Pigmentação extrínseca - o pigmento negro

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Marcos Teixeira dos Anjos

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

“Pigmentação Extrínseca – O

Pigmento Negro”

“Extrinsic Pigmentation – The Black

Pigment”

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AUTOR:

Marcos Teixeira dos Anjos

Estudante do 5º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

mimd10143@fmd.up.pt

ORIENTADOR:

Paulo Rui Galrão Ribeiro de Melo

Professor associado na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto pmelo@fmd.up.pt

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

“Pigmentação Extrínseca – O Pigmento

Negro”

“Extrinsic Pigmentation – The Black

Pigment”

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“PIGMENTAÇÃO EXTRÍNSECA – O PIGMENTO NEGRO”

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Em primeiro lugar, agradeço ao meu orientador, Prof. Doutor Paulo Melo, por toda a disponibilidade, gentileza e dedicação durante a realização desta monografia. Obrigado por todos os conselhos, orientação, incentivo e ajuda na concretização deste trabalho.

Agradeço à minha querida mãe, por ter sido um pilar, durante toda a minha existência, principalmente no decorrer da minhavida académica,pois sem ela não tinha conseguido chegar até aqui. Sou-lhe imensamente gratopela força, dedicação e transmissão de valores que me deu e que levarei sempre comigo para o resto da vida. Não cabe no meu coração o quanto me apoioupara nunca desistir, e que apesar de todas as dificuldades, sempre esteve com o coração aberto e um sorriso nos lábios.

Agradeço também à minha avó, pela simplicidade e humildade que sempre mostrou e por partilhar todos os ensinamentos que tem da vida e que me faz todos os dias tentar ser um melhor ser humano.

À minha namorada, Sara Ribeiro, por todo o apoio, amizade, amor, paciência e prontidão que teve sempre comigo. Por ser o meu porto de abrigo e todos os dias me dar força para atingir os meus objetivos.

À minha prima Joana Coelho, por toda a dedicação e simpatia na realização desta monografia. Obrigado por todos os conselhos, orientação, incentivo e ajuda na concretização deste trabalho.

Ao Dr. Eurico Germano, pela ajuda na escolha do tema da monografia e por todos estes anos de uma grande amizade.

Por fim, agradeço a todos os meus amigos que me acompanharam durante os anos vividos na FMDUP, guardo-os a todos no meu coração, com muita alegria e saudade. Obrigada por partilharem comigo a vossa amizade, compreensão e alegria contagiante.

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“PIGMENTAÇÃO EXTRÍNSECA – O PIGMENTO NEGRO” v

ÍNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS ... vi RESUMO ... vii ABSTRACT ... x INTRODUÇÃO ... 14 MATERIAIS E MÉTODOS ... 18 DESENVOLVIMENTO ... 20

Pigmentação Dentária Intrínseca e Extrínseca ... 21

Definição de Pigmentação Dentária Extrínseca Negra (PDEN) ... 25

Composição química e Microbiologia da Pigmentação Dentária Extrínseca Negra ... 26

Etiologia da Pigmentação Dentária Extrínseca Negra ... 27

Classificação da Pigmentação Dentária Extrínseca Negra ... 30

Prevalência da Pigmentação Dentária Extrínseca Negra ... 31

Relação entre a Pigmentação Dentária Extrínseca Negra e a Cárie Dentária... 32

Prevenção e Tratamento ... 33

CONCLUSÃO ... 34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 37

ANEXOS ... 42

ANEXO 1 - DECLARAÇÃO DE AUTORIA ... 43

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LISTA DE ABREVIATURAS

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Introdução:

A pigmentação dentária extrínseca negra (PDEN), ponto central deste trabalho, é o resultado de fatores extrínsecos como, por exemplo, alguns compostos metálicos, a toma de determinados medicamentos, a ingestão de alimentos com pigmentos, o contacto com bactérias cromogénicas, entre outros. Esta manifesta-se como uma pigmentação negra (manchas, linhas, pontos) nos dentes, podendo afetar a dentição decídua e a dentição permanente. Numa sociedade cada vez mais preocupada com a estética como fator de inclusão social e autoestima, pretende-se com este trabalho compreender as características desta pigmentação associada a uma mudança de coloração nos dentes.

Objetivos:

O objetivo deste trabalho consiste em, através da realização de uma revisão bibliográfica, estudar a PDEN. Entender o que é, as suas causas e consequências, tratamento proposto e a prevalência nas diferentes faixas etárias da população são pontos focados ao longo desta dissertação.

Materiais e Métodos:

Trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter descritivo e analítico. Relativamente à recolha de dados, esta baseou-se numa pesquisa de artigos disponibilizados na base de dados da Pubmed, Scielo, Cochrane e Google Académico. Foram estabelecidos critérios de inclusão e exclusão de forma a obter uma pesquisa mais refinada. Das 71 publicações totais obtidas na pesquisa, apenas 43 foram consideradas para inclusão na revisão e sequente análise, por serem os que mais se adequam ao objetivo do estudo.

Desenvolvimento:

A PDEN revela uma predominância de bacilos Gram +, sendo os mais prevalentes os Actinomyces spp. Hábitos alimentares, estatuto socioeconómico, determinados medicamentos, suplementos de ferro e compostos metálicos são fatores que contribuem para a formação de PDEN principalmente na dentição decídua e mista. As bactérias cromogénicas interagem com o ferro presente na saliva provocando uma reação que produz um composto férrico insolúvel com um elevado teor de cálcio e fosfato que consegue modificar a película aderida do esmalte dentário. A saliva dos portadores de PDEN, tem maior capacidade tampão e maior concentração de cálcio. O tratamento da PDEN consiste na remoção periódica do pigmento através de destartarização, polimento e uso de jato de bicarbonato na superfície dentária.

