modificações Sistêmicas:
a. Postura e deambulação: Lordose da coluna lombar e modificações de deambulação;
b. Sistema Cardiovascular: Diminuição da pressão arterial; c. Circulação Cutânea: aumento da sudorese e calor;
d. Pressão Venosa: ↑ 3 vezes mais no MMII devido à compressão das veias abdominais e pélvicas. Tendência a edema de MMII, hipotensão, varizes e hemorróidas;
e. Volume Sanguíneo: O sangue da gestante encontra-se “diluído” determinando a chamada “anemia fisiológica da gestação”;
f. Sistema Sanguíneo:
↑ Produção de hemácias, daí a necessidade de suplementação de Ferro;
Grande parte das imunoglobinas são transferidas para o feto;
Aumento da produção dos fatores da coagulação para conter hemorragias por ocasião do parto Realizar a tipagem sanguínea, fator Rh- e pesquisa
de anticorpos. Quando a mulher é Rh negativo ou que possui perfil de anticorpos positivo, o parceiro deve ser rastreado.
a) Teste de Coombs – realizado no início da gravidez e com 28 semanas nas mulheres Rh negativo e prevenir a incompatibilidade entre fator Rh materno e fetal.
b) A imunoglobulina Rh0(D) (Rhogam) é administrada com 28 semanas, quando indicado.
c) Administrada dentro de 72 h após o parto em mulheres Rh 0(D) ou Du- e sem anticorpos e o bebê4 e Rh(D) ou Du+ com te3ste de coombs negativo;
g. Sistema urinário: alterações anatômicas e funcionais predispõem a gestante à alta incidência de infecção urinária;
h. Sistema respiratório: Há um maior valor de sangue sendo oxigenado nos pulmões para suprir as necessidades do feto. O aumento nas taxas hormonais da própria gestação causa dispnéia na gestante;
i. Sistema digestivo: mais de 50% das gestantes referem-se ao ↑ do apetite e da sede. Náuseas e vômitos são comuns devido à diminuição da motricidade intestinal;
j. Ossos e articulações: Poderá ocorrer insuficiência de cálcio. As articulações ↑ sua mobilidade, especialmente na região pélvica para favorecer o parto;
k. Sistema nervoso manifestações como psiquismo, hiperemese, enxaqueca, depressão, modificações de personalidade;
l. Pele e fâneros: aumento da pigmentação da pele:face(cloasma gravídicas e lanugem) e pigmentação geral(vulva,períneo, nariz e linha nigra, aréola mamária).Estrias:aparece após o sexto mês no abdome, nas mamas, nos flancos e na região sacral,aumento no crescimento dos cabelos e unhas;
m. Ganho de peso: entre 10 e 12,5 kg; feto: 3.400g; placenta: 650g; útero: 900g; líquido: 800 a 1000g; mamas: 400 a 500g de excedente 2.300 a 3.300g de gordura; Parto: feto + placenta + líquido= 5 kg;
2.2 Modificações no aparelho reprodutor
a) Tampão mucoso: é um muco abundante e espesso depositado no canal cervical, que protege o feto contra agressão de germes vaginais;
b) Vagina: apresenta coloração mais escura e espessamento de sua mucosa por influência hormonal
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAIS
Estágios de crescimento e de desenvolvimento
O crescimento e o desenvolvimento do feto são divididos em 3 estágios:
1.Estágio pré-embrionário: Fertilização até 2 a 3 semanas: Rápida divisão celular e diferenciação;
Desenvolve membranas embrionárias e camadas germinativas.
2. Estágio embrionário: 4 a 8 semanas:
Estágio mais crítico do desenvolvimento físico; Organogênese.
3. Estágio fetal: 9 semanas até o nascimento:
Todo sistema orgânico e estrutura externa presentes; Ocorre o refinamento do feto e da função orgânica.
Desenvolvimento por mês lunar
Primeiro mês lunar (até 3 semanas):
o Fertilização e implantação completa; o Aparece a cavidade amniótica.
Segundo mês lunar ( 3 a 6 semanas):
o Os brotos dos braços e pernas são visíveis; o Surgem os rudimentos dos olhos, ouvidos e nariz; o Primórdios pulmonares estão se desenvolvendo; o Trato intestinal primitivo.
