Mortalidade (Materna) por Aborto: fontes, métodos e instrumentos de estimação

Ficamos, e agora? A gravidez na

adolescência no Município de Manaus

Marília Carvalho Brasil2

Carlos Augusto dos Santos

1. INTRODUÇÃO

“Ficamos, e agora?” Esta expressão traduz um pensamento muito comum atualmente entre os adolescentes e nos remete a dois momentos vividos por este segmento da população manauara, mas também por inúmeros adolescentes espalhados pelo País.

A primeira parte da expressão reflete o “ficar”, um estar junto, um simples namoro, que, na maioria das vezes, implica em um relacionamento sem grandes envolvimentos afetivos, algo sem muito compromisso, sem grandes responsabilidades e que se tornou muito freqüente entre os adolescentes brasileiros. Poderíamos arriscar dizer que se trata de um “estado de espírito” desta geração nascida ainda na metade da década de 80. Neste “ficar” repousa todas as crises, incertezas, alegrias e tristezas desta fase da vida, e que também se expressa em atos de uma juventude frente a uma sociedade cada vez mais individualizada, fragmentada e caótica. Todos estes fatores fazem parte desta trajetória de vida e que vem acompanhada, atualmente, de uma enorme carga de liberdade e sexualidade trazida de forma escancarada e avassaladora pela mídia e seus padrões de entretenimento.

Na segunda parte da expressão nos deparamos com um dos possíveis resultados deste processo: a gravidez na adolescência. “E agora?” Esta indagação é permeada por dúvidas que assaltam os adolescentes, causa vertigem. O que implica uma gravidez e um filho num momento como este? Qual a reação dos pais, dos amigos, das pessoas mais próximas? O que fazer no momento presente? Como pensar o futuro que não sinaliza para um céu de brigadeiro?

Se por um lado o comportamento reprodutivo das mulheres manauaras, nas últimas décadas, tem acompanhado a queda da fecundidade observada no Estado do Amazonas é, no entanto, nas idades mais jovens que observa-se um aumento acentuado nas proporções de nascimentos, fazendo parte do que podemos chamar de “rejuvenescimento” no padrão de fecundidade total. No que diz respeito à população adolescente, os dados do DATASUS apontam para um significativo aumento de nascimentos deste segmento populacional, situando-se em torno de 30% do total de nascidos vivos observados no Município de Manaus, em 1996. Comparativamente com os demais estados da Região Norte, estes percentuais são um dos mais elevados. Neste sentido, se pode antever os problemas socio-econômicos para estas jovens

1

Agradecemos às técnicos Maria de Lourdes Gióia (SEMSA de Manaus), Magali Pinheiro Neves e Edna (Ministério de Saúde- AM) pelas informações fornecidas quanto aos programas de atendimento aos adolescentes.

2

Diretora do Depto. Pesquisas Sociais do Instituto de Estudos Sobre a Amazônia (IESAM) da Fundação Joaquim Nabuco (FJN).

3

mães, que, não raramente, são forçadas a deixar as escolas, têm menores oportunidades futuras de emprego, além de acarretar outros problemas de ordem psicológica e médica.

É diante destas questões que este trabalho objetiva a realização de um estudo da problemática da gravidez na adolescência em Manaus, levando-se em consideração a situação atual e as ações de políticas públicas de saúde através de programas específicos realizados pelos órgãos governamentais voltados para os adolescentes. Partimos da seguinte indagação: na cidade de Manaus a gravidez na adolescência é apenas um problema social ou, também, um problema de saúde pública pela dimensão que a envolve?

Com este estudo espera-se estar contribuindo para a discussão da gravidez na adolescência e o desenvolvimento de ações de políticas públicas direcionadas para este segmento populacional.

1. METODOLOGIA

A metodologia utilizada buscará responder as duas indagações acima mediante uma análise da gravidez na adolescência e dos programas existentes no município quanto ao atendimento desta população. Para isso procuramos dividir este trabalho em quatro etapas que se interagem no momento da análise: 1ª) inicia-se com a evolução populacional do município de Manaus, procurando contextualizar, através de sua dinâmica demográfica, a cidade onde residem os adolescentes; 2ª) a seguir mostra-se as tendências da fecundidade e da gravidez na adolescência no Estado do Amazonas, bem como no município de Manaus. Este momento é importante para demonstrarmos como a gravidez na adolescência faz-se num movimento contrário à fecundidade das mulheres de outros grupos etários no estado e no próprio município; 3ª) apresenta-se os programas públicos de atendimento à população de adolescentes no município; e, 4ª) finalmente, como considerações finais, faz-se uma análise dos impactos desses programas neste segmento populacional .

1.1 Fonte de Dados

Para a confecção deste trabalho foram utilizadas várias fontes de dados, como discriminamos abaixo:

1) Dados dos censos demográficos de 1980 e 1991; 2) Contagem Populacional de 1996;

3) Dados de nascidos vivos do SINASC/DATASUS para os anos de 1994 a 1997; 4) Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar de 1996; e,

5) Dados do Programa de Atendimento Integral à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus, 1998/2000.

2. A EVOLUÇÃO POPULACIONAL DO MUNICÍPIO DE MANAUS4

Antes de se discutir a problemática da gravidez na adolescência no Município de Manaus, será exposto rapidamente alguns aspectos da dinâmica demográfica manauense.