Conclusão:

A PDEN apresenta uma prevalência alta na dentição decídua e mista. A

capacidade tampão e maior concentração de cálcio da saliva podem muito bem explicar o facto de os portadores de pigmentação negra apresentarem uma tendência para um baixo índice de

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cárie dentária. A remoção periódica do pigmento é a intervenção mais indicada para a resolução deste problema, uma vez que não apresenta qualquer outra repercussão para a saúde oral.

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Introduction:

The black extrinsic dental pigmentation (PDEN), the central point of this work, is the result of extrinsic factors such as, for example, some metallic compounds, taking certain medications, eating food with pigments, contact with chromogenic bacterias, among others. This manifests itself as a black pigmentation (spots, lines, dots) on the teeth, which can affect the primary dentition and permanent dentition.In a society increasingly concerned with aesthetics as a factor of social inclusion and self-esteem, the aim of this work is to understand the characteristics of this pigmentation associated with a color change in the teeth.

Objetives:

The objective of this work is to, through a bibliographic review, study the PDEN. Understanding what it is, its causes and consequences, proposed treatment and the prevalence in the different age groups of the population are points that are focused throughout this dissertation.

Materials and Methods:

This is a descriptive and analytical bibliographic review. With regard to data collection, this was based on a search for articles available in the database of Pubmed, Scielo, Cochrane and Google Scholar. Inclusion and exclusion criteria were established in order to obtain a more refined search. Of the 71 total publications obtained in the survey, only 43 were considered for inclusion in the review and subsequent analysis, as they are the most suitable for the study objective.

Development:

PDEN reveals a predominance of Gram + rods, the most prevalent being Actinomyces spp. Eating habits, socioeconomic status, certain medications, iron supplements and metallic compounds are factors that contribute to the formation of PDEN mainly in primary and mixed dentition. Chromogenic bacteria interact with the iron present in the saliva causing a reaction that produces an insoluble ferric compound with a high content of calcium and phosphate that can modify the adherent film of the dental enamel. The saliva of PDEN carriers has a higher buffer capacity and a higher concentration of calcium. The treatment of PDEN consists of periodic removal of the pigment through scaling, polishing and the use of a bicarbonate jet on the dental surface.

Conclusion:

PDEN has a high prevalence in primary and mixed dentition. The buffering capacity and higher calcium concentration of saliva may well explain the fact that people with black pigmentation tend to have a low rate of dental caries. Periodic removal of the pigment is the most appropriate intervention to solve this problem, since it has no other repercussions for oral health.

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Palavras-chave:

oral, pigmentação, dentária, extrínseca, negra, mancha, dentes

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A estética é um elemento tido em conta por cada vez mais pessoas. Tanto a estética corporal como a estética facial são vistas como fatores de grande importância para as diversas esferas da vida. Na sociedade atual, a inclusão social e o sucesso profissional podem ser influenciados, positiva ou negativamente, pela perceção que alguém tem da sua aparência. Desta forma, nota-se uma evolução na procura de produtos cosméticos assim como de tratamentos estéticos que podem influenciar e melhorar a aparência. (1,3,23)

Dentro do espetro da estética, há ainda um campo que se tem vindo a destacar: o da saúde oral. A ligação entre saúde e estética provavelmente não encontra um maior aliado do que a Medicina Dentária. Uma boa saúde oral não passa apenas pelos cuidados de higiene, mas também acarreta um sorriso atraente, com dentes alinhados e com uma forma anatómica adequada, assim como uma cor uniforme e a mais clara possível. (1,3,23)

Deste modo, não é surpreendente que seja exatamente a questão da coloração dentária que mais pessoas leva a visitar o médico dentista pedindo por “dentes mais brancos”. Por seu lado, a coloração dentária pode ser naturalmente mais escura e é igualmente influenciada por diversos fatores extrínsecos ou intrínsecos, sofrendo por isso alterações ao longo do tempo. A coloração vai escurecendo com a idade e com determinados hábitos do dia-a-dia, como fumar e beber café e chá regularmente. (2-6,11)

Um dos problemas estéticos que ocorre na coloração dentária é a pigmentação dentária. Esta é classificada de acordo com a localização do pigmento e é dividida em intrínseca e extrínseca. (1,2,4)

Como o nome indica, a pigmentação dentária intrínseca ocorre devido a uma alteração provocada internamente. Neste caso, devido à integração de elementos pigmentados ou alteração da estrutura do dente. Isto acontece geralmente durante o desenvolvimento dentário. Temos como exemplo a hipoplasia de esmalte, amelogénese imperfeita, dentinogénese imperfeita, pigmentação por tetraciclinas, entre outros. Estas pigmentações não podem ser removidas sem que tenha de ser alterada a estrutura dentária. (2,22)

Por outro lado, a pigmentação dentária extrínseca consiste em depósitos na superfície do dente ou na película aderida. Os compostos que estão incorporados na película aderida produzem uma mancha devido à sua cor básica ou a uma interação química na superfície do dente. (2,4)

Um tipo específico de pigmentação dentária extrínseca é o chamado pigmento preto. Este é caracterizado como uma linha negra ou uma coalescência incompleta de pontos escuros