Terceiro mês lunar ( 7 a 10 semanas): o Aparecimento da genitália externa; o A membrana sobre o ânus se rompe; o O feto assume aparência humana;
o Inicia-se a ossificação;
o O rim rudimentar começa a secretar urina
Quarto mês lunar ( 11 a 14 semanas): o MMII bem desenvolvidos; o Palato duro e septo nasal;
o Genitálias masculinas e femininas podem ser diferenciadas;
o Pálpebras fechadas.
Quinto mês lunar (15 a 18 semanas):
o Pavilhões auriculares destacam-se da cabeça; o O mecônio está presente no trato intestinal;
o O feto faz mov. de sucção e engole líquido amniótico; o Os mov. fetais podem ser sentidos pela mãe.
Sexto mês lunar (19 a 22 semanas): o Vêrnix caseoso cobre a pele; o Cabelos e pêlos são visíveis; o Pele enrugada e avermelhada; o Mamilos são evidenciados.
Sétimo mês lunar (23 a 26 semanas): o Unhas presentes;
o Corpo magro;
o Olhos parcialmente abertos;
o Reflexo do sobressalto presente, reflexo de preensão;
Oitavo mês lunar ( 27 a 30 semanas): o Abre os olhos;
o Testículos no canal inguinal, começam a descida para a bolsa escrotal.
o Unhas atingem a polpa digitam; o Testículos na bolsa escrotal.
Décimo mês lunar ( 35 a 38 semanas): o Amplo tecido subcutâneo; o As mamas são firmes. Batimentos Cardiofetais
Os batimentos cardiofetais representam a freqüência cardíaca fetal e constituem um indicador da perfusão de oxigênio para o cérebro, coração e supra-renais do feto.
A ausculta da freqüência dos batimentos cardiofetais é feita a partir da 24ª semana, quando o feto é considerado viável. A ausculta é feita com estetoscópio de Pinard ou de um Doppler (sonar) ou por monitor de ultra-sonográfico. A freqüência normal deve estar por volta de 110 a 160 batimentos por minuto.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO
Parto é a fase resolutiva do ciclo gravídico, visto que consiste na expulsão ou extração do feto e seus anexos do organismo.
Diz-se parto:
A termo – quando ocorre entre a 37ª e 42ª semana de gestação; Pré-termo – quando ocorre antes da 37ª semana;
Pós-termo – quando ocorre após a 42ª semana.
1. Admissão
A equipe deve atuar no sentido de proporcionar ao binômio mãe-filho tranqüilidade e a segurança desde o trabalho de parto até à assistência neonatal. E feita uma consulta, onde se realiza a anamnese para determinar se está ou não em trabalho de parto.
Os dados que indicam o trabalho de parto são:
Emissão do tampão mucoso (muco expelido às 1ªs contrações); Dilatação e apagamento do colo;
Contrações uterinas (duas em dez minutos) perceptíveis à palpação; Ocasionalmente, rompimento da bolsa d’água.
2. Hospitalização
A paciente será admitida mediante abertura de prontuário, que conterá os dados relativos:
Aos sinais vitais; À dinâmica uterina;
À posição, situação e apresentação fetal; À dilatação e apagamento docolo;
Aos BCF.
Enteróclise (realizado ou não); Higienização corporal SN; Vestuário;
Encaminhamento ao pré-parto
Períodos clínicos do parto ou estágios
1º Estágio (Estágio de dilatação cervical):consiste nas modificações que o colo sofre e denomina-se apagamento(retração do colo de 0 a 100% )o útero, vagina e colo tornam-se um só).
1- Contrações verdadeiras;
2- Leva em média 13,3 h nas nulíparas e em torno de 8 horas nas multíparas; 3- Fase latente (início):
a) dilatação de 0 a 3 cm;
b) contrações ocorrem a cada 5 a 20 minutos, durando de 20 a 40 segundos e de intensidade branda.
4- Fase ativa:
a) dilatação de 4 para 7cm;
b) contrações a cada dois a cinco minutos, durando de 30 a 50 segundos de intensidade moderada.
OBS: Quando qualquer contração dura = de 90 segundos sem períodos de relaxamento, notificar a ruptura uterina e a hipóxia fetal pode ocorrer.
5- Fase de transição:
a) dilatação de 8 a 10 cm;
b) contrações a cada dois ou a três minutos, durando 50 a 60 segundos até 90 segundos.
2º Estágio (Estágio de expulsão):
1 – Inicia-se com a dilatação completa, em que o períneo é distendido a cada contração, terminando c0om a expulsão do feto;
2 – Pode durar de 1 a 4 horas nas nulíparas e de 20 a 45 minutos nas multíparas.
