Relatório estágio profissional

Relatório Final

de Estágio

Mestrado Integrado em Medicina

Nova Medical School – Faculdade de Ciências Médicas

Universidade Nova de Lisboa

Estágio Profissionalizante

2018/2019

Sofia Mendes Guedes | 2013378

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Índice

Medicina Geral e Familiar --- 4

Medicina --- 5

Cirurgia --- 6

Estágio Clínico Opcional --- 6

Atividades extracurriculares--- 7

Reflexão Crítica--- 7

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Introdução e objetivos

O Mestrado Integrado em Medicina pretende capacitar os seus alunos de forma a adquirirem conhecimentos e capacidades de compreensão do Homem normal, bem como das consequências resultantes das alterações induzidas por diversos agentes; desenvolverem capacidades de recolha, seleção e interpretação de informação relevante, e desenvolverem competências de aprendizagem autónoma que permitam desenvolver estratégias de aprendizagem ao longo da vida¹.

É desta forma que o Estágio Profissionalizante surge no último ano do curso de Medicina de forma a habilitar os futuros licenciados médicos em Portugal a “adquirirem uma base de conhecimentos sólida e coerente, associada a um adequado conjunto de valores, atitudes e aptidões que lhes permita tornarem-se num médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da Medicina, nos princípios éticos, na abordagem humanista que constituiu o fundamento da prática médica”.²

O Estágio Profissionalizante de 6º ano é uma unidade curricular organizada por seis Estágios Parcelares, em sistema de rotação, sendo estes Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar, Medicina e Cirurgia.

Serve o presente relatório para definir os objetivos gerais que tracei de forma a adquirir o máximo das competências acima referidas, relatar as atividades desenvolvidas nos estágios parcelares descritos, tecer uma análise crítica à minha aprendizagem, desempenho e objetivos atingidos durante este ano e por fim apresentar em anexo atividades extracurriculares que me enriqueceram de forma académica e pessoal.

No que concerne aos objetivos gerais, optei por destacar três áreas, baseando-me no The Tunning Project Medicine³, como guias dos meus objetivos e da futura profissional que pretendo ser, sendo estas:

a) O médico enquanto cientista, e aí identifico como objetivo adquirir conhecimento das doenças de maior prevalência, em particular em Portugal, a nível clínico, patológico, laboratorial e imagiológico;

b) O médico enquanto clínico, onde pretendo adquirir aptidões clínicas e de procedimentos práticos nomeadamente através da colheita adequada de história clínica, realização do exame físico, interpretação dessa informação, sendo capaz de identificar uma lista de possíveis diagnósticos e adereçá-los de forma correta em termos de métodos complementares de diagnóstico e terapêutica adequada;

c) O médico enquanto profissional, no âmbito do qual tracei como objetivo pautar as minhas atitudes com rigor, ética e respeito, na minha relação com todos os doentes e também com os profissionais com que me deparei.

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Atividades desenvolvidas

Pediatria

Realizei o estágio de pediatria no Hospital Dona Estefânia na Unidade de Hematologia tutelada pela Dra. Paula Kjöllerström. As atividades desenvolvidas passaram pela Enfermaria, Consulta Externa de Hematologia pediátrica, Hemoglobinopatias, Imunoalergologia e Reumatologia pediátrica, Serviço de Urgência e Hospital de Dia. Como complemento à formação, participei ainda no Workshop de Simulação de Urgências Pediátricas e na 8ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa – Tosse crónica na criança (Anexo II).

Neste estágio propus-me a conhecer as principais patologias da criança e adolescente, estabelecer comunicação com a criança ou adolescente e a família, efetuar a colheita de dados anamnésticos e o exame físico e conhecer as patologias hematológicas mais frequentes da criança. Considero como principal mais valia deste estágio a possibilidade de ter contacto com patologias com as quais ainda não me tinha deparado na Pediatria e pouco durante o curso, o que aqui pude fazer de forma quase diária, permitindo-me sistematizar a sua abordagem e tratamento. Tais doenças englobaram essencialmente a drepanocitose, esferocitose, púrpura trombocitopénica idiopática e hemofilias. No entanto, pude fazê-lo sem descurar as situações agudas mais frequentes da Pediatria Geral com que contactei principalmente no Serviço de Urgência. Gostaria de destacar a consulta de Reumatologia da Dra. Marta Conde a que pude assistir onde é primordial o exame objetivo, em particular osteoarticular, que realizei poucas vezes durante estes anos e ali pude, sob supervisão, treinar da cabeça aos pés em todos os doentes. No final do estágio apresentei um trabalho sobre a “Abordagem à criança com adenomegálias”.