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formados na zona cervical, seguindo a linha da margem gengival, firmemente aderida à superfície do dente. A pigmentação dentária extrínseca negra (PDEN) dispõe-se usualmente de forma linear na proximidade do contorno gengival das faces vestibulares e linguais/ palatinas dos dentes. Apesar de afetar mais intensamente as zonas posteriores da cavidade oral, estende-se frequentemente aos dentes anteriores (2-6,18,21,24,28,31,35-38)

A PDEN pode ser o resultado de fatores extrínsecos como, por exemplo, alguns compostos metálicos, a toma de determinados medicamentos, a ingestão de alimentos com pigmentos, o contacto com bactérias cromogénicas, entre outros. (4,21)

Em termos de prevalência, a PDEN afeta igualmente mulheres e homens, assim como crianças e adultos, podendo, portanto, afetar a dentição decídua, mista e permanente. Por um lado, os estudos epidemiológicos realizados revelaram que esta pigmentação é mais comum em crianças do que em adultos, por outro lado, mostraram que afeta ambos os sexos com a mesma prevalência. (2-6)

Num estudo realizado por Tovalino e Quevedo (2008) sobre a PDEN e a sua associação com a cárie dentária em crianças com dentição mista, da amostra, 44.9% das crianças eram do sexo masculino e, destes, 2.16% tinham PDEN. Já a restante amostra, 55.1% pertencente ao sexo feminino, 4.3% apresentava PDEN. (39)

Zhan et al. (2014), no seu estudo, mostraram que nas 722 crianças do sexo masculino e 675 do sexo feminino examinadas, a prevalência de PDEN era de 10.1% e 9.6%, respetivamente. A análise dos dados não revela qualquer associação evidente entre o sexo e a presença de PDEN. (19)

A PDEN tornou-se de especial interesse para os investigadores já que foi notada uma ligação entre este tipo de pigmentação e uma menor incidência de cáries nas crianças. A PDEN é considerada uma forma de placa dentária especial com tendência para calcificar, sabendo-se que possui, na sua composição, um alto teor de cálcio e fosfato assim como um composto férrico insolúvel. Este tipo de pigmentação pode ser removido sem que ocorra alteração na estrutura dos dentes, ao contrário das pigmentações dentárias intrínsecas. No entanto, não pode ser removido com a simples higiene oral, com escova e pasta dentífrica, feita em casa. É necessário dirigir-se a um consultório dentário para que o médico dentista proceda à sua remoção com técnicas e materiais adequados. (2-6)

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Numa sociedade cada vez mais preocupada com a estética como fator de inclusão social e auto-estima, pretende-se com este trabalho compreender as características desta pigmentação associada a uma mudança de coloração nos dentes com o intuito de aumentar o conhecimento sobre esta para que a prevenção possa ser realizada mais precocemente, promovendo desta forma a auto-estima.

O objetivo deste trabalho consiste em, através da realização de uma revisão bibliográfica, estudar a pigmentação negra. Entender o que é, as suas causas e consequências, tratamento proposto e a prevalência nas diferentes faixas etárias da população, são pontos focados ao longo desta dissertação.

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O presente estudo constitui-se como sendo uma revisão bibliográfica de caráter descritivo e analítico. Relativamente à recolha de dados, esta baseou-se numa pesquisa de artigos disponibilizados na base de dados da Pubmed, Scielo, Cochrane e Google Académico, entre março e maio de 2020.

Na base de dados da Pubmed, Scielo e Cohrane a pesquisa foi realizada com as palavras – chave de língua inglesa e carateres boleanos: “black extrinsic tooth pigmentation AND black stains” sem recurso a filtros. Já no Google Académico efetuou-se a pesquisa recorrendo às seguintes palavras-chave: “oral”, “pigmentação”, “dentária”, “extrínseca”, “negra”, “mancha”, “dentes”. Foram definidos critérios de inclusão e de exclusão para que através da pesquisa realizada se pudesse dar resposta aos objetivos propostos. Desta forma em qualquer base de dados utilizada apenas foram incluídos para o estudo publicações de meta-análise, revisões sistemáticas e casos clínicos como tipo de publicações; de acesso gratuito (“free full text”), publicados no período compreendido entre 2010 e 2020 (“last 10 years”) e em que as palavras-chave inseridas estivessem relacionadas com estudos em humanos (“humans”).

Desta forma e tendo por base os critérios de inclusão na base de dados da Pubmed das 113 publicações encontradas, apenas foram incluídos para o estudo 20, na Scielo das 11 publicações apenas contemplados para o estudo 7, da Cochrane das 44 publicações selecionaram-se apenas 9 e no Google Académico das 215 publicações apenas se incluíram 35. Ficando no total 71 publicações.

Após a seleção dos artigos, procedeu-se à sua leitura exploratória e seletiva. De seguida, aplicaram-se os critérios de exclusão, não considerando assim para o estudo os artigos que pela temática ou resumo não se adequassem ao objetivo do estudo.

Desta forma e tendo por base os critérios de inclusão e exclusão, das 71 publicações encontradas nas diferentes bases de pesquisa consideraram-se apenas 43 artigos para a revisão e posterior análise. Após a leitura interpretativa e redação, constituiu-se o corpus do estudo.