3º Estágio (Estágio placentário) dequitação, delivramento, secundamento, deslocamento: segue-se expulsão do feto, indo até à expulsão da placenta e membranas
1 - Após seu deslocamento total, a placenta é expulsa através do canal do Parto; 2 - Pode durar alguns minutos a 30 minutos.
4º Estágio: A 1ª hora após o parto (desde a expulsão da placenta até a condição da mulher tenha sido estabilizada).
Contrações verdadeiras
Resultam em dilatação e apagamento cervical; Ocorrem em intervalos regulares;
Intervalo entre as contrações diminui; Aumentam de intensidade;
Localizadas princ. nas costas e abdômen;
Geralmente são intensificadas pela deambulação; Não são afetadas pela sedação branda.
Contrações falsas
Não resultam em dilatação e apagamento cervicais progressivos; Ocorrem em intervalos irregulares;
O intervalo entre as contrações permanece idêntico ou aumenta; A intensidade diminui ou permanece igual;
Localizadas princ. N parte inf. do abdômen e virilha; Não afetadas pela deambulação;
Contrações verdadeiras Contrações falsas Resultam em dilatação e apagamento
cervical
Não resultam em dilatação e apagamento cervicais progressivos Ocorrem em intervalos regulares Ocorrem em intervalos irregulares Intervalo entre as contrações diminui O intervalo entre as contrações
permanece idênticas ou aumenta Aumentam de intensidade A intensidade diminui ou permanece
igual Localizadas princ. nas costas e
abdômen
Localizadas princ. na parte inf. do abdômen e virilha
Geralmente são intensificadas pela deambulação
Não afetadas pela deambulação Não são afetadas pela sedação
branda.
Geralmente são aliviadas pela sedação branda
MECANISMOS DO PARTO
É uma seqüência de acontecimentos (tempos) que permite a passagem do feto pelo canal do parto. Para tanto, é preciso que haja proporção entre o feto e a pelve, além de contrações uterinas eficazes.
O mecanismo do parto ocorrerá de acordo com o tipo de apresentação do feto, que, na maioria dos casos, se processa em apresentação cefálica fletida ou de vértice, que são consideradas eutócicas; as demais são consideradas distócias.
Tempos do mecanismo do parto
1º Insinuação: é a passagem da maior circunferência da apresentação (pólo cefálico) pelo estreito superior;
2º Encaixamento ou acomodação: ocorre quando o pólo cefálico penetra na pelve em seu maior diâmetro;
3º Descida: (se processa desde a acomodação, terminando somente com a expulsão)
Realizada através da força das contrações uterinas sobre a porção fetal no fundo do útero e a pressão do líquido amniótico;
a) Flutuação – a parte fetal apresentada não se encaixa na entrada pélvica;
b) Insinuação – a parte fetal apresentada penetrou na pelve;
c) Encaixe – a parte apresentada (DBP) da cabeça fetal, ultrapassou a entrada pélvica.
d) Flexão – a cabeça sofre flexão em relação ao corpo (o queixo do feto aproxima-se do tórax). Em conseqüência à resistência à descida, a flexão começa na entrada pélvica e continua até que a cabeça fetal(ou parte apresentada) alcance o assoalho pélvico.
e) Rotação interna: o feto gira, roda dentro da pelve óssea materna para adaptar seus maiores diâmetros da pelve materna;
f) Deflexão(extensão – à medida que a cabeça do feto desce, encontra resistência dos músculos do períneo e é forçada a se estender.
g) Rotação externa:
1ª fase é a de restituição, onde a cabeça fetal retorna ao seu posicionamento anatômico (relação normal com os ombros);
2ª fase se dá quando os ombros se encontram no diâmetro antero-posterior da pelve.
h) Expulsão: após a passagem da cabeça, ocorre a liberação dos ombros, seguida da restante do corpo.
Métodos para determinação da apresentação fetal
Manobras de Leopold: determinada por palpação abdominal:
1ª manobra: para determinar a apresentação fetal ou a parte do feto(cabeça ou nádega) que está na porção sup. Do fundo do útero;
2ª manobra: para determinar a posição fetal e identificar a relação das costas do feto e pequenas partes com as partes anterior, posterior ou lateral da pelve materna; 3ª manobra: para determinar a porção do feto apresentada;
4ª manobra: para determinar a atitude fetal ou a proeminência máxima da cabeça fetal sobre a borda pélvica.
COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS NA GRAVIDEZ E NO PARTO
ABORTAMENTO
É a interrupção da gravidez antes da vitalidade fetal (menos de 20 semanas gestacionais).
Etiologia:
Fatores ovulares:
Anormalidades cromossômicas dos gametas materno, paterno ou de ambos; Anomalias no desenvolvimento inicial do ovo;
Anomalias dos anexos fetais. Fatores maternos:
Locais: decorrentes das malformações congênitas ou hipoplasia do útero; incompetência do ístimo (o orifício interno do colo não consegue permanecer fechado); presença de tumores;
Endócrinos: insuficiência hormonal de origem ovariana ou placentária; hipotireoidismo;
Gerais: causas infecciosas, parasitárias, traumáticas, distúrbios psíquicos. Outros fatores:
Drogas; Alcoolismo; Tabagismo.
TIPOS DE ABORTO
1. Espontâneo: acontece sem qualquer interferência externa;
2. Provocado ou induzido: em decorrência da destruição (por meio de sucção, injeção de substâncias tóxicas na cavidade uterina, etc.) do ovo sadio e normalmente implantado. Este pode ser:
Terapêutico: em casos de estupro ou risco de vida materno; Criminoso: quando não existe indicação legal.
Sinais e sintomas
Formas clínicas e tratamento específico:
Ameaça de abortamento: neste caso existe a possibilidade de a gravidez prosseguir em 70-80% dos casos;
Abortamento iminente: também existe a possibilidade de a gestação prosseguir, porém em menores porcentagens (20-30%).
O tratamento neste estágio compõe-se de:
Medidas de apoio psicológico: tranqüilizar a paciente sem exibir otimismo; Repouso no leito, evitando excessos de movimentos; administração de
medicamentos antiespasmódicos e analgésicos prescritos; Abstinência sexual.
Abortamento inevitável: aqui, a gravidez não tem possibilidades de prosseguir, pois a paciente apresenta cólicas internas, colo dilatado em mais de dois cm e sangramento abundante.
Abortamento em evolução: o ovo já se desprendeu, mas ainda não foi expulso.
Abortamento incompleto: apenas parte do ovo foi expulso, continuando as cólicas e a hemorragia;
O tratamento, nestes casos, depende do sangramento. Caso esteja profundo, o medico deverá intervir com rapidez.
Abortamento completo: após as cólicas e sangramento acentuado, elimina-se todo o produto da concepção.
O tratamento consta de observação do sangramento e de repouso;
Abortamento infectado: neste caso, há penetração de agentes patogênicos na cavidade uterina.
O tratamento consta, inicialmente, da remoção do foco infeccioso, de antibioticoterapia e acompanhamento da resposta orgânica ao tratamento.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Verificar e registrar os SSVV;
Observar e registrar o sangramento vaginal;
Observar e comunicar ao médico, caso a paciente apresente sinais de choque;
Administrar fármacos prescritos;
Encaminhar e orientar a paciente quanto aos exames complementares; Fazer tricotomia pubiana;
Nos casos de abortamento provocado, esclarecer a paciente quanto a seus riscos;
Nos casos de ameaça de abortamento e abortamento iminente, evitáveis, orientar e incentivar quanto às consultas pré-natais;
Nos casos de abortamento habitual, orientar a paciente quanto à de um acompanhamento médico antes de engravidar-se novamente.
COMPLICAÇÕES tétano Lesões vaginais Perfuração uterina intoxicação Septicemia; Óbito Seqüelas esterilidade Gravidez ectópica Distúrbios menstruais; Incompetência ístimo-cervical; Psicose (idéia de culpa)
GRAVIDEZ ECTÓPICA
É a implantação do ovo fora do seu lugar normal (cavidade uterina). Pode ser:
a- Tubária: implantação na tuba uterina; b- Ovárica: implantação no ovário;
c- Abdominal: implantação na cavidade abdominal Etiologias
Atraso na captação do óvulo;
Interrupção ou retardamento na migração do ovo; Seqüelas de salpingites;
Anomalias tubárias
Sinais e sintomas
1- História de atraso menstrual:
Dor na fossa ilíaca (dependendo do lado acometido); Discreto sangramento;
Presença de todos os sinais e sintomas do início da gravidez; 2- Ruptura, seguida de:
Dor súbita e forte; Sinais de choque;
Sangramento vaginal (pode ou não estar presente)
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO CIRÚRGICO Preparo psicológico
Observação e registro dos SSVV;
Orientar quanto aos exames necessários: Realizar exame ginecológico
Realizar tipagem sanguínea;
Observar e registrar perdas sanguíneas;
Punção de veia calibrosa para infusão venosa, se necessário; Observar sinais de choque;
Tricotomia pubiana; Encaminhar à SO;
Hiperemese Gravídica
É também conhecida como vômitos incoercíveis ou perniciosos da prenhez. Ocorre quando as náuseas e vômitos na gravidez intensificam-se, tornando-se uma sintomatologia grave, o que requer hospitalização, devido à repercussão clínica de seus efeitos.