Ginecologia e Obstetrícia

Realizei o estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Fernando Fonseca sob a tutela da Dra. Elsa Landim na Obstetrícia e da Dra. Mariana Miranda na Ginecologia.

Durante este estágio passei duas semanas na Obstetrícia durante as quais assisti a consultas de Obstetrícia Geral, Diabetes Gestacional, Diagnóstico Pré-Natal, passei pela Enfermaria e também pela Ecografia. Em relação à Ginecologia, assisti às consultas de Planeamento Familiar, Uro-Ginecologia, Colposcopia, estive também na Enfermaria e Bloco Operatório. Todas as semanas passei pelo Serviço de Urgência onde pude observar cerca de oito partos vaginais e três cesarianas, tendo participado numa. Como objetivos específicos desta Unidade Curricular propus-me a sedimentar conhecimentos adquiridos ao longo do curso, no que concerne à Obstetrícia, compreender a vigilância da gravidez normal e identificar sinais e sintomas de trabalho de parto; e na Ginecologia conhecer os rastreios ginecológicos e saber diagnosticar e tratar as infeções ginecológicas comuns.

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Considero que o local de estágio foi essencial porque me permitiu ter contacto diário com muitas mulheres quer a nível de consulta quer no que diz respeito ao serviço de urgência, sendo isso imprescindível para compreender os procedimentos a adotar para cada caso além de me permitir treinar competências práticas como realização de citologias e toque ginecológico. Sendo uma área que me interessa para o futuro gostaria de ter tido maior oportunidade de participar na atividade cirúrgica, uma vez que é onde me sinto menos confortável quer em termos de conhecimentos técnicos quer no que diz respeito à possibilidade de ingressar nesta especialidade. Para ultrapassar esta lacuna optei por mais tarde realizar estágio opcional em Ginecologia e Obstetrícia. Para complementar a minha formação nos dois estágios que referi anteriormente participei na sessão clínica: “O diagnóstico Pré e Pós-Natal – Aspetos essenciais na prática clínica”, onde pude integrar conhecimentos que adquiri em ambas. (Anexo III)

Saúde Mental

Realizei estágio de Saúde Mental na Clínica da Juventude no âmbito da Pedopsiquiatria, sob a tutela do Dr. João Henrique Pereira. Para esta unidade curricular, e tendo em conta a particularidade da Pedopsiquiatria, propus-me a identificar sintomas de perturbação psiquiátrica e diferenciá-los do fundamento psicológico normal do indivíduo, situar o jovem no seu contexto social, escolar e familiar e reconhecer sinais de alarme individuais e sociais de risco.

Apesar de ter sido um estágio essencialmente observacional, em ambiente de consulta na sua exclusividade, destaco como uma mais valia a possibilidade que tive de aprender a colher uma história médica precisa, estruturada e completa, cobrindo os aspetos do indivíduo e da família, sociais e ocupacionais. O desafio provém do facto de ter lidado essencialmente com adolescentes, de muitas vezes existirem situações sociais de risco na base da patologia como bullying escolar, institucionalizações, abusos sexuais, entre outros. Neste sentido, a confiança e a relação médico-doente é aqui crucial. Além disso, de forma a garantir a adesão terapêutica é essencial em todas as consultas ter em conta a idade, género, cultura, preferências e expectativas, condições económicas, no fundo, o contexto biopsicossocial. Colhi e redigi uma história clínica sobre perturbação histriónica da personalidade.

