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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II, DECORRENTES DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM A TÉCNICA BIOPROGRESSIVA. ANDRÉ MASATO NOBUYASU. São Bernardo do Campo 2006.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II, DECORRENTES DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM A TÉCNICA BIOPROGRESSIVA. ANDRÉ MASATO NOBUYASU Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de Concentração em Ortodontia.. Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira. São Bernardo do Campo 2006.

(3) DEDICATÓRIA. A Deus, que ilumina cada passo de nossa vida, por ter me fornecido condições de vencer mais uma etapa, com tranqüilidade, saúde, paz e motivação.. Aos meus pais, Regina Helena de Oliveira Nobuyasu e Masato Nobuyasu, pelo dom mais precioso do universo que é a vida, por isso já seria eternamente grato; por todo o trabalho dobrado pelo sacrifício de seus sonhos em favor dos meus; que eu possa retribuir tudo isso com a minha eterna gratidão. Simplesmente, MUITO OBRIGADO.. Ao meu irmão Eduardo Tadato Nobuyasu (in memoriam), pelo grande amigo, irmão, companheiro, que me espelho sempre em tudo que faço, sua garra, determinação, humildade e amor pelos nossos pais e familiares foi essencial para que eu pudesse estar aqui hoje.. À minha irmã Leda Tieko Nobuyasu, que sempre transmitiu palavras de incentivo e de apoio.. A toda minha FAMÍLIA, tios, tias e primos, por se interessarem em acompanhar minha trajetória, sempre vibrando e torcendo a cada nova conquista, que é apenas o fruto da confiança, em mim depositada, meus mais sinceros agradecimentos.. Á minha namorada Carolina Passos, pelo apoio, carinho e incentivo constantes.. A minha eterna gratidão e respeito..

(4) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira pela eficiente e dedicada orientação no transcorrer deste trabalho e pela confiança em mim depositada, que foram fundamentais para a realização desta pesquisa. Além de um grande mestre, brindoume com sua amizade e sua contagiante alegria de viver, minha eterna gratidão.. Ao Coordenador do Curso, Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, pelo apoio, constante incentivo e sugestões apresentadas na realização deste trabalho, a mais sincera gratidão.. À Profa. Dra Cássia Lopes de Alcântara Gil pelo apoio, amizade, constante incentivo e sugestões apresentadas na realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.. Aos Professores Dr. Danilo Furquim Siqueira, Dr. Marco Antonio Scanavini, Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Dra. Fernanda Angelieri Dr. Savério Mandetta, Dra. Silvana Bommarito, Dra. Liliana Avila Maltagliatti Brangeli, Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya e Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos que não me ensinaram somente a prática de pesquisa, mas principalmente orientaram-me na construção de um projeto de vida, pois são como cidadãos que cultuam valores humanos e respeitam as mais variadas tendências de pensamentos.. Aos colegas de turma do mestrado: Gervásio, Marcio, Paulo, Geraldo, Junior Glauber, Tatiana, Renata, Olívia, Mônica, Maria Cristina, Aline e Liana pela.

(5) amizade demonstrada e pelo companheirismo durante esta etapa de nossas vidas, das quais sentiremos saudades.. Aos meus grandes amigos e parceiros de quarto Gervásio Gondo, Marcio Figueiredo, Marco Lorenzetti e Mauro Piccioni.. À equipe de professores do Curso de Especialização em Ortodontia de Presidente Prudente que cederam a amostra dos pacientes utilizados nesta pesquisa.. A Prof. Dra. Regina Aramaki, pela amizade e orientação que foi fundamental para realização deste trabalho.. Aos funcionários do Departamento de Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo: Ana, Celia, Edílson, Marilene e Paula, pela paciência e colaboração dedicados durante o curso.. Aos. funcionários. da. Biblioteca. Central. da. UMESP,. meus. sinceros. agradecimentos pelos serviços prestados, e pelo ótimo humor com que atenderam meus pedidos.. Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris pela orientação estatística.. A todos os pacientes e indivíduos da amostra os quais sem eles, este trabalho não seria realizado. Obrigado!. A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho..

(6) NOBUYASU, A. M. Estudo cefalométrico das alterações dentoesqueléticas na má oclusão de classe II, decorrentes do tratamento ortodôntico com a técnica Bioprogressiva. 2006. 125p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista, São Bernardo do Campo, 2006.. RESUMO. Este trabalho teve por finalidade avaliar as alterações dentoesqueléticas, decorrentes do tratamento ortodôntico com a técnica Bioprogressiva, em jovens brasileiros, leucodermas, portadores de má-oclusão de Classe II, por meio de telerradiografias em norma frontal. A amostra constituiu-se de 25 indivíduos sendo 12 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com média de idade iniciais de 16 anos e 2 meses, observados por um período médio de 3 anos e 2 meses. Todos estes pacientes foram radiografados no início e no final do tratamento, totalizando assim, 50 telerradiografias em norma frontal para a realização deste estudo. Baseando-se na metodologia empregada e nos resultados obtidos, constatou-se que a mecânica provocou, respostas ortopédicas, como o aumento da porção inferior da cavidade nasal, largura maxilar e respostas dentárias como movimento de corpo para vestibular dos primeiros molares superiores, tanto de coroa como de raiz, além de uma verticalização. Com a análise da variável AFAI (altura facial ântero-inferior), concluiu-se que a mecânica provocou aumento vertical.. Palavras-chave: técnica Bioprogressiva; quadri-hélice; telerradiografia frontal, máoclusão de Classe II..

(7) NOBUYASU, A.M. Assessment of dentoskeletal changes due to orthodontic treatment with the Bioprogressive technique. 2006. 125p. Master´s dissertation (Orthodontics) – Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista, São Bernardo do Campo, 2006.. ABSTRACT. This dissertation was carried out to assess dentoskeletal changes due to orthodontic treatment with the Bioprogressive technique, in Brazilian youths, leucoderma, showing Class II malocclusion, by means of teleradiographies in frontal norma. The sample comprised 25 people, 12 male and 13 female subjects, an average of 16 and 2 months years old, observed during an average period of 3 years and 2 months. All the patients were radiographed at the beginning and at the end of the treatment, amounting to 50 teleradiographies in frontal norma. Based on the adopted methodology and on the obtained results, one could find out that the mechanics produced orthopedic responses such as the enlargement of the lower part of the nasal cavity, maxillary width and dental responses such as body dislocation for vestibular of the first upper molars, for both the corona as well as the root, besides verticalization. By carrying out the analysis of the AFAI variable (antero-inferior facial height), one concluded that the mechanics produced vertical enlargement. Keywords: Bioprogressive technique; quad-helix; frontal teleradiography; Class II malocclusion..

(8) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 - Quadri-hélice – estrutura metálica (fio 0,9mm), soldado às faces linguais das bandas dos dentes de ancoragem (1os molares superiores). 41. Figura 2 - Ativação de expansão: uma coroa clínica (0,8 mm). 43. Figura 3 - Ativação do torque vestibular de raiz (20o a 30o), com a utilização do alicate tridente. 43. Figura 4 - Semi-arco modificado para uso do elástico de Classe II. 45. Figura 5 - a) Semi-arco modificado para elástico de Classe II, b) Ativação de intrusão. de. 50. gramas/força,. c). Ativação. de. distalização. (anteroposterior) de 2mm, d) Elástico Classe II com 120 gramas/força. 45. Figura 6 - Desenho Anatômico. 48. Figura 7 - Pontos cefalométricos. 50. Figura 8 - Pontos projetados. 51. Figura 9 - Linhas e planos de referência. 53. Figura 10 - Grandezas lineares. 55. Figura 11 - Grandezas lineares. 56. Figura 12 - Grandezas angulares. 57.

