UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
ASSOCIAÇÃO ENTRE A COMPOSIÇÃO CORPORAL ANALISADA POR BIOIMPEDÂNCIA E O NÍVEL DA PRESSÃO ARTERIAL NOS
PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA
AMANDA BEDRAN TUTUNGI RIBEIRO HENRIQUES
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
ASSOCIAÇÃO ENTRE A COMPOSIÇÃO CORPORAL ANALISADA POR BIOIMPEDÂNCIA E O NÍVEL DA PRESSÃO ARTERIAL NOS
PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA
AMANDA BEDRAN TUTUNGI RIBEIRO HENRIQUES
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas
Orientador: Prof. Jorge Paulo Strogoff de Matos
FICHA CATALOGRÁFICA
H519 Henriques, Amanda Bedran Tutungi Ribeiro
Associação entre a composição corporal analisada por bioimpedância e o nível da pressão arterial nos pacientes em hemodiálise crônica / Amanda Bedran Tutungi Ribeiro Henriques. – Niterói: [s.n.], 2015.
45 f.
Orientador: Jorge Paulo Strogoff de Matos Co-orientador: Jocemir Ronaldo Lugon
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas)- Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2015.
1. Insuficiência renal crônica. 2. Diálise renal. 3. Pressão arterial. 4. Índice de massa corporal. I. Titulo.
1.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
ASSOCIAÇÃO ENTRE A COMPOSIÇÃO CORPORAL ANALISADA POR BIOIMPEDÂNCIA E O NÍVEL DA PRESSÃO ARTERIAL NOS
PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA
AMANDA BEDRAN TUTUNGI RIBEIRO HENRIQUES
Aprovado em: 17.04.2015
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________ Prof. Dr. Jorge Reis Almeida
______________________________________________________________________ Prof. Dra. Inah Maria Drummond Pecly
______________________________________________________________________ Prof. Dr. Carlos Perez Gomes
DEDICATÓRIA
Ao meu avô Sulaiman Bedran, pelo exemplo de médico, ser humano e aproveitador das coisas boas da vida;
Aos meus pais, Nicola e Adélia, por terem me dado o dom da vida e pela dedicação incondicional;
Ao grande amor da minha vida, Felipe.
Ao meu irmão Juninho, que trouxe para minha vida as preciosas Michelle, Giovanna e Beatriz, a caminho.
AGRADECIMENTO
A Deus, pois sem Ele não somos nada.
Ao querido Professor Jorge Strogoff, por toda dedicação e apoio, e sem o qual este trabalho não teria se concretizado.
Ao querido Professor Jocemir, pelo apoio e enriquecimento com seus conhecimentos científicos.
À Diretoria Médica da Fresenius Medical Care pela ajuda e disponibilidade dos acessos aos bancos de dados.
RESUMO
Introdução. Pacientes em hemodiálise crônica (HD) têm grandes dificuldades em controlar a pressão arterial (PA) quando a principal causa de elevação da mesma é a hipervolemia. O principal objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a composição corporal, determinado por bioimpedância espectroscópica (BIE) e o nível da PA nos pacientes em HD.
Métodos. Estudo transversal com análise de dados coletados dos pacientes em programa regular de HD, no momento em que foram submetidos à BIE pela primeira vez, entre janeiro de 2011 a setembro de 2012. Os parâmetros de hidratação considerados foram: TAFO (time-averaged fluid overload) e a diferença entre o peso em normoidratação e o peso pós-diálise médio nas quatro semanas que antecederam a aferição, sendo este o estado de hidratação pós-HD. Estes valores foram comparados aos níveis de PA nas quatro semanas que antecederam à avaliação por BIE.
Resultados. Um total de 3.358 pacientes foram incluídos neste estudo. Quando analisados os valores de PAS pré-HD com TAFO e com estado de hidratação pós-HD, observou-se uma fraca correlação entre os mesmos (r=0,14 e p<0,0001; r=0,09 e p<0,0001; respectivamente). Porém, quando comparados os valores de PAS pós-HD com TAFO e o estado de hidratação pós-HD, observou-se uma melhor correlação com r=0,23 e p<0,0001; r=0,21 e p<0,0001; respectivamente. TAFO (mediana [intervalo interquartil]) foi maior em homens do que mulheres (0,7 [-0,5 a 2,2] e 0,0 [-1,1 a 1,1], respectivamente; p<0,001). Houve uma correlação inversa entre TAFO e IMC (r=-0,23, p<0,0001) e entre o estado de hidratação pós-HD e IMC (r= -0,29, p<0,0001). O estado de hidratação pós- HD (litros) variou significativamente de acordo com as faixas de IMC: 0,1 [1,0 a 1,1], 0,3 [1,3 a 1,0], 1,0 [1,9 a 0,5], 1,3 [2,8 a 0,5] e 2,1 [3,0 a -0,9], em pacientes com IMC <18,5, 18,5-24,9, 25,0-29,9, 30,0-34,9 e ≥35,0 kg/m2, respectivamente.
Conclusão. Houve uma fraca correlação entre os parâmetros de hidratação, definidos por BIE, e os níveis de pressão arterial nos pacientes em HD crônica avaliados. A correlação inversa entre IMC e TAFO e IMC com estado de hidratação pós-HD pode ser atribuída a um viés na estimativa do peso em normoidratação pelo aparelho de BIE.
Palavras chaves: hemodiálise, doença renal crônica, pressão arterial, volemia, peso seco, bioimpedância, índice de massa corporal.
ABSTRACT
Background. Patients on maintenance hemodialysis (HD) have high blood pressure, with fluid overload playing an important role in its pathogenesis. Appropriate management of imbalanced fluid status is usually able to control blood pressure. The aim of this study was to analyze the association between body composition, determined by bioimpedance spectroscopy (BIS) and blood pressure (BP) in HD patients.
Methods. Cross-sectional study of patients on HD in 31 facilities, at the time they underwent BIS for the first time, between January 2011 and September 2012. The hydration parameters considered were: TAFO (time-averaged fluid overload) and the post-dialysis hydration status, defined as the difference between the estimated normohydration weight by BIS and post-dialysis weight. The correlations between hydration parameters and BP levels in the 4-week period preceding the BIS analysis were assessed.