No município de Manaus residiam, aproximadamente, 10% de toda a população

na Região Norte e 50% de toda a população do Estado do Amazonas, em 1996. Apesar

de seu crescimento demográfico vir apresentando descenso nas últimas décadas (4,3%

a.a. nos anos 80 e 2,2% nos anos 90), ainda, assim, sua importância é inquestionável em

relação ao Estado do Amazonas e à própria Região Norte. De forma que, em 1991, sua

população já superava em termos absolutos a da capital paraense (Belém), que até então

constituía-se no principal centro urbano da Região Norte (BRASIL, SANTOS,

MOURA, 2000).

Estima-se que, neste ano, a cidade de Manaus esteja contando com uma

população de, aproximadamente, 1,3 milhão de habitantes. A quase totalidade dessa

população reside na sua área urbana, apresentando, assim, um elevado grau de

urbanização (99,4%), em 1996. No entanto, parcela significativa de sua população mora

em condições precárias, como são os casos da população de baixa renda que residem

nas margens dos igarapés e rios da cidade em “palafitas” ou “flutuantes”, onde o

saneamento básico é bastante deficiente. A cidade apresenta uma característica peculiar,

apesar da grande infra-estrutura de esgotamento sanitário instalado durante o ciclo da

borracha, no “período do fausto”, estes equipamentos não acompanharam a expansão

urbana e o crescimento da cidade, de forma que, em 1996, apenas 2,0% dos domicílios

estavam ligados à rede geral. Assim, a grande maioria das residências manauaras ainda

dispõem de fossa séptica (53,0%).

Em relação às condições de abastecimento de água e à qualidade do tratamento,

também a situação não é muito favorável. Em 1991, apesar de grande parte das

residências possuírem algum tipo de canalização interna, o que se observa é que poucas

estavam ligadas à rede geral, havendo um percentual significativo que dispunham de

poços artesianos. Por outro lado, dos que estavam ligados a rede geral de abastecimento

têm-se que considerar a qualidade do tratamento da água, situação bastante criticada

pela população, conforme constantes reportagens veiculadas na imprensa local.

4

Em relação à distribuição por idade e sexo, em 1996, dois terços da população

encontrava-se com idades entre 15 e 65 anos, ou seja, nas faixas etárias de maior

produtividade, a chamada População Economicamente Ativa (PEA). A população

adolescente representava 22,5% do total. Da mesma forma que na maioria dos grandes

centros urbanos brasileiros, o número de mulheres residentes é muito superior ao de

homens, contando, em 1997, com um contingente de 40 mil mulheres a mais no

conjunto da população (IBGE, 1997).

Outra questão importante a ser considerada, e que somente agora começa a ser um assunto emergente esboçada na população manauense, é o seu processo de envelhecimento. Enquanto, o país caminha para um rápido processo de envelhecimento populacional, decorrente da queda da mortalidade, que possibilitou um aumento na esperança de vida da população, associada à queda nas taxas de fecundidade, faz-se necessário que sejam encontradas soluções para um segmento da população que irá requerer e demandar não apenas emprego, mas também tratamento de saúde adequado, lazer, assistência previdenciária, dentre outras. Apesar dos manauaras ainda não terem entrado com afinco neste processo, também tem que ser começado a pensar nesta parcela da população a fim de evitar-se erros tão freqüentes no atendimento da mesma.

A educação também é um fator importante a ser considerado. Os dados revelam

situação preocupante, pois a maioria da população residente, em 1996, apresentava uma

baixa escolaridade, apenas com o nível primário, e um número bastante reduzido com o

nível superior (2,3%).

A respeito dos componentes demográficos, o que chama atenção, inicialmente, é a rápida queda da fecundidade5, variável que está diretamente relacionada com a questão da gravidez na adolescência, cerne deste trabalho. Vale ressaltar, neste momento, que verificou-se forte declínio da taxa de fecundidade total do município, no período de 1960 a 1996. Da mesma forma que nas principais cidades brasileiras, esta redução da fecundidade manauense deu-se em todos os grupos etários. Este processo, que acreditamos ser semelhante aos já observados em outras cidades brasileiras, teria como principais fatores: maior participação feminina no mercado de trabalho, maior utilização de métodos contraceptivos (inclusive da esterilização feminina), mudanças de comportamentos quanto às questões de sexualidade, maior número de mulheres como chefes de domicílios, dentre outros. Esta queda guarda grande semelhança com aquela esboçada por Goldani quando da análise do regime demográfico brasileiro na década de 90 (GOLDANI, 1998).

Em relação a mortalidade, as principais características observadas indicavam uma queda da mortalidade geral do município, no entanto apontavam ainda para uma elevada taxa de mortalidade infantil, altos percentuais de mortalidade decorrente de doenças infecciosas e parasitárias, de doenças de maio de 2000.

5

Poucos são os estudos sobre fecundidade especificamente para a Cidade de Manaus. A preocupação dos estudos normalmente recai sobre a Região Norte (NASCIMENTO, WONG, 1996).

derivadas de problemas do período perinatal e de doenças dos aparelhos respiratório e circulatório. No período de 1990 a 1996, chama a atenção o aumento acentuado da mortalidade por causas externas, como os decorrentes de acidentes de transito e de homicídios, como vem ocorrendo na maioria dos centros urbanos brasileiros. Neste grupo de causas, podemos notar, também, um importante aumento na mortalidade de adolescentes. Manaus, como vemos, esta passando por um período de transição epidemiológica em relação às causas de mortalidade, situação semelhante a muitas cidades brasileiras.