(9) Figura 13 - Valores iniciais e finais da variável NC-CN. 75. Figura 14. 78. Valores iniciais e finais da variável JL-JR. Figura 15 - Valores iniciais e finais da variável RSR. 81. Figura 16 - Valores iniciais e finais da variável CSC. 83. Figura 17 - Valores iniciais e finais da variável A6-JL. 84. Figura 18 - Valores iniciais e finais da variável A6-JL. 85. Figura 19 - Valores iniciais e finais da variável 6L.Z. 86. Figura 20 - Valores iniciais e finais da variável 6R.Z. 87. Figura 21 - Valores iniciais e finais da variável CIC. 88. Figura 22 - Valores iniciais e finais da variável AFAI. 90.

(10) LISTA DE TABELAS. TABELA 1 - Valores médios de Ricketts et al.. 11. TABELA 2 - Valores médios de Sato e Vigorito. 11. TABELA 3 - Médias das idades iniciais, finais e tempo de tratamento em meses e anos. TABELA 4 - Distribuição dos pacientes por sexo e mecânica. 40. 40. TABELA 5 - Média, desvio-padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. 61. TABELA 6 - Média, desvio-padrão e teste “t” pareado para comparação dos valores iniciais e finais das medidas estudadas. 62. TABELA 7 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida NC-CN. 62. TABELA 8 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida NC-CN. 63. TABELA 9 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida JL-JR. 63. TABELA 10 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na medida JL-JR. 63.

(11) TABELA 11 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida RSR. 64. TABELA 12 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na medida RSR. 64. TABELA 13 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida CSC. 64. TABELA 14 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida CSC. 65. TABELA 15 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida A6-JL. 65. TABELA 16 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida A6-JL. 65. TABELA 17 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida 6A-JR. 66. TABELA 18 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na medida 6A-JR. 66. TABELA 19 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida 6L.Z. 66. TABELA 20 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida 6L.Z. 67.

(12) TABELA 21 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida 6R.Z. 67. TABELA 22 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida 6R.Z. 67. TABELA 23 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida CIC. 68. TABELA 24 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida CIC. 68. TABELA 25 - Média e desvio padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida AFAI. 68. TABELA 26 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida AFAI. 69.

(13) SUMÁRIO. RESUMO .......................................................................................................... VI. ABSTRACT ..................................................................................................... VII. LISTA DE FIGURAS ...................................................................................... VIII. LISTA DE TABELAS ........................................................................................ X INTRODUÇÃO .......................................................................................... 01 1 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 06 1.1 Alterações das Dimensões Transversais dos Arcos Dentários ao Longo do Crescimento e do Desenvolvimento Craniofacial ...............................07 2.2 Tratamento Ortodôntico com Dispositivos da Técnica Bioprogressiva ...15. 2 PROPOSIÇÃO ............................................................................................... 35. 3 MATERIAL E MÉTODO ................................................................................ 37 3.1 Material ................................................................................................... 39 3.2 Método .................................................................................................... 41.

(14) 3.2.1 Método de confecção do aparelho quadro-hélice ......................... 41 3.2.2 Instalação e ativação do aparelho ................................................. 42 3.2.3 Aparelhos utilizados durante o tratamento ortodôntico corretivo .. 44 3.2.4 Método radiográfico ...................................................................... 46 3.2.5 Cefalograma ................................................................................. 47 3.2.5.1 Desenho anatômico .......................................................... 47 3.2.5.2 Pontos cefalométricos de referência ................................. 49 3.2.5.3 Pontos projetados ............................................................. 50 3.2.5.4 Linhas e planos de referência ........................................... 52 3.2.5.5 Grandezas lineares ........................................................... 54 3.2.5.6 Grandezas angulares ....................................................... 56 3.3 Análise Estatística ................................................................................... 58 3.3.1 Erro do Método ............................................................................. 58 3.3.1.1 Erro intra-examinador ........................................................ 58 3.3.1.2 Método estatístico.............................................................. 58. 4 RESULTADOS .............................................................................................. 60. 5 DISCUSSÃO ................................................................................................. 70 5.1 Erro do Método ........................................................................................ 72 5.2 Largura da Cavidade Nasal ..................................................................... 74 5.3 Largura Maxilar ........................................................................................ 77 5.4 Primeiros Molares Superiores .................................................................. 80 5.5 Primeiros Molares Inferiores .................................................................... 87 5.6 Altura Facial Ântero-Inferior ..................................................................... 89 5.7 Propostas para Novos Trabalhos ............................................................ 91. CONCLUSÃO..................................................................................................... 92 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................................94. APÊNDICES ................................................................................................................................100.

(15) INTRODUÇÃO.

(16) INTRODUÇÃO. O movimento que se chamou “Bioprogressiva” teve a sua origem em 1947 e se baseou em dez princípios que foram desenvolvidos em uma tentativa de comunicar uma compreensão do procedimento mecânico que a terapia poderia usar no desenvolvimento de um plano de tratamento, incluindo a seleção de dispositivos específicos para cada paciente.. De forma resumida estes dez princípios são: 1) o emprego de um acesso sistemático para diagnóstico e tratamento pela aplicação do VTO (Objetivo Visual de Tratamento) no planejamento do tratamento, avaliação de ancoragem e informações de resultados; 2) controle de torque em todo o tratamento; 3) ancoragem muscular e do osso cortical; 4) movimento de qualquer dente em qualquer direção com aplicação da pressão adequada; 5) alteração ortopédica; 6) tratamento do trespasse vertical antes do horizontal; 7) tratamento com arco segmentado; 8) conceito de sobrecorreção; 9) correção da má-oclusão em uma seqüência progressiva de tratamento, a fim de estabelecer ou restaurar a função normal; 10) eficiência no tratamento com resultados de qualidade, utilizando um conceito de dispositivos préfabricados..

(17) O nono princípio da terapia bioprogressiva preconizado por RICKETTS39 (1960), ou seja, a correção da má-oclusão, em uma seqüência progressiva de tratamento a fim de estabelecer ou restaurar a função normal leva a uma série de reflexões: o fator hereditário é muito importante na definição da face humana, mas os adquiridos podem influenciar fortemente as áreas em que a função adequada faz a diferença. O homem moderno, tanto pela ausência do uso adequado do sistema estomatognático ou pela respiração bucal, devido mudanças ambientais, sofreu muitas alterações no tamanho e no direcionamento do crescimento, além das mudanças funcionais e de um posicionamento adequado da língua, e das musculaturas periorais e posturais. Uma das conseqüências da ação desses fatores é a falta de crescimento transversal dentoesquelético dos maxilares. Para a obtenção de todos estes princípios relatados anteriormente, vários dispositivos foram desenvolvidos e são utilizados rotineiramente pelos praticantes da técnica. O aparelho quadri-hélice, indicado para a expansão do arco dentário superior, foi originado do arco em “W” que era indicado para pacientes com fissura palatina e foi descrito como um dos mecanismos mais significativos da “primeira era” (1947-1952) de Ricketts. Segundo RICKETTS37 (1970), este aparelho promoveria expansão superior pela modificação na inclinação do longo eixo dentário, expansão pela disjunção palatina e correção da rotação dos molares. LANGLADE27 (1998), descreveu que este aparelho também poderia promover a contração do arco superior.. A expansão dentária e/ou esquelética na maxila tem como conseqüência um ganho de distância transversal no arco inferior. Para agilizar e ao mesmo tempo.