Results. A total of 3.761 patients underwent BIS with 3.358 patients included in this study. Pre-dialysis systolic BP (SBP) correlated poorly with both TAFO (r=0.14, p<0.0001) and post-dialysis hydration status (r=0.09 and p<0.0001). There was a better correlation between those hydration parameters and post-dialysis SBP (r=0.23, p<0.0001; and r=0.21, p<0.0001; respectively). Normohydration weight was slightly higher than post-dialysis weight (65.3±15.2 kg vs. 64.7±15.0 kg, p<0.001). TAFO (median [interquartile range]) was higher in males than females (0.7 [-0.5 to 2.2] and 0.0 [-1.1 to 1.1], respectively; p<0.001). There was an inverse correlation between TAFO and BMI (r= 0.23, p<0.0001), and postdialysis hydration status and BMI (r= -0.29, p<0.0001). Post-dialysis hydration status (liter) varied significantly according to BMI ranges: 0.1 [-1.0 to 1.1], -0.3 [-1.3 to 1.0], -1.0 [-1.9 to 0.5], -1.3 [-2.8 to -0.5] and -2.1 [-3.0 to -0.9] in patients with BMI <18.5, 18.5 -24.9, 25.0 -29.9, 30.0 -34.9 and ≥35.0 kg/m2
, respectively. Changes in SBP and DBP during HD session did not differ between BMI ranges.
Conclusions. There was a poor correlation between hydration parameters, defined by BIS, and BP levels. The inverse correlation between BMI and hydration status could be attributed to a bias in the estimation of the normohydration weight by the BIS device.
Keywords. hemodialysis, chronic kidney disease, blood pressure, dry weight, hydration status, bioimpedance, body mass index.
LISTA DE ABREVIATURAS
BCM – Body composition monitor BIE – Bioimpedância espectroscópica CDR – Clínica de doenças renais DRC – Doença renal crônica DXA – Duplo feixe de energia GID – Ganho interdialítico HD – Hemodiálise
IAM – Infarto agudo do miocárdio ICC – Insuficiência cardíaca congestiva IMC – Índice de massa corporal
PA – Pressão arterial
PAD – Pressão arterial diastólica PAS – Pressão arterial sistólica R – Resistência
TAFO – Time-averaged fluid overload TRS – Terapia renal substitutiva VE – Ventrículo esquerdo Xc – Reactância
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características Gerais dos Pacientes. 23
Tabela 2 Composição Corporal analisada por BIE de todos os pacientes. 24 Tabela 3 Pressão arterial, peso pré-HD, peso pós-HD, ganho
interdialítico e uso de anti-hipertensivos de acordo com as faixas de IMC.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Consequências e riscos da retirada inadequada de líquido ou da hipervolemia crônica
15
Figura 2 Componentes da impedância elétrica (Z), expressa em ohn (Ω); Xc, reactância; R, resistência
16
Figura 3 Comparação dos valores de TAFO de acordo com o gênero. 24
Figura 4 Associação dos valores de TAFO com a idade. 25
Figura 5 Correlação entre os valores de PAS pré-HD e TAFO. 26 Figura 6 Correlação entre os valores de PAS pré-HD e estado de
hidratação pós-diálise
26
Figura 7 Correlação entre valores de PAS pós-HD e TAFO. 27 Figura 8 Correlação entre valores de PAS pós-HD e estado de hidratação
pós-diálise.
27
Figura 9A Variação da PAS pré e pós-HD nas faixas de IMC. 28 Figura 9B Variação da PAD pré e pós-HD nas faixas de IMC. 29 Figura 10 Associação dos valores de TAFO com as faixas de IMC. 29
Figura 11 TAFO de acordo com as faixas de IMC. 30
Figura 12 Estado de hidratação pós-HD de acordo com as faixas de IMC. 31 Figura 13 Associação do estado de hidratação pós-HD com as faixas de
IMC.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO ... 13
1.1- Sobrecarga volêmica e suas complicações ... 13
1.2- Conceito de peso seco ... 14
1.3- Princípios físicos da bioimpedância ... 16
1.4- Aspectos nutricionais na DRC ... 17 2- OBJETIVOS ... 18 2.1- Objetivo principal ... 18 2.2- Objetivos secundários ... 18 3- MÉTODOS ... 19 3.1- Desenho do estudo ... 19 3.2- Clínicas participantes ... 19 3.3- Critérios de inclusão ... 20 3.4- Critérios de exclusão ... 20
3.5- Análise da composição corporal por BIE ... 20
3.6- Dados clínicos ... 21 3.7- Avaliação laboratorial ... 21 3.8- Análises estatísticas ... 22 4- RESULTADOS ... 23 5- DISCUSSÃO ... 33 6- CONCLUSÃO ... 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 39
1- INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) em estágio final demanda terapia renal substitutiva (TRS) e é, atualmente, considerada uma entidade de alta incidência e prevalência na população mundial.1 Em estágios avançados, em que se observam sinais e sintomas da DRC e declínio da taxa de filtração glomerular, faz-se necessária a TRS2 que pode ser feita de três formas principais: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. As duas primeiras modalidades correspondem à substituição da função renal quanto à remoção de toxinas urêmicas, correção da acidose metabólica e distúrbios eletrolíticos e controle da volemia através da remoção do excesso de líquido. O transplante renal pode vir a fornecer melhor qualidade de vida e sobrevida, porém, ainda não se aplica à maioria dos pacientes por doação insuficiente, tanto de doador vivo quanto doador falecido.3
Na fase de falência renal, muitos pacientes apresentam redução do débito urinário e somente com o tratamento dialítico se consegue o controle da volemia. Este se torna fundamental considerando que a hipervolemia é uma causa determinante de hipertensão arterial nesta população e, por agregar morbidade, deve ser tratada.4
1.1- Sobrecarga volêmica e suas complicações
Nos pacientes em HD, a sobrecarga volêmica e o excesso de sal têm forte associação com aumento da mortalidade.5,6 Chazot et al.7 mostraram que a mortalidade aumenta conforme o excesso de líquido pré-HD se aproxima de 2,5 litros. Em contrapartida, a depleção acentuada de volume acelera a perda do volume urinário residual8 e também favorece intercorrências intradialíticas como hipotensão, lipotimia, cãimbras e até perda de acesso vascular.9,10 Por estes motivos, o controle volêmico destes pacientes é bastante complexo e ferramentas que ajudem na determinação da volemia são úteis para minimizar complicações associadas à tentativa de ajuste do peso. Além disso, elas podem vir a colaborar para melhorar a qualidade de vida e sobrevida destes pacientes.