No que diz respeito à migração para a cidade de Manaus, verifica-se a manutenção da tendência observada na década de 80, constituindo-se numa cidade receptora de significativo contingente de migrantes. Em 1996, os principais fluxos migratórios eram de pessoas oriundas, principalmente, dos demais estados da Região Norte e da Região Nordeste. Do total dos fluxos imigratórios, observa-se também uma mobilidade territorial significativa proveniente do próprio estado, onde, aproximadamente, 25% dos imigrantes eram de pessoas naturais do Amazonas. Em 1986, a maioria dessa população era oriunda dos municípios de Itacoatiara, Coari, Careiro, Parintins e Manacapuru. A motivação básica destes emigrantes restringiam-se à busca de empregos, melhores condições de vida e educacional (MELO, MOURA, 1990). Infelizmente, os dados referentes à procedência municipal dos migrantes não foram coletados na Contagem Populacional de 1996, o que não nos permite confirmar se a tendência se manteve ao longo deste período.

A configuração populacional da cidade de Manaus, aponta para antigas questões e também para novos desafios. As antigas questões são aquelas observadas no restante do país, como a capacidade da geração de empregos, problemas de saúde, de educação e de habitação, entre outras, que atuam fortemente sobre a população. Os novos e urgentes desafios sinalizam para a construção de uma sociedade onde exista o respeito aos idosos, a busca de programas que reduzam as taxas de mortalidade e a violência, principalmente entre os jovens, possibilitando, deste modo, a melhoria da qualidade de vida para os habitantes do município.

Este panorama da atual situação demográfica de Manaus dá uma idéia das demandas porque passa o município. Com base neste quadro, como se insere a questão da gravidez na adolescência neste município? Para iniciarmos esta discussão, começaremos fazendo uma breve apresentação das taxas de fecundidade no Estado do Amazonas, seguida de uma análise do problema da gravidez na adolescência no município.

3. TENDÊNCIAS DA FECUNDIDADE NO ESTADO DO AMAZONAS E NO MUNICÍPIO DE MANAUS

A fecundidade do Estado do Amazonas, desde a década de 60, era extremamente elevada em comparação com a do Brasil. Neste período, o número médio de filhos tidos nascidos vivos por mulher era de 8,5 filhos. Até 1991, reduziu-se pela metade o número de filhos que as mulheres em idade reprodutiva tiveram. Comparando-se esses valores entre as zonas urbana e rural, verifica-se que nas áreas rurais, apesar do declínio verificado, ainda permanece em nível elevado. Este valor corresponde ao

observado para a área urbana em 1970, ou seja, apresenta uma defasagem de aproximadamente 20 anos em relação à área urbana (Tabela 1).

Tabela 1. Estado do Amazonas - Taxa de fecundidade total da população total, urbana e rural e Grau de urbanização – 1970 a 1996.

Período

População Grau de

Urbanização

Total Urbana Rural

1970 8,46 6,71 10,14

_42,53

1980 6,76 5,44 9,43

_59,91

1991 4,15 3,52 6,53

_71,45

1996(*) - 3,01 -

_73,92

Fonte: Censos demográficos de 1970/1991.

Nota: (*) Os dados de 1996 são retirados da PNAD de 1996. Estes dados somente incluem as informações das áreas urbanas dos estados da Região Norte.

As taxas específicas de fecundidade estaduais para o período de 1970 a 1991 são mostradas nos Gráficos 1 e 2. De acordo com estes dados, observa-se a queda da fecundidade ocorrida neste período. Houve uma redução extremamente importante em todos os grupos de idades, sendo que nas idades em que as mulheres tinham maior número de filhos, como são os casos dos grupos de 25 a 35 anos, a redução ocorreu de forma mais significativa. Isto foi tão relevante que inclusive verificou-se mudança no comportamento reprodutivo das amazonenses. Os grupos etários que, em 1970, apresentavam maior importância quanto ao número de filhos nascidos vivos (25-29 anos e 30-35 anos), perderam relevância no cômputo geral, de forma que, em 1991, o grupo etário de 20-24 anos já apresentava-se como o mais significativo. Esta mudança observada mostra, claramente, que houve um “rejuvenescimento” na estrutura etária da fecundidade amazonense no período considerado. Ou seja, as mulheres com idades mais jovens passaram a ter número maior de filhos em comparação com as mulheres de grupos etários em que a fecundidade era tradicionalmente mais elevada, como os grupos de 25-29 e 30-34 anos. Situação esta condizente com a nova estrutura etária de fecundidade que as mulheres brasileiras nos mais diversos recantos do país vêm apresentando nas últimas décadas (SCHOR, 1998).

À medida que a fecundidade vem declinando no Estado do Amazonas, o padrão reprodutivo vai aos poucos se modificando. Os grupos de idades em que as mães apresentavam antes maior número de nascidos vivos passam a perder lugar para os mais jovens. No inicio do período, os grupos etários de maior expressão eram os de 25 a 39 anos, posteriormente e, paulatinamente, estes grupos vão tendo menos importância no cômputo geral e vão surgindo outros que passam a ter relevância, como são os casos dos grupos de 15 a 19 e 20 a 24 anos. O aumento dessas faixas etárias no cômputo geral não é novidade, por sinal, acompanham a tendência de crescimento verificada para as demais regiões do país (SCHOR, 1998).

No Município de Manaus observa-se também esta tendência de declínio da fecundidade. Entre o período de 1960 a 1996, verificou-se uma redução, em média, de 5,0 filhos por mulher. Os períodos de maior queda relativa foram as décadas de 60 e 80 e último qüinqüênio , que apresentaram redução

superior a 20% (Tabela 2). Como a imensa maioria da população do Município de Manaus encontra-se na área urbana desde a década de 50, seria de se esperar que sua fecundidade fosse inferior a do estado como um todo, como de fato ocorre.