(18) evitar um possível trauma na oclusão, RICKETTS39 (1960) indicou para expansão transversal do arco inferior o arco utilidade, também chamado de arco base ou básico. Este consiste em uma unidade mecânica da Terapia Bioprogressiva, a partir da qual emanam quase todos os demais arcos utilizados, com suas principais funções e indicações: posicionar o molar inferior para permitir ancoragem cortical; alinhamento dos incisivos superiores e inferiores; estabilização do arco superior e inferior, permitindo tratamento dos segmentos laterais; efetuar o sobretratamento; controlar o comprimento do arco e expansão inferior.. O tratamento com arco seccionado, é um processo básico de tratamento da Terapia Bioprogressiva, no qual os arcos são segmentados a fim de que, a aplicação de força em direção e em quantidade, seja mais vantajosa para os movimentos dos dentes. As vantagens são: 1) permite que as forças leves e contínuas sejam dirigidas a cada dente, como nos casos que utilizam o elástico de Classe II, onde a força é menor quando dirigida contra o arco segmentado superior, produzindo menos tensão sobre a ancoragem inferior; 2) controle mais eficiente da raiz nos movimentos dentários; 3) reduz o atrito dos braquetes, fazendo com que a força aplicada possa ser mais leve, mais eficiente e produzir menos tensão na ancoragem. A alteração ortopédica do complexo esquelético é o dogma principal da Terapia Bioprogressiva. Antes dos movimentos ortodônticos definitivos para formar a oclusão ideal, é necessária uma aceitável simetria entre maxila e mandíbula, para permitir a estrutura final, sobre qual possa ser construída uma oclusão estética, funcional e estável. Como descrito, temos os instrumentos não somente para manter ou dirigir o crescimento (Ex: AEB cervical), mas para manipular fisicamente.

(19) a posição dos maxilares, promover uma rotação e expansão da maxila, com uma aplicação adequada de força (RICKETTS39, 1960). No esquema de planificação do tratamento, uma específica alteração ortopédica dos maxilares é alvo básico para estabelecer uma harmonia tanto na oclusão como no perfil estético.. Apesar da grande aceitação da filosofia descrita por RICKETTS39 (1960), ainda são escassos os estudos concernentes as principais alterações e efeitos decorrentes da mecânica utilizada pela Técnica Bioprogressiva. Baseado nisto, o presente trabalho visa investigar as modificações dentoesqueléticas no sentido vertical e transversal, por meio de telerradiografia em norma frontal, de um grupo de pacientes com má oclusão de classe II, tratados com expansão lenta da maxila (quadri-hélice) e a Terapia Bioprogressiva de RICKETTS37 (1970)..

(20) 1 REVISÃO DA LITERATURA.

(21) 1 REVISÃO DA LITERATURA. A Revisão da Literatura foi dividida em dois tópicos: 1) Alterações das dimensões transversais e verticais da face ao longo do crescimento e do desenvolvimento craniofacial; e 2) Tratamento ortodôntico com dispositivos da Técnica Bioprogressiva.. 1.1 Alterações das Dimensões Transversais e Verticais da face ao Longo do Crescimento e do Desenvolvimento Craniofacial. DAVIS14 (1918) apud MULLICK32 (1965), foi o primeiro pesquisador a utilizar a telerradiografia em norma frontal para o estudo da anatomia craniofacial, com o propósito de avaliar a assimetria das cavidades paranasais.. A utilização das telerradiografias em norma lateral e frontal, em pesquisas, tornou-se possível a partir do dispositivo posicionador da cabeça, idealizado por.

(22) BROADBENT8 (1931). Este dispositivo possibilitava a fixação da cabeça, padronizando as avaliações cefalométricas, permitindo que fossem realizadas com um alto grau de precisão, em situações e momentos diferentes. O autor destacou o uso combinado das projeções frontais e laterais para obtenção do que ele denominou “análise craniofacial”.. BJORK e SKIRIELER6 (1974), estudaram radiograficamente o crescimento transversal da maxila, utilizando-se do método do implante metálico. A amostra controle foi formada por nove indivíduos com oclusão normal. Eles nunca haviam recebido tratamento ortodôntico e foram acompanhados longitudinalmente, por registros anuais, desde os 4 anos de idade até o final do crescimento. O crescimento da largura da sutura palatina mediana foi determinado tanto por radiografias frontais, como pelo aumento da distância entre os implantes metálicos inseridos na parte inferior do processo zigomático-maxilar em cada lado. A forma das curvas e a velocidade de crescimento que representaram o crescimento transverso da sutura palatina mediana foram semelhantes à forma da curva que representava o crescimento do corpo da maxila em altura, com ambas mostrando um crescimento máximo na puberdade. O crescimento sutural transverso máximo na puberdade, coincidiu com o momento máximo do crescimento facial medidos em radiografias de perfil dos implantes. O momento que marcou o final do crescimento das suturas também coincidiram, ocorrendo em média aos 17 anos de idade. O desenvolvimento da largura da arcada dentária superior, medido pela distância entre os primeiros molares, mostrou pequena alteração, mas o aumento total na largura da maxila foi de ¼ do crescimento na largura da sutura palatina mediana. Para se avaliar se o.

(23) crescimento desta sutura foi da mesma dimensão em todo o seu comprimento, foram inseridos implantes metálicos na parte anterior e lateral da maxila, em cada lado da sutura palatina mediana, ao nível dos ápices dos incisivos centrais. Após a correção da ampliação das radiografias frontais, o aumento da distância entre os implantes laterais foi três vezes superior à dos implantes anteriores no mesmo período de tempo. Isto demonstrou que a separação sutural das duas hemi-maxilas foi maior na região posterior do que anterior, e conseqüentemente houve rotação no plano transverso em relação às duas hemi-maxilas.. MELSEN31 (1975), estudou o desenvolvimento pós-natal do palato duro por meios microscópicos e radiográficos convencionais em material de autópsia de 33 rapazes e 27 meninas com idades de 0 a 18 anos. Os achados indicaram que o crescimento em comprimento do palato duro continuado até a idade dos 13 aos 15 anos, era devido ao crescimento transversal da sutura e à aposição na margem posterior do palato duro. Após esta idade, observou-se um estacionamento do crescimento sutural, enquanto que a aposição óssea normal pareceu continuar até aproximadamente os 18 anos. Durante o desenvolvimento pós-natal, a morfologia da sutura transversal se altera. O desenvolvimento da sutura palatina mediana pode ser dividida em três fases ou períodos. Primeiramente a sutura é curva, larga e tem a forma de um Y; na segunda fase ela fica mais sinuosa e na terceira e última fase ocorre uma interdigitação bastante forte entre as hemi-maxilas, o que torna praticamente impossível uma abertura da sutura palatina mediana sem uma atuação cirurgicamente assistida..