Sabidamente a principal causa de hipertensão nos pacientes em HD é a hipervolemia. Por sua vez, a hipertensão arterial nestes pacientes favorece a disfunção cardíaca e aumenta a mortalidade.11,12 Assim, estratégias de controle pressórico, baseadas na adequação da volemia, têm se mostrado capazes de atenuar as alterações cardiovasculares e, consequentemente, de aumentar a sobrevida desta população.13,14
Utilizando a bioimpedância espectroscópica (BIE) como método complementar para ajuste de peso seco, Hur et al.15 conseguiram, após um ano de acompanhamento, um melhor controle da pressão arterial e uma significativa redução da massa do ventrículo esquerdo (VE) em 156 pacientes em programa crônico de HD. Assim, a BIE vem se mostrando uma ferramenta prática, segura e fácil de ser aplicada para determinação da composição corporal e manejo volêmico.16
1.2- Conceito de peso seco
O conceito de peso seco para o paciente em hemodiálise foi introduzido por Thomson et. al.17 em 1967 sendo descrito como o peso ao término da diálise capaz de deixá-lo com a PA controlada na ausência de sintomas clínicos. Atualmente, o peso seco é um valor empírico, definido por tentativas com acertos e erros, buscando o menor peso associado à pressão arterial controlada, sem sintomas clínicos e com o menor número de anti-hipertensivos utilizados, de preferência sem a necessidade dos mesmos.18 Mais recentemente, Daurgidas propôs uma nova definição para peso seco, considerando que este seria o peso pós-diálise que resultasse em: menor tempo de recuperação pós-HD; mínimo de hipotensão e sintomas durante a HD; aumento da sobrevivência dos pacientes; menos eventos cardiovasculares e cerebrovasculares; menos internação; menos perda de acesso vascular associado à hipotensão e hipovolemia.19
Na busca do peso seco, intercorrências como câimbras, náuseas, vômitos e hipotensão são freqüentes no período intra e pós-dialítico por subestimativa do peso.20 Episódios graves e repetidos de hipotensão podem levar a microinfartos cerebrais podendo acelerar uma demência vascular, além do risco de acidente vascular cerebral.21 Atordoamento miocárdico e taquiarritmias também podem ser desencadeados neste momento, com ou sem instabilidade hemodinâmica.22,23 Porém, a superestimativa do peso seco, associa-se ao aumento do risco cardiovascular por hipervolemia crônica. As consequências e risco associados à exposição do paciente a um controle inadequado de seu estado de hidratação são bem ilustrados na Figura 1.
Figura 1- Consequências e riscos da retirada inadequada de líquido ou da hipervolemia crônica. Adaptado de Daurgidas J 2013.19
Métodos complementares para avaliação do status volêmico podem ser ferramentas bastante úteis na determinação do peso seco com o objetivo de reduzir complicações inerentes à hipovolemia acentuada ou à sobrecarga volêmica. Neste contexto, o ecocardiograma com Doppler de veia cava inferior e a ultrassonografia pulmonar parecem promissores, porém, raramente disponíveis no cotidiano das clínicas de hemodiálise.24 Marcadores bioquímicos, como os peptídeos natriuréticos cerebral e atrial, fornecem informações sobre o estresse cardíaco e a sobrecarga intravascular, porém, têm fraca correlação com a água corporal.25 A absorção de duplo feixe de energia (DXA), que é mais empregada para avaliação de massa óssea e composição corporal, parece pouco contribuir para a avaliação da volemia, além da exposição à radiação e da impossibilidade de realização do exame no centro de diálise. Já a bioimpedância espectroscópica multifrequencial (BIE), que avalia a composição corporal através de correntes elétricas com variações de freqüência, tem se mostrado uma ferramenta promissora e de fácil execução, capaz de prover informações relevantes sobre a composição corporal, incluindo a distribuição da água entre os compartimentos intra e extracelular.16,26 A utilização da BIE tem como objetivo uma tentativa de ajuste mais fino e menos empírico do peso seco. Isto minimizaria as intercorrências durante o ajuste de peso e, consequentemente, menos dano ao paciente. Ajudaria na redução dos riscos cardiovasculares tanto em eventos agudos, como complicações no médio e longo prazo.23
1.3– Princípios físicos da bioimpedância
A bioimpedância é baseada na oposição que o organismo cria às correntes elétricas alternadas e estas podem ser de frequência simples e as multifrequenciais. BIE multifrequencial consiste na utilização de correntes de frequências que oscilam de 5 kHz a 1000 kHz gerando a impedância elétrica (Z), que é o resultado de dois componentes, a resistência (R) e reactância (Xc). A resistência corresponde à oposição que as soluções iônicas intra e extracelulares impõem ao fluxo de corrente elétrica. A reactância determina a capacidade das células em armazenar energia.27,28 As membranas celulares agem como condutores; interfaces; e o conteúdo intracelular como material dielétrico. Dessa forma, a resistência auxilia no cálculo do volume de água corporal enquanto que a reactância representa a conservação das membranas celulares. O ângulo formado por R e Xc é chamado de ângulo de fase, que participa do cálculo da composição corporal no que concerne a massa magra e massa gorda, pois através dele se obtêm dados de integridade celular e estado nutricional. Quanto maior o ângulo de fase, melhor a saúde celular e, consequentemente, seu funcionamento. Quanto menor o ângulo de fase, maior apoptose e deterioração celular.29,30 A representação gráfica destas mensurações resulta em uma parábola, correspondendo ao modelo de Cole e Cole.31,32
Figura 2- Componentes da impedância elétrica (Z), expressa em ohn (Ω). Xc, reactância; R, resistência.
Correntes de baixa frequência não são capazes de atravessar a membrana celular e com isso tem-se a aferição do líquido extracelular. Correntes de alta frequência cruzam tanto o espaço intra como extracelular estimando assim o volume de líquido intracelular e a água corporal total. Além disso, a BIE estima outros parâmetros, como a massa gorda, que corresponde a todos os lipídios extraídos do tecido adiposo e de outros tecidos do corpo; a massa adiposa, que agrega a gordura e suas estruturas de suporte; e a massa magra, que corresponde à massa livre de lipídios exceto os compostos que são formadores de membrana celular (10% dos lipídeos corporais totais). Estes parâmetros podem ser úteis em associação com a leitura da água corporal total visto que, muitas vezes, o tecido adiposo é composto de um quantitativo de água maior quanto comparado ao tecido muscular.