Tabela 2. Município de Manaus - Taxa de fecundidade total da população total e Grau de urbanização – 1960/1996.

Período População Total Variação Relativa TFT Grau de Urbanização 1960 7,2

_{- 87,75}

_{-20,83 91,03}

_{-17,54 96,59}

_{-34,04 99,51}

_{-29,03 99,38}

Fonte: MELO, M.L. de, MOURA, A. de. Migrações para Manaus. Recife: Editora Massangana, 1990; Censos demográficos de 1970/1991; e PNAD 1996.

O comportamento reprodutivo das mulheres manauaras no período de 1980 a 1996 acompanhou o observado no Estado do Amazonas (Gráfico 3). Ou seja, houve um declínio significativo nos níveis de fecundidade em todas as faixas etárias, sendo que um dos períodos de maior redução foi a década de 80. Por outro lado, da mesma maneira que no Estado, verifica-se uma mudança no comportamento reprodutivo das mulheres manauaras, de forma que as idades mais jovens passam a ter maior significância. Isto pode ser visto pelo grupo de 20 a 24 anos, que mostram como a fecundidade das mulheres manauaras “rejuvenesceu”.

Isto é melhor verificado pelo Gráfico da fecundidade relativa (Gráfico 4), que mostra a proporção da fecundidade distribuída pelos diversos grupos etários. Conforme este gráfico, percebe-se que a proporção de filhos nascidos vivos das mulheres manauaras apresentaram decréscimo importante nos grupos etários a partir dos 25-29 anos. Por outro lado, verificou-se aumento expressivo dos grupos de 20 a 24 e 15 a 19 anos. A maior variação observada entre 1980 e 1996 foi do grupo de adolescentes, que correspondeu a um aumento de 15%. Este crescimento da fecundidade na adolescência, no entanto, tem se verificado em todo o território nacional, porém a Região Norte apresenta uma das maiores incidências de gravidezes de menores de 20 anos, quando comparado com as demais regiões brasileiras. E, Manaus constitui-se entre as cidades nortistas de maior prevalência. Isto pode ser constatado até mesmo nas ruas da cidade, quando, ao se andar por elas, encontra-se com freqüência adolescentes grávidas.

O aumento da fecundidade das adolescentes também pode ser constatado quando se analisa os dados do SINASC/DATASUS para o período de 1994 e 1997, como mostra a Tabela 3. Registrou-se um aumento significativo na proporção de nascimentos na população feminina de 10-19 anos, no período em questão.

Tabela 3. Município de Manaus – Número de nascidos vivos segundo grupos de idades das mães – 1994/1997.

Grupos de

_Período

Idade

da

Mãe 1994 1995 1996 1997

10 a 14 anos

1,26 1,46 1,30 1,34

15 a 19 anos

25,86 28,50 28,01 28,36

20 a 24 anos

32,90 33,62 33,25 34,10

25 a 29 anos

20,12 20,21 19,75 20,14

30 a 34 anos

9,49 9,33 8,98 9,49

35 a 39 anos

3,77 3,60 3,65 3,48

40 a 44 anos

0,86 0,88 0,69 0,85

45 a 49 anos

0,12 0,06 0,05 0,07

Idade ignorada

5,63 2,35 4,29 2,15

_{100,00 100,00 100,00 100,00}

Na cidade de Manaus, de todos os nascimentos registrados, em 1997, aproximadamente, trinta por cento eram de mães adolescentes. Estes dados, por si, além de serem preocupantes, na medida em que se pode vislumbrar as conseqüências de uma gravidez precoce na vida de uma pessoa tão jovem - acarretando problemas familiares, psicológicos, abandono dos estudos, dificuldade de conseguir emprego, etc., apenas para citarmos alguns aspectos desse tipo de gravidez – ainda nos remete para a ausência, e muitas vezes ao fracasso, de ações de políticas públicas voltadas para este segmento populacional.

4. PROGRAMAS DE POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENDIMENTO À ADOLESCENTES

Esta situação apontada acima, nos remete invariavelmente para uma reflexão sobre as causas, conseqüências e possíveis soluções para este fenômeno que apresenta uma tendência de crescimento em todas as grandes cidades brasileiras.

Aqui cabem duas ordens de indagação: 1º) O aumento das gravidezes em adolescentes no município de Manaus seria apenas um problema de natureza estritamente social? ou 2º) Além de ser um problema social, também seria um problema de saúde pública?

Por problema social consideramos aqui todas as questões que envolvem sexualidade e que desembocam, em larga medida, nas causas e nas conseqüências de uma gravidez precoce. Neste caso, podemos citar algumas das causas mais freqüentes que estão associadas com as mudanças de comportamentos, como a maior liberdade sexual, uma iniciação sexual precoce, maior exposição da sexualidade através da mídia, etc., e, no caso do município de Manaus, da própria cultura existente na Região Amazônica proveniente da cultura indígena6. Como conseqüência, tem-se aqui também os

6

Aqui, entende-se por questão cultural uma maior liberdade sexual advinda da relação e do processo de miscigenação entre portugueses e povos indígenas (haja visto que a influência do negro na Região foi muito pequena), cuja cultura difere em termos de comportamento sexual. Entende-se que este processo, em mesclando-se com a cultura dos brancos, produziu uma forma de comportamento sexual muito mais liberalizada do que nas demais regiões do país. Neste sentido, a própria cultura dos nordestinos, em seus processo migratórios para a região também acabou por influenciando uma maior liberalidade, sobretudo

problemas já clássicos para este tipo de questão, mencionado anteriormente, como os conflitos familiares, problemas psicológicos, abandono dos estudos, dificuldade de conseguir emprego, problemas médicos e de responsabilidade frente a este evento.

