Ana Teresa de Sousa Reis

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Mestrado em Educação para a Saúde

Promoção da saúde e funcionalidade em

idosos com incapacidade cognitiva

institucionalizados

Ana Teresa de Sousa Reis

Mestrado em Educação para a Saúde

Promoção da saúde e funcionalidade em

idosos com incapacidade cognitiva

institucionalizados

Ana Teresa de Sousa Reis

Relatório realizado sob a orientação da

Professora Doutora Anabela Correia Martins

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Agradecimentos

A realização deste projecto só se tornou possível graças à colaboração e contributo de um conjunto de pessoas, às quais quero expressar a minha gratidão:

à Professora Doutora Anabela Correia Martins, pela disponibilidade que sempre demonstrou na orientação deste trabalho, pela preciosa ajuda em todas as etapas da sua elaboração, pelos conhecimentos que transmitiu, pelo incentivo nos momentos de desmotivação e pelo estímulo ao meu crescimento académico, profissional e pessoal. Foi um privilégio ser sua orientanda e espero poder dar continuidade a esta colaboração;

à Ir. Alice Roseiro, ao Dr. Miguel Queirós e ao Dr. Duarte Falcão, pela oportunidade que me deram de desenvolver este projecto numa instituição que é muito significativa para mim, uma vez que faço parte da família hospitaleira de há 5 anos a esta parte, e desejo continuar a pertencer a esta família por muitos anos;

ao Professor Doutor Páscoa Pinheiro, pelas oportunas orientações científicas e pelo apoio disponibilizado;

aos colaboradores da Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, concretamente aos enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeuta e ajudantes de enfermaria que, directa ou indirectamente, colaboraram neste estudo;

à minha família (aos meus pais, à minha irmã e ao Francisco), pelo encorajamento, e pelo apoio e compreensão;

aos meus colegas e amigos, pela amizade, pelo ânimo que me deram para continuar, e pela paciência.

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Índice

Agradecimentos ... i

Índice ... ii

Lista de figuras ... iii

Lista de tabelas ... iii

Lista de gráficos ... iii

Resumo ... iv

Abstract ... v

Introdução ... 1

Revisão da literatura ... 2

Envelhecimento activo e funcionalidade ... 2

Incapacidade cognitiva e institucionalização ... 2

Actividade física ... 3

Indicadores de incapacidade ... 5

Comunicação, aprendizagem, memorização e motivação ... 7

Recomendações legais ... 9

O que nos diz a evidência –insights para o desenvolvimento da intervenção ... 11

Objectivos ... 12

Método ... 13

Tipo de estudo ... 13

Local... 13

Participantes ... 14

Instrumentos ... 14

Procedimentos ... 17

Tratamento estatístico ... 22

Resultados ... 22

Caracterização dos grupos ... 22

T0 – estado inicial dos grupos ... 23

Evolução T0 – T1 ... 23

Evolução T0 – T2 ... 24

Grupo de Intervenção vs. grupo de controlo ... 25

iii

Adesão e satisfação ...27

Discussão ...28

Conclusão ...32

Referências bibliográficas ...33

Anexos ...36

Lista de figuras

Figura 2 – Exercício de mobilidade com bastão………...19

Figura 3 – Exercício de treino da AVD alimentação………….………19

Figura 4 – Obstáculos utilizados no treino de marcha……….………19

Lista de tabelas

Tabela 2 – Descrição dos exercícios das sessões vocacionadas para o treino de AVDs 21 Tabela 3 – Caracterização do grupo de intervenção e do grupo de controlo………..22

Tabela 4 – Estado inicial dos grupos………..23

Tabela 5 – Evolução dos indicadores entre T0 e T1………24

Tabela 6 – Evolução dos indicadores entre T0 e T2………25

Tabela 7 – Diferenças entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo em T1………25

Tabela 8 – Diferenças entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo em T2 ...……26

Lista de gráficos

Gráfico 2 – Número de presenças nas sessões………...27

iv

Resumo

A funcionalidade e a independência, factores preponderantes para o diagnóstico da saúde física e mental da pessoa idosa, são ameaçadas quando surge incapacidade física ou cognitiva que dificulte a realização das tarefas do dia-a-dia. Em situação de institucionalização, o auxílio ou a substituição na realização das AVDs geralmente potencia a imobilidade e a dependência do idoso. A actividade física, e concretamente o treino funcional, está associada a melhorias significativas no grau de dependência em idosos. Na promoção de programas de actividade física para indivíduos com distúrbios cognitivos, estratégias de comunicação verbal e não verbal, e de memorização provaram ser efectivas na facilitação da aprendizagem e na mudança de comportamentos. Assim, implementou-se um programa de actividade física em que participaram 13 utentes idosos com incapacidade cognitiva, institucionalizados numa valência de saúde mental, com o objectivo principal de maximizar a sua funcionalidade, através do treino funcional, e com recurso a estratégias comportamentais de comunicação e memorização. O estudo incluiu também um grupo de controlo constituído por 11 utentes. As sessões tiveram a duração de 30 minutos, e decorreram 2 vezes por semana, durante 12 semanas. Os resultados foram avaliados através dos seguintes indicadores: grau de dependência funcional (índice de Barthel), equilíbrio (teste Timed Up and Go), força de preensão (teste de força

de preensão), velocidade da marcha (teste de marcha dos 10 metros). Foram efectuados três momentos de avaliação: antes do início da intervenção, ao final de 6 semanas e no final das 12 semanas de programa. Após a análise dos resultados, concluiu-se que este programa mostrou ser efectivo nos objectivos a que se propõe e exequível nesta população. No entanto, foram identificadas algumas limitações que deverão merecer atenção numa futura implementação.

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Abstract

Functional capacity and independence, important factors for the diagnosis of mental and physical health of the elderly, are threatened when there is physical or cognitive disability that interferes with the performance of the daily tasks. In situations of institutionalization, the assistance or substitution on the ADL usually enhances the immobility and dependence of the elderly. Physical activity, specifically functional training, is associated with significant improvements in the degree of dependence in the elderly. On the promotion of physical activity programs for individuals with cognitive impairment, verbal and nonverbal communication strategies, and memory strategies have proven to be effective in facilitating learning and behavior change. Therefore, we implemented a physical activity program involving 13 elderly participants with cognitive impairment, institutionalized in a mental health institution, with the main goal of maximizing their functional capacity through functional training, and using behavioral strategies of communication and memorization. This study also included a control group of 11 elderly. Sessions lasted 30 minutes, 2 times per week, for 12 weeks. The results were evaluated using the following indicators: functional dependence (Barthel Index), balance (Timed Up and Go test), grip strength (grip strength test), walking speed (10 meter walk test). There were 3 evaluation moments: before the intervention, at 6 weeks and at the end of program (12 weeks). After analyzing the results, we concluded that this program has proven to be effective in the proposed objectives and feasible in this population. However, some limitations were identified that should receive attention in future implementation.

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Introdução

Nos dias de hoje, é cada vez mais evidente a problemática do envelhecimento populacional. A faixa etária acima dos 60 anos está a crescer mais rapidamente do que qualquer outra, e estima-se que em 2025, haverá 1,2 biliões de pessoas nesta faixa (Organização Mundial de Saúde (OMS), 2002). A preocupação com este fenómeno é, portanto, pertinente, e intervenções que visem promover um envelhecimento saudável e com uma boa qualidade de vida fazem cada vez mais sentido.