(24) GUGINO21 (1977), descreveu algumas medidas da análise frontal de Ricketts, dividindo-as em cinco campos, para facilitar o entendimento. No campo I o autor relacionou as medidas utilizadas para a compreensão dos problemas dentários, relação molar, distância intermolares, distância intercaninos e linha média dental. No campo II, as grandezas relacionando maxila e mandíbula, lado direito e esquerdo e linha média maxilo-mandibular. As relações dos dentes com o esqueleto craniofacial foram listadas no campo III, como a relação molar inferior com o plano jugal, direito e esquerdo, a relação da linha média dental mandibular com plano maxilar mediano e a inclinação do plano oclusal. A relação craniofacial foi descrita no campo IV, com a grandeza simetria postural, apresentando a norma clínica de 0 grau e desvio-padrão de 2 graus. As estruturas internas, descritas no campo V, foram largura nasal, proporção nasal, maxilar, facial e proporção mandibular. No mesmo trabalho, o autor enumerou os pontos cefalométricos utilizados para as análises frontal e lateral de RICKETTS42 (tabela 1).. RICKETTS et al.42 (1982), publicaram na obra “Orthodontic diagnosis and planning”, as normas clínicas para as grandezas obtidas na telerradiografia em norma frontal, bem como os desvios clínicos e o incremento anual de cada grandeza..

(25) Tabela 1 - Valores médios de RICKETTS et al.42 GRANDEZA CEFALOMÉTRICA. NORMA CLÍNICA 8,5* e 9 ANOS. DESVIO CLÍNICO. INCREMENTO ANUAL não varia com a idade. Simetria Postural. 0.0º. 2.0º. Largura nasal*. 25,0mm. 2mm. 0,7mm. Altura nasal. 44,5mm. 3mm. 1,0mm. Largura maxilar. 61,9 mm. 3mm. 0,6mm. Largura mandibular. 76,1mm. 3mm. 1,4mm. 115,7mm. 3mm. 2,4mm. Largura da face. SATO e VIGORITO45 (1982), realizaram um trabalho com a finalidade de determinar os padrões de normalidade para algumas medidas cefalométricas em norma frontal e lateral. A amostra constitui-se de 40 adolescentes brasileiros, de ambos os sexos, na faixa etária de 12 a 17 anos, com média de idade de 14 anos, portadores de oclusão normal. Os autores encontraram diferenças estatisticamente significantes entre os sexos, verificadas por meio do teste t, em nível de 0,01%, para as seguintes grandezas: largura nasal, largura da maxila (tabela 2).. Tabela 2 - Valores médios de SATO e VIGORITO45 GRANDEZA CEFALOMÉTRICA. Média. Média. Sexo Masculino. Sexo Feminino. Largura Nasal (NC-CN). 31,17mm. 30,00mm. Largura Maxilar (JL-JR). 67,25mm. 63,72mm. Com. objetivo. de. comparar. algumas. grandezas. cefalométricas. em. telerradiografias em norma frontal, OLIVEIRA33 (1987), executou um estudo em indivíduos com má-oclusões de Classe I e Classe II, 1ª divisão de Angle, utilizando uma amostra formada por adolescentes, dos quais avaliou 112 telerradiografias em.

(26) norma frontal, e os respectivos modelos de gesso. O autor concluiu que os padrões esqueléticos se caracterizavam diferentemente quanto ao sexo, e as diferenças restringiam-se à altura nasal, às larguras da maxila e da face, sempre maiores no grupo masculino. Concluiu também que os padrões cefalométricos, em vista frontal, não se diferenciaram significativamente, tanto na má-oclusão de Classe I como Classe II, divisão 1ª, observadas nos grupos de mesmo sexo.. ATHANASIOU et al.2 (1992), afirmaram que todas as estruturas da face aumentaram no sentido transversal dos 6 aos 15 anos de idade e que a distância intermolares não sofreu nenhum tipo de aumento.. Segundo RICKETTS et al.34 (1982), afirmaram que a distância intermolares superiores seria de 60mm +/-1mm e a distância intermolares inferiores de 56mm +/2mm, após a erupção, não alterando com o crescimento.. OLIVEIRA e COSTA34 (1993), pesquisaram as dimensões esqueléticas de pacientes clinicamente simétricos, por meio da análise computadorizada de telerradiografias. em. norma. frontal.. Concluíram. que. existiam. diferenças. estatisticamente significantes em relação ao dimorfismo sexual para as seguintes dimensões esqueléticas lineares: dimensão vertical nasal, dimensão vertical da maxila e dimensão transversal da face..

(27) LANGLADE26 (1993), afirmou que a análise da telerradiografia em norma frontal poderia ser considerada uma fonte muito importante de informações de interesse ortodôntico, especialmente no sentido transversal para análise das anomalias estruturais e dinâmicas. Apresentou a análise frontal preconizada por RICKETTS39 (1981), no entanto, a fim de melhor determinar o tipo facial e melhor observar a assimetria propôs a inclusão dos seguintes planos: índice facial morfológico, plano supra-orbitário, plano mastóideo, comprimento dos ramos mandibulares direito e esquerdo e comprimento do corpo mandibular.. LANGLADE28 (1994), afirmou que, para o diagnóstico em telerradiografias em norma frontal, utilizando a análise de Ricketts, algumas medidas seriam indispensáveis, como as larguras maxilar frontal, da cavidade nasal e do gônio da mandíbula, bem como a relação do molar inferior ao plano jugal.. RICKETTS e GRUMMONS41 (2003), afirmaram que “muitos clínicos não têm usado a perspectiva frontal para os seus diagnósticos”. Assim, a finalidade deste trabalho foi de: 1) atualizar os achados sobre morfologia e crescimento na dimensão transversal; 2) simplificar a avaliação da simetria facial usando a análise frontal de Ricketts; 3) descrever as aplicações clínicas e práticas das imagens e análises anteroposteriores. Foram obedecidas a especificação das variações da largura maxilar, da localização e marcas anatômicas frontais e anteroposteriores e métodos de traçados frontais. As condições de assimetria foram tratadas diferencialmente. Os resultados usando-se a informação facial frontal, as abordagens terapêuticas são.

(28) mais específicas e efetivas, quando são direcionadas para uma etiologia particular. Os autores abordaram primeiramente o plano oclusal, linha média, localização do queixo e estética do sorriso. Demonstraram as proporções da beleza facial e harmonia do sorriso. A assimetria das partes faciais tem que ser considerada como a regra e não como a exceção. Puderam concluir que os pacientes vêem a si mesmos numa perspectiva frontal e não lateral, sendo importante a avaliação dos problemas transversais e resultados dos tratamentos. A harmonia facial e a beleza do sorriso são ótimas quando as linhas média facial e dental estão alinhadas. O plano oclusal deve estar sempre nivelado ou quase no nível desejado. A largura maxilar deve ser suficientemente extensa para estar em harmonia com o tipo facial e morfologia individual do paciente. O queixo deve estar centrado o máximo possível. O melhor desenvolvimento facial e a proporcionalidade existem quando os componentes transversos esqueléticos e dentários estão otimizados e simétricos.. O objetivo do trabalho de GRUMMONS e RICKETTS20 (2004), foi demonstrar as necessidades e benefícios das aplicações do diagnóstico tridimensional, ilustrar as aplicações clínicas práticas de imagens anteroposteriores e análises frontais e salientar a utilização das análises frontais dos autores. Os métodos e aplicações da análise frontal estão especificados e integrados na terapia facial, do sorriso, do queixo e na terapia oclusal. As condições de assimetria devem ser diferencialmente diagnosticadas e tratadas com efetividade. Detalham-se as análises frontais e as imagens relacionadas e os traçados cefalométricos. Os resultados mostram assimetria da face que é a regra e não a exceção. As linhas médias dentais e faciais, o plano oclusal, a localização do queixo e a estética do sorriso são enfatizadas em.