Por problemas de políticas de saúde, estamos considerando todas aquelas ações governamentais, tanto de âmbito estadual e municipal, de atendimento a esta população de adolescentes. Como estes organismos atendem a este segmento populacional? Qual o seu alcance? Quais os resultados obtidos? No município de Manaus existem dois programas que estão de uma forma ou de outra atuando sobre o comportamento reprodutivo do adolescente manauara, são eles: o Programa de Atendimento integral à saúde da mulher, da criança e do adolescente (PAISMCA) e o Programa saúde do adolescente (PROSAD-AM).

4.1 O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente

A nível municipal não existe um programa específico de atendimento à saúde voltado diretamente para as mães adolescentes. Este atendimento é realizado através do Programa de Assistência Integral de Saúde da Mulher, da criança e do Adolescente, de âmbito municipal.

O PAISMCA7 é um programa da Secretaria Municipal de Saúde que se divide em sub-programas para o atendimento tanto de mulheres quanto de crianças e que esta dividido em: assistência à criança menores de 5 anos; controle de doenças diarreicas de crianças menores de 5 anos; controle das I.R.A’s de crianças menores de 5 anos; aleitamento materno até os seis primeiros meses da criança; controle de desnutrição em crianças de 6 a 59 meses; pré-natal; puérperas; assistência clínica ginecológica; e, planejamento familiar. Este programa atua tanto na área urbana, quanto na rural, porém sua cobertura nesta última é bastante reduzida.

Este programa atende mulheres em todas as faixas etárias, principalmente mulheres de baixa renda, como são os casos daquelas residentes nas Zonas Leste e Norte da cidade, áreas estas que se constituem na sua maioria em áreas de invasão e de ocupação, e que representam mais de 60% das mulheres assistidas por todo o programa.

Entre as ações do PAISMCA, podemos verificar que algumas estão vinculadas mais diretamente ao problema da gravidez na adolescência, apesar de não atender especificamente este segmento populacional. Dentre eles, podemos citar o planejamento familiar, o pré-natal e o aleitamento materno. No entanto, mesmo nesses sub-programas a análise desta problemática é bastante precária haja visto que as informações disponíveis, na sua maioria, não contam com distribuições por faixas etárias. Isto ocorre porque a forma de tabulação dos dados deste programa não permite que tal seja feito, para isso seria

para as pessoas adolescentes, fruto de uma tradição cultural que advém do processo cultural arraigado através dos senhores de engenho no período da escravidão.

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Nunca é demais lembrar que o PAISM já foi alvo de inúmeras críticas pela sua forma de atuação, como podemos citar os trabalhos de CORRÊA, 1993; NORTE, BRITO, 1996; TORRES, 1996; CANNON, BOTTININ, 1998; FORMIGA FILHO, 1999.

necessário obter nos postos de atendimento as fichas de inscrição e de avaliação da clientela assistida e fazer um novo plano tabular para que essa informações possam ser resgatadas.

4.2 O Programa Saúde do Adolescente (PROSAD-AM)

O Programa Saúde do Adolescente (PROSAD-AM), por sua vez, é um programa do Ministério da Saúde executado a nível estadual. Atende adolescentes nas faixas etárias de 13 a 18 anos, e que não sejam de grupo de risco. Por este critério, adolescentes de grupo de risco são todos aqueles que já tiveram algum problema com a polícia e/ou juizado de menores, drogados, etc. A atuação é feita tendo por base na prevenção e na orientação quanto aos problemas referentes à gravidez, ao conhecimento e ao uso de métodos contraceptivos, à sexualidade, à contaminação por doenças (como as doenças sexualmente transmissíveis, principalmente a AIDS), ao consumo de drogas, dentre outros.

O programa é o único de órgãos governamentais que foi criado para atuar diretamente com a população adolescente no Estado do Amazonas, e, mas precisamente, no Município de Manaus. A implantação ocorreu a 6 (seis) anos no Posto de Atendimento Médico (PAM) da Unidade Codajás, localizado na área central da cidade é pertence a Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas.

O PROSAD do PAM-Codajás serve de referência no atendimento aos adolescentes de toda a cidade de Manaus. Inicialmente, o objetivo era atender apenas a população púbere da região administrativa em que está localizado o PAM, no entanto, devido a carência de instituições que atendam ao adolescente, passou a atender todo esse conjunto da cidade de Manaus.

Atinge mensalmente, uma média, de 100 adolescentes que participam de várias atividades desenvolvidas no âmbito do programa. Desde que iniciou o atendimento ao público, foram inscritos um total de 987 menores, sendo em sua maioria do sexo feminino. Além dos adolescentes inscritos, também, foram atendidos, aproximadamente, 1.000 adolescentes, que buscaram o programa pelas mais diferentes razões (assistência médica, procura de conhecimentos sobre drogas, métodos contraceptivos, etc.), porém não passaram a fazer parte do mesmo.