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Pigmentação Dentária Intrínseca e Extrínseca

Pigmentação Intrínseca

Sabe-se que várias doenças metabólicas e fatores sistémicos afetam o desenvolvimento da dentição e causam pigmentações dentárias. A pigmentação intrínseca é o resultado de alterações na composição estrutural ou na espessura do tecido dentário que, por sua vez, são causadas por alterações metabólicas, podendo estar relacionadas com fluorose, com consumo de tetraciclinas nos primeiros anos de vida, e até com o envelhecimento. De facto, a idade é um fator que leva à pigmentação dentária intrínseca, causada por alterações na espessura e textura do esmalte, deposição de dentina secundária e terciária e até de cálculos pulpares. (2,22,40)

A composição da saliva também muda com a idade, podendo ser responsável pelo aparecimento de manchas nos dentes. Alterações na função e parafunção levam ao aumento do desgaste dentário e redução do tecido superficial, alterando assim a coloração dentária. A erosão, abrasão, abfração e atrição podem levar à exposição de dentina, o que pode levar à deposição de dentina reparadora, à ocorrência de linhas de fratura e outras consequências.

Alterações pulpares também podem ser a causa da pigmentação intrínseca. A necrose pulpar pode ocorrer devido a trauma físico ou químico, e por infeção bacteriana. Após a necrose da polpa dentária, a coloração ocorre devido à infiltração dos túbulos dentinários. Esta infiltração pode ser por um composto produzido pela degradação orgânica do tecido da polpa dentária (por exemplo, sulfato de ferro devido a hemorragia pulpar), ou por produtos químicos usados no tratamento endodôntico. (2,11,12,21,22,35,38)

A ingestão excessiva ou exposição ao flúor durante o desenvolvimento dentário pode levar a tipos específicos de coloração do esmalte compatíveis com fluorose. Este tipo de coloração ocorre na camada de esmalte, apresentando manchas brancas ou castanhas com formas irregulares. Esta pigmentação só se manifesta no estágio do pós-desenvolvimento dentário. A gravidade e o grau de coloração estão diretamente relacionados com a quantidade de flúor ingerida durante a formação do dente. (30)

Quando administradas durante a odontogénese, as tetraciclinas também podem causar pigmentação dentária severa em ambas as dentições. Esta coloração ocorre devido à quelação de moléculas de tetraciclina com os iões de cálcio presentes em cristais de hidroxiapatite e é incorporada no esmalte e na dentina. Após exposição prolongada à luz natural e artificial, todos

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os tipos e graus de pigmentação por tetraciclinas tornam-se mais intensos. A gravidade desses pigmentos depende do tempo ou duração da aplicação, do tipo de tetraciclina administrada, da dosagem, da via de administração e do estádio de desenvolvimento dos dentes expostos à molécula. A sua classificação depende do estádio de desenvolvimento da formação dentária, da formação de bandas e até da sua cor. Desde o segundo trimestre da gravidez até aos oito anos de idade, deve-se evitar a prescrição de tetraciclinas. O amálgama dentário também pode promover a mudança de coloração dos elementos dentários sob tons de cinza devido aos sais de prata que são eventualmente incorporados aos túbulos dentinários ou devido aos seus produtos de corrosão. (2,22,40)

Pigmentação Extrínseca

A pigmentação extrínseca ocorre na superfície do dente e pode ser causada por pigmentos alimentares, como café, chá, vinho tinto, refrigerantes, alimentos com corantes e biofilmes. Existem incentivos para essa pigmentação, como defeitos no esmalte que promovem pigmentação, alterações na saliva e falta de higiene oral. (2-6)

A saliva desempenha um papel muito importante na remoção física de restos de alimentos e placa bacteriana da superfície do dente. Como esta pigmentação se deve à acumulação diária de pigmentos na estrutura do dente, quando ocorrem determinadas mudanças e o fluxo da saliva diminui, por exemplo, pela obstrução ou infeção das glândulas salivares, doenças sistémicas, radioterapia da cabeça e pescoço e até mesmo pelo uso de certos medicamentos, existe uma maior probabilidade de causar alterações de coloração. (2-6,21,26-29,32-34)

A maioria dos pigmentos dentários encontrados na superfície dentária é de origem extrínseca, contudo, a pigmentação extrínseca de dentes individuais é rara. Esta, habitualmente, tem uma distribuição generalizada e é normalmente encontrada em superfícies com pouca acessibilidade à escovagem. Desta forma, estas pigmentações podem ser minimizadas através de hábitos adequados de higiene oral. (2-6,24,28,35-39)

O mecanismo da pigmentação extrínseca não é totalmente claro. Alguns autores argumentam que a causa da pigmentação é os polifenóis aniónicos encontrados em alimentos com alto teor de pigmento e em bebidas, como chá preto e vinho tinto, que interagem com substâncias catiónicas da saliva para formar uma espessa camada de corante na superfície do dente. Outros autores mencionam as forças físicas e químicas, forças eletrostáticas de Van der

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Walls, interações hidrofóbicas e forças de hidrogénio, como sendo a razão pela qual os corantes aderem à superfície do dente. (40)

