Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo
Pedro Telles Cougo-Pinto Médico, Neurologista Vascular
HCFMRP-USP
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento ptcougopinto@gmail.com
São Carlos, 13 de maio de 2011.
"Suponha que você tem uma tia de 65 anos que mora perto da sua casa. Um dia, durante uma conversa, ela subitamente começa a ter dificuldade para falar e caminhar. Ao tentar ajudá-la, você
percebe alguma fraqueza no braço direito e na perna direita, o lado
direito do rosto está caído, e você não consegue entender o que
ela está tentando dizer."
Stroke Awareness in Brazil: Alarming Results. Stroke 2007
Stroke Awareness in Brazil: Alarming Results. Stroke 2007
Denominações para AVC Derrame - 47,4%
AVC - 14,8%
Infarto - 10,26%
Trombose - 9,9%
AVC=Acidente Vascular Cerebral - 15,6%
Reação
Chamar SAMU - 51,4%
Levar ao hospital - 38,7%
Levar a uma clínica - 2,6%
Outros - 7,2%
Número do SAMU 192/193 - 34,6%
Não sabiam - 65,4%
190 - Polícia
911 - Emergência, EEUU Exposição a AVC
Familiar com quadro - 31,5%
Acesso a informação - 10,1%
Fatores de risco
Tabagismo - 50,1%
HAS - 30,1%
Sedentarismo - 28,8%
Etilismo - 20,5%
Colesterol elevado - 15,4%
Estresse - 11,5%
Obesidade - 5,2%
Diabetes - 1,7%
Tratamento na fase aguda
Algum tratamento - 67,7%
Fisioterapia - 12,6%
"Uma medicação" de
administração intravenosa que pode ser feita nas primeiras 3 horas - 1 pessoa
Especialista
Neurologista - 26,5%
Cardiologista - 34,6%
AVCI agudo: quando começa o tratamento?
Cadeia de Sobrevivência e Recuperação
Detection:
Early recognition Dispatch:
Early EMS activation Delivery:
Transport & management Door:
ED triage Data:
ED evaluation & management Decision:
Specific therapies Drug:
Thrombolytic & future agents
AVCI agudo: quando começa o tratamento?
Cadeia de Sobrevivência e Recuperação
Detection:
Early recognition Dispatch:
Early EMS activation Delivery:
Transport & management Door:
ED triage Data:
ED evaluation & management Decision:
Specific therapies Drug:
Thrombolytic & future agents
AVCi agudo
Fisiopatologia
Oclusão arterial aguda Formação de trombo proximal
Formação de trombo local
Degeneração de microvasculatura
Cascata isquêmica de morte celular
Inflamação e necrose de tecido nervoso
Neuroplasticidade,
reorganização de
circuitos neuronais
AVCi agudo
Fisiopatologia
Tromboembolia Origem
ateroembólica proximal
Aterotrombose local
Cardioembolia
Embolia paradoxal Causas raras:
trombofilias, vasculite etc.
Existem mais de 150
causas de AVCi
A etiologia do AVC importa na fase aguda?