Medicina Geral e Familiar

Realizei estágio de Medicina Geral e Familiar no Centro de Saúde de Serpa, em particular na extensão de Vila Verde de Ficalho, tutelada pelo Dr. Edmundo Sá. Defini como objetivos específicos deste estágio parcelar ser capaz de adotar uma abordagem centrada na pessoa, identificar riscos de saúde e efetuar as medidas preventivas indicadas e ser capaz de estabelecer estratégias de gestão adequadas a nível diagnóstico e terapêutico.

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Neste estágio tive a oportunidade, e ao mesmo tempo o desafio, de fazer a consulta sozinha. Isto é, receber o doente, colher a história clínica e proceder ao exame objetivo, estabelecer diagnósticos diferenciais e investigações necessárias, avaliar os programas de saúde enquadrados naquele doente, abordar estratégias de prevenção e promoção da saúde pertinentes e por fim propor um plano terapêutico que enquadrasse não só a situação que motivou a consulta, mas também os restantes problemas ativos daquele doente e negociar este plano com o mesmo. No final, o Dr. Edmundo dirigia-se ao gabinete, revia novamente a consulta, confirmava se tinha abordado todos os problemas ativos e corrigia o plano. Estas consultas foram feitas no âmbito da Saúde de Adultos, Saúde Infanto-Juvenil, Planeamento Familiar e Saúde Materna. Além disso, também assisti a várias consultas ao domicílio e em doentes institucionalizados. No final do estágio apresentei um trabalho sobre “A guide to providing wide-ranging care to newborns” e redigi uma página de conselhos aos doentes acerca de cuidados de saúde a ter com os recém-nascidos nos primeiros dias de vida para a revista PostGraduate Medicine Portugal. (Anexo IV)

Como complemento à minha formação e no âmbito da promoção da saúde e prevenção da doença assisti a uma palestra de cessação tabágica no âmbito do Internacional No Tobaco Day (Anexo V).

Medicina

Realizei estágio de Medicina Interna no serviço de Medicina 1.2 do Hospital de São José ao cuidado da Dra. Isabel Baptista. Tal como previsto pela ficha da unidade curricular deste estágio parcelar, de facto este foi o primeiro em que assumi autonomia e responsabilidade progressivas e me senti como um elemento importante para a equipa clínica em que estive inserida. No início deste estágio propus-me a: realizar de forma autónoma a anamnese e exame físico de todos os doentes, acompanhar de forma contínua os doentes internados, pedir e interpretar exames complementares de diagnóstico devidamente fundamentados, identificar propostas terapêuticas adequadas e propor a sua aplicação; adquirir e praticar técnicas de comunicação com doentes, colegas e outros profissionais, nomeadamente ser capaz de transmitir aos restantes membros da equipa médica informação adequada, orientações e decisões médicas e por outro lado transmitir aos doentes e familiares diagnósticos, terapêuticas e prognósticos relevantes.

As atividades desenvolvidas passaram sobretudo pela Enfermaria, mas também Consulta Externa, Hospital de Dia e Serviço de Urgência uma vez por semana. No que diz respeito ao dia-a-dia da enfermaria, no início da manhã os doentes eram discutidos no meu grupo de trabalho e habitualmente tinha a meu cargo dois doentes. Tal incluía a sua observação e avaliação da evolução clínica, interpretação de exames complementares de diagnóstico realizados e pedido de outros que fossem necessários, pedido de colaboração de outras especialidades, ajuste e prescrição de terapêutica sob tutela e elaboração do seu plano individualizado. Além do diário clínico, fiz também notas de admissão e notas de alta dos doentes de quem

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tinha ficado encarregue. Foi também essencial para mim o treino de apresentar doentes de forma sistemática e organizada, compreendendo que evoluí nesse sentido ao longo do estágio, o que também contribui para que o conseguisse fazer não só na minha equipa, mas também em contacto com outras especialidades.

No final do estágio apresentei em reunião de serviço um trabalho com o tema: “Vasculites

Pulmão-Rim”.