1.4- Aspectos nutricionais na DRC
A prevalência de desnutrição nos pacientes em HD crônica é elevada e isto sabidamente aumenta a morbimortalidade desta população.33 Isto ocorre tanto por anorexia e baixo aporte calórico-proteico, quanto pela inflamação crônica associada à falência renal e à terapia dialítica. Pacientes em tratamento conservador, ou seja, em fase pré-dialítica, usualmente são orientados a uma dieta mais restrita em proteínas, situação oposta nos pacientes em HD. Sendo assim, a BIE também auxilia, junto à aferição da composição corporal, a determinar o estado nutricional dos pacientes, visto que muitos deles se apresentam com índice de massa corporal (IMC) dentro dos limites da normalidade, porém, qualitativamente sua massa gorda se sobrepõe ao quantitativo de massa magra.
Considerando a crescente disponibilidade de avaliação por BIE dos pacientes em diálise crônica e a importância do controle de PA, julgamos relevante o estudo da associação entre a composição corporal e o controle pressórico nesta população.
2- OBJETIVOS
2.1- Objetivo principal
Avaliar a associação entre a composição corporal aferida por bioimpedância espectroscópica (BIE) e o nível da pressão arterial nos pacientes em hemodiálise crônica.
2.2- Objetivos secundários
2.2.1- Analisar a associação entre o estado de hidratação pós-HD e a PA nos pacientes em HD crônica.
2.2.2- Analisar a associação entre o TAFO e a PA nos pacientes em HD crônica.
2.2.3- Estudar possíveis vieses por erros sistemáticos na estimativa dos parâmetros de hidratação por BIE nos pacientes em HD crônica.
3- MÉTODOS
3.1- Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal com análise retrospectiva de dados coletados de pacientes com doença renal crônica em programa regular de hemodiálise em 31 clínicas de diálise no Brasil, franqueadas pela Fresenius Medical Care, no momento em que foram submetidos à BIE pela primeira vez.
De janeiro de 2011 a setembro de 2012, as clínicas participantes deste estudo adquiriram aparelhos de BIE e, a partir daquele momento, todos os pacientes foram gradativamente analisados como parte da rotina médica destas instituições no intuito de melhorar a estimativa de peso seco dos pacientes, que até aquele momento era feita de forma puramente empírica.
Os dados foram retirados de prontuário eletrônico padronizado por todas as clínicas chamado European Clinical Dialysis Database (Euclid®).
Este estudo, inscrito na Plataforma Brasil, CAAE 03558512.2.0000.5243, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFF, parecer nº 80280, data de relatoria em 06/09/2012 e os Responsáveis Técnicos das unidades de diálise participantes assinaram termo de autorização para acesso ao banco de dados.
3.2- Clínicas participantes
Todas as clínicas de diálise participantes deste estudo são franqueadas ao Grupo NephroCare, nas quais são adotadas as rotinas médicas uniformizadas e os mesmos equipamentos, incluindo aparelhos de BIE, esfigmomanômetros digitais e prontuários eletrônicos.
As clínicas participantes são: CDR Clínica de Doenças Renais, filiais Ingá e São Lourenço – Niterói, RJ, Rio Bonito, RJ, Macaé, RJ, Três Rios, RJ, Barra do Piraí, RJ , Barra Mansa, RJ, Santo Antônio de Pádua, RJ, Nova Iguaçu, RJ, São João de Meriti, RJ, Botafogo, Anil, Taquara, Policlínica, Vicente de Carvalho e Cascadura, Rio de Janeiro, RJ; Centro de Terapia Nefrológica, São Paulo, SP; Instituto Mineiro de Nefrologia - Belo Horizonte, MG; Clínica do Rim – Petrolina, PE, Nefroclínica – Recife, PE; Clínicas Pró-Nefron filiais Aldeota, Messejana, Protorim e Prorim – Fortaleza, CE; Clinefro Clínica Nefrológica do Piauí – Teresina, PI, Clínica Unirim – Parnaíba, PI; Nephron Serviços Médicos, filiais Mix Park Sul, Gama e Taguatinga – Brasília, DF.
3.3- Critérios de inclusão
Foram considerados elegíveis todos os pacientes acima de 18 anos, prevalentes em HD há mais de 3 meses nas 31 clínicas participantes que tivessem sido submetidos a pelo menos uma avaliação de BIE no período estudado.
3.4- Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes que apresentavam dados incoerentes, por provável erro de digitação, que poderiam comprometer a análise da BIE.
Para fim de exclusão, consideramos implausíveis os dados de peso dos pacientes que apresentavam ganho interdialítico (GID) médio maior ou igual a 5 Kg ou ganho intradialítico maior ou igual a 1 Kg.
3.5- Análise da composição corporal por BIE
Cada paciente, imediatamente antes de ser submetido à análise por BIE deveria estar em decúbito dorsal sobre uma superfície não condutora de energia e em repouso por pelo menos 5 minutos. Condições de exercícios extremos, febre ou hipotermia podem alterar os resultados e foram descartados. Pacientes com uso de próteses ou suturas metálicas, pinos, hastes ou marcapassos também foram excluídos da aferição por contra-indicação do próprio método. Utilizaram-se dois eletrodos descartáveis que foram colocados na mão, sendo um mais proximal no pulso e outro distal ao longo das articulações dos dedos. Dois outros eletrodos, também descartáveis, foram colocados no pé ipsilateral, sendo um ao longo do tornozelo e outro na superfície dorsal dos dedos do pé. Assim, após inserção dos dados pessoais do paciente a medição era realizada e, então, obtidos os valores dos níveis de hidratação do paciente, além de informações antropométricas.