A etiologia permanece obscura; tem sido atribuída a fatores alérgicos, ou a reflexos endócrinos.
Sinais e sintomas
Náuseas e vômitos persistentes, impossibilitando a ingestão de “qualquer coisa”; Epigastralgia; Soluços; Pirose gástrica; Sede intensa; Perda de peso; desidratação Deficiência nutricional.
Em casos não tratados, instala-se cetose, icterícia, febre e neurite periférica, levando a gestante à morte por insuficiência hepatorrenal.
Pode ser classificada em:
1. Formas médias: paciente apresenta depleção de água e de eletrólitos, ocorre perda ponderal (cerca de 4%), pulso abaixo de 100 bpm;
2. Formas graves: vômitos persistentes que obrigam ao jejum forçado, as alterações hidoeletrolíticas se acentuam, face e olhos apresentam-se encovadas, língua saburrosa, áspera, mucosas secas e pegajosas, pele também seca e sem elasticidade, pulso acima de 100 bpm, oligúria, cetonúria, icterícia, apatia, letargia e a paciente caminha para o coma, que pode levar à morte.
TRATAMENTO:
Combate ao enjôo matinal; Hospitalização;
Repouso;
Alimentação parenteral; Combate a desidratação; Vitaminoterapia;
Uso de tranqüilizantes, sedativos e anti-histaminicos; Balanço hídrico rigoroso;
Acompanhamento psicológico.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Manter paciente em repouso; Observar infusão venosa; Controlar náuseas e vômitos
Anotar líquidos ingeridos e eliminados;
Observar a aceitação de dieta, que deve ser conforme prescrição; Providenciar material para higiene oral, se necessário;
Verificar SSVV.
Mola hidatiforme
É a degeneração cística das vilosidades coriais, que se apresentam sob a forma de alongamentos de vesículas, semelhante a um cacho de uvas.
Etiologia: desconhecida. Sinais e sintomas:
Náusea e vômitos freqüentes;
Aumento rápido do útero, desproporcional a idade gestacional; Útero de consistência mole;
Hipertensão, edema e proteinúria antes da 24ª semana; Hemorragias espontâneas, indolores e sem causa aparente;
Diminuição do volume uterino após o sangramento; Eliminação de vesículas por via vaginal;
Alteração do estado geral da paciente: emagrecimento, palidez, dispnéia, taquicardia;
Ausência da BCF, de esqueleto e movimentos fetais. Tratamento:
Esvaziamento uterino; Acompanhamento clínico;
Dosagem de gonadotrofina coriônica (HCG) até a total inativação; Quimioterapia.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Apoio psicológico;
Observar e registrar perdas vaginais; Verificar e registras os SSVV;
Sinais de choque;
Administração de medicamentos; Tricotomia pubiana e perineal.
ALTERAÇÕES DO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
É uma patologia do sistema amniótico, que se caracteriza pela alteração da quantidade de líquido. Próximo ao termo, este varia entre 1700 a 500 ml
A etiologia é desconhecida, estando frequentemente associada a más-formações fetais e a gestações complicadas.
Sua instalação pode ser súbita ou gradual.
Poli-hidrâmnio (volume excessivo de líquido amniótico)
Existem duas formas, aguda e crônica. A primeira é rara, surge mais precocemente (2° semestre), podendo atingir volume superior a três litros. A
segunda tem inicio nos últimos meses da gravidez, podendo o aumento de líquido ser gradual.
Na forma crônica, o prognóstico fetal é melhor. O diagnóstico é feito através da observação clínica:
Aumento do útero em desproporção com a idade gestacional; Dificuldade de ausculta em determinadas posições e partes fetais Distensão do abdome com sua pele lisa e brilhante;
Atonia do útero; desconforto respiratório.
TRATAMENTO:
Faz-se retirada do excesso de líquido pela amniocentese, isso quando as condições maternas exigirem.
Tal procedimento é realizado pelo médico, com cuidados necessários.