Cirurgia

Realizei o estágio de Cirurgia Geral no Hospital da Luz, tendo como orientador o Dr. Miguel Allen. Este estágio dividiu-se numa primeira semana de sessões teórico-práticas, duas semanas de opcional de Gastrenterologia e as restantes de Cirurgia Geral. No final da primeira semana participei no Curso TEAM - Trauma Evaluation and Management (Anexo VI), importante na medida em que aprendi as implicações da abordagem inicial do trauma e a sua sequência, e revi técnicas de ressuscitação.

As duas semanas de Gastrenterologia dividiram-se por Exames endoscópicos e Consulta. Esta escolha contribuiu bastante como complemento da disciplina de Cirurgia Geral pela interseção de doenças entre as duas, de certa forma a Gastrenterologia como a abordagem e o diagnóstico e a Cirurgia como o tratamento. Em relação à Cirurgia em si, estabeleci como objetivos específicos ser capaz de forma autónoma de me preparar para a participação em atos cirúrgicos, aplicar linguagem e terminologia cirúrgicas adequadas e reconhecer as principais síndromes cirúrgicas, a sua etiopatogenia, diagnóstico e tratamento. Essencialmente estive no Bloco Operatório onde participei como 2ª ajudante em três cirurgias e observei principalmente colecistectomias por via laparoscópica, correções de diferentes tipos de hérnias, tiroidectomias e hemorroidectomias. Das consultas gostaria de salientar o facto de, pela duração do estágio, ter podido acompanhar vários doentes na consulta pré-operatório, depois assistir à cirurgia e ainda fazer o follow-up em consulta de pós-operatório. Penso que tal contribuiu bastante para a minha sistematização teórica e prática da abordagem a seguir, nomeadamente em contexto de patologia da glândula tiroideia.

Além disso, para o mini-congresso de final de estágio fiz um trabalho de grupo intitulado “Wide neck,

what the heck?” a propósito de um caso clínico de bócio multinodular numa jovem de 15 anos. Como

complemento à minha formação participei num Workshop de Anestesiologia, onde através de simulação pratiquei a técnica de colocação de cateter venoso central, e também assisti à sessão clínica: “Escalar ou descalar o tratamento em cancro da mama”. (Anexo VII)

Estágio Clínico Opcional

Optei por fazer Estágio Clínico Opcional no serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital CUF Descobertas por ser uma área pela qual tenho bastante interesse e que senti não ter podido explorar na sua

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totalidade durante o estágio parcelar. De facto, penso que foi uma boa escolha uma vez que pude participar em mais cirurgias do que durante os estágios de Ginecologia e Obstetrícia e Cirurgia, onde senti que isso tinha sido uma falha a colmatar.

Atividades extracurriculares

Por fim, gostaria de salientar como atividade extracurricular o meu trabalho como colaboradora da Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas que realizei desde o primeiro ano de curso até ao início do presente ano letivo (Anexo VIII). Sinto que me trouxe valências bastante relevantes nomeadamente em termos científicos, a nível de conhecimentos acerca de motores de busca de artigos científicos e plataformas de recursos eletrónicos, a nível clínico pela possibilidade de estar sempre a par dos livros necessários ao longo do curso pelo contacto com os meus colegas enquanto colaboradora, e a nível profissional, principalmente no que diz respeito a fomentar o trabalho em equipa e ao treino de competências de comunicação com os outros. Além disso, encontram-se em anexo os certificados de participação em sessões clínicas/conferências a que assisti este ano e que contribuíram para a minha formação.

Reflexão crítica

Terminado o Estágio Profissionalizante é importante fazer um balanço. Considero que de modo geral está bem organizado, permite aos alunos um rácio de tutor/aluno máximo de 2:1 e frequentemente de 1:1. Isto é importante na medida em que sendo este o ano em que devemos “aprender, fazendo” é fundamental a possibilidade de termos um tutor que nos dê liberdade para tal e que ao mesmo tempo supervisione e nos corrija. Senti durante este ano que enquanto estava a aprender também estava a ser útil, e muitas vezes ao longo do curso é frequente sentir que a nossa aprendizagem enquanto alunos possa ser um fardo. No 6º ano este sentimento dilui-se. Gostaria também de referir que em todos os estágios que realizei a componente de sessões formativas foi muito marcada. Para mim isto é essencial, visto que com os conhecimentos que adquiri ao longo do curso sou capaz de acompanhar as sessões, muitas vezes são oportunidades de estar em contacto com casos clínicos raros que posso não voltar a ter e permite aprender com as dúvidas diagnósticas de outros médicos com anos e anos de prática clínica. Para mim, estas experiências são grandes mais valias e acho essencial que os alunos de todos os anos façam parte destas sessões, não só a assistir, mas também de forma ativa.