O adolescente chega ao PROSAD das mais diversas formas: através de informações fornecidas por outros adolescentes que participam ou já participaram do programa, por informações fornecidas no PAM-Codajás e pelo Programa Adolescer8. Para que o adolescente seja admitido no programa é realizado uma triagem cujo pré-requisito é a freqüência à escola. Posteriormente, é realizada uma entrevista (onde obtém-se informações como sexo, idade, relação com a família, condições sócio-econômicas, nível educacional e razões que o levaram a procurar o programa) e um exame médico. Após esta etapa, o adolescente passa a freqüentar as atividades que o programa oferece, inclusive passa a ter direito a acompanhamento médico periódico. São realizadas reuniões semanalmente nas quais são discutidos os mais variados assuntos de interesse dos adolescentes, como violência (principalmente o caso das

8

Projeto Adolescer é um programa financiado pela UNICEF com o intuito de realizar uma série de ações sócio-educativas e incrementar as atividades desenvolvidas pelo PROSAD-AM (Jornal do Médico, 1998).

galeras9), sexualidade, contracepção e métodos contraceptivos, gravidez na adolescência, drogas e álcool, doenças sexualmente transmissíveis (especialmente a AIDS), etc. Essas reuniões funcionam pela técnica de dinâmica de grupo, em que os participantes podem se manifestar livremente a qualquer momento para fazer comentários, tirar dúvidas, etc. Quando o assunto requer informações mais especializadas ou que fogem a alçada dos técnicos do programa, são convidados profissionais de outras áreas para abordarem o tema proposto.

Quando um adolescente ingressa no PROSAD, os país também são convidados a participarem, de forma que haja uma melhoria na comunicação entre país e filhos. As reuniões com os país ocorrem em dias diferentes das dos filhos, no entanto o processo ocorre de tal forma que cada tema abordado com os adolescentes também o seja com os seus país. Este procedimento permite que sejam tiradas possíveis dúvidas e/ou preconceito sobre o assunto, como são os casos da educação sexual, do uso de drogas, e também permitam que os país passem a entender melhor a forma como os adolescentes pensam.

Atualmente o PROSAD, em parceria com o Projeto Adolescer, vem treinando adolescentes para servirem como agentes multiplicadores nas famílias, escolas e nas comunidades a que pertencem.

Apesar do PROSAD vir apresentando relativo sucesso no atendimento aos adolescentes, ainda conta com uma estrutura bastante precária, principalmente devido às dificuldades financeiras, à falta de espaço físico adequado e à carência de profissionais multidisciplinares (como pedagogos, nutricionistas, pediatras, médicos, psicólogos, dentre outros). O programa funciona numa sala no PAM-Codajás cedida pela Secretaria Estadual de Saúde. Os principais programas disponíveis de atendimento à população que procuram este PAM são planejamento familiar, banco de leite, prevenção do câncer, pediatria e PROSAD, porém o que se observa é que não há uma integração efetiva desses sub-programas quando é feito o atendimento ao público, desta forma o atendimento passa a ser estanque.

4. 3 Uma Breve avaliação do PAISMCA

Como não se dispõe de relatório do PROSAD, optou-se por fazer uma breve

avaliação do PAISMCA.

A primeira constatação ao se analisar o programa é sua situação extremamente deficitária quanto à sua proposta inicial. Isto pode ser verificado através do último relatório elaborado pela equipe de profissionais desse programa (SECRETARIA, 1999). Uma questão que tem que ser colocada, desde o início, é que ao se procurar analisar o grupo das adolescentes (10-19 anos), esta análise é, em parte, prejudicada porque: 1º) são poucos os sub-programas que apresentam informações por idade das pacientes; e 2º) o grupo das adolescentes encontra-se disposto nos grupos de <15 anos e 15 a 29 anos. Segundo esta classificação, como o grupo de 15-19 anos, geralmente, é o que apresenta, entre as

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Galeras são grupos de adolescentes e/ou adultos jovens que se reúnem com o intuito de espancar pessoas que vão encontrando pelo caminho, tendo ou não motivo para isso.

adolescentes, o maior número de filhos nascidos vivos e/ou gravidezes, as estimativas ficam bastante prejudicadas, já que não dispomos destas informações de forma desagregada.

De todas as mulheres que foram atendidas no sub-programa de atendimento de pré-natal, a maior parcela, como já era de se esperar, referia-se às mulheres do grupo etário de 15-29 anos (Tabela 4). Entretanto, salta aos olhos a proporção de adolescentes abaixo dos quinze anos que procuraram, em 1998, este tipo de serviço. Aqui, nunca é demais lembrar, estamos falando de adolescentes que poderiam ser consideradas ainda como “meninas”. Infere-se que estes percentuais sejam ainda maiores, uma vez que pela centralização do programa, a imensa maioria das adolescentes grávidas acabam não procurando este tipo de atendimento.

Tabela 4: Município de Manaus – Atendimento de Pré-natal por faixas de idade – 1998/2000

Grupos Valores

Absolutos

Proporção

de

Idade 1998 1999 2000* 1998 1999 2000

<15 anos

695

1.602

711

8,34

5,98

7,48

15 a 29 anos

5.710

20.665

7.173

68,48

77,13

75,43

30 a 49 anos

1.714

3.694

1.461

20,56

13,79

15,36

>49

anos 219 832 165 2,62 3,10 1,73

TOTAL

8.338 26.793 9.510

100,00

100,00

100,00

Fonte: PAISMCA. Secretaria Municipal de Saúde de Manaus. 1998/2000.

Nota: Os dados referentes ao ano 2000 correspondem aos quatro primeiros meses do ano.