À luz do conceito de “envelhecimento activo” divulgado pela OMS, um dos objectivos -chave no que diz respeito à promoção da saúde do idoso é a manutenção da autonomia e da independência funcional (OMS, 2002). A perda de função no desempenho de actividades da vida diária (AVDs) é determinante na deterioração da qualidade de vida do idoso, institucionalização, risco de morte e sobrecarga para o cuidador e para a comunidade (Andersen et al, 1998; Knopman et al, 1999; Van Dijk et al, 2005; Prigerson,

2003, citados por Rolland et al., 2007). No sentido de combater este declínio, a actividade

física apresenta-se como uma estratégia a adoptar, uma vez que está comprovado que a sua prática contribui para aumentar o número de anos de vida activa e independente, reduzir a incapacidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas idosas (Atienza, 2001, Stewart, 2001, U.S. Department of Health and Human Services, 1996, citados por

Cress et al., 2006).

Através do treino das componentes físicas que condicionam a funcionalidade (mobilidade, força muscular, equilíbrio, resistência ao esforço) e do treino específico de actividades funcionais e AVDs, os idosos poderão maximizar o seu desempenho funcional (Blankevoort et al., 2010). Porém, e no que diz respeito a idosos que

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Assim, procedemos à implementação de um programa de actividade física dirigido a idosos com incapacidade cognitiva, institucionalizados numa instituição de saúde mental. Demos ênfase ao treino de AVDs e de actividades funcionais, e recorremos a estratégias de comunicação e memorização, com o intuito de promover a sua funcionalidade.

Revisão da literatura

Envelhecimento activo e funcionalidade

As exigências provenientes do envelhecimento progressivo da população mundial levam, hoje em dia, à discussão, cada vez mais pertinente, acerca da temática do “envelhecimento activo”, conceito que a Organização Mundial de Saúde (OMS) define como “o processo de optimização de oportunidades para a saúde, participação e segurança, com o objectivo de melhorar a qualidade de vida no envelhecimento”.

Actualmente, um dos objectivos da área da saúde relativamente aos cuidados geriátricos prende-se justamente com a problemática da qualidade de vida do idoso, que implica aspectos como a independência, a autonomia, o papel social e o apoio formal e informal (Rebelatto & Morelli, 2004, citados por Araújo, Ribeiro, Oliveira & Pinto, 2007). Estes aspectos, concretamente a independência, são ameaçados quando surge incapacidade física ou cognitiva que dificulte a realização das tarefas do dia-a-dia (OMS, 2002). Esta incapacidade decorrente do envelhecimento, não tendo uma relação directa com a idade cronológica, tem de facto uma maior expressão com o aumento da idade (OMS, 2002, citado por Araújo et al., 2007).A funcionalidade e a independência são, portanto, factores

preponderantes para o diagnóstico da saúde física e mental da pessoa idosa (OMS, citado por Oliveira, Goretti & Pereira, 2006).

Incapacidade cognitiva e institucionalização

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causa de incapacidade e mortalidade no idoso (Ritchie & Lovestone, 2002, citados por Hauer, Lindermann & Beyer, 2006).

O desempenho cognitivo está fortemente relacionado com o desempenho motor. Como tal, nos idosos com incapacidade cognitiva, há um risco acrescido de declínio físico e funcional, uma perda de independência e, por outro lado, uma maior dificuldade na prestação de cuidados. Num estudo realizado em Portugal (Paúl, 1997, citada por Araújo

et al., 2007), a perda de funcionalidade revelou-se a principal razão para a

institucionalização de pessoas idosas. Assim, idosos com incapacidade cognitiva e funcional frequentemente necessitam de institucionalização (Hauer et al., 2006; Regan,

Katona, Walker & Livingston, 2005, citado por Teri, Logsdon & McCurry, 2008; Feldman, van Baelen, Kavanagh & Torfs, 2005, Gaugler, Duval, Anderson & Kane, 2007, Iavarone

et al., 2007, Galasko, Kershaw, Schneider, Zhu & Tariot, 2004, citados por Blankevoort et al., 2010), factor que potencia ainda mais a imobilidade, uma vez que os serviços

prestados incluem geralmente o auxílio ou a substituição na realização das AVDs, em prejuízo da sua independência (Dechamps et al., 2010). A OMS (2002) afirma mesmo

que “é necessário mudar a atitude dos serviços prestadores de cuidados de saúde no sentido de as suas práticas permitirem aos indivíduos manterem-se o mais autónomos e independentes possível, pelo maior período de tempo possível. Os profissionais prestadores de cuidados devem respeitar sempre a dignidade da pessoa idosa e evitar intervenções prematuras que possam, sem intenção, induzir a perda de independência”.

Nas instituições geriátricas, a dependência funcional dos idosos, normalmente associada a quadros demenciais, para além de levar a um declínio da sua qualidade de vida relacionada com a saúde, leva também a uma pressão acrescida sobre os cuidadores formais (Dechamps et al., 2010). Torna-se, por isso, premente o incentivo à manutenção

da funcionalidade e da mobilidade dos idosos institucionalizados, prevenindo sequelas que, para além de debilitarem a saúde do indivíduo, aumentam o volume de trabalho dos cuidadores.

Actividade física

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ajudar o idoso a manter-se o mais independente possível por um maior período de tempo. A actividade física reduz também o risco de quedas e tem benefícios comprovados nos distúrbios comportamentais e na depressão (Buchner & Larson, 1987, Lyketsos et al., 2002, Taylor et al., 2004, citados por Rolland et al., 2007). A OMS afirma

que a participação em actividade física regular e moderada pode adiar o declínio funcional dos idosos. Concretamente, refere que há uma forte evidência de que a prática de actividade física está associada a um maior nível de funcionalidade, a uma diminuição de 30% do risco de queda e a uma melhor função cognitiva (OMS, 2002; OMS, 2010).

À medida que vão envelhecendo, os indivíduos vão-se tornando mais sedentários, e indivíduos com algum tipo de incapacidade têm tendência a tornar-se mais inactivos. Particularmente, em indivíduos com diagnóstico de demência, para além de perdas motoras associadas à patologia em si, o declínio motor é também causado pelo reduzido nível de actividade física praticada por estes indivíduos (Brach, FitzGerald, Newman et al., 2003, citados por Hauer et al., 2006). Com efeito, estes indivíduos têm menor função

física do que indivíduos cognitivamente saudáveis, o seu desempenho na realização de AVDs declina mais rapidamente e o risco de queda e de fracturas é maior (Oleske et al.,

1995; Teri, McCurry & Buchner, 1998; Krenz, Larson, Buchner & Canfield, 1988; Buchner & Larson, 1987; Myers et al., 1991, citados por Netz, Axelrad & Argov, 2007). A prática de

actividade física pode atenuar estas sequelas físicas (o risco de quedas e fracturas, e a perda de força muscular), e melhorar o desempenho nas AVDs (Teri, Logsdon & McCurry, 2008; Hauer et al., 2006).

Os problemas de mobilidade atribuídos à pessoa idosa estão normalmente relacionados com distúrbios no equilíbrio, na marcha e na força muscular dos membros inferiores, pelo que é importante ter em conta estes três factores num programa de actividade física para idosos (Littbrand et al., 2006). Na prevenção da perda de função física, para além de

exercícios de fortalecimento muscular e equilíbrio, também a resistência ao esforço, a mobilidade e a flexibilidade devem ser contempladas, assim como o treino específico de AVDs (Helbostad, 2007, citado por Swedish National Institute for Public Health (SNIPH),

2010; Cress et al., 2006; Blankevoort et al., 2010). Particularmente o treino funcional

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diária, é o mais indicado visto que as melhorias conseguidas com o exercícios são transferíveis para o dia-a-dia (Littbrand et al., 2006).