(29) primeiro lugar. As proporções faciais suaves e harmônicas do sorriso podem ser desenvolvidas independentemente da desproporção inicial da face. Os autores concluíram que os pacientes quando se olham no espelho, tem uma perspectiva frontal de sua face, assim isto traz prioridades quando da análise do problema. É importante conhecer a etiologia da assimetria para se realizar o aconselhamento genético. A harmonia facial e a beleza do sorriso são ótimos quando as linhas médias facial e dental estão alinhadas. A largura da maxila deve ser suficiente para entrar em harmonia com a morfologia facial do paciente individualmente. O plano oclusal deve estar nivelado e o queixo centrado o mais possível.. 2.2 Tratamento. Ortodôntico. com. Dispositivos. da. Técnica. Bioprogressiva. Como relatado anteriormente, a técnica Bioprogressiva teve a sua origem em 1947 e vários dispositivos foram desenvolvidos para a realização do tratamento ortodôntico, segundo os 10 princípios descritos por RICKETTS40 (1960). Nesta parte da Revisão da Literatura, serão descritos alguns artigos concernentes à técnica e outros que julgamos importantes para posterior discussão dos resultados.. O Arco utilidade, também chamado de arco base ou básico, é uma unidade mecânica da Terapia Bioprogressiva, desenvolvido por RICKETTS40 (1960), quando descreveu o método de confecção, ativação e principais funções. Suas indicações são: posicionar o molar inferior para permitir ancoragem cortical; alinhar os incisivos.

(30) superiores e inferiores; estabilizar o arco superior e inferior, permitindo tratamento dos segmentos laterais; efetuar o sobre-tratamento; controlar o comprimento do arco e expansão inferior.. RICKETTS40 (1960), efetuou um estudo em três grupos de pacientes com máoclusão de Classe II. Cada grupo foi tratado com um tipo de aparelho, sendo o primeiro com ancoragem extrabucal, o segundo com elásticos intermaxilares e o terceiro com ambos. Traçados cefalométricos foram realizados enfocando tanto a maxila e suas estruturas adjacentes, como a mandíbula e as mudanças nos incisivos e molares. Com os resultados obtidos, verificou que ocorreu uma alteração na maxila, isto é, o plano palatino, a espinha nasal anterior e o ponto A, sofreram alterações devido às forças extrabucais, mesmo quando eram empregadas somente 12 a 14 horas por dia. Os incisivos e os molares superiores também foram movimentados para distal. Considerando esses resultados ponderou que se pode prevenir o deslocamento anterior da maxila e provocar um crescimento para baixo e para trás.. No ano de 1970, BUCK9 afirmou que o aparelho em W modificado poderia ser usado para tratar crianças com mordida cruzada posterior, que tivessem sido corretamente diagnosticadas. O aparelho descrito era fixo e não necessitava da cooperação do paciente, a não ser para a higiene oral normal. Os pacientes deveriam ser observados em intervalos de três semanas durante todo o tratamento, não havendo necessidade de contenção pós-tratamento..

(31) RICKETTS38 (1970), descreveu a importância da utilização do aparelho quadri-hélice na expansão do arco superior em pacientes que apresentavam arcos superiores hipodesenvolvidos, em forma de “v”, muitos estreitos, onde a síndrome respiratória e a respiração bucal poderiam originalmente ter alterado a postura da língua e a sua função normal. O autor relatou também o método de confecção e ativação e as indicações, como: expansão dentária e/ou esquelética, rotação uni ou bi lateral dos molares, pacientes com hábito de sucção do polegar, interposição lingual e fendas labiopalatinas. CHACONAS, ALBA e LEVY10 (1977), descreveram a evolução de vários aparelhos expansores, fixos e removíveis. Segundo estes autores, o expansor fixo do tipo quadri-hélice nasceu da engenhosidade de Ricketts, ao tentar adaptar um expansor em arcos muito atrésicos de pacientes fissurados. De acordo com sua revisão da literatura, a maioria dos aparelhos expansores removíveis constitui-se de modificações de uma mola originalmente desenvolvida por COFFIN, em 1869, que foi posteriormente substituída por uma placa com um parafuso expansor, popularmente utilizada na Europa e preconizada por MARTIN SCHWARZ.. Para CHACONAS, ALBA e LEVY10 (1977), o aparelho quadri-hélice poderia ser usado para incrementar o alcance da força de expansão na maxila, e para produzir. mais. flexibilidade. aos. aparelhos. (molas. helicoidais. inicialmente. incorporadas no segmento posterior da arcada dentária superior). A modificação final deste aparelho foi feita introduzindo-se mais duas molas na parte anterior do arco,.

(32) num total de quatro molas, criando-se assim o aparelho quadri-hélice. Basicamente o aparelho é construído com fio 0,038 polegadas (0,975mm) de diâmetro e soldado às bandas ortodônticas que são cimentadas nos primeiros molares permanentes ou nos segundos molares decíduos, dependendo da idade do paciente. A ativação inicial da expansão é realizada no paciente antes da cimentação do aparelho, e o resultado visível é a expansão dos segmentos bucais e uma rotação dos dentes que foram bandados. Os autores relataram que os 8mm iniciais de expansão colocados antes da cimentação do aparelho, criavam 14 onças de força. Esta grandeza de força foi considerada suficiente para produzir movimento dental, mas de um modo geral não é suficiente para criar um efeito ortopédico em adultos, quando a sutura palatina mediana já se encontra fechada. Contudo, em crianças nas fases da dentição decídua ou durante o desenvolvimento de dentadura mista, a resistência à sutura é patente, mas muitas vezes menor do que na área dentoalveolar. Assim, este aparelho é capaz de expandir ortopedicamente a maxila em crianças e criar uma relação maxilomandibular normal. O aparelho quadri-hélice não produz uma força suficiente para criar um efeito ortopédico na maxila de um paciente adulto. A magnitude das forças é suficiente apenas para movimentar os dentes e age para expandir as unidades dentais nas arcadas.. Em 1980, BIRNIE e MCNAMARA5 discutiram a gestão clínica e a construção do aparelho quadri-hélice. Clinicamente, o aparelho tem um papel útil na máoclusão, quando a expansão moderada da arcada dentária superior é necessária; este aparelho pode ser modificado para atuar como um estabilizador de espaço e para promover movimentos adicionais menores dos dentes. O quadri-hélice é uma.

(33) mola de expansão fixa, e normalmente é usada em conjunto com outros sistemas de aparelhos. O aparelho foi desenvolvido na forma de uma mola em W usada em aparelhos removíveis originalmente descritos por COFFIN, em 1869. Com o desenvolvimento dos aparelhos fixos, as molas do tipo W foram fixadas às bandas dos primeiros molares superiores, enquanto que RICKETTS38, em 1970, aumentou a flexibilidade da mola adicionando elos posteriores e subseqüentemente anteriores para montar o aparelho quadri-hélice. O aparelho quadri-hélice é usado para produzir. expansão. maxilar. por. movimentos. ortodônticos. e/ou. movimentos. ortopédicos. A expansão é conseguida após vários meses, sendo, portanto, do tipo lenta. As indicações desse aparelho são: a) expansão vestíbulo-palatina da arcada dentária superior, quando a quantidade de expansão pode ser obtida pela inclinação dos dentes nos segmentos bucais correspondentes. O aparelho pode ser usado para corrigir mordida cruzada unilateral e/ou bilateral, ou para expandir arcadas dentárias medianamente apinhadas antes do alinhamento dentário; b) aumento da largura intermolares superiores; c) rotação dos primeiros molares superiores.. BETT4 (1982), comentou que as variáveis de um tratamento, tais como idade do paciente, taxa de expansão maxilar, magnitude da força transversal aplicada, desenho do aparelho e protocolo de retenção, poderiam produzir uma série de interações que afetariam os movimentos ortodônticos e ortopédicos durante os procedimentos de expansão maxilar. O propósito do artigo foi rever as alterações quantitativas e qualitativas dos tecidos encontrados na sutura palatina mediana e nos dentes relacionados à área em questão, nos procedimentos de expansão maxilar em humanos e animais. A associação das respostas dos tecidos relatados.