O aparelho utilizado, Body Composition Monitor- BCM® (Fresenius Medical CareAG&Co. KGaA, BadHomburg, Alemanha) trabalha com uma gama de frequência da medição que varia de 5 kHz a 1 MHz em 50 frequências descontínuas. Através de um cartão personalizado para cada paciente, no qual eram inseridos nome, data de nascimento, gênero, peso, altura e idade, obtinha-se a medição, que posteriormente era transferida para o computador com software específico instalado para geração das informações.
estimativa direta da água corporal total, intra e extracelular. Para isso, foi utilizada a variação do conteúdo de deutério para água corporal total, o volume total do radioisótopo de potássio K40 para água intracelular e o quantitativo de brometo de sódio para estimativa do líquido extracelular.34-38
3.6- Dados clínicos
Os dados clínicos levantados foram idade, início do tratamento dialítico, etiologia da doença renal, IMC, média da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e do peso pré e pós-HD nas últimas quatro semanas que antecederam à BIE e o número de drogas hipotensoras em uso no momento da avaliação.
Dois foram os parâmetros utilizados para avaliação de hidratação. Um deles, a sobrecarga média de líquido por tempo determinado (TAFO, time-averaged fluid overload), definido através da diferença entre o peso em normoidratação estimado pela BIE e o peso médio pré e pós-diálise nas quatro semanas anteriores à avaliação:
TAFO (L) = (média peso pré + média peso pós-HD) - peso em normoidratação 2
Valores de TAFO foram comparados de acordo com sexo, idade e faixas de IMC.
Outro parâmetro analisado foi o estado de hidratação pós-HD, definido pela diferença entre o peso pós-diálise médio do paciente nas quatro semanas que antecederam à aferição (equivalente ao seu peso seco) e o peso em normoidratação, fornecido pela BIE. Tanto o TAFO quanto o estado de hidratação pós-HD foram expressos em litros. Foi também estudada a correlação entre estes parâmetros de hidratação e os níveis de PAS e PAD pré e pós-HD.
Hipertensão arterial foi definida como PAS HD ≥140 mmHg e/ou PAD pré-HD ≥90 mmHg, de acordo com os critérios da NKF/DOQI para a população em pré-HD.39
3.7- Avaliação laboratorial
Foram incluídos os valores de hemoglobina, albumina cálcio e fósforo séricos no mês da análise por BIE. Estes exames fazem parte da rotina laboratorial dos pacientes em HD, com periodicidade mensal, exceto a albumina cuja avaliação é trimestral. Neste
caso, foi considerada a dosagem da albumina sérica aferida na data mais próxima à realização da BIE.
3.8- Análise estatística
Teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a normalidade da distribuição das variáveis. Variáveis com distribuição normal foram expressas como média ± desvio padrão. As variáveis com distribuição não-Gaussiana foram apresentadas como mediana e intervalo interquartis. Teste de t ou Mann-Whitney foram utilizados apropriadamente quando dois grupos foram comparados. Para comparação de três ou mais grupos, foi utilizada ANOVA complementada pelo teste de Bonferroni nos casos distribuição normal ou o teste de Kruskall-Wallis complementado pelo teste de Dunn, se distribuição não-Gaussiana. As frequências foram comparadas pelo teste do qui-quadrado. Correlações foram analisadas pelo teste de Pearson ou Spearman, como apropriado. Em todas as análises, valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos.
4- RESULTADOS
Um total de 3761 pacientes foi submetido à BIE. Destes, 403 foram excluídos do estudo. As causas de exclusão foram pacientes há menos de 90 dias em diálise (n= 355), menores de 18 anos (n= 25) e dados de peso implausíveis (n= 23). As características gerais dos 3358 pacientes analisados encontram-se na Tabela 1.
Tabela 1 – Características Gerais dos Pacientes (n= 3358)
Gênero (homens) 59,0% Idade (anos) 53,8 ± 15,1 Etiologia da DRC Hipertensão 30,5% Diabetes 22,6% Glomerulonefrite crônica 9,7% Doença renal policística 5,5%
Indeterminada 23,0%
Outros 9,2%
Tempo em HD (meses) 63,4 ± 58,7
Índice de massa corporal (Kg/m2)
< 18,5 5,8% 18,5 – 24,9 49,0% 25,0 – 29,9 29,0% 30,0 – 34,9 10,0% ≥35,0 6,2% Dados laboratoriais Hemoglobina (g/dL) 11,6 ± 1,9 Cálcio total sérico (mEq/L) 8,8 ± 1,0 Fósforo sérico (mEq/L) 5,0 ± 1,5 Albumina sérica (g/dL) 3,9 ± 0,4 N° de anti-hipertensivos 0 79,0% 1 9,9% 2 6,4% ≥3 4,7% Pressão arterial (mmHg) Sistólica pré-HD 143 ± 21 Diastólica pré-HD 83 ± 12 Sistólica pós-HD 133 ± 20 Diastólica pós-HD 80 ± 11 Hipertensos (%) 57,2 Peso pré-HD médio (Kg) 67,1 ± 15,3 Peso pós-HD médio(Kg) 64,7 ± 15,0
A avaliação da composição corporal por BIE fornece, dentre outros dados, valores de água corporal total, volume extra e intracelular, peso em normoidratação, porcentagem de massa magra e massa adiposa. As médias destes parâmetros, a partir da primeira análise por BIE da população em estudo, são resumidas na Tabela 2.
Tabela 2. Composição Corporal analisada por BIE de todos os pacientes
Peso em normoidratação (Kg) 65,3 ± 15,2
TAFO (litros) 0,3 (-0,7 a 1,6)
Água corporal total (%) 50,9 ± 14,2 Água extracelular (%) 24,3 ± 6,8 Água intracelular (%) 26,5 ± 8,1
Massa magra (%) 57,7 ± 19,3
Massa adiposa (%) 34,9 ± 17,4
Valores como média ± DP ou mediana (intervalos interquartis). TAFO, time-averaged fluid overload
O peso em normoidratação era ligeiramente mais elevado do que o peso pós-HD (65,3±15,2 kg vs. 64,7±15,0 kg, p<0,001). TAFO (mediana [intervalo interquartil]) foi maior em homens do que mulheres (0,7 [-0,5 a 2,2] e 0,0 [-1,1 a 1,1], respectivamente, p <0,001); Figura 3. -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Mulheres Homens T A F O ( L )
Figura 3- Comparação dos valores de TAFO de acordo com o gênero. Os dados são apresentados como mediana, percentil 25% e 75% e as barras de erro indicam os percentis 5% e 95%. TAFO foi menor nas mulheres (p<0,0001).