Estudo de recanalização em pacientes com oclusão de artéria cerebral Cardioembolia: 59%
Aterotrombose de grandes vasos: 8%
Causa indeterminada: 50%
Melhora neurológica
Cardioembolia: 54%
Aterotrombose de grandes vasos: 8,3%
Causa indeterminada: 48%
AVCi agudo
Fisiopatologia
Fluxo normal: 0,45-0,60 mL/g/min
Oclusão arterial índice Redução do fluxo
sanguíneo territorial
<0,55mL/g/min: síntese proteica reduzida
<0,20mL/g/min: falência energética
<10mL/min:
despolarização anóxica
<0,23mL/g/min:
hemiparesia reversível
<0,17-0,18mL/g/min:
hemiparesia irreverssível
AVCi agudo
Fisiopatologia
O território da artéria ocluída é submetido a graus variáveis de hipoperfusão
Ensaio clínico controlado, duplo-cego, randomizado, de teste de eficácia do ativador de plaminogênio tecidual recombinante para o AVCI com até 3 horas do início dos sintomas
Razão de chances para desfecho funcional favorável em 3m: 1,7 Razão de chances para incapacidade mínima ou ausente: 1,3 Hemorragia intracraniana
rtPA: 6,4% - placebo: 0,6%
Mortalidade
rtPA: 17% - placebo: 21% (p=0,3)
Ensaio clínico controlado, duplo-cego, randomizado, de teste de eficácia do ativador de plaminogênio tecidual recombinante para o AVCI de 3-4,5 horas do início dos sintomas
Razão de chances para desfecho funcional favorável em 3m: 1,34 Mortalidade
rtPA: 7,7% - Placebo: 8,4% (p=0,68)
Análise retrospectiva dos principais ensaios clínicos
Número necessário para tratar (NNT) e Número Necessário para causar dano (NNH) de acordo com o início de
tratamento
0-90 min: 3,6 vs. 65 91-180 min: 4,3 vs. 38 181-270: 5,9 vs. 30
270-360: 19,3 vs. 14
Symposium: recanalization strategies. J of Intern Med 2010
Trombólise intra-arterial: alternativa?
Pro-urokinase intra-arterial: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism
(PROACT)
rtPA-IV seguido de rtPA-IA: Interventional Management of Stroke (IMS)
Trombectomia mecânica primária
Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia using transcranial Ultrassound and Systemis tPA
(CLOTBUST)
Ensaio clínico controlado, randomizado, envolvendo 126 pacientes Insonação de oclusões de artéria cerebral média por 120 minutos Recanalização
Sonotrombólise: 49% vs. rtPA-IV isolada: 30% (p=0,03) Melhor desfecho funcional após 3 meses
Sonotrombólise: 42% vs. rtPA-IV isolada: 29% (p=0,20)
Symposium: recanalization strategies. J of Intern Med 2010
Meta-análise de 53 estudos: AVCI e recanalização 2066 pacientes
Sem tratamento, trombólise IV, trombólise IA Hipóteses
Recanalização = Bom desfecho funcional após 3 meses
Recanalização = Menora mortalidade
Bom desfecho funcional
Recanalização <6h: OR 6,36 (3,32-12,17) Recanalização <24h: OR 4,06 (2,94-5,60) Mortalidade
Recanalização <6h: OR 0,21 (0,10-0,51) Recanalização <24h: OR 0,24 (0,16-0,38) Transformação hemorrágica
Recanalização: 13,7%
Não-recanalização: 12,5%
p=0,65
Cardiologia
Neurologia
Hipótese da recanalização
Tratamento trombolítico intravenoso eficaz, adoção como padrão de
tratamento
rtPA IA?
Trombectomia mecânica?
rtPA IV + rtPA IA/TBM?
Hipótese da recanalização
Tratamento trombolítico intravenoso eficaz, adoção como padrão de
tratamento
IA primária
AVCI e Recanalização
Recanalização reduz incapacidade a longo prazo e reduz mortalidade: quanto mais eficaz a recanalização, melhor o prognóstico a longo prazo.
Recanalização precoce é o principal objetivo no tratamento do AVCI: quanto antes a recanalização, melhor o
prognóstico a longo prazo
Existem diversas modalidades de terapias de
recanalização: rtPA-IV, sonotrombólise, rtPA-IA, rtPA- IV+rtPA-IA, trombectomia mecânica etc.
Identificar corretamente o paciente que pode se
beneficiar com terapias de recanalização, iniciar
precocemente o tratamento, e escolher a melhor
modalidade são os pontos-chave no tratamento do
paciente com AVCI agudo
AVCi agudo
Fisiopatologia
Cascata isquêmica tecidual Redução de ATP celular
Influxo de Cálcio
Despolarização anóxica Despolarização peri-infarto Liberação de glutamato Estimulação NMDA/AMPA Ativação NOS
Acúmulo de radicais livres Estresse oxidativo
Falência mitocondrial Ativação de caspases Apoptose neuronal
Therapeutic targets after ischemic stroke. Stankowski et al. Antioxid Redox Signal 2011
Therapeutic targets after ischemic stroke. Stankowski et al. Antioxid Redox Signal 2011