(34) com as variáveis no tratamento do paciente, como a idade e a taxa de expansão, serviram como foco de discussão. Enquanto que a evidência acumulada parece apoiar uma racionalização da correção precoce da maxila, usando-se um procedimento lento de expansão, variáveis individuais deveriam ser consideradas na determinação de um protocolo de tratamento que afetasse de um modo adequado a quantidade e a qualidade das alterações durante expansão. A correção precoce da mordida cruzada posterior com a expansão maxilar tem sido indicada para redirecionar os dentes em desenvolvimento para uma posição mais adequada, eliminar o posicionamento anterior da posição da ATM e os padrões de fechamento da boca, promovendo alterações dentoesqueletais durante o período de crescimento e reduzindo a complexidade e o tempo de tratamento.. CHACONAS e CAPUTO11 (1982), com o propósito de observar as alterações no complexo craniofacial decorrentes da expansão da maxila, realizaram um estudo comparativo entre os aparelhos Haas, Hyrax, Minneexpander, quadri-hélice e uma placa superior removível, com parafuso expansor. Este estudo foi realizado em duas fases: 1ª) determinação da relação entre a ativação e a quantidade de força liberada. Nesta etapa utilizaram modelos com todos os aparelhos, adaptados a um mecanismo com células sensíveis, para a verificação da magnitude das forças; 2ª) visualização fotoelástica das forças, ou seja, como as forças são transmitidas para os dentes de suporte e para o complexo craniofacial. Para isto, duplicou-se um crânio humano, confeccionando-se um modelo anatômico tridimensional com materiais birrefringentes, para a simulação de todas as estruturas. Outros materiais birrefringentes foram utilizados para a confecção dos dentes e ligamentos.

(35) periodontais. Todos os aparelhos foram instalados e ativados neste modelo, para posterior análise. Concluíram que:. •. os aparelhos Haas, Hyrax e o aparelho removível, desde que estáveis na cavidade bucal, produziram as forças ortopédicas mais significantes com as ativações subseqüentes;. •. o aparelho Minne-expander apresentou a menor liberação de força a cada ativação;. •. o quadri-hélice não produziu forças ortopédicas, causando principalmente alterações dentoalveolares. Nos casos de pacientes jovens, podem ocorrer efeitos ortopédicos;. •. a força produzida pelos aparelhos fixos localizou-se inicialmente na região anterior do palato, caminhando para a posterior, em direção aos ossos palatinos;. •. as forças produzidas pelo aparelhos Haas, Hyrax e Mine-expander foram irradiadas superiormente pelas lâminas perpendiculares dos ossos palatinos até as estruturas anatômicas mais profundas, como o processo pterigóide do osso esfenóide, o processo zigomático da maxila e a porção mediana das órbitas (união dos ossos nasais e lacrimais), afetando as suturas zigomaticomaxilar e zigomaticotemporal; e. •. alterações semelhantes foram observadas no aparelho removível, porém com as ativações seguidas, este perde a retenção, decaindo a força exercida e conseqüentemente a sua eficiência..

(36) FRANK e ENGEL17 (1982), realizaram um estudo sobre a resposta média à expansão maxilar com o aparelho quadri-hélice e observaram os seguintes resultados significativos: 1) a expansão ortodôntica ou ortopédica não se correlacionou com o tipo facial do paciente, entretanto a amostra possuía praticamente pacientes braquifaciais; 2) as alterações ortodônticas incluíram um aumento médio na distância intermolares superiores de 5,88 mm e um aumento médio na largura intercaninos superiores de 2,74 mm. Estes aumentos foram estáveis durante o tratamento ativo; 3) as alterações ortopédicas incluíram um aumento médio de 0,92 mm na largura maxilar, o que incluiu cinco casos entre 20 deles, que demonstraram um aumento de 2,7 mm ou mais na largura maxilar. Os autores concluíram que a expansão ortopédica moderada é possível com o quadrihélice, mas somente uma leve alteração ortopédica foi consistentemente demonstrada. Foi determinada uma relação de 6:1 na quantidade do movimento ortodôntico em relação ao ortopédico; 4) a largura nasal não mostrou diferenças significativas relacionadas ao crescimento durante o tratamento; 5) não se observou alteração significativa na distância intermolares inferiores.. SILVA FILHO, OLIVEIRA e CAPELLOZZA47 (1985), avaliaram os efeitos da expansão da arcada dentária superior, utilizando um aparelho fixo tipo quadri-hélice em 33 crianças, nove do sexo masculino e 24 do sexo feminino, com uma idade média de 8 anos e 3 meses, e que apresentavam mordida cruzada posterior. Foi constatado um aumento nas dimensões transversais da arcada dentária suficiente para promover a correção da mordida cruzada posterior num período médio de três meses. Essa expansão se deu em função dos movimentos ortodônticos e.

(37) ortopédicos. O efeito ortodôntico foi revelado pela inclinação da coroa dos dentes posteriores para vestibular, enquanto que o efeito ortopédico foi identificado pela abertura da sutura palatina mediana.. No ano de 1988, URBANIAK et al.49, descreveram que o aparelho quadrihélice é um aparelho palatino fixo, constituído por um arco com quatro helicóides, que produz expansão lenta das hemi-maxilas na área da sutura palatina mediana e estaria indicado no tratamento da atresia maxilar e da mordida cruzada na dentição decídua e na dentadura mista. Apesar do considerável sucesso no tratamento clínico, existe pouca informação quantitativa acerca da força produzida por este aparelho. Baseado nesta premissa, o propósito desta investigação foi caracterizar a liberação de força “in vitro” do aparelho quadri-hélice. Foram fabricados aparelhos em quatro tamanhos, com fio Elgiloy azul e aço inox e com diâmetros de 0,032 e 0,038 polegadas. A força aplicada em gramas para uma expansão de 8 mm, foi determinada por uma máquina de teste mecânico Instron®. Os resultados mostraram que a liberação de força do quadri-hélice é afetada significativamente por alterações no tamanho do aparelho e diâmetro do fio, mas é independente do tipo de liga (aço inox ou Elgiloy azul). Os resultados quantitativos desta investigação forneceram informações valiosas para a escolha do aparelho e do tratamento dos pacientes com constrição maxilar.. Neste estudo retrospectivo, HEROLD22 (1989), comparou os efeitos da expansão da maxila e a sua estabilidade a longo prazo, com o uso de três tipos de.