Por outro lado, quando se procurou verificar o número de atendimentos demandados pelas adolescentes, os dados apontam para uma baixa procura por este serviço, levando-se em consideração o número total da população feminina que buscou todos os tipos de serviços oferecidos pelo programa. Do total de mulheres atendidas no serviço de assistência clínica ginecológica, em 1999, 8,2% correspondiam a adolescentes menores de 15 anos.

Um dado interessante a ser mencionado é o quando se observa que no mesmo período mencionado, 4.650 adolescentes menores de 15 anos procuraram o serviço de assistência e 1.602 o serviço de pré-natal. Em percentual representariam 36,5% do total daquelas que procuraram o programa. Aqui observa-se que o programa ainda não consegue atingir um maior número de adolescentes e que, estas, quando o procurar já encontram-se grávidas. Por outro lado, estas adolescentes residem principalmente nas áreas mais periféricas da cidade, ou seja, nas Zonas Leste e Oeste da cidade, que são as regiões mais populosas e carentes, o que vem corroborar com a idéia de que o número de gravidezes na adolescência seja ainda maior (SECRETARIA, 1999).

Outro ponto que merece ser destacado, embora não se tenha informações por idade e assim verificar a influência sobre as adolescentes, é a utilização de métodos contraceptivos pelas mulheres atendidas no serviço de planejamento familiar do PAISMCA (Tabela 5).

Tabela 5: Município de Manaus – Métodos contraceptivos usados pelas Mulheres atendidas no Planejamento Familiar – 1998/2000

Métodos Contraceptivos

_{Valores Absolutos}

_Proporção

Usados 1998

1999

2000*

1998

1999

2000

_{665 873 281 17,68 14,61 8,81}

Método

barreira

1.426 1.416 869 37,92 23,69

27,23

Método

hormonal

1.392 3.222 1.649 37,01 53,91

51,68

DIU

0 51

1 0,00 0,85

0,03

Nenhum

método

278 415 391 7,39 6,94

12,25

Fonte: PAISMCA. Secretaria Municipal de Saúde de Manaus. 1998/2000.

Nota: * Os dados referentes ao ano 2000 correspondem aos quatro primeiros meses do ano.

A maioria das mulheres atendidas neste setor, em 1999, afirmaram utilizar-se de métodos de barreira ou hormonal (77,6%). Todavia, é interessante notar a existência de uma parcela significativa de mulheres que se utilizavam de métodos naturais (14,6%) e de mulheres que alegaram nunca terem utilizado qualquer tipo de método (6,9%). A utilização do DIU enquanto método contraceptivo foi relatado por menos de 1% das mulheres, isto ocorre por que a aplicação deste método somente é realizado por clínicas particulares. Assim, as mulheres que precisam utilizar este tipo de contraceptivo teriam que ser encaminhadas às clínicas particulares conveniadas. Este quadro apenas evidencia que 21,6% da população manauara ainda não se utiliza de um método seguro ou não faz uso de nenhum método.

5. O IMPACTO DOS PROGRAMAS DE ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE NA CIDADE DE MANAUS - CONSIDERAÇÕES FINAIS

A avaliação a ser realizada nesta seção, baseada nas informações disponíveis, consiste em relacionar a dinâmica demográfica de Manaus, mas especificamente o componente fecundidade, e a atuação dos programas de atendimento aos adolescentes.

Se os dados da evolução populacional da cidade de Manaus nos remetem para uma tendência contínua da queda da fecundidade entre os mulheres maduras, por outro lado, salta aos olhos o aumento da gravidez na adolescência na cidade de Manaus. Cidade esta onde os problemas se avolumam, onde a deficiência de infra-estrutura, como saneamento básico e outros equipamentos sociais se expressam na carência de oportunidades para os adolescentes que ficam a mercê da incerteza. Falta de emprego, abandono escolar, aumento da violência, entre outros problemas, se tornaram freqüentes para esta população demonstrando, deste modo, a lentidão na tomada de decisão no desenvolvimento de ações de políticas públicas voltadas para este segmento populacional. Neste caso, o próprio número de programas destinados a esta população, por si só, já reflete o quanto ainda é precário o atendimento a esse segmento populacional.

Quando se procura analisar, apesar da deficiência de dados obtidos, o impacto das ações dos dois programas observa-se que os mesmos, em que pese a boa vontade dos seus funcionários e responsáveis, mostra-se ineficiente por vários motivos.

No caso do PAISMCA, as informações mostram que, apesar de sua descentralização, uma vez que o programa está implantado em todos os postos e hospitais da rede pública municipal, os adolescentes não buscam o programa e os que o fazem, no caso das adolescentes, fazem quanto já estão gravidas e em busca de auxilio para o pré-natal. No caso do PROSAD, este é ainda mais problemático na medida em que é centralizado na área centro-sul da cidade, fazendo com os segmentos populacionais mais carentes da cidade de Manaus (Zonas Leste e Oeste) não procurem este programa ou o procurem numa proporção bastante reduzida.

Outro aspecto que chama a atenção é o não atendimento e a exclusão de adolescentes considerados de risco nesses programas. Aqui caberia uma indagação: não seria este segmento populacional merecedor, de fato, de uma maior atenção por parte desses programas na medida em que são, justamente, os mais carentes e necessitados de informações e orientação, sobretudo no que se refere à sua sexualidade?

É bem provável que, mesmo diante da experiência dos profissionais do setor, estes ainda não tenham atentado para o fato de que, para inúmeros jovem existe uma associação direta entre “doença” e “saúde”, sendo que, para muitos o fato de não estar doente faz com que não procurem este tipo de atendimento.