Programas de actividade física mostraram-se efectivos na prevenção da perda de função mesmo em indivíduos mais frágeis, residentes em lares (Lazowski et al., 1999, citados

por Rolland et al., 2007), e poderão ser considerados um factor protectivo contra o

declínio no desempenho de AVDs. Estes programas são relevantes para residentes em lares uma vez que estes são sujeitos a períodos prolongados de imobilidade, o que potencia o declínio funcional (tal como já afirmámos acima), e também porque a sua implementação é mais facilitada em instituições do que na comunidade (Welch, Walsh & Larson, 1992, Schneider, Mohs & Aryan, 1998, Ballard et al., 2001, citados por Rolland et al., 2007). Um programa de actividade física com efectividade ao nível da funcionalidade,

destinado a idosos institucionalizados com incapacidade cognitiva poderá inclusivamente alterar positivamente as rotinas de cuidados das instituições (Rolland et al., 2007).

Quanto à quantidade e à intensidade de exercício para indivíduos com distúrbios cognitivos, não há evidência de que tenha de ser diferente do recomendado para indivíduos com função cognitiva normal (SNIPH, 2010).

Indicadores de incapacidade

Os indicadores de incapacidade mais tradicionalmente abordados na literatura prendem-se com o deprendem-sempenho de AVDs e com a mobilidade. Dentro do deprendem-sempenho de AVDs, as escalas de dependência funcional (como é o caso do índice de Barthel – utilizado

neste trabalho –, o índice de Katz ou a escala de Lawton & Brody) são amplamente

utilizadas. A mobilidade, por sua vez, poderá ser aferida através do desempenho de actividade funcionais, como por exemplo a marcha ou o acto de subir e descer escadas, ou simplesmente da averiguação da amplitude articular ou da força muscular (Alves, Leite & Machado, 2008; Barbotte, Guillemin, Chau & the Lorhandicap Group, 2001). Seguidamente, focamo-nos em dois indicadores relacionados com a mobilidade, empregados neste estudo: a força de preensão e a velocidade da marcha.

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funcional (Amorim et al., 2002). No geral, a manutenção da força muscular é

determinante para a realização independente de actividades do dia-a-dia visto que, embora o envelhecimento acarrete uma perda de massa muscular, essa perda deve-se também à atrofia associada à ausência ou limitação de actividade física do idoso (Powers & Howley, 2000, citados por Amorim et al., 2002). A perda de força muscular na terceira

idade predispõe os indivíduos para limitações funcionais e incapacidade (Nagi, 1976, Verbrugge & Jette, 1994, Sakari-Rantala, Era, Rantanen & Heikkinen, 1998, citados por Rantanen et al., 1999). A força de preensão correlaciona-se com a força de outros grupos

musculares e, como tal, é um bom indicador do grau de força muscular no geral (Rantanen, Era, Kauppinen & Heikkinen, 1994, citados por Rantanen et al., 1999). Este

indicador é afectado por diversos factores. A saber, o sexo, a idade, o peso e a altura são influenciadores da força de preensão (Figueiredo, Sampaio, Mancini, Silva & Souza, 2007). No caso de indivíduos idosos, o grau de incapacidade está também relacionado com a força de preensão. Num estudo com idosos debilitados, sujeitos com um grau de debilidade menor possuíam força de preensão significativamente maior do que sujeitos com um grau de debilidade motora e cognitiva mais elevado (Shechtman, Mann, Justiss & Tomita, 2004, citados por Figueiredo et al., 2007). Embora a perda de força de

preensão esteja fortemente relacionada com o aumento da idade cronológica (Bassey & Harries, 1993, citados por Syddall, Cooper, Martin, Briggs & Sayer, 2003; Figueiredo et al., 2007), este indicador parece ser um poderoso preditor de incapacidade, morbilidade e

mortalidade (Syddall et al., 2003; Bohannon, 2008; Rantanen et al., 1999). Uma

diminuição da força de preensão está associada a acidentes potenciadores de incapacidade e a uma maior predisposição para limitações funcionais (Rantanen, Guralnik, Foley et al., 1999, Giampaoli, Ferrucci, Cecchi et al., 1999, Hughes, Gibbs,

Dunlop, Edelman, Singer & Chang, 1997, Phillips, Woledge, Bruce et al., 1998, citados

por Syddall et al., 2003; Giampaoli, Ferrucci, Cecchi et al., 1999, Sarkisian, Liu, Ensrud et al., 200, Rantanen, Guralnik, Foley et al., 1999, Shinakai, Watanabe, Kumagai et al.,

2000, Shinkai, Kumagai, Fujiwara et al., 2003, Onder, Penninx, Ferrucci et al., 2005,

Humphreys, de la Maza, Hirsch et al., 2002, McAniff & Bohannon,2002, Corbett, Dalton,

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A marcha é uma actividade funcional complexa, que é também influenciada por uma série de variáveis: estado de saúde do indivíduo (Lord & Rochester, 2005, citados por Fritz & Lusardi, 2009), controlo motor (Gerin-Lajoie, Richards & McFadyen, 2006, citados por Fritz & Lusardi, 2009), força muscular (Buchner, Larson, Wagner, Koepsell & de Lateur, 1996, Ostchega, Dillon, Lindle, Carroll & Hurley, 2004, citados por Fritz & Lusardi, 2009), função sensorial (te Velde, Savelsbergh, Barela & van der Kamp, 2003, citados por Fritz & Lusardi, 2009), resistência ao esforço (Langlois, Keyl, Guralnik, Foley, Marottoli & Wallace, 1997, citados por Fritz & Lusardi, 2009), estado cognitivo (Persad, Jones, Ashton-Miller, Alexander & Giordani, citados por Fritz & Lusardi, 2009), motivação e saúde mental (Lemke, Wendorff, Mieth, Buhl & Linnemann, 2000, Fredman, Hawkes, Black e Bertrand, 2006, citados por Fritz & Lusardi, 2009), bem como por factores ambientais (Robinett & Vondran, 1988, citados por Fritz & Lusardi, 2009). A velocidade da marcha correlaciona-se com a funcionalidade (Perry, Garrett, Gronley & Mulroy, 1995, citados por Fritz & Lusardi, 2009), e é preditora do estado de saúde, do declínio funcional, da hospitalização e institucionalização, e da mortalidade (Studenski, Perera, Wallace et al., 2003, Purser, Weinberger, Cohen et al., 2005, Brach, VanSwearinger, Newman &

Kriska, 2002, Montero-Odasso et al., 2005, Rabadi & Blau, 2005, Salbach, Mayo, Higgins,

Ahmed, Finch & Richards, 2001, citados por Fritz & Lusardi, 2009).

Comunicação, aprendizagem, memorização e motivação

Embora sejam já amplamente conhecidos os benefícios da actividade física, a sua simples divulgação parece não ser suficiente para aumentar a adesão das pessoas idosas a esta prática. É necessário identificar as barreiras à participação dos idosos em iniciativas de actividade física, para se poder intervir sobre elas (Cress et al., 2006). Estas

barreiras, que limitam muitas vezes a participação das pessoas idosas em intervenções de actividade física, prendem-se com a relutância em iniciar a actividade física, a falta de orientação nos exercícios, o medo da dor ou de uma lesão, e a doença crónica (Daly et al., 2002; Marcus et al., 2000; Trost, Owen, Bauman, Sallis & Brown, 2002, citados por

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escolha, a percepção de segurança, o feedback positivo do desempenho, bem como o

reforço positivo mostraram-se efectivas. Outra estratégia passará por garantir que o início da actividade física é de baixa intensidade (Cress et al., 2006).