Oligo-hidrâmnio
É a redução acentuada de líquido amniótico. O diagnóstico antes do parto raramente é determinado:
Observa-se o volume uterino pequeno.
Certifica-se pelo pequeno escoamento do líquido, configurando-se o chamado parto seco.
Toxemia gravídica
Conhecida também como hipertensão específica da gravidez, é uma complicação que ocorre após a 24ª semana de gestação, apresentando como tríade sintomática: hipertensão, edema e proteinúria.
É de causa desconhecida, tendo como fatores predisponentes: primiparidade, o fato de as gestantes serem jovens ou idosas, hipertensão crônica ou baixo nível sócio-econômico.
Formas Clínicas:
Pré-eclâmpsia leve ou benigna: a paciente apresenta PA de 140x90mmhg, ganho de peso maior que 500 gramas por semana e proteinúria variando de 0,5 a 1,0 gramas por litro;
Pré-eclâmpsia grave: PA igual ou superior a 160x110mmgh, proteinúria de 5 a 10 gramas por litro, anasarca, oligúria, cefaléia, alterações visuais (turvação, diplopia) dor epigástrica, náuseas, vômitos, nervosismo e irritabilidade;
Eclampsia: a paciente apresenta todos os sintomas anteriores de agravo, mais o acidente convulsivo e coma.
A gravidade do quadro acentua-se pelo número crescente de convulsões, pela persistência do coma, e pelo pulso igual ou superior a 120 bpm.
A morte pode sobrevir por edema pulmonar, hemorragia cerebral, acidente vascular cerebral, insuficiência renal e/ou cardíaca.
TRATAMENTO
A) profilático
Assistência pré-natal; Diagnóstico precoce; Regime dietético adequado Repouso de preferência em DLE.
B) curativo
Repouso em DLE.
Estabilizar a P.Acom medicações hipotensoras;
Manter a função renal: promover diurese e balanço hídrico; Controle de peso;
Dieta hipossódica e hipoprotéica; Redução dos estímulos ambientais; Controle do bem-estar fetal.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Manter paciente em repouso, de preferência em DLE. Pesar a paciente diariamente;
Reduzir o máximo de estímulos ambientais; Verificação e registro rigoroso da PA;
Administrar fármacos prescritos: hipotensores, sedativos, tranqüilizantes, diuréticos;
Controlar o bem-estar fetal, ausculta dos BCF;
Colocar um protetor entre os dentes, impedindo, assim, que a paciente morda a língua;
Evitar que a paciente broncoaspire;
Acompanhar parto normal ou cesariano, conforme indicação médica;
Após o parto, manter vigilância contínua, pois pode ocorrer acidente convulsivo= eclampsia tardia.
Deslocamento prematuro de placenta
Ocorre separação da placenta antes da expulsão do feto. Qualquer área de deslocamento provoca hemorragia, que pode ser interna ou eterna. Este é um dos acidentes mais sérios em obstetrícia, sendo responsável por altos índices de morte materno-fetais, caso não haja intervenção imediata. É de causa desconhecida, mas pode associar-se a traumatismos sobre o ventre, cordão umbilical curto, toxemia gravídica e hipertonia uterina.
SINTOMAS
Dor abdominal súbita, violenta e persistente; Hemorragia, que pode ser:
a) externa: eliminações por via vaginal
b) interna: útero hipertônico e com volume aumentado; c )sinais de choque
TRATAMENTO
Fica na dependência do grau de deslocamento, das perdas sanguíneas e do trabalho de parto.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Ouvir as queixas da paciente para a detecção precoce do acidente; Palpar abdome para identificar hipertonia;
Verificar SSVV e P.Acom freqüência;
Comunicar ao médico alguma anormalidade no trabalho de parto; Puncionar veia calibrosa e observar infusão venosa;
Preparar e encaminhar a paciente para o centro obstétrico.
Placenta prévia
É a implantação da placenta na parte inferior do útero. Pode ser dos seguintes tipos:
- placenta prévia total: quando ela cobre totalmente o orifício cervical; - placenta prévia parcial: cobre apenas parte do orifício cervical;
- placenta prévia marginal ou lateral; atinge a margem do orifício sem obstruí-lo. É de causas desconhecidas, ocorrendo mais frequentemente em multíparas e em mulheres com antecedentes de aborto e/ou curetagem.
SINAIS E SINTOMAS
O sinal clássico do quadro é a hemorragia indolor, sem aparente causa, ocorrendo, via de regra, no 3° trimestre. O sangue é vermelho vivo e sem coágulos.