Considerando as diversas faixas etárias, idade não mostrou associação significativa com TAFO (Figura 4).
20 30 40 50 60 70 80 90 100 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 r= 0.07 p<0.0001 Idade (anos) T A F O ( L )
Figura 4- Associação dos valores de TAFO com a idade, considerando todos os pacientes do estudo.
Quando analisados os valores de PAS pré-HD e TAFO, e estes mesmos valores de PAS e o estado de hidratação pós-HD, sendo este a diferença entre a média do peso pós-HD e peso em normoidratação fornecido por BIE, observou-se uma fraca correlação entre os mesmos (Figura 5 e Figura 6, respectivamente).
Figura 5- Correlação entre os valores de PAS pré-HD e TAFO
Porém, quando comparados os valores de PAS pós-HD com TAFO e o estado de hidratação pós-HD, observou-se uma melhor correlação entre os mesmos (Figura 7 e Figura 8, respectivamente).
Figura 7- Correlação entre valores de PAS pós-HD e TAFO.
Quando analisados os valores de PAD pré e pós-HD com TAFO, não foi observada uma boa correlação, com r=0,014 e p=0,40 e r=0,06 e p<0,001; respectivamente. Comparando as PAD pré e pós-HD com estado de hidratação pós-HD, também foi obtida uma fraca correlação, com r=0,03 e p=0,17 e r=0,04 e p=0,04; respectivamente.
Dos pacientes analisados, 22% tinham extremos IMC (<18,5 e >30 kg/m2, em 5,8% e 16,2%, respectivamente).
Quando comparadas as variações das PAS e PAD pré e pós-HD, notou-se que não houve alterações significativas nas diversas faixas de IMC, principalmente no que concerne a PA pós-HD (Figura 9).
Figura 9- A: Variação da PAS pré e pós-HD nas faixas de IMC. B: Variação da PAD pré e pós-HD nas faixas de IMC.Os dados são apresentados como mediana, percentil 25% e 75% e as barras de erro indicam os percentis 5% e 95%.
No entanto, houve uma correlação inversa quando comparados os valores de TAFO e IMC (r =-0,23; p<0,0001); Figura 10.
10 15 20 25 30 35 40 45 50 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 r= -0.23 p<0.0001 IMC (Kg/m2) T A F O ( L )
Figura 10- Associação dos valores de TAFO com as faixas de IMC, considerando todos os pacientes do estudo.
TAFO variou significativamente de acordo com as faixas de IMC: 1,1 [0,1 a 2,4], 0,6 [-0,4 a 2,0], 0,1 [-1,0 a 1,5], -0,3 [-1,6 a 1,0] e -0,9 [-2,0 a 0,4] em pacientes com IMC <18,5, 18,5-24,9, 25,0-29,9, 30,0-34,9 e ≥35,0 kg/m2, respectivamente (Figura 11). -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 >35.0 18.5 - 24.9 <18.5 25.0 - 29.9 30.0 - 34.9 IMC (Kg/m2) T A F O ( L )
Figura 11- TAFO de acordo com as faixas de IMC. Os valores são indicados como mediana com percentil 25% e 75% e o erro correspondem às barras representando os percentis 5% e 95%. Foram encontradas diferenças significativas nas comparações entre todos grupos, exceto entre os dois últimos grupos.
Analisando o estado de hidratação pós-HD, este também variou significativamente nas diversas faixas de IMC: 0,1 1,0 a 1,1], -0,3 1,3 a 1,0], -1,0 [-1,9 a 0,5], -1,3 [-2,8 a -0,5] e -2,1 [-3,0 a -0,9] nos pacientes com IMC <18,5, 18,5- 24,9, 25,0-29,9, 30,0-34,9 e ≥35,0 kg/m2, respectivamente (Figura 12). Foi encontrada uma significativa correlação entre estas duas variáveis (r=0,29; p<0,0001), Figura 13.
Figura 12- Estado de hidratação pós-HD de acordo com as faixas de IMC. Os valores são indicados como mediana com percentil 25% e 75% e o erro correspondem as barras representando os percentis 5% e 95%. Foram encontradas diferenças significativas nas comparações entre todos grupos, exceto entre os dois últimos grupos.
Figura 13- Associação do estado de hidratação pós-HD com as faixas de IMC, considerando todos os pacientes do estudo.
Os valores da PA e do peso pré e pós-diálise encontram-se na Tabela 3, assim como, o ganho interdialítico e a porcentagem de drogas anti-hipertensivas em uso, em cada faixa de IMC. As médias dos pesos pré e pós-HD, assim como, o ganho interdialítico, foram maiores nas faixas mais elevadas de IMC. O percentual de indivíduos hipertensos (PAS pré-HD ≥140 mmHg e/ou PAD pré-HD ≥90 mmHg) não foi significativamente diferente entre as faixas de IMC, assim como, o percentual de pacientes que estavam em uso de anti-hipertensivos. Porém, analisando os valores do ganho interdialítico, GID, obteve-se diferença significativa entre as duas últimas faixas de IMC. Quanto às médias de pressão arterial, somente houve diferença estatística entre a PAS pós-HD e nas faixas de 18,5-24,9 e 30-34,9 kg/m2.
Tabela 3 – Pressão arterial, peso pré-HD, peso pós-HD, ganho interdialítico e uso de anti-hipertensivos de acordo com as faixas de IMC
Variáveis IMC (kg/m2) Valor de
P <18,5 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 ≥35,0 PAS pré (mmHg) 142 ± 22 143 ± 21 142 ± 21 143 ± 22 146 ± 22 0,22 PAD pré (mmHg) 83 ± 13 83 ± 12 82 ± 12 83 ± 12 85 ± 13 014 PAS pós (mmHg) 134 ± 20 134 ± 20 132 ± 19 130 ± 19 132 ± 18 0,0005 PAD pós (mmHg) 79 ± 11 80 ± 11 79 ± 10 79 ± 10 80 ± 11 0,075 Peso pré (Kg) 47,4 ± 9,0 59,9 ± 8,9 73,4 ± 9,6 83,9 ± 11,8 97,5 ± 21,6 <0,0001 Peso pós (Kg) 45,4 ± 8,6 57,7 ± 8,7 70,8 ± 9,4 81,1 ± 11,7 94,4 ± 21,5 <0,0001 GID (Kg) 1,9 ± 1,0 2,3 ± 1,0 2,6 ± 1,0 2,8 ± 1,1 3,0 ± 1,2 0,0012 Hipertensos (%) 58,8 57,3 56,4 58,1 61,1 0,75 Anti-hipertensivos (%) 22,2 20,0 20,2 20,2 21,4 0,95
HD, hemodiálise; IMC, índice de massa corporal; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; GID, ganho interdialitico; pressão arterial e peso foram definidos como a média dos valores ao longo das últimas quatro semanas anteriores à análise por BIE.