As causas da pigmentação dentária extrínseca relacionadas com hábitos alimentares são diversas e para estabelecer um plano de tratamento correto é importante conhecê-las. A pigmentação pode ser devida à deposição de pigmentos e corantes da dieta. Os alimentos com maior probabilidade de pigmentar os dentes são o café e o chá preto, podendo causar manchas escuras nos dentes. Estudos mostraram que, devido ao pH mais baixo, o chá causa mais pigmentação que o café. Ao contrário do pH neutro e alcalino, o pH ácido causa descoloração dentária. Por outro lado, também produz uma certa rugosidade na superfície dos dentes, permitindo a penetração de corantes alimentares, resultando em pigmentação extrínseca relevante. A ingestão de vinho tinto também promove a pigmentação dentária extrínseca. Além disso, o teor de álcool é extremamente ácido, o que pode levar ao desgaste do esmalte dos dentes. Vários estudos demonstraram que o vinho tinto escurece de forma relevante o esmalte que é previamente branqueado, assim como as resinas compostas usadas nas restaurações dentárias. (41,42)

O hábito de fumar também promove o aparecimento de manchas extrínsecas. Devido à acumulação de alcatrão, a pigmentação é castanha escura a preta. O alcatrão do fumo do tabaco dissolve-se na saliva e penetra facilmente nas fissuras do esmalte. Os fumadores apresentam mais pigmentação na superfície lingual dos incisivos inferiores. A acumulação de pigmentação é desagradável, inestética e irrita as gengivas e, por isso, deve ser removida. (2,11,12,21,35,38,43)

O uso regular de clorohexidina causa pigmentação castanha, envolvendo principalmente as superfícies interproximais junto à margem gengival. A intensidade da pigmentação varia com a concentração do produto e a sensibilidade do paciente. Esta pigmentação pode ser reduzida com uma escovagem eficaz ou com a suspensão do uso do produto. Vários estudos mostram que, quando associada à ingestão de chá ou café, a coloração causada pela clorohexidina aumenta. (2,11,12,21,35,38,43)

Na cavidade oral, também existem bactérias cromogénicas que podem causar pigmentação dos dentes, incluindo Prevotella denticola, Bacteroides oralis, Porphyromonas gengivalis, Porphyromonas asaccharolytica e Prevotella intermédia (pigmentação preta); Prevotela melaninogenica (pigmentação escura); Fusobacterium nucleatum (pigmentação verde); Selenomonas sputigena (pigmentação cinzaamarelado) e Actinomyces denticolens (pigmentação rosa). Devido à complexidade do microbioma presente na superfície dentária e no sulco

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gengival, o efeito desses microrganismos na pigmentação é ainda um assunto pouco estudado, mas sabe-se que essas bactérias têm a capacidade de formar colónias pigmentadas na presença de certos substratos, como o sangue. (2-6,10,12)

Alguns autores também mencionam que o contato com certos metais (cobre, ferro e níquel) pode causar pigmentações dos dentes. Estas podem ocorrer pela ingestão dos mesmos na água, com o contacto com a pele, trato respiratório ou até mucosa oral, no caso do uso de aparelhos ortodônticos. Estas manchas metálicas podem também surgir associadas à toma de medicação contendo ferro provocando o aparecimento de pigmentações negras ou acinzentadas. (31)

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Definição de Pigmentação Dentária Extrínseca Negra (PDEN)

A pigmentação dentária extrínseca negra é diferente das demais por ser um tipo especial de pigmentação. Possui, na sua estrutura, um composto férrico insolúvel, bem como um alto teor de cálcio e fosfato, elementos que modificam a película aderida. (2-6)

Vários estudos mostraram que a principal causa da produção do pigmento negro são as bactérias cromogénicas, como Actinomyces e Prevotella melaninogenica. O sulfato de ferro formado pode ser obtido através da interação entre o sulfato de hidrogénio produzido por bactérias e o ferro na saliva ou no fluído crevicular. (2-6,18,21,24,28,31,35-38)

Na prática clínica, a pigmentação negra apresenta-se sob a forma de pontos ou pequenas áreas escuras, que podem coalescer para formar uma linha que segue o contorno da margem gengival, ou aparecer de forma difusa, cobrindo a maior parte da coroa. Sulcos, fossas e fissuras também podem ser impregnados com esta pigmentação. Embora tenha um impacto maior nos dentes posteriores, pode ser encontrada nas faces vestibular, lingual ou palatina dos dentes anteriores. (2-6,18,21,24,28,31,35-38)

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Composição química e Microbiologia da Pigmentação Dentária

Extrínseca Negra

A PDEN, como ficou demonstrado por Theliade et al. (as cited in Zyla et al., 2015), é um depósito constituído por microrganismos presentes numa substância intermicrobiana com tendência à calcificação. Deste modo, e apesar de ser constituída por diferentes tipos de bactérias, ela é classificada como um tipo de placa dentária. (2,6-10)

Os estudos feitos por estes autores revelam uma predominância de bacilos Gram +, dos quais são os mais prevalentes em pacientes com PDEN, quando comparados aos grupos de controlo, os Actinomyces spp. Estes resultados apontam para o facto destas bactérias estarem de alguma forma envolvidas na formação de PDEN. Por outro lado, em amostras sem PDEN, os autores provaram que as bactérias predominantes são S. mutans. (2,6-10)

Outros estudos sobre a composição da PDEN, nomeadamente estudos bioquímicos, atestam os valores mais elevados de cálcio e fosfato na saliva de pacientes com este tipo de placa dentária. (2-4,12)

Perante os resultados obtidos nos diversos estudos, infere-se que o composto férrico insolúvel negro que se forma é o sulfato de ferro. Este é o resultado da reação entre o sulfato de hidrogénio – produzido por bactérias cromogénicas como Actinomyces e Prevotella melaninogenica – e o ferro presente na saliva ou fluído crevicular. (2-10,12,18,21,24,28,31,35-38)