TRATAMENTO Hospitalização e repouso Controle dos SSVV Tipagem sangüínea Hematócrito controlado. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Verificar os SSVV
Observar e registrar perdas de sangue Auscultar e registrar as BCF
Após o parto, observar continuamente caso de sangramento.
Amniorexe prematura
Consiste na rotura das membranas antes do início de parto, situação que aumenta a morbidade materna e perinatal, advinda da possibilidade de infecção da cavidade uterina. Isso aumenta de possibilidade com o aumento de horas decorridas entre a rotura das membranas parto.
É responsável pela a maioria dos casos de infecção puerperal. Suas causas são variáveis, podendo entre outras ser atribuída a fragilidade das membranas, processos inflamatórios e apresentações anômalas. No caso de rotura baixa, o diagnóstico é evidente, dada a quantidade de líquido que escoa pela vagina.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Atenção às queixas da paciente, Tranqüilizá-la;
Manter roupas de cama sempre limpa Administrar fármacos prescritos; Anotar eliminações por via vaginal; Verificar SSVV.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO
Puerpério
É o período decorrido da dequitação até a volta do organismo materno a normalidade, sendo necessárias, em média, quatro a seis semanas para que isto se efetive (quando da ausência de intercorrências). Pode ser dividido em:
Puerpério imediato: primeiras 24 h;
Puerpério mediato: até o 10° dia após o parto Puerpério tardio: do 11° ao 40° dia após o parto.
O primeiro e parte do segundo ocorrem enquanto a paciente está hospitalizada. Logo após o parto, a paciente stressada, tendo perdido sangue, pode apresentar uma discreta hipotensão e um ligeiro aumento da temperatura. Neste período, a puérpera merece atenção especial por parte da equipe de saúde, em virtude do risco de a hemorragia instalar-se, advindo desta uma séria de outros problemas.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Cabe a equipe de enfermagem receber a paciente em leito e ambiente adequadamente preparados, livre de infecções e umidade em geral, cama de operado, suporte para soro e livre de ruídos.
ATENÇÃO ESPECIAL:
a) às mamas: via de regra, elas se encontram semi-túrgidas e secretando um líquido amarelado, o colostro. A secreção do leite inicia-se pelo 2° ou 3° dia. As mães devem ser orientadas a oferecer a mama ao RN, de forma alternada, garantindo o seu bom esvaziamento, os mamilos merecem atenção especial pela possibilidade do aparecimento de “rachaduras”, elas devem ser inspecionadas diariamente e a paciente deve ser incentivada a fazê-lo e amamentar.
b) à vagina: após o parto, gradativamente o edema desaparece e a mucosa vai tomando uma coloração rósea. Deve-se observar a higiene, o tipo e a quantidade e secreções eliminadas.
c) ao útero: após o parto, o útero toma uma consistência firme e começa a involuir. É importante certificar-se se há manutenção deste globo de segurança e acompanhamento da medida da altura do fundo uterino.
d) aos lóquios: são secreções eliminadas pelo útero após o parto; tem aspecto sanguinolento no início, passando a serossanguíneo e depois seroso. É importante avaliar as quantidades de eliminações e seus odores.
e) ao períneo: para se evitar roturas perineais, faz-se a episiotomia. Terminados o 2° e 3° períodos do parto, é feita a episiorrafia. Nestes casos deve-se fazer curativos, registrar e comunicar qualquer anormalidade.
f) à dieta: devem ser oferecidos à paciente assim que ela desejar.
g) à deambulação: o repouso é imprescindível no pós-parto, porém deve-se incentivar a movimentação, inicialmente no leito. Deve-se acompanhar as primeiras saídas do leito.
h) aos MMII: observar e registrar presença de varizes e edema.
i) ao intestino: a paciente evacua normalmente, um a dois dias após o parto, variando em função da realização ou não de clister, bem como seu efeito.
j) à volta da menstruação: o restabelecimento é variável estando relacionado com a amamentação. Deve-se aconselhá-la a procurar uma consulta médica ou de enfermagem.
COMPLICAÇÕES NO PUERPÉRIO
A puérpera deve receber atenção continuada, a fim de se detectar, precocemente, qualquer uma das complicações descritas a seguir.