Os idosos com incapacidade cognitiva enfrentam as mesmas barreiras que os idosos com função cognitiva normal no que diz respeito à prática de actividade física. No entanto, a estas dificuldades acrescentam-se os obstáculos associados ao distúrbio cognitivo, particularmente relacionados com dificuldades na aprendizagem de exercícios e na memorização da sua correcta execução (Logsdon et al., 2009). Porém, a literatura

sugere que a aprendizagem é possível mesmo em idosos com um avançado grau de confusão (Opie, Rosewarne & O’Connor, 1999). Assim, devem ser feitas adaptações nomeadamente na forma como as actividades são levadas a cabo. Os indivíduos com incapacidade cognitiva necessitam muitas vezes de apoio no início da actividade, e alguma supervisão na manutenção posterior do nível de actividade física (SNIPH, 2010).

A comunicação é um factor a ter em conta quando se promove actividade física para indivíduos com problemas desta natureza, uma vez que está muitas vezes dificultada devido a constrangimentos na compreensão e na expressão, muitas vezes por dificuldades auditivas ou mesmo perda de memória. Algumas estratégias para melhorar a comunicação poderão passar pela repetição de instruções e pelo uso de instruções positivas, em vez de frases negativas (por exemplo, “fique em pé” em vez de “não se sente”), e pelo uso de palavras familiares ao indivíduo. Também o facto de optar por tarefas com um objectivo, ao contrário de simples movimentos sem propósito, poderá facilitar a compreensão e a realização do exercício (por exemplo, para caminhar x metros, pedir ao indivíduo para ir buscar um objecto colocado a essa distância). A comunicação não verbal deve complementar a comunicação verbal através, por exemplo, de gestos, de contacto físico, de reforço visual, ou da demonstração das actividades/exercícios (SNIPH, 2010). Recompensas e pistas visuais provaram também ser efectivas no reforço de comportamentos (Opie et al., 1999).

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passos simples, o auxílio de pistas visuais como lembretes, o estabelecimento de objectivos e o reforço positivo são componentes importantes destes programas. Para além disso, há uma preocupação em tornar a actividade física agradável. Se os exercícios não são agradáveis para o indivíduo, não serão mantidos. Assim, é importante que os participantes tenham oportunidade de seleccionar as actividades que mais gostam, dentro do objectivo a trabalhar (por exemplo, no treino de resistência, os indivíduos poderão escolher a marcha ou a bicicleta estática, conforme a sua preferência). As instruções dadas para cada exercício devem ser divertidas e criativas para que este seja encarado de forma agradável (Teri et al., 2008; Logsdon et al., 2009).

Também o facto de promover actividades que tenham algum significado para o indivíduo, nomeadamente relacionar os exercícios com tarefas da rotina diária, facilita a aprendizagem e a adesão à actividade (Dechamps et al., 2010; Schmidt & Lee, 2005,

citados por SNIPH, 2010).

Este tipo de intervenção inclui também os prestadores de cuidados. Deve ser um objectivo a elucidação acerca de como as limitações cognitivas podem dificultar a compreensão e a cooperação do indivíduo, e a formação para o uso de uma comunicação efectiva, para a promoção de eventos agradáveis e para a utilização de estratégias comportamentais para guiar e motivar o indivíduo com demência. Estes prestadores poderão assim assistir o idoso na identificação e correcta realização dos exercícios fora das sessões (Teri et al., 2008).

Recomendações legais

A implementação deste programa de actividade física teve em conta as orientações de organismos de saúde oficiais, nacionais e internacionais (como é o caso da OMS e da Direcção Geral de Saúde (DGS)), acerca desta temática.

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recomendações, os idosos devem tornar-se o mais activos possível na medida em que as suas capacidades e condição de saúde permitam. A duração e frequência da actividade física devem ser gradualmente aumentadas, seguindo-se o aumento da intensidade, para que o risco da ocorrência de eventos adversos seja minimizado. As estratégias de comunicação, a forma de disseminação e o tipo de mensagem devem ser adaptados aos diferentes grupos populacionais dentro desta faixa etária, no sentido do aumento da sua efectividade (OMS, 2010). Recomenda-se, por isso, o desenvolvimento de informação e

guidelines sobre actividade física para idosos, adequados à cultura e à população-alvo, o

fornecimento de oportunidades acessíveis e agradáveis para a manutenção da actividade física, a implementação de programas de actividade física regular e moderada, que permitam ao idoso manter a sua mobilidade, e a educação da população e dos profissionais em particular sobre a importância de se manter activo no processo de envelhecimento (OMS, 2002). Estas recomendações aplicam-se também a idosos com algum tipo de incapacidade, incluindo o declínio cognitivo, embora tenham de ser ajustadas às suas capacidades, riscos para a saúde ou limitações (OMS, 2010). Já anteriormente tinha sido apontada a necessidade de prestar cuidados de qualidade para idosos com demência e outros problemas cognitivos, com especial atenção para idosos com incapacidade intelectual crónica (OMS, 2002). A OMS recomenda também o aprofundamento da investigação acerca da actividade física nas áreas do comportamento sedentário, em indivíduos com incapacidade e com patologia mental, entre outras (OMS, 2010).

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promovendo ambientes facilitadores e tendo em conta os principais determinantes do envelhecimento activo (DGS, 2006).

O que nos diz a evidência

–

insights para o desenvolvimento da

intervenção

Para efectuar o desenho deste programa, foi pesquisada evidência de programas de actividade física destinados a indivíduos idosos institucionalizados e/ou com algum tipo de incapacidade cognitiva, com o objectivo de melhorar a função ou prevenir o seu declínio (ver anexo 1). Dos 8 artigos analisados (5 programas de actividade física e 3 revisões sistemáticas acerca de programas de actividade física destinados a idosos), a grande maioria demonstrou ser exequível em populações idosas com incapacidade cognitiva, apresentando taxas de adesão aceitáveis, e efectiva no cumprimento dos seus objectivos. Apenas uma revisão da literatura considerou inconclusiva a efectividade dos programas de actividade física na promoção do desempenho funcional dos idosos, atribuindo este resultado a falhas metodológicas. Um outro estudo relatou uma taxa de adesão relativamente baixa, devido essencialmente a desistências e alterações comportamentais.

No que diz respeito à efectividade dos programas, levanta-se uma questão relevante que se prende com a definição de objectivos. Rolland et al. (2007) e Dechamps et al. (2010)

definem como objectivo, relativamente ao desempenho de AVDs, um abrandamento significativo do seu declínio relativamente ao grupo de controlo (avaliado em ambos os programas pelo índice de Katz), afirmando que uma redução da incapacidade funcional é

pouco provável. Como tal, a definição de objectivos realistas tem um papel fundamental na averiguação da efectividade de um programa.

Quanto à medição de resultados e concretamente aos instrumentos utilizados para tal, verifica-se que a quase totalidade dos programas recorre a testes funcionais (como o teste Timed Up and Go, por exemplo). Pensamos que tal se relacionará com a maior

facilidade de execução destes testes por esta população, comparativamente com a administração de questionários, e também pela natureza dos objectivos.

Foi ainda consultado um projecto designado “Healthy Ageing”, levado a cabo pelo

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Europeia, que pretendeu, através da revisão da literatura acerca de alguns tópicos determinantes do envelhecimento activo e saudável, divulgar algumas boas práticas neste âmbito. Assim, relativamente à prática de actividade física, é mais uma vez associada a uma melhoria na qualidade de vida e à manutenção da saúde e da funcionalidade do idoso, concretamente através dos seus efeitos na resistência, força, equilíbrio e mobilidade, e por conseguinte, na sua independência (Shepard, 2002; Cyarto, Moorhead & Brown, 2004; Keysor & Jette, 2001, citados por SNIPH, 2007). Quanto ao efeito da actividade física na funcionalidade, um estudo reviu 31 intervenções destinadas a indivíduos com 60 ou mais anos e com diferentes condições de saúde. A duração das sessões variava entre 45 e 60 minutos e estas eram levadas a cabo 2 a 3 vezes por semana. As intervenções tinham a duração total de 2 a 18 meses, embora a maioria tivesse durado entre 2 e 3 meses. Os efeitos positivos mais consistentes foram observados ao nível da força, da capacidade aeróbia, da flexibilidade, da marcha e do equilíbrio estático (Keysor & Jette, 2001, citados por SNIPH, 2007).