Refletindo agora acerca de cada estágio parcelar, começando por Pediatria, penso que atingi os meus objetivos na medida em que me sinto preparada para comunicar com a criança e a família, efetuar a colheita da história e proceder ao exame objetivo, capaz de reconhecer as principais patologias da criança e adolescente e proceder à sua abordagem. Como ponto a melhorar gostaria de ter tido a possibilidade em contexto de internamento, como foi possível noutros estágios, de ter ficado responsável por ver um doente,

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escrever o diário, elaborar notas de alta, o que não foi possível por durante o meu tempo de estagio terem estado apenas dois doentes internados naquela unidade sendo que os outros estavam distribuídos ao longo do hospital e aí pude diariamente fazer visita acompanhada e exame objetivo. Em relação ao estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia considero que sedimentei os conhecimentos adquiridos ao longo do curso, pude treinar procedimento práticos desta área que ainda não tinha realizado e sinto que atingi os objetivos específicos que tinha traçado na área da Obstetrícia e da Ginecologia. Como já referido neste relatório, aquilo que poderia ter sido uma lacuna, acabei por colmatar no Estágio Clínico Opcional.

Na área da Saúde Mental identifico como um hiato ao longo do curso não ter podido observar as patologias psiquiátricas em contexto de urgência nem em enfermaria de Psiquiatria, uma vez que realizei estágio com adultos em Hospital de Dia e agora no 6º ano com crianças, sobretudo no âmbito da Consulta Externa. Apesar disso, uma vez que a Saúde Mental abrange de forma transversal todas as especialidades, por exemplo, em Medicina Interna contactei com doentes em fase aguda de doença psiquiátrica e com múltiplas outras comorbilidades e pude estar a par do trabalho do Psiquiatra neste contexto. Acerca do estágio parcelar que realizei este ano apesar de ter sido o mais observacional, pelas suas particularidades, considero que não poderia ter sido de outra forma, e foi essencial o que aprendi neste estágio para o futuro, além do âmbito da Pedopsiquiatria. Desta forma, os meus objetivos foram atingidos, observei diariamente como situar os jovens no seu contexto social, escolar e familiar, reconheci sinais de alarme individuais e sociais de risco e sinto-me capaz de identificar sintomas de perturbação psiquiátrica e diferenciá-los do fundamento psicológico normal do indivíduo.

O estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar permitiu-me compreender a responsabilidade da autonomia que irei ter enquanto Interna de Formação Geral, e obviamente depois ao longo do restante percurso que irei traçar. Ainda assim, aqui pude experimentar esta autonomia sem carregar o peso da tomada de decisões, por no final todas as consultas serem supervisionadas pelo meu tutor. Considero que este foi o principal ponto positivo deste estágio, a par de também o maior desafio deste ano letivo. Destaco também o treino de exame objetivo que adquiri, o treino de procedimentos práticos, em particular nas áreas de Saúde Infanto-Juvenil, Planeamento Familiar e Saúde Materna. Apesar de me ter sentido ao longo do estágio cada vez mais próxima de atingir os objetivos a que me propus, ainda assim nem sempre fui capaz de adotar uma abordagem centrada na pessoa. Isto é, por vezes decorria no erro tentar resolver de imediato o motivo aparente que trouxe o doente à consulta, fazê-la toda de volta disso, e depois nos primeiros cinco minutos de conversa do doente com o meu tutor perceber que de facto aquele não era o principal motivo de consulta nem sobre o qual me deveria ter debruçado. Ainda assim, considero que estar a conhecer o doente naquele minuto e a falta de experiência profissional estavam contra mim, e espero que o reconhecimento destas situações seja o primeiro passo para as evitar no futuro.