Por outro lado, os números de atendimentos indicam que o problema é muito mais grave do que aparenta, principalmente quando se constata que algo em torno de quase 9,0% das adolescentes que procuraram o programa de pré-natal, encontravam-se abaixo dos 15 anos. Infelizmente, não foi possível dispor de informações desagregadas para o grupo etário de 15 a 19 anos, que segundo vários estudos, são justamente o grupo de adolescentes que apresenta o maior número de nascidos vivos e/ou gravidezes (SCHOR, 1998; MELO, 1996, SILVA, 1996).

Mas também encontram-se pontos positivos nas ações destes programas. Um deles, no caso do PROSAD, mostra que a participação dos pais destes adolescentes tem, por relatos dos mesmos, feito com que passasse a existir um maior diálogo entre pais e filhos tornando temas até então ásperos mais suaves. Por outro lado, o esforço em atrair esta população vai, aos poucos, mostrando que existe o interesse e a busca dos adolescentes por este tipo de programa. Assim, a análise que temos diante desta problemática e dos dados coletados é que a gravidez na adolescência na cidade de Manaus consiste em:

1) um problema social na medida em que se verifica tanto o aumento no número destas gravidezes como na precocidade destas adolescentes, sobretudo para aquelas mais carentes e residentes nas áreas periféricas da cidade de Manaus cujas implicações já foram mencionadas preteritamente;

2) Por outro lado, constitui-se também num problema de política pública de saúde diante da ausência, ou mesmo da ineficiência de ações mais agressivas de políticas públicas desenvolvidas tanto pelo Governo Estadual quanto pelo Municipal no atendimento deste segmento populacional.

Diante deste quadro, poderíamos estar sinalizando com algumas medidas que, em nosso entendimento, poderiam ser realizadas na tentativa de reduzir dados tão alarmantes.

1) Descentralização do PROSAD visando ampliar o número de adolescentes

participantes do programa a serem atendidos em todas as regiões da cidade, uma vez

que o número de adolescentes atendidos é reduzido diante da demanda real do

conjunto desta população;

2) Ampliação do quadro de profissionais destinados ao atendimento desta

população. Neste ponto, uma das deficiências dos programas atuais consiste na falta

de profissionais que possibilitem uma visão multidisciplinar da questão do

adolescente em toda esta fase da vida;

3) Campanha permanente de educação e orientação sexual nas escolas e locais

públicos sobre o tema, uma vez que é grande o número de adolescentes em idade

escolar que estão ausentes e não são atingidos pelos programas;

4) Desenvolvimento de Programas de Educação Sexual e Orientação Sexual em

todas as escolas públicas, e mesmo particulares, que abordem a questão de modo

claro e objetivo. Esta é uma reclamação freqüente tanto dos adolescentes quanto de

seus pais nas reuniões do PROSAD;

5) Programa de Bolsa-Escola voltados para os adolescentes mais carentes da

cidade;

6) Programas efetivos de ações de políticas públicas que visem atender a demanda

destes adolescentes com equipamentos sociais voltados não apenas para as questões

de saúde, mas, também, de orientação para o mercado de trabalho, esportes, cultura

e lazer. Estas políticas devem ser de caráter urgente uma vez que se trata de uma

população com amplas carências.

Dentro destas políticas, não se pode deixar de levar em consideração um outro fenômeno que vem acometendo a cidade de Manaus que é o aumento da violência entre e contra os adolescentes. Outro dado importante de ser mencionado é o fato de haver um aumento significativo nos casos de violência sexual e da prostituição infantil na cidade.

Finalmente, esperamos que este trabalho venha a contribuir para os estudos

sobre gravidez na adolescência na Região Norte e mas especificamente na cidade de

Manaus.

Terminamos pensando que a formulação da pergunta inicial poderia ser

outra: “Ficaram, o que faremos agora?” Responder a esta pergunta, se por um lado

implica em multiplicarmos nossas dores, por outro, como escreveu Hélio Pellegrino,

significa multiplicarmos nossas esperanças. Acreditamos que as possíveis soluções para

este problema não cabe apenas aos próprios adolescentes (através de atitudes

responsáveis e respaldadas em conhecimentos e informações sobre sexualidade) e aos

programas destinamos ao atendimento desta população (buscando uma maior

eficiência), mas a sociedade em conjunto, uma vez que acreditamos que não existe uma

saída para este problema que não seja coletiva.

6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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Gráfico 1: Estado do Am azonas - Taxas Específicas de Fecundidade da População Total - 1970 a 1991 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TEF 1970 1980 1991

Fonte: Censos Dem ográficos de 1970 a 1991. IBGE.

Gráfico 2: Estado do Amazonas - Taxas Específicas de Fecundidade da População Urbana - 1970 a 1996 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Idades Médias 1970 1980 1991 1996

G ráfico 3: M unicípio de M anaus - Taxas E specíficas de Fecundidade - 1980 a 1996 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Idades M édias Taxas Específicas 1980 1991 1996

Fonte: D ados dos C ensos D em ográficos de 1980 e 1991 e do S INA S C/DA TA S US .

Gráfico 4: Município de Manaus - Fecundidade Relativa 1980 a 1996 0 5 10 15 20 25 30 35 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Grupos de Idades 1980 1991 1996

Fontes: Dados dos Censos Dem ográficos de 1980 e 1991 e do SINASC/DATASUS. Percentual