Objectivos

Este projecto teve como objectivo geral a implementação de um programa de actividade física, nomeadamente treino funcional, destinado a idosos com incapacidade cognitiva, institucionalizados, com o intuito de promover a sua funcionalidade, designadamente na realização de AVDs, recorrendo a estratégias comportamentais de comunicação, memorização e motivação.

Como objectivos específicos, no final do programa, esperava-se:

 obter um abrandamento do declínio do grau de dependência funcional dos indivíduos do grupo de intervenção, avaliado pelo índice de Barthel (Araújo et al.,

2007), relativamente aos resultados obtidos no grupo de controlo;

 melhorar o equilíbrio dos indivíduos do grupo de intervenção, avaliado com o teste

Timed Up and Go (Wall et al., 2000), relativamente ao desempenho dos mesmos

neste teste no início do programa, e relativamente ao desempenho obtido pelo grupo de controlo;

13

2007), relativamente aos resultados do mesmo grupo neste teste no início do programa, e relativamente aos resultados obtidos pelo grupo de controlo;

 melhorar a velocidade da marcha do grupo de intervenção, avaliada pelo teste de marcha dos 10 metros (Fritz & Lusardi, 2009), relativamente ao desempenho do mesmo neste teste no início do programa, e relativamente ao desempenho obtido pelo grupo de controlo.

Método

Tipo de estudo

O projecto Promoção da saúde e funcionalidade em idosos com incapacidade cognitiva institucionalizados enquadra-se nos pressupostos da metodologia de investigação-acção

e é um estudo longitudinal, quasi-experimental, na medida em que houve a possibilidade de ocorrência de um ou mais acontecimentos em simultâneo com a intervenção, mas com grupo de controlo.

Local

14

Participantes

A população-alvo desta intervenção é constituída pelos indivíduos idosos com incapacidade cognitiva, institucionalizados na Casa de Saúde Rainha Santa Isabel (CSRSI). Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: idade igual ou superior a 60 anos, dependência em pelo menos uma AVD (segundo o índice de Barthel(Araújo et al., 2007), capacidade para se levantarem de uma cadeira e caminharem de forma

autónoma ou com auxílio de não mais do que uma pessoa (Dechamps et al., 2010;

Littbrand et al., 2006), incapacidade cognitiva (diagnosticada pelo Mini-Exame de Estado

Mental (MEEM)) (Folstein et al., 1975; Tombaugh & McIntyre, 1992), capacidade para

compreender e executar instruções simples, ausência de qualquer condição de saúde que possa ser agravada pela adesão ao programa (Littbrand et al., 2006) e ausência de

processo de interdição. Para a selecção dos participantes, foi pedida a colaboração dos enfermeiros e assistentes sociais da instituição para sinalizarem os indivíduos que reuniam os critérios de inclusão e que pudessem vir a beneficiar da participação no programa.

A amostra deste estudo é uma amostra de conveniência, seleccionada a partir do cumprimento dos critérios de inclusão, e constituída por 24 indivíduos do sexo feminino, com uma média de idades de 70 anos (variando entre os 61 e os 93 anos). A totalidade apresentava incapacidade cognitiva, verificada pelo MEEM, sendo que a média das pontuações neste teste foi de 12. Quanto ao desempenho de AVDs, a amostra apresentava uma pontuação média no índice de Barthel de 83, correspondendo a uma

dependência leve.

Instrumentos

15

(Folstein, Folstein & McHugh, 1975; Tombaugh & McIntyre, 1992). De acordo com Tombaugh & McIntyre (1992), o ponto de corte mais consensualmente aceite é a pontuação de 23, abaixo da qual se considera a presença de defeito cognitivo. Este instrumento foca-se apenas nos aspectos cognitivos da função mental, excluindo o humor, a personalidade e experiências mentais anormais (Folstein et al., 1975), não

sendo por isso indicado como instrumento de diagnóstico de patologia mental. O seu objectivo é quantificar a severidade da incapacidade cognitiva e detectar mudanças do estado cognitivo ao longo do tempo (Tombaugh & McIntyre, 1992). O tempo de administração é de 5 a 10 minutos (Folstein et al., 1975; Tombaugh & McIntyre, 1992).

O índice de Barthel (ver anexo 3) é um instrumento que avalia o grau de dependência do

indivíduo, tendo sido utilizado para averiguar este indicador de resultados do programa. Este teste avalia 10 actividades básicas: alimentação, higiene pessoal, uso dos sanitários, banho, vestir e despir, controlo da bexiga, controlo dos intestinos, deambulação, transferência da cadeira para a cama e subir e descer escadas (Mahoney & Barthel, 1965, citados por Araújo et al., 2007). A sua pontuação varia de 0

(completamente dependente) a 100 (completamente independente). Em contexto clínico, para além da pontuação total do índice de Barthel, também as pontuações parciais de

cada actividade são importantes na medida em que se pode perceber especificamente em que actividades é que a pessoa possui maior incapacidade, o que permite adaptar a intervenção às necessidades específicas da pessoa. É um instrumento de fácil e rápida aplicação, podendo ser administrado por qualquer profissional de saúde, de baixo custo, permite monitorizações longitudinais, sendo por isso, um dos instrumentos mais utilizados para avaliar grau de dependência de idosos (Araújo et al., 2007). Um estudo de validação

deste instrumento realizado em Portugal (Araújo et al., 2007), revela um nível de

fidelidade elevado, com um alfa de Cronbach de 0,96.

16

percurso (para aceleração e desaceleração, respectivamente), e cronometra-se o tempo que o indivíduo demora a percorrer os 10 metros intermédios, num ritmo confortável para ele (Fritz & Lusardi, 2009). Se possível, devem ser efectuadas 3 medições e encontrar um valor médio, que será mais preciso (Steffen, Hacker & Mollinger, 2002, Lusardi, Pellecchia & Schulman, 2003, Bohannon, 2009a, Bohannon, 2009b, citados por Fritz & Lusardi, 2009). Este teste foi utilizado como indicador de resultados do programa.

O teste Timed Up and Go, outro dos testes utilizados como indicador de resultados, é um

teste físico concebido para avaliar equilíbrio e consiste em solicitar ao sujeito que se levante de uma cadeira, caminhe 3 metros, volte para trás e se sente novamente na cadeira. O teste é cronometrado desde o momento em que o indivíduo se levanta até voltar a sentar-se (Mathias, Nayak & Isaacs, 1986, Podsiadlo & Richardson, 1991, citados por Wall, Bell, Campbell & Davis, 2000).

A força de preensão é medida através de um equipamento designado dinamómetro de mão, um aparelho que mede a força com que é apertado em quilogramas ou libras. Neste estudo, foi utilizado um dinamómetro de mão Lafayette (mod. 78010) (figura 1),

gentilmente cedido pelo Laboratório de Biocinética da Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física da Universidade de Coimbra, e um protocolo adaptado de outro modelo de dinamómetro de mão (Figueiredo et al., 2007). Ao indivíduo,

confortavelmente sentado, é solicitado que aperte a pega do dinamómetro com a sua mão dominante, recorrendo à sua força máxima. Para tal, salienta-se a importância dos comandos verbais e, concretamente, do volume da voz. Poderão ser efectuadas múltiplas medições, encontrando posteriormente a média dos valores (Figueiredo et al., 2007). As

propriedades psicométricas (nomeadamente a validade), a simplicidade, a portabilidade e baixo custo da medição da força de preensão tornam-na um indicador muito útil na avaliação de pessoas idosas (Bohannon, 2008).