O composto férrico insolúvel consegue, devido à sua composição, rica em cálcio e fosfato, alterar e modificar a película aderida do esmalte dentário. (5-10)

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Etiologia da Pigmentação Dentária Extrínseca Negra

Os estudos realizados até ao momento parecem centrar-se apenas em algumas questões, nomeadamente na ocorrência da PDEN em crianças, deixando para segundo plano relações entre a PDEN e, por exemplo, estilo de vida e hábitos, dieta alimentar, agentes terapêuticos e o próprio nível socioeconómico. Nota-se, portanto, que estes fatores são ainda alvo de pouca investigação. Apesar disso, a pesquisa disponível demonstra que estes fatores podem contribuir para a formação da PDEN. (19,30)

A dieta e os hábitos alimentares, como o consumo de alimentos pigmentados, vegetais, frutas, produtos lácteos, ovos e molho de soja, parecem favorecer o aparecimento da PDEN. No Brasil, a investigação associa uma maior incidência de PDEN ao consumo de água da torneira em detrimento da água mineral engarrafada. (14)

A pesquisa indica ainda uma possível ligação entre os suplementos de ferro durante a gravidez e na infância e a PDEN. Também crianças que nunca foram alimentadas com biberão têm uma maior tendência a desenvolver PDEN. Crianças que nunca ou apenas ocasionalmente usaram biberão durante o sono (dar o biberão quando o bebé está acordado ou sonolento e adormece a beber o leite) apresentam um maior número de dentes com pigmentação dentária negra. Uma vez que os estudos já feitos determinaram que a composição da placa bacteriana é influenciada pelo tipo de dieta alimentar, estes resultados apontam para o facto de uma dieta pobre em hidratos de carbono estar relacionada com a formação da PDEN. Sabe-se ainda que o hábito de alimentar o bebé com biberão, quando este está acordado ou sonolento e adormece a beber o leite, é um fator de risco para o desenvolvimento da cárie dentária uma vez que a frequência de engolir diminui durante o sono. O leite em excesso na boca serve como alimento para as bactérias que causam a cárie dentária. Ou seja, um baixo consumo de comida cariogénica, como a não toma do biberão durante o sono, pode resultar num menor desenvolvimento de bactérias cariogénicas, assim como num maior valor de pH na boca. Por seu lado, estes fatores permitem a obtenção de um ambiente oral mais favorável às bactérias relacionadas com a formação da PDEN. (19)

Quanto ao hábito de higiene oral, os investigadores ainda não chegaram a um consenso sobre o papel que desempenham na PDEN. Enquanto autores como Garcia Martin et al. (2013) mencionaram que usar pasta de dentes e elixires com flúor na sua composição favorece o aparecimento de manchas, outros não conseguiram demonstrar esta relação entre o tipo de pasta de dentes, elixires e frequência de escovagem e a PDEN. Cálcio e fosfato fazem parte da reação

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para a formação de pigmentação negra e, juntamente com o flúor e condições de pH favoráveis, são os principais componentes da remineralização dentária. Como o desenvolvimento da cárie é um processo de desmineralização devido aos ácidos produzidos pelas bactérias orais, a presença de uma quantidade maior de minerais na cavidade oral - o que pode ser o caso em crianças com manchas negras - melhora o processo de remineralização, mantendo um certo equilíbrio na cavidade oral e reduzindo do risco de desenvolvimento de cárie. (20)

Sobre a questão do estatuto socioeconómico como fator da PDEN, os estudos também se revelam contraditórios uma vez que uns relatam uma associação inerente ao baixo nível educacional dos pais a uma maior probabilidade de aparecimento da PDEN, enquanto outros declaram o oposto. É o caso de autores como Zhan et al. (2014) que notam uma associação entre os anos de educação dos pais ao aparecimento da PDEN nos filhos. Esta ligação explica-se pelo facto de que pais com mais educação, para além de frequentemente mais atentos e preocupados com a higiene oral - uma das razões pela qual também podem limitar mais o consumo de açúcar por parte dos filhos -, também praticam habitualmente melhores métodos de alimentação em relação aos bebés, com menor uso do biberão, por exemplo. Para além disso, e uma possível derivação de rendimentos mais elevados, podem ter um acesso mais facilitado a serviços de saúde, incluindo serviços dentários. Sabe-se que uma boa higiene oral e visitas regulares ao dentista previnem vários problemas orais como as cáries, e uma vez que, segundo estes autores, a PDEN está inversamente relacionada com a cárie dentária, conclui-se, com base nos dados obtidos, que os pais com maior estatuto socioeconómico têm filhos com menor prevalência de cárie dentária, contudo, com uma maior prevalência de PDEN. (19)

No entanto, e apesar de resultados idênticos quanto à relação entre a presença de PDEN e menor número de cáries dentárias, os dados do estudo de França-Pinto et al. (2012) revelaram que crianças com mães com um maior nível de educação tinham uma menor prevalência de PDEN, contrastando com as descobertas de Zhan et al. (2014). Além disso, o estudo revelou que crianças com mães com menor nível de educação tinham uma maior prevalência tanto de cáries dentárias como de PDEN. Os autores argumentam que estes resultados revelam que tanto a PDEN como a cárie dentária tinham covariáveis comuns como o estatuto socioeconómico, e que as variáveis independentes comportaram-se como fatores de confusão positivos. O estudo de França-Pinto et al. (2012) mostrou também que os rendimentos familiares estão associados à PDEN, contudo, Zhan et al. (2014) não conseguiram encontrar esta ligação, justificando os resultados com a sensibilidade do tema e a consequentes respostas desonestas. (19,30)