Hemorragias
São todas as perdas sanguíneas aumentadas no pós-parto. As causas mais comuns da sua instalação são a retenção de restos placentários, lacerações do
canal de parto e/ou perineal e hipotonia uterina. Na vigência de tal complicação, a puérpera terá como sinais e sintomas:
Sangramento continuado Hipotensão
Taquicardia
Involução deficiente do útero Astenia
Palidez
Confusão mental
O tratamento depende das causas específicas:
Curagem ou curetagem nos casos de retenção placentária Reparo das lacerações
Ocitócicos, massagens e bolsas de gelo no abdome, podendo-se chegar inclusive a histerectomia nos casos de atonia e resistência.
A equipe de enfermagem deve manter vigilância e observar: Valores de PA e pulso
Quantidade de sangue eliminado Infusões venosas
Tônus uterino
Estado geral da paciente Higienização
Ingurgitamento mamário
Caracteriza-se pelo excesso de produção láctea, ou pela deficiência de esvaziamento mamário. O quadro clínico é típico: seios com volume aumentado, túrgidos e sensíveis, a amamentação torna-se difícil e a temperatura normalmente eleva-se ao estado febril.
O tratamento consiste na aplicação na aplicação de compressas quentes antes das mamadas e no esvaziamento completo depois delas com a aplicação de compressas frias. A paciente deve ser orientada a manter as mamas elevadas.
Se o RN está sugando bem
Se as mamas estão túrgidas endurecidas ou sensíveis.
Rachaduras e fissuras do mamilo
São os ferimentos que surgem no mamilo decorrente da sucção. As rachaduras são mais superficiais e as fissuras mais profundas.
Ocorrem mais frequentemente nos mamilos umbilicais, planos ou grandes. Quando presentes a mãe queixa-se de dor ao amamentar e ao roçar das vestes.
A terapia preventiva consiste em preparar o mamilo para a amamentação: massagens para a formação do bico nos casos de mamilos planos ou umbilicais e exposição ao sol, durante a gravidez. Após a instalação do quadro, manter os mamilos secos e expô-los ao sol.
Deve-se incentivar a amamentação e o banho de sol, após cada mamada, se necessário, esvaziar a mama.
Mastites
O termo engloba todas as afecções inflamatórias das mamas. Acomete, neste caso, a glândula mamária na lactação. A paciente apresentará ingurgitamento mamário, sinais flogistícos e dor intensa na mama afetada, febre e as vezes, calafrios.
O tratamento consiste na aplicação de compressas quentes, de analgésicos e antibióticos.
CABE A ENFERMAGEM
Aplicar compressas quentes e úmidas Incentivar a amamentação.
Infecção Puerperal
São as infecções originadas no trato genital, após o parto recente. Suas causas podem ser atribuídas a falta de assepsia na técnica e/ou instrumentação cirúrgica utilizada, ou a qualquer foco infeccioso preexistente.
Sinais e sintomas:
Febre, calafrios, anorexia.
Hipersensibilidade e subinvolução uterina Secreção vaginal fétida.
TRATAMENTO
a base de antibióticos, analgésicos e antitérmicos.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM Isolar a paciente
Administrar medicamentos prescritos Estimular mobilização e deambulação Atenção quanto a higiene perineal
Incentivar a aceitação da dieta e ingestão de líquidos.
Deiscência de sutura
É a abertura dos pontos da sutura. Pode ocorrer tanto nos pontos superficiais como nos profundos. É importante observar as condições da ráfia e, ao constatar o quadro, comunicar ao médico.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
incentivar a higienização perineal fazer curativo
orientar quanto a importância do repouso relativo.
Flebite
É o processo inflamatório das paredes dos vasos. Pode ser evitada mediante mobilização dos membros e deambulação precoce no pós-parto.
Elevação da temperatura Câimbras na panturrilha taquisfigmia
A equipe de enfermagem deve incentivar e auxiliar, caso necessário, na deambulação e estar atenta às queixas da paciente.
REFERÊNCIAS
ATKINSON, L. D. E.; MURRAY, M.E. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989.
BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Enfermagem. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Universidade de São Paulo. Brasília, 2001.
BRASIL, Ministério da Saúde. Aleitamento materno e orientação alimentar para o desmame. Brasília, 1988.
BRASIL, Ministério da Saúde. Assistência pré-natal. Brasília, 1988.
BRASIL, Ministério da Saúde. Controle de câncer cérvico-uterino e de mama. Brasília, 1989.
DUGÁS, B. W. Enfermagem Prática, 3ª ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1988. NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem, 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
JARVIS, C. Exame Físico e Avaliação de Saúde, 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
POSSO M. B. S. Semiologia e semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2005.
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2002.