(38) aparelhos: expansão rápida da maxila, quadri-hélice e aparelho removível. Foram estudadas as alterações das distâncias intercaninos e intermolares, tal como as alterações da inclinação dos caninos e molares durante este período. O autor concluiu que: 1) a expansão transversal da maxila resultou num aumento das distâncias intercaninos e intermolares. Não se encontrou diferença estatisticamente significante nas alterações produzidas nos três métodos de investigação; 2) do mesmo modo, a recidiva ocorreu em todos os pacientes, independentemente do tipo de aparelho usado; 3) durante a expansão, os caninos inclinaram-se mais para vestibular com o uso dos três aparelhos; 4) todos os três aparelhos demonstraram inclinação lingual dos caninos no período de contenção; 5) os molares dos grupos dos aparelhos quadri-hélice e removível mostraram uma tendência a inclinar-se para vestibular durante a expansão, enquanto que o grupo com expansão rápida da maxila demonstrou uma menor inclinação, indicando que houve maior movimento do corpo; 6) todos os três grupos de estudo demonstraram uma inclinação lingual dos molares na fase de pós-retenção; 7) a expansão residual (intercaninos) observada em consultas a longo prazo, foi essencialmente similar nos três grupos estudados; 8) um número superior de pacientes com quadri-hélice mostraram recidiva da mordida cruzada durante o período de acompanhamento do caso. Isto pode estar relacionado a uma correção transversa insuficiente da relação interarco, mas, apesar disto ter ocorrido marginalmente, este foi o método menos satisfatório para expansão maxilar deste estudo; 9) o achado mais importante é que nenhum método de. expansão. é. substancialmente. melhor. que. o. outro,. apesar. de. que,. surpreendentemente, no pequeno grupo envolvido na experiência, os aparelhos removíveis funcionaram bem..

(39) BOYSEN, ATHANASIOU e GJESSING7 (1992), avaliaram de maneira tridimensional as alterações dentoesqueléticas após a expansão lenta da maxila. A amostra consistiu de 34 crianças com mordida cruzada simétrica posterior unilateral. Metade das crianças foi tratada com aparelho quadri-hélice e a outra metade com aparelho removível. A avaliação das alterações foi feita com modelos de estudo e cefalogramas laterais e frontais, antes do tratamento, no final da expansão maxilar, com um período de três meses de retenção, e um período de três meses de pósretenção. Os resultados mostraram que a expansão foi suficiente para a arcada dentária em ambos grupos. A expansão verificada na região molar no grupo do quadri-hélice deveu-se principalmente à translação vestibular dos dentes, e no grupo de aparelho removível devido à sua inclinação vestibular. O grupo do quadri-hélice mostrou expansão maxilar superior ao grupo de aparelho removível, ainda que a expansão maxilar em ambos os grupos tenha sido relativamente pequena.. Um estudo realizado por COOK, SELLKE e BEGOLE12 (1994), avaliou o controle da dimensão vertical na correção da má oclusão de Classe II, 1a divisão, utilizando dois tratamentos diferentes, o aparelho extrabucal cervical e este mesmo aparelho extrabucal em conjunto com o arco utilidade no arco inferior, e comparou com um grupo controle de jovens com má oclusão de Classe II, que não se submeteram à correção ortodôntica. Para tanto utilizaram três grupos, com 30 jovens cada, em fase de crescimento, verificando as alterações entre o início e o final do tratamento, com telerradiografias em norma lateral. Os grupos tratados não utilizaram nenhum outro dispositivo ortodôntico durante o período de estudo (15 anos – 18 meses), além dos já mencionados. Todos os pacientes fizeram uso do.

(40) aparelho. extrabucal. cervical. ancorado. nos. primeiros. molares. superiores. permanentes, com uma força de 450 gramas/força, e com uma angulação de 20o do arco externo em relação ao interno, para evitar uma movimentação de inclinação dos molares. Os resultados, obtidos com as medidas analisadas, mostraram que o aparelho extrabucal cervical produziu a correção da relação molar de Classe II, por alterações tanto ortopédicas como ortodônticas na maxila, sem que ocorresse a extrusão dos molares superiores além do pertinente ao crescimento normal, não tendo produzido rotação da mandíbula e aumento da altura facial ântero-inferior. A ausência de rotação mandibular e extrusão dos molares durante o tratamento com o aparelho extrabucal foi observada deste mesmo modo, também, para os pacientes dolicofaciais, dos quais a literatura formava uma expectativa de piora no padrão facial com a utilização do aparelho cervical. A utilização do arco utilidade inferior, preconizado pela técnica bioprogressiva para conter a extrusão dos molares inferiores, não demonstrou efeito significante quanto ao controle da rotação mandibular em relação aos demais grupos.. LADNER e MUHL25 (1995), realizaram um estudo retrospectivo sobre as alterações dentais e esqueléticas que ocorriam durante o período de tratamento ortodôntico, feito em modelos dentais, desde o pré-tratamento até o pós-tratamento. Foram examinados 60 casos, na fase da dentadura mista, sendo que 30 casos tiveram expansão maxilar realizada com expansor palatino fixo (expansão rápida da maxila) e 30 casos com expansão lenta da maxila com aparelho quadri-hélice. Todos os casos foram terminados com aparelhos fixos edgewise. Apesar dos dois grupos terem demonstrado quantidades semelhantes de expansão maxilar, o grupo.

(41) de expansão rápida demonstrou uma média superior de expansão esquelética. Além disso, existiu uma relação maior entre a expansão esquelética e a dentoalveolar no grupo de expansão rápida, mas não no grupo do quadri-hélice. A expansão nos molares inferiores foi em média maior no grupo que usou o quadri-hélice. Não existiu diferença no grau de rotação molar ou na forma da arcada dentária superior ou inferior entre os dois grupos. Os autores concluíram que: 1) os três fatores que deveriam explicar a variabilidade na largura intermolar superior mostraram uma maior variabilidade no grupo quadri-hélice do que no grupo de expansão rápida. Contudo, os fatores deixaram uma quantidade enorme de variabilidade não explicada em ambos os grupos; 2) a idade foi somente correlacionada à expansão maxilar e não a qualquer dos três fatores, propostos como responsáveis pela expansão dentoalveolar; 3) apesar de ambos aparelhos terem alcançado quantidades semelhantes na expansão dentoalveolar, o aparelho de expansão rápida produziu maior expansão esquelética. Além disso, não existiu relação significativa entre a expansão dentoalveolar e a esquelética no grupo de expansão rápida, ao contrário do que ocorreu no grupo quadri-hélice; 4) tanto o grupo quadrihélice e de expansão rápida, demonstraram aumentos significativos na largura intermolar do dentes inferiores. A expansão foi superior no grupo quadri-hélice. A diferença que ocorreu deve-se, provavelmente, à diferença na discrepância transversa inicial entre os grupos e não entre os aparelhos por si só; 5) apesar do aparelho de expansão rápida não ter a possibilidade de rodar os molares que tem o quadri-hélice, não existiu diferença no grau de rotação molar no final da terapia com aparelho edgewise; 6) apesar do aparelho de expansão rápida não poder expandir diferenciadamente os molares e caninos como pôde o quadri-hélice, não existiu.

(42) diferença nas formas finais da arcada dentária superior ou inferior no final da terapia completa com aparelho edgewise.. Com o propósito de comparar os aspectos esqueléticos e dentários entre três diferentes métodos de expansão na fase da dentadura mista, SANDKÇIOGLU e HAZAR43 (1997), estudaram três grupos com 10 pacientes cada, com média de idade entre 6 anos e 6 meses e 8 anos e 9 meses. O primeiro grupo foi tratado com placas removíveis para expansão semi-rápida da maxila; o segundo grupo com aparelho quadri-hélice para expansão lenta; e o terceiro grupo com aparelho convencional fixo do tipo Hyrax para expansão rápida da maxila. O tratamento recebido por grupo foi:. 1. o grupo de expansão semi-rápida recebeu uma ativação de ¼ de volta do parafuso da placa, realizada pelos pais, em dias alternados. O aparelho foi usado durante 24 horas, exceto durante as refeições. O período ativo foi de 5 meses e meio. O mesmo aparelho foi utilizado como contenção por 7 meses. 2. o grupo de expansão lenta recebeu ativações do aparelho quadri-hélice semanalmente. O tratamento ativo foi de 56 dias em média. O aparelho foi deixado de 3 a 4 meses como contenção. 3. o grupo de expansão rápida recebeu ativações de ¼ de volta duas vezes ao dia. A expansão foi atingida em média após 19,2 dias. O período de contenção com o Hyrax foi de 3 meses.. Os autores obtiveram os seguintes resultados:.