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No entanto, há mais fatores relacionados com a formação da PDEN. A investigação encontrou uma associação entre a PDEN e determinados medicamentos e compostos metálicos. Alguns autores também mencionam que o contato com certos metais (cobre, ferro e níquel) pode causar pigmentações dos dentes. Estas podem ocorrer pela ingestão dos mesmos na água, contato com a pele, trato respiratório ou até mucosa oral, no caso do uso de aparelhos ortodônticos. Estas manchas metálicas podem também surgir associadas à toma de medicação contendo ferro provocando o aparecimento de pigmentações negras ou acinzentadas. (4,5)

Também o contacto com bactérias cromogénicas induz a formação de PDEN. Estas bactérias interagem com o ferro presente na saliva provocando uma reação que produz um composto férrico insolúvel com um elevado teor de cálcio e fosfato que consegue modificar a película aderida do esmalte dentário. (11-13)

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Classificação da Pigmentação Dentária Extrínseca Negra

Critérios para o diagnóstico da PDEN não estão bem estabelecidos. Shourie (as cited in Zyla et al., 2015 e Gislyane et al. 2017) usou os seguintes critérios para classificar a PDEN: (1) sem linha, (2) coexistência incompleta de pontos pigmentados e (3) linha contínua formada por manchas pigmentadas. Koch et al. (as cited in Zyla et al., 2015 e Gislyane et al. 2017) introduziram novos critérios de diagnóstico. Eles descreveram a presença de PDEN como pontos escuros (diâmetro menor que 0,5mm) que formam uma coloração linear (paralela à margem marginal) em superfícies lisas dentárias de pelo menos dois dentes diferentes sem cavitação da superfície do esmalte. Critérios adicionais baseados na extensão da área de superfície afetada foram criados por Gasparetto et al. (as cited in Zyla et al., 2015 e Gislyane et al. 2017). A pontuação 1 correspondeu à presença de pontos de pigmentação em linhas com coalescência incompleta e paralela à margem gengival; a pontuação 2 correspondeu a linhas pigmentadas contínuas, que foram facilmente observadas e limitadas a metade do terço cervical da superfície do dente; a pontuação 3 correspondeu à presença de mancha pigmentada que se estende além da metade da porção cervical da superfície do dente. Classificações descritas da PDEN estão representadas na Figura 1. (2,21)

Figura 1: Classificações da pigmentação negra

(A)-(C) Critérios de acordo com

Shourie,(D)-(F) Critérios de acordo com Koch et al.,(G)-(I) Critérios de acordo com Gasparetto et al.

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Prevalência da Pigmentação Dentária Extrínseca Negra

Não existe consenso na literatura sobre a prevalência de manchas negras extrínsecas entre as diferentes faixas etárias, sugerindo-se avaliar a interação da dieta e microflora nesses casos. Contudo, sua presença tem sido comumente associada a uma baixa experiência de cárie.

Apesar de serem conhecidos vários fatores associados à formação e ao aparecimento da PDEN, existe ainda pouca informação disponível sobre as diferenças de prevalência desta nas diferentes camadas e estratos da sociedade. ( )

Sabe-se que a PDEN manifesta-se principalmente na dentição decídua e mista, podendo também afetar a dentição permanente, contudo, nestes casos, de forma mais discreta. (3,5,21)

Segundo alguns autores, a prevalência da PDEN varia entre 2,4% e 18%. Outros, concluíram que a prevalência é de 1 a 20%. (2,5,6,9,13)

A diferença entre os valores obtidos em cada estudo pode ser explicada devido a critérios não especificados utilizados para diagnóstico, bem como às diferentes populações incluídas nos estudos realizados. (2,5,9)

Mais recentemente, estudos feitos a partir de amostras de crianças revelaram as prevalências da PDEN em locais geograficamente diferentes, mas não muito díspares: 16% em crianças filipinas, 15% em crianças brasileiras e 8 e 6% em crianças espanholas e italianas, respetivamente. (3)

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Relação entre a Pigmentação Dentária Extrínseca Negra e a Cárie

Dentária

Entre os vários papéis que a saliva desempenha, um dos mais importantes é a proteção contra a cárie dentária. Diversos parâmetros salivares são fatores já conhecidos de proteção contra a cárie dentária como, por exemplo, o pH, capacidade tampão e concentração de iões de cálcio e fosfato. Este último é importante na proteção contra a cárie dentária já que a sua ação é essencial nos fenómenos de remineralização do esmalte. (2,21,26-29,32-34)

Ora, os estudos sobre a PDEN encontraram níveis significativamente mais elevados de fosfato inorgânico, cálcio, cobre e sódio em pacientes com PDEN, enquanto que os níveis de glicose eram, por seu lado, significativamente mais baixos nestes pacientes. (2,21,26-29,32-34)

Estes resultados vão de encontro a teorias formuladas e discussões que decorrem há mais de um século sobre a PDEN e as suas eventuais propriedades protetoras contra a cárie dentária. Esta suposta relação que sugere que a PDEN imuniza, ou pelo menos protege, contra a cárie dentária, trouxe a necessidade de novos estudos mais aprofundados sobre esta questão. (2,21,26-29,32-34)