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Em relação ao estágio de Medicina considero um exemplo daquilo que gostaria que todos os estágios este ano tivessem sido. Senti-me totalmente integrada na equipa clínica com que fiquei, todas as decisões relativamente aos doentes eram partilhadas, estive sempre à vontade para expor dúvidas e aprender com as dúvidas dos outros membros da equipa. Foi-me dada liberdade para executar sozinha, por vezes errar, entender o erro e emendá-lo. Por este motivo, sinto que atingi todos os objetivos específicos a que me propus. Gostaria de destacar que durante este estágio senti que desenvolvi a sensibilidade particular para a abordagem de doentes em fim de vida, compreendendo a importância da dignidade dos doentes nestas alturas, a importância de informar os familiares a tempo e de não instaurar medidas fúteis, situação que pude observar mais do que uma vez e que guardarei como exemplo do que espero também fazer. Não consigo apontar uma questão a melhorar em relação ao mesmo. Pelo contrário, o estágio de Cirurgia foi onde retirei menor proveito. Como pontos positivos refiro o facto de ter estado em contacto com as técnicas cirúrgicas mais atuais e com a sua utilização em múltiplas especialidades, como a cirurgia laparoscópica 3D e a cirurgia robótica; aprendi como me preparar para participar em atos cirúrgicos sozinha e sou capaz de reconhecer as principais síndromes cirúrgicas, a sua etiopatogenia, diagnóstico e tratamento. Apesar disso, gostaria de ter participado mais nas cirurgias e de ter tido possibilidade de estar no Serviço de Urgência. Sinto que poderia ter sido uma vantagem em termos de reconhecimento e distinção de apresentação clínica de urgências cirúrgicas.

Chega então o tempo de refletir acerca dos objetivos gerais que me propus a atingir e pelos quais quero pautar a minha passagem por esta profissão tão nobre:

a) O médico enquanto cientista – considero-me conhecedora das doenças de maior prevalência em Portugal e reconhecedora das suas características clínicas, patológicas, laboratoriais e imagiológicas. Não obstante, compreendo a necessidade de constante aprendizagem e pretendo manter-me com espírito crítico e humilde em relação a tudo o que ainda tenho de aprender;

b) O médico enquanto clínico – considero que durante estes anos adquiri competências que me permitem fazer uma colheita adequada da história clínica, realizar um exame objetivo completo, interpretar essa informação de forma a identificar uma lista de diagnósticos mais prováveis e adereçá-los de forma correta em termos de métodos complementares de diagnóstico e terapêutica. Apesar disso, ainda sinto a prescrição de terapêutica com a minha maior lacuna, principalmente no que toca à posologia, sendo que também é a área que enquanto aluna tive menos oportunidade de praticar;

c) O médico enquanto profissional – sinto que durante estes anos consegui compreender o que significa ser médico, a importância da identidade e responsabilidade profissional e sei os valores e atitudes que devo cultivar. Termino dizendo que aguardo com muita vontade e expectativa o dia em que também eu serei médica.

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ANEXOS

Anexo I – Referências Bibliográficas

1 - Diário da República nº 159, 19 de Agosto de 2016 - Regulamento nº 821/2016 Artigo 2º.

2 - Victorino RM et al.; O Licenciado Médico em Portugal–Core Graduates Learning Outcomes Project; Coord. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, 2005.

3 - Allan Cumming & Michael Ross; The Tuning Project for Medicine – Learning outcomes for undergraduate medical education in Europe, Medical Teacher, 2009.

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo II – Certificado de participação na 8ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo III – Certificado de participação na sessão clínica: “Diagnóstico Pré e Pós-Natal”

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo IV – Declaração de colaboração com a revista PostGraduate Medicine Portugal

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo V – Certificado de participação na Palestra Cessação Tabágica

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo VI – Certificado de participação no curso TEAM

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo VII – Certificado de Participação na sessão clínica: “Escalar ou descalar o tratamento em cancro da mama”

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo VIII – Certificado de colaboradora da Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas

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Sofia Mendes Guedes | 2013378 Anexo IX – Certificado de Participação no Congresso FutureMD