17

Outro indicador utilizado neste programa foi o grau de satisfação dos participantes. Dado o facto de a população-alvo desta intervenção possuir algum grau de incapacidade cognitiva, optámos por utilizar uma escala de faces (ver anexo 4), que é normalmente utilizada para a avaliação da dor, e adaptá-la ao grau de satisfação. Segundo orientações da Direcção Geral de Saúde, é solicitado ao indivíduo que classifique a intensidade da sua dor (neste caso, o seu grau de satisfação com o programa) de acordo com a mímica representada em cada face desenhada (DGS, 2003). A expressão de maior felicidade corresponderá ao grau “Muito satisfeita” e a expressão de maior tristeza ao grau “Muito insatisfeita”.

Procedimentos

Inicialmente, foi realizada uma avaliação das necessidades da população-alvo. Verificámos, então, que é evidente, nos últimos anos, o envelhecimento da população institucionalizada na CSRSI. Segundo os dados constantes no documento “Memória

2010” da CSRSI, e tal como já foi referido, o número de camas afecto à Psicogeriatria é de 130, o que corresponde a cerca de 34% da população residente na Instituição. Com a convicção de que este número tenderá a aumentar, torna-se premente a adequação de cuidados a esta faixa etária específica. No mesmo documento, é referido que “(…) com o

evoluir do tempo, os números indicam que vamos necessitar de investir na área da psicogeriatria, tanto na requalificação de estruturas físicas, como na formação de RH, por

forma a que o nosso Centro possa dar uma resposta de qualidade nesta área.” (IHSCJ, 2010).

Paralelamente, tem sido visível o aumento de utentes idosos na consulta de Fisiatria com sequelas de imobilidade, e o seu posterior encaminhamento para tratamentos de Fisioterapia. No entanto, e uma vez que estes tratamentos prescritos são individuais, o serviço de Fisioterapia começa a não conseguir dar uma resposta adequada. Entendemos que muitos destes utentes, tendo capacidade para participar em sessões de grupo, beneficiariam deste programa, que absorveria estes indivíduos, aliviando o serviço de Fisioterapia e libertando mais tempo para tratamentos necessariamente individuais.

18

na deambulação e a necessidade de assistência na alimentação (nomeadamente na preparação dos pratos – corte de alimentos) e no vestuário (manuseamento de botões, fechos, atacadores, etc.).

Implementou-se, então, um programa de actividade física dirigido aos utentes idosos com incapacidade cognitiva, consistindo essencialmente no treino funcional, e incluindo estratégias de ensino e memorização (por exemplo, o recurso a pistas visuais), com o intuito de estimular os utentes melhorar a sua independência funcional.

De um modo geral, foram levadas a cabo acções práticas de treino de AVDs e actividades funcionais, concretamente actividades consideradas significativas pelos utentes (Dechamps et al., 2010). Pretendia-se que as actividades pudessem ser

posteriormente replicadas no dia-a-dia (por exemplo, vestir-se), melhorando o desempenho funcional destes utentes. Foram também incluídos exercícios de fortalecimento muscular, de equilíbrio, de coordenação e de mobilidade, considerados determinantes na manutenção do bom desempenho funcional do idoso (Littbrand et al.,

2006; Blankevoort et al., 2010; Cress et al., 2006).

O programa consistiu em 22 sessões de grupo, com uma duração aproximada de 30 minutos, com 6 participantes por grupo, coordenadas pela fisioterapeuta responsável pelo projecto, com uma periodicidade de 2 vezes por semana, durante 12 semanas (excluindo os momentos de avaliação). A amostra foi dividida em dois grupos: um grupo que foi sujeito à intervenção e um grupo de controlo, que não participou nas sessões. Os indivíduos do grupo de controlo não tiveram qualquer outra restrição, sendo-lhes fornecidos os cuidados habituais (inclusivamente cuidados de Fisioterapia, se necessário). No entanto, é importante referir que, após o término do estudo, na eventualidade da continuidade do programa, estes indivíduos têm oportunidade de integrá-lo.

O grupo sujeito à intervenção foi ainda subdividido em dois grupos, de acordo com as suas necessidades concretas. Num dos grupos, integraram os indivíduos que mostraram maiores dificuldades na marcha e nas transferências – grupo 1 – e no outro, os indivíduos com maiores constrangimentos no vestuário e na alimentação – grupo 2 – (de acordo com as pontuações verificadas no índice de Barthel). Foi, assim, possível adaptar as

19

uniformização, ambos os grupos praticaram todos os exercícios, com a particularidade de o grupo 1 ter tido 8 semanas de sessões mais vocacionadas para o treino de marcha e de transferências e 4 semanas de sessões de treino de AVDs, e o grupo 2 ter sido sujeito ao oposto.

A todos os participantes foi garantido o anonimato e a confidencialidade dos dados recolhidos, a participação foi voluntária e houve a possibilidade de desistência a qualquer momento no decorrer do programa. A participação foi sujeita à obtenção do consentimento informado (anexo 5) por parte dos utentes, sendo estes informados dos objectivos e finalidades do estudo, do seu contributo e carácter voluntário da participação, do compromisso de garantia de confidencialidade dos dados e disponibilidade para o esclarecimento de qualquer dúvida.

As sessões foram constituídas, concretamente, por uma componente de fortalecimento muscular, equilíbrio, coordenação e mobilidade (figura 2), e outra componente, mais significativa de treino funcional. O treino funcional consistiu, então, na reprodução de AVDs (vestuário e alimentação) (figura 3) num dos grupos, e no treino de marcha (deambulação e transferências) (figura 4) no outro grupo.

Figura 2: Exercício de mobilidade com bastão Figura 3: Exercício de treino da AVD alimentação

20

As várias actividades foram divididas em passos simples e a dificuldade foi sendo aumentada progressivamente, assim como o número de repetições. Por exemplo, no caso de exercícios que estimulassem o equilíbrio, iniciou-se com apoio e foi-se reduzindo o apoio progressivamente (Cress et al., 2006). Quanto ao número de repetições,

iniciaram-se os exercícios com uma série de 10 repetições, tendo-se aumentado progressivamente até 3 séries de 10 repetições, tendo em conta que a evidência nos diz que, em populações idosas, o número de repetições considerado ideal é uma a 3 séries de 10 a 12 repetições (American College of Sports Medicine, 2000, citado por Cress et al., 2006).

Como estratégia de memorização, foram utilizadas imagens representativas das diferentes AVDs e actividades funcionais (ver anexo 6), que eram apresentadas aos indivíduos e contextualizadas com os exercícios, com a finalidade de os participantes as associarem ao treino.