Esta capacidade de proteção contra a cárie dentária parece ser comprovada pelos estudos feitos em crianças. Os diversos resultados apontam para o facto das crianças afetadas por PDEN terem, normalmente, uma experiência de cárie reduzida ou nula, quando comparadas com as crianças que não manifestam PDEN. (2,21,26-29,32-34)

As bactérias relacionadas com a PDEN podem estabelecer um ambiente competitivo para as bactérias relacionadas com o desenvolvimento de cárie, prejudicando a adesão dessas bactérias às superfícies dentárias ou alterando as características ecológicas do biofilme, reduzindo um pouco o potencial de desenvolvimento de lesões de cárie. (30)

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Prevenção e Tratamento

Como se desconhece qualquer efeito nefasto na saúde oral, o tratamento da PDEN consiste na remoção periódica do pigmento através de destartarização, polimento e uso de jato de bicarbonato na superfície dentária. (3-5,15-17,22)

A profilaxia com escova de Robinson e pedra-pomes e água é uma das opções de tratamento, no entanto, alguns casos exigem raspagem dentária adicional à profilaxia com pastas abrasivas. (3-5)

Colocando-se razões de ordem estética, o tratamento da PDEN consiste apenas na sua simples remoção periódica, recorrendo a substâncias abrasivas, mas sem qualquer dano significativo para o esmalte dentário. A frequência desta remoção varia de indivíduo para indivíduo e está dependente do tempo de reaparecimento, não sendo possível, por esta mesma razão, pré-estabelecer um intervalo de tempo fixo. (3-5,15-17,22)

Não existe menção, até à data, de qualquer substância efetiva na prevenção do seu reaparecimento ou total eliminação. No entanto, tem-se vindo a verificar que à medida que a criança vai substituindo os dentes temporários pelos dentes definitivos, de acordo com os princípios fisiológicos, esta pigmentação tende a desaparecer e a recidiva passa a ser menos frequente, embora também dependa da eficácia das técnicas de higiene oral. (3-5,15-17,22)

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Tendo em conta todos os aspetos observados, a pigmentação dentária, nomeadamente a pigmentação extrínseca negra, alvo de estudo deste trabalho, adquire um lugar significante na saúde e estética oral.

A pigmentação intrínseca é aquela relacionada com a alteração estrutural do dente e que não pode ser removida sem que haja alterações dessa estrutura. Por outro lado, a pigmentação extrínseca é formada por compostos que aderem à superfície do esmalte, podendo ser removida sem modificações da estrutura do dente.

A correta análise do tipo de pigmentação é fundamental para que o tratamento seja bem-sucedido. Entende-se que a correta anamnese e adequado exame clínico devem ser sempre realizados a fim de chegar ao correto diagnóstico.

A PDEN apresenta uma prevalência alta na dentição decídua e mista. No caso da PDEN, formada por um composto férrico insolúvel de alto teor de cálcio e fosfato que é capaz de modificar a película aderida do esmalte dentário, esta encontra-se condicionada à presença de bactérias cromogénicas no biofilme dentário, ingestão de alimentos pigmentados, utilização de agentes terapêuticos orais, principalmente aqueles que contêm ferro na sua composição, e compostos metálicos.

Os microrganismos envolvidos no desenvolvimento da pigmentação extrínseca negra fazem parte da microbiota da cavidade oral. A sua microbiota relativamente estável tem predominância de 90% de bacilos gram-positivo, os Actinomyces. A Prevotella melaninogénica, apesar de gram-negativa, e de ser encontrada em pequena percentagem (1%), também é um dos principais agentes causais deste tipo de pigmentação.

Existe uma correlação significativa entre a baixa prevalência de cárie dentária em crianças portadoras de PDEN. Da mesma forma, quanto mais áreas afetadas pela PDEN, menor probabilidade de desenvolvimento da doença de cárie. A capacidade tampão e maior concentração de cálcio salivares podem muito bem explicar o facto de os portadores de pigmentação negra apresentarem uma tendência para um baixo índice de cárie dentária.

Este tipo de pigmentação ocorre com maior frequência na dentição decídua e deve ser removida por se tratar de depósito pigmentado irritante da gengiva marginal, bem como por comprometer a estética dentária do paciente. É comum, após a sua remoção, a ocorrência de recidiva nesta fase e na dentição mista.

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A remoção periódica do pigmento é a intervenção mais indicada para a resolução deste problema, uma vez que a PDEN não apresenta qualquer outra repercussão para a saúde oral sendo apenas um fator de preocupação estético.

Uma vez que nenhum estudo está isento de limitações, esta revisão também apresentou algumas como o facto de a pesquisa ter sido restrita temporalmente.

Desta forma, como sugestão para futuras investigações, sugere-se um estudo mais aprofundado sobre a PDEN nos adultos avaliando quais os fatores que mais se destacam para o seu aparecimento na fase adulta, dado que os estudos encontrados parecem dar um maior enfoque no aparecimento da PDEN na criança ou de verificar a relação entre a PDEN o estilo de vida e hábitos, agentes terapêuticos e o nível socioeconómico, visto em vários artigos ter sido mencionado a continuidade da escassez de publicações relativamente a essa relação e de haver algumas incongruências nos resultados obtidos pelos autores que a relataram, de modo a contribuir para o enriquecimento da base científica acerca da temática. Sugere-se também a possibilidade de encontrar outros resultados pertinentes acerca da PDEN com recurso a novas palavras-chave e novas associações entre estas.

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