5- DISCUSSÃO
Neste estudo, encontramos uma fraca correlação entre os parâmetros de hidratação, obtidos na avaliação por BIE, e o nível da pressão arterial nos pacientes em hemodiálise crônica, sobretudo com as medidas da PA pré-HD. Como é bem conhecido o papel central do excesso de líquido na gênese da hipertensão nos pacientes em diálise, buscamos identificar fatores que poderiam estar distorcendo a esperada associação entre o estado volêmico e o controle da pressão arterial.
A bioimpedância tem sido estudada há muitos anos e inicialmente eram utilizados aparelhos de frequência simples baseados em fórmulas ou impedância de vetores; com variação apenas de 50 ou 100 kHz. Esta era a análise de impedância bioelétrica onde se utilizavam equações empíricas para cálculo de água corporal total, intra e extracelular. Com a evolução do método, surgiu a bioimpedância multifrequencial espectroscópica (BIE) com os conceitos de reactância, resistividade e ângulo de fase.31,32 Em 1960, Hanai et al.40 descreve as constantes dielétricas e a condutividade elétrica comparando água e óleo e esta teoria ajuda a definir equações para compor a BIE.
Vieses foram posteriormente identificados, pois nas equações originais para cálculo da água corporal total, intra e extracelular eram considerados como constantes a resistividade dos tecidos, a densidade do corpo e um fator de correção corporal baseado na distância entre o tornozelo e o quadril do ser humano. Porém, a resistividade extracelular, que habitualmente é de 6 a 7 vezes menor do que a intracelular pode aumentar com o tamanho e o número de células, o que infere no cálculo destes valores. Em 1998, Baumgartner et al.41 já descreviam que a resistência tecidual às correntes de frequência é afetada pelo tecido adiposo e que ajustes nas equações de estimativa dos compartimentos corporais eram necessários.
Kyle et al,27,28 em 2004, fizeram um estudo para análise da composição corporal com este método, porém, foram utilizados apenas pessoas saudáveis, que não apresentavam grandes variações em seu estado de hidratação.
Neste contexto, Moissl et al.36 realizam um estudo com o objetivo de validar duas novas equações que considerassem uma população com diferentes composição corporal e estado de hidratação, incluindo pacientes em HD crônica. Desta forma, validaram equações para o uso clínico da BIE, com base na teoria de Hanai40, porém, com ajuste para o IMC. No entanto, apenas 24 dos 152 pacientes avaliados estavam em
extremos de IMC (8 e 16 indivíduos com IMC <20 kg/m2 e >30 Kg/m2, respectivamente). Além disso, foram incluídos apenas 32 pacientes em HD. O equipamento utilizado em nosso estudo, o BCM®, adota a equação de Moissl36, com o ajuste pelo IMC, para estimativa da composição corporal.
Apesar da tentativa de Moissl et al.36 em corrigir os efeitos do IMC na avaliação da BIE, os nossos resultados apontam para a persistência de um erro sistemático, principalmente para os pacientes nos extremos de IMC. Quando analisado um grande número de pacientes em HD, como a do presente estudo, observamos que as alterações feitas até hoje não foram suficientes para corrigir os efeitos do IMC sobre a análise da água corporal. Estudando os dados referentes ao TAFO e ao estado de hidratação pós-HD, ambos variaram significativamente de acordo com as faixas de IMC. Enquanto muitos pacientes com IMC <18,5 kg/m2 apresentaram-se aparentemente hiperidratados na avaliação pela BIE, a maioria daqueles com IMC >30 kg/m2 foram classificados como desidratados, embora diferenças significativas no controle pressórico não tenham sido observadas na comparação entre os pacientes alocados nos grupos extremos de IMC.
A prevalência de hipertensos no nosso estudo foi maior que 50%, corroborando com dados gerais em que a prevalência de hipertensão arterial é muito elevada nos pacientes em HD crônica.42 Sua fisiopatologia é multifatorial,12 sendo a hipervolemia uma de suas principais causas. Sendo assim, a determinação do volume extracelular e água corporal total podem ser úteis no manejo clínico visando um melhor controle pressórico. Porém, não só pacientes hipervolêmicos apresentam-se hipertensos e, inversamente, nem todos os pacientes normotensos encontram-se euvolêmicos. Em um estudo recente,43 foi observado que entre 500 pacientes em HD crônica avaliados através de BIE, 25% tinham volume extracelular expandido (>2,5 litros) e destes, aproximadamente metade com PAS pré-HD <140 mmHg, enquanto 15% apresentavam PAS pré-HD >150 mmHg e volume extracelular pré-HD <1,1 litros. Hipertensão associada à hiper-reatividade simpática e rigidez arterial por ateromatose e/ou calcificação vascular também são causas de elevação da PA nesta população.44 Por outro lado, a ausência de hipertensão ou hipotensão intradialítica não podem ser consideradas sinônimos de euvolemia ou desidratação.
No presente estudo, foi definido como hipertenso o paciente que apresentava valores de pressão arterial sistólica pré-HD ≥140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica
HD.39 Estes critérios de hipertensão para a população em diálise são questionáveis, já que estes pontos de corte não se associam com desfechos clínicos. Na falta de evidências para sustentar um critério específico, a NKF/DOQI optou por incorporar o conceito das diretrizes propostas no Joint National Committee VII. Além disso, se adotássemos os critérios do Joint National Committee VIII, divulgado recentemente, muito dos pacientes deixariam de ser classificamos como hipertensos, já que para indivíduos acima de 60 anos, o ponto de corte seria a pressão arterial sistólica ≥150 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥90 mmHg.45
A PAS pré-HD apresentou uma fraca correlação com os valores de TAFO e o estado de hidratação pós-HD. Já a PAS pós-HD, apresentou uma correlação um pouco melhor com estes dois parâmetros de hidratação. Esta melhor correlação pode ser atribuída ao fato que pacientes hiperidratados tendem a apresentar elevação da PA durante HD.46
A correlação entre a PAS pós-HD foi ligeiramente melhor com o TAFO (r= 0,23; p <0,0001) do que com o estado de hidratação pós-HD (r= 0,21; p <0,0001), talvez porque o TAFO reflita melhor a sobrecarga hídrica ao longo do tempo.