(43) a. com o uso da placa removível as alterações no plano transversal foram maiores do que no plano sagital e vertical; b. um aumento da altura facial anterior foi maior no grupo com aparelho quadrihélice, provavelmente devido à maior inclinação vestibular dos molares superiores; c. o ângulo SN.Go-Gn aumentou significativamente somente no grupo Hyrax; d. devido ao maior tempo de tratamento, o arco inferior dos pacientes tratados com a placa removível apresentou alterações e uma melhor oclusão; e e. pela radiografia oclusal, a abertura da sutura palatina mediana pôde ser observada em todos os pacientes com Hyrax e em metade dos pacientes com os dois outros aparelhos.. BENCH3 (1998), descreveu a versatilidade do arco utilidade e os mecanismos seccionais com o aparelho quadri-hélice, dispositivos que são parte integrante da técnica Bioprogressiva. Salientou que uma das principais vantagens do quadri-hélice é a possibilidade de expandir a maxila e estabelecer a função e a forma normal da arcada dentária superior. É também um auxiliar útil no tratamento das má-oclusões de Classe II, em especial nos casos em que a rotação dos molares é necessária como parte do tratamento. A expansão das estruturas alveolares só é feita depois de serem correlacionadas as medições dos modelos de estudo com as medições obtidas nas radiografias cefalométricas frontais. Em termos de expansão da maxila, o quadri-hélice pode conseguir em 3 a 4 meses o que outro aparelho levaria muito mais tempo e com várias alterações da arcada dentária superior..

(44) ERDINÇ et al.16 (1999), fizeram um trabalho retrospectivo sobre as alterações ocorridas durante o tratamento de pacientes com mordida cruzada posterior na fase de dentadura mista, após o uso da placa de expansão e quadri-hélice. Foram avaliadas. e. comparadas. às. mudanças. resultantes. do. crescimento. e. desenvolvimento, ocorridas em um grupo controle de pacientes com idade e tipo de má oclusão semelhante. O grupo que utilizou placa de expansão possuía 13 pacientes, e o grupo do quadri-hélice, 14 pacientes. O grupo-controle foi formado por 10 crianças com mordida cruzada posterior na dentadura mista. O material de pesquisa foi formado por modelos ortodônticos de estudo e radiografias cefalométricas frontais e laterais. Foi observado nesta investigação que a expansão transversal foi obtida com o uso dos dois aparelhos testados. Contudo, o período médio de tratamento foi de 1 ano e 2 meses para a placa de expansão e 6 meses para o aparelho quadri-hélice. Apesar de a mordida cruzada posterior ter sido corrigida, num período relativamente curto de tempo, o aparelho quadri-hélice causou considerável inclinação vestibular dos primeiros molares permanentes superiores. Caso o aparelho quadri-hélice com o seu sistema de travamento venha a ser preferido pelo profissional, devido ao período de tratamento ser mais curto, a sua grande vantagem é de não necessitar da cooperação do paciente. Os autores recomendaram reduzir o grau de ativação do aparelho. Isto deve ser feito a fim de se evitar a inclinação vestibular não desejável dos primeiros molares permanentes superiores.. RICKETTS36 (2000), afirmou que, em 1947, a “doutrina das limitações” estava na moda. O tratamento precoce era condenado exceto para a extração em série..

(45) Esta atitude confundiu os colegas dentistas e pediatras, os quais estavam disciplinados para manter espaço na arcada dentária quando se perdiam dentes decíduos somente para testemunhar mais tarde a extração dos quatro pré-molares. Além disso, a rejeição ao tratamento da má-oclusão de Classe II, 1a divisão, quando os dentes estavam tão protruídos que podiam fraturar, não era aceitável para os profissionais não ortodontistas. A impressão que se tinha naquela época, era que os ortodontistas de certo modo atrasavam o início do tratamento para seu próprio benefício sem pensar no interesse dos pacientes em realizarem o mais breve possível o tratamento ortodôntico. As conclusões obtidas pelas pesquisas com o uso de métodos contínuos como fios metálicos, era de que as alterações esqueléticas eram possíveis e que a dominância do padrão da morfologia genética era tão grande, que incluía padrões inalteráveis nos músculos, e que qualquer tratamento feito durante a dentição decídua deveria ser tão temporário, que não teria efeito qualquer no desenvolvimento da oclusão permanente. Os argumentos contra os aparelhos extrabucais com apoio na cabeça e com puxada forte nos molares eram: perigoso para a criança; provocava rotação vestibular dos molares, alterava o plano oclusal contrariamente ao seu desenvolvimento normal; causava compressão no côndilo e inibia o crescimento mandibular, rodando a mandíbula para baixo; o plano oclusal não poderia inclinar, pois causaria interferência funcional e negaria a curva oclusal normal; a inclinação do plano oclusal tornava necessário a força de torque nos incisivos inferiores; o plano oclusal inclinado propiciava a irrupção dos incisivos inferiores e enfraqueceria a ancoragem da mandíbula; a direção da força comprimia a pequena abertura nasal e poderia inibir ainda mais a respiração nasal; seria necessário o uso de 20 horas diárias do aparelho para que estas horas fossem equivalentes a 10 horas de tração cervical; muitas vezes era necessário um arco.

(46) completo que poderia impedir a ação ortopédica. Entretanto, os objetivos principais do tratamento precoce baseavam-se em cinco conceitos: 1) obter uma alteração esquelética ou estrutural; 2) providenciar a oportunidade de uma alteração funcional no ambiente bucal; 3) utilizar a possibilidade individual de crescimento para a correção. ortodôntico/ortopédica;. 4). eliminar. os. de. hábitos. prejudiciais,. principalmente a respiração bucal; 5) usar as forças de desenvolvimento oclusal para a correção ortodôntico/ortopédica.. A indicação do aparelho quadri-hélice em indivíduos acometidos por fendas lábio-palatinas foi descrita por PAIVA et al.35 (2002). Afirmaram ser extremamente importante restabelecer a estética e a função, porém, em muitos casos, ocorrem alterações como atresia transversal e deficiência sagital da arcada dentária superior, principalmente, nos casos de fendas transforame unilaterais. Por essa razão, a incidência de mordida cruzada posterior é extremamente alta nestes indivíduos. O aparelho quadri-hélice, freqüentemente utilizado para o tratamento dessa má oclusão, tem proporcionado bons resultados nestes casos. Suas vantagens superam aquelas obtidas com os aparelhos removíveis contudo, são menos recomendados em casos de mordida cruzada esquelética, em virtude da magnitude de força liberada e da impossibilidade de se obter alterações esqueléticas, como se verifica na expansão rápida da maxila de pacientes normais. Porém, a ausência de osso na área do palato duro torna esse dispositivo ortodôntico um forte aliado no tratamento dos pacientes fissurados..