A planificação das sessões está descrita mais detalhadamente nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1: Descrição dos exercícios das sessões vocacionadas para o treino de marcha e transferências

Objectivos Exercícios

Fortalecimento, equilíbrio, coordenação

Sentado

 Esticar joelhos alternadamente

 Com bastão, levantar acima da cabeça e baixar aos joelhos

 Com bastão à altura dos ombros, rodar tronco

 Levantar joelhos até tocar no bastão De pé _ Passar bola ao colega

Treino

funcional Treino de marcha/ transferências

Sentado _ Levantar e sentar da cadeira

De pé

 Com apoio nas costas da cadeira, levantar pés alternadamente

 Passar obstáculos no chão

21

Objectivos Exercícios

Fortalecimento, equilíbrio,

coordenação Sentado

 Com bastão, levantar acima da cabeça e baixar aos pés

 Com bastão à altura dos ombros, rodar tronco

 Rodar o bastão entre as mãos  Rodar o bastão nas pernas  Abrir/ fechar as mãos

 Dois a dois, pegando em cada ponta do bastão, puxar

Treino funcional

Vestuário Sentado

 Quadros de treino: apertar e despertar botões, abrir e fechar fechos de correr, apertar e desapertar atacadores, abrir e fechar fivelas

Alimentação Sentado

 Verter feijões de uma taça para outra  Passar feijões de uma taça para outra com

colher

 Escolher feijões

 Cortar plasticina com faca e garfo

Os dados para este estudo foram recolhidos em três momentos de avaliação distintos. O momento T0 ocorreu na semana de 23 a 28 de Janeiro de 2012 (semana anterior ao início da intervenção), o momento T1 foi efectuado na semana de 19 a 23 de Março (após 6 semanas de intervenção), e o momento T2 na semana de 7 a 11 de Maio (no final das 12 semanas de intervenção). Nestes três momentos, a recolha de dados consistiu na administração do índice de Barthel, e na aplicação dos testes físicos Timed Up and Go, teste da força de preensão e teste de marcha dos 10 metros. Nos três

momentos de avaliação, os testes físicos foram aplicados à amostra sempre nas mesmas condições, pela fisioterapeuta responsável pelo programa, e o índice de Barthel foi

sempre preenchido pelo mesmo enfermeiro responsável pela unidade de cada participante.

O processo foi avaliado através da taxa de adesão ao programa, e através da averiguação da satisfação dos participantes, recorrendo à escala de faces adaptada (DGS, 2003).

22

Tratamento estatístico

Para proceder ao tratamento estatístico, foi utilizado o programa informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18 para Windows.

Relativamente à análise estatística, para a caracterização e descrição da amostra, foram utilizadas medidas de tendência central e de dispersão. Para a averiguação das diferenças dos grupos nos indicadores entre os momentos de avaliação, foi utilizado o teste paramétrico T de Student para amostras emparelhadas. Para a averiguação das

diferenças entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo nos vários indicadores e momentos de avaliação, foi utilizado o teste paramétrico T de Student para amostras

independentes. Para a averiguação das taxas de sucesso do programa nos vários indicadores, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon. Foram considerados

estatisticamente significativos valores de p <0,05.

Resultados

Caracterização dos grupos

Conforme se pode verificar na tabela 3, a média de idades do grupo sujeito à intervenção é de 68 anos, e do grupo de controlo é de 72 anos. A duração média de internamento na instituição do grupo de intervenção é de 30 anos, e de 27 anos no grupo de controlo. Em relação ao estado cognitivo, averiguado pela pontuação no MEEM, constata-se que a média de pontuações para o grupo de intervenção é de 14, e para o grupo de controlo é de 9.

Tabela 3: Caracterização do grupo de intervenção e do grupo de controlo

Grupo M DP

Intervenção (n=13)

Idade 68,31 9,16

Anos de internamento 30,77 15,58

MEEM 14,15 5,48

Índice de Barthel 88,85 8,35

Controlo (n=11)

Idade 72,55 9,34

Anos de internamento 27,27 14,75

MEEM 9,45 6,99

23

T0

–

estado inicial dos grupos

Dos resultados obtidos no primeiro momento de avaliação – T0 –, pode constatar-se que o grupo de controlo pontuou pior nos indicadores de dependência funcional, equilíbrio (Timed Up and Go) e força de preensão, e melhor na velocidade da marcha (tabela 4),

não sendo, no entanto, estas diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 4: Estado inicial dos grupos

Grupo n M DP

Timed Up and Go Intervenção 13 18,31 6,02

Controlo 11 39,74 54,07

Velocidade da marcha Intervenção 13 0,61 0,19

Controlo 11 0,52 0,25

Dinamometria Intervenção 13 9,08 4,96

Controlo 10 5,1 4,84

Índice de Barthel Intervenção 13 88,85 8,35

Controlo 11 76,91 20,71

M – Média; DP – Desvio-padrão

Evolução T0

–

T1

Após a avaliação efectuada 6 semanas após o início do programa (T1), verificou-se que, no indicador do equilíbrio, avaliado pelo teste Timed Up and Go, o grupo de controlo

melhorou o seu desempenho e o grupo da intervenção piorou, embora estes resultados não sejam significativos. Relativamente à velocidade da marcha e à força de preensão, quer o grupo sujeito à intervenção quer o grupo de controlo, melhoraram os seus resultados, embora apenas a melhoria da força de preensão seja estatisticamente significativa. A melhoria da velocidade da marcha, tendo ocorrido nos dois grupos, e apesar não ser estatisticamente significativa em nenhum deles, é maior no grupo de intervenção. Em relação ao indicador de dependência funcional, os resultados obtidos pelo índice de Barthel mostram que o desempenho funcional dos participantes dos dois

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Grupo M DP t p

Intervenção (n=13)

Timed Up and Go - T0 18,31 6,02 -0,79 ns

Timed Up and Go - T1 19,49 6,996

Velocidade da marcha - T0 0,61 0,19 -0,997 ns

Velocidade da marcha - T1 0,65 0,197

Dinamometria - T0 9,08 4,96 -5,2 0,000

Dinamometria - T1 14,5 4,76

Índice de Barthel - T0 88,85 8,35 0,13 ns

Índice de Barthel - T1 88,62 10,71

Controlo (n=11)

Timed Up and Go - T0 39,74 54,07 0,6 ns

Timed Up and Go - T1 35,23 33,27

Velocidade da marcha - T0 0,52 0,25 -0,52 ns

Velocidade da marcha - T1 0,53 0,26

Dinamometria - T0 5,1 4,84 -4,71 0,001

Dinamometria - T1 9,38 5,31

Índice de Barthel - T0 76,91 20,71 0,74 ns

Índice de Barthel - T1 76,09 20,7

M – Média; DP – Desvio-padrão; ns – não significativo

Evolução T0

–

T2

Após o término do programa, no terceiro momento de avaliação, apurou-se que, no grupo sujeito à intervenção, resultado do teste Timed Up and Go em T2 piorou relativamente ao

resultado em T0, embora esta diferença não seja estatisticamente significativa. A velocidade da marcha, a pontuação do índice de Barthel e a força de preensão

melhoraram, sendo que os dois primeiros indicadores melhoraram apenas ligeiramente (sem significância) e o último teve uma melhoria estatisticamente significativa. Quanto ao grupo de controlo, melhorou o seu desempenho no teste Timed Up and Go e no teste de

25

Grupo M DP t p

Intervenção (n=11)

Timed Up and Go - T0 17,86 5,86 -0,89 ns

Timed Up and Go - T2 18,92 6,38

Velocidade da marcha - T0 0,606 0,198 -0,17 ns Velocidade da marcha - T2 0,613 0,16

Dinamometria - T0 9,27 5,33 -4,99 0,001

Dinamometria - T2 14,88 3,97

Índice de Barthel - T0 89,09 9,09 -0,496 ns

Índice de Barthel - T2 90,09 9,26

Controlo (n=11)

Timed Up and Go - T0 39,74 54,07 0,9 ns

Timed Up and Go - T2 30,23 23,23

Velocidade da marcha - T0 0,52 0,25 0,84 ns

Velocidade da marcha - T2 0,48 0,23

Dinamometria - T0 5,1 4,84 -4,65 0,001

Dinamometria - T2 8,89 4,07

Índice de Barthel - T0 76,91 20,71 0 ns Índice de Barthel - T2 76,91 19,04 M – Média; DP – Desvio-padrão; ns – não significativo

Grupo de Intervenção vs. grupo de controlo

Analisando as diferenças da evolução dos indicadores entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo no momento de avaliação T1 (apresentadas na tabela 7), podemos observar que no final de 6 semanas de programa, apenas a evolução da força de preensão no grupo de intervenção é estatisticamente significativa em comparação com a evolução da força de preensão do grupo de controlo.