Com relação à PAD tanto pré quanto pós-HD, esta não apresentou boa correlação quanto comparada aos valores de TAFO e estado de hidratação pós-HD. Observando este resultado, é importante lembrar que o predomínio de hipertensão sistólica na população em diálise, com maior pressão de pulso, acentua os riscos cardiovasculares.
De um modo geral, houve uma boa concordância entre o peso pós-HD, que reflete o peso seco estabelecido por julgamento clínico e os parâmetros de hidratação baseados na BIE. A mediana do TAFO, na população estudada foi de apenas 0,3 litro, valor este bastante satisfatório, considerando-se que o alvo sugerido é um TAFO em torno de 0,5 litro.47 Porém foram observadas grandes variações quando considerado cada paciente individualmente. Não se observou diferença significativa nos valores de TAFO entre as diversas faixas etárias, enquanto entre homens e mulheres da população do estudo, foi observado um valor discretamente aumentado nos homens.
No que concerne ao uso de anti-hipertensivos nos pacientes em HD crônica, estes tendem a ser evitados pelo risco de hipotensão durante e após a diálise. A tentativa de controle da PA com medicações pode dificultar uma ultrafiltração mais efetiva nas sessões de hemodiálise, e isto pode perpetuar um estado de hipervolemia. Além disso, o ajuste do peso seco também fica prejudicado, considerando que o paciente sairá da HD
com excesso de líquido e, consequentemente, acima do peso ideal, apesar da PA controlada. Geralmente, é possível suspender ou postergar o uso de anti-hipertensivos quando os pacientes se apresentam normotensos no período interdialítico ou hipertensão leve/ moderada pré-HD.48-50 Diuréticos normalmente são evitados devido a sua baixa eficácia nesta população. Inibidores de enzima conversora de angiotensina e bloqueadores de receptor de angiotensina II são preferidos, caso seja necessário o uso, principalmente em pacientes cardiopatas, pois são drogas que, além do controle pressórico, interferem e retardam o remodelamento cardíaco.51 Em nosso estudo, observamos uma média de 20,8% dos pacientes em uso de anti-hipertensivos, com pouca diferença de acordo com IMC. No entanto, esta porcentagem pode estar subestimada visto que muitos destes dados não se encontravam corretamente preenchidos nos bancos de dados utilizados na análise.
Considerando aspectos nutricionais, enquantoos indivíduos obesos na população geral têm maior mortalidade,52,53 os pacientes em HD com maiores valores de IMC têm menor risco de morte por todas as causas e até mesmo de causas cardiovasculares.54 Isso poderia estar relacionado ao fato de que IMC não considera o que corresponde massa muscular e massa adiposa. Pacientes com menores IMC teriam maior mortalidade, possivelmente por também apresentarem menor massa muscular e maior grau de desnutrição.55-57 Laboratorialmente, isso pode ser refletido por baixos valores de creatinina sérica. Assim, pacientes em HD com maiores valores de creatinina apresentam maior quantidade de massa muscular, maior IMC e menor mortalidade por todas as causas.58 Em nosso estudo, apesar de termos achado a maioria dos pacientes com IMC normal ou alto e uma média elevada de massa adiposa (34,9±17,4%), observamos também um porcentual de massa magra adequado (57,7±19,3%) e um nível de albumina sérica satisfatório (3,9±0,4 g/dl).
No âmbito da associação entre pressão arterial e estado volêmico analisado por BIE na população que estudamos, observamos, de maneira geral, uma fraca correlação entre estas variáveis. Consideramos que um erro sistemático nas equações desenvolvidas para estimativa dos compartimentos corporais poderia ser uma das razões. Embora estas equações contemplem uma correção pelo IMC, este ajuste parece ainda não ser suficiente, principalmente nas faixas extremas de IMC. É pouco plausível que em uma análise transversal por BIE, numa população tão grande prevalente em diálise, cujo peso seco era definido por julgamento clínico, tantos obesos estivessem
estivessem hiperidratados. Caso isso refletisse uma realidade, deveríamos esperar que o grupo com IMC muito baixo fosse mais hipertenso do que o grupo de obesos. No entanto, não houve diferença nos vários parâmetros de controle de pressão arterial entre as faixas de IMC, como PA pré-HD, PA pós-HD, variação da PA intradialítica, percentual de hipertensos ou uso de anti-hipertensivos. Ainda avaliando o ganho de peso interdialítico dos pacientes, conforme as faixas de IMC, foi observado que pacientes obesos tendem a ganhar mais peso no intervalo dialítico. Isso corrobora para o fato de que é improvável que estes pacientes estejam desidratados.
Considerando que nosso estudo foi feito baseado em uma análise retrospectiva de banco de dados, e de apenas uma avaliação por BIE, não podemos refutar a importância da BIE como uma ferramenta promissora para o dia-a-dia do nefrologista.47 É provável que seu uso de forma prospectiva, com análises periódicas para nortear ajustes no peso seco, traga mais segurança e eficácia no controle volêmico e da pressão arterial. É um exame complementar de grande valia por ser de fácil execução e acessível para clínicas de HD, fornecendo informações para enriquecer o julgamento clínico e não substituí-lo.
6- CONCLUSÃO
Considerando o TAFO e o estado de hidratação pós-HD, foram observadas fracas correlações entre estes parâmetros e o nível de pressão arterial nos pacientes em HD crônica. Quando analisados os dados, divididos por faixas de IMC, foi evidenciado uma correlação inversa entre TAFO e IMC e estado de hidratação pós-HD em IMC, especialmente nas faixas extremas de IMC. Considerando que estudos de validação da BIE já apresentaram sugestões de correção para parâmetro, nossos dados referentes a um grande número de pacientes, sugerem que o ajuste pelo IMC ainda não teria sido suficiente persistindo um viés relativo a esta variável.
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