Tabela 7: Diferenças entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo em T1

Grupo n M DP t p

Timed Up and Go - T1 Intervenção 13 19,49 6,996 -1,540 ns

Controlo 11 35,23 33,27

Velocidade da marcha - T1 Intervenção 13 0,648 0,197 1,222 ns

Controlo 11 0,53 0,26

Dinamometria - T1 Intervenção 13 14,50 4,76 2,753 0,012

Controlo 11 8,80 5,39

Índice de Barthel - T1 Intervenção 13 88,62 10,71 1,906 ns

Controlo 11 76,09 20,70

26

Verifica-se o mesmo fenómeno quando observamos as diferenças da evolução dos indicadores entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo no momento de avaliação T2 (tabela 8), ou seja, a força de preensão é o único indicador em que a diferença entre a evolução do grupo de intervenção e do grupo de controlo é estatisticamente significativa.

Tabela 8: Diferenças entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo em T2

Grupo n M DP t p

Timed Up and Go - T2 Intervenção 11 18,92 6,38 -1,557 ns

Controlo 11 30,23 23,23

Velocidade da marcha - T2 Intervenção 11 0,61 0,16 1,554 ns

Controlo 11 0,48 0,23

Dinamometria - T2 Intervenção 11 14,88 3,97 3,415 0,003

Controlo 10 8,89 4,07

Índice de Barthel - T2 Intervenção 11 90,09 9,26 2,065 ns Controlo 11 76,91 19,04

M – Média; DP – Desvio-padrão; ns– não significativo

Casos positivos vs. casos negativos

Para cada grupo, foi ainda averiguado, recorrendo ao teste de Wilcoxon, o número absoluto de casos que manifestaram uma evolução positiva ou uma evolução negativa, em cada indicador, em T1 e T2. Apurou-se, então que, ao fim de 6 semanas, no grupo sujeito à intervenção, a força de preensão melhorou em 12 indivíduos, tendo piorado apenas num caso. No final da intervenção, esta tendência inverteu-se, tendo-se verificado uma melhoria apenas em 2 indivíduos e um agravamento em 8 participantes. O mesmo fenómeno verifica-se no indicador da velocidade da marcha, embora com menor expressão, em que se observa uma melhoria em 8 indivíduos do grupo de intervenção, às 6 semanas de intervenção (e um agravamento em 5 indivíduos), mas às 12 semanas, já se observa esta melhoria apenas em 4 participantes, enquanto 7 demonstram resultados piores.

De referir ainda os resultados absolutos do indicador de dependência funcional, que apresenta o maior número de casos sem alterações, face aos outros indicadores. Em T1, o grupo de intervenção contou com 5 indivíduos que viram a sua pontuação do índice de

Barthel sem alterações, e o grupo de controlo contou com 3 indivíduos. Em T2, o grupo

27

Adesão e satisfação

No que diz respeito ao grau de satisfação dos participantes, como se pode constatar pelo gráfico 1, verificou-se que 9 participantes mostraram-se satisfeitos ou muito satisfeitos com o programa, e apenas 2 se revelaram pouco satisfeitos.

Gráfico 1: Grau de satisfação dos participantes

Quanto à adesão ao programa, há que assinalar a ocorrência de duas desistências do grupo de intervenção, em que um dos casos se deveu ao agravamento do estado de saúde, impossibilitando a participação nas sessões, e o outro caso deveu-se à manifesta vontade do indivíduo de deixar de participar nas sessões. A assiduidade está representada no gráfico 2, em que se apurou que, dos 11 indivíduos que integraram o grupo até ao final da intervenção, 7 participantes estiveram presentes em 20 ou mais sessões, enquanto 4 indivíduos apenas participaram em 19 ou menos sessões.

Gráfico 2: Número de presenças nas sessões

Pouco satisfeita

Satisfeita Muito satisfeita

2 3

6

Nº

de

indiv

íduo

s

Grau de satisfação

13 16 18 19 20 21 22

1 1 1 1

2

1 4

Nº

d

e i

n

d

iv

ídu

o

s

28

Discussão

Após a análise dos resultados, passamos à discussão dos mesmos, à luz da evidência existente.

Relativamente ao estado inicial da amostra, podemos fazer uma série de conjecturas. Como já foi referido anteriormente, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na caracterização nem no desempenho dos testes entre o grupo sujeito à intervenção e o grupo de controlo, o que nos leva a considerar que estamos perante uma amostra homogénea.

Os resultados do teste Timed Up and Go encontram-se dentro do que a literatura

considera comum para indivíduos com incapacidade, especialmente a média do grupo de controlo. Um estudo comprovou que indivíduos sem alterações do equilíbrio conseguem completar o teste em menos de 10 segundos, enquanto indivíduos com incapacidade funcional ao nível das AVDs e da mobilidade, completam-no em mais de 30 segundos (Mahoney & Barthel, 1965, citados por Wall et al., 2000).

Os valores iniciais de velocidade da marcha da amostra são bastante inferiores aos valores de referência apontados pela literatura para o sexo feminino e para esta faixa etária. O grupo de intervenção obteve uma velocidade média de 0,61 m/s e o grupo de controlo 0,52 m/s, enquanto a evidência sugere valores da ordem de 1,30 m/s para mulheres entre os 60 e os 69 anos e 1,27 m/s entre os 70 e os 79 anos. Será, no entanto, importante salvaguardar que estes valores de referência se aplicam a indivíduos “aparentemente saudáveis” (Bohannon, 1997), enquanto a amostra deste estudo é

constituída com indivíduos com incapacidade física e cognitiva.

29

respeito a indivíduos saudáveis e fisicamente activos, o que não acontece com os indivíduos da amostra.

Quanto ao grau de dependência, ambos os grupos se encontravam inicialmente no grau de “dependência leve” (76 – 99 pontos), sendo que o grupo de intervenção obteve uma média de cerca de 89 pontos e o grupo de controlo 77 pontos.

Na evolução dos indicadores ao fim de 6 semanas de intervenção, é de salientar a melhoria significativa da força de preensão, quer no grupo sujeito à intervenção, quer no grupo de controlo. Uma vez que esta melhoria é comum aos dois grupos, podemos atribui-lo ao facto de o equipamento utilizado – dinamómetro manual – dar um feedback

visual do resultado ao indivíduo (visto que tem um ponteiro em movimento), o que, de alguma forma, é um factor motivacional para o indivíduo superar a medição anterior.

Relativamente à evolução da dependência funcional, o facto de a pontuação no índice de

Barthel se manter praticamente inalterada corresponde aos objectivos traçados, uma vez

que à partida não se previa uma melhoria neste indicador. A literatura refere que, neste tipo de intervenções, verificar-se uma redução da incapacidade funcional é improvável, considerando-se, por isso, um factor de sucesso o abrandamento do declínio no desempenho funcional face ao grupo de controlo (Rolland et al., 2007). No entanto, o

facto de não encontrarmos diferenças a este nível entre os dois grupos poderá ser justificado pelo curto espaço de tempo entre T0 e T1, isto é, em 6 semanas não seria de esperar alterações no grau de dependência deste tipo de população.

No final do programa, ou seja, ao fim das 12 semanas de intervenção, podemos verificar que se manteve a melhoria estatisticamente significativa da força de preensão nos dois grupos, sendo que a diferença entre T0 e T2, em termos absolutos, é maior no grupo de intervenção.