Tabela 1. Cotas recomendadas de ingestão de ferro por idade e gênero 2 Grupo Idade (anos) Recomendação (mg/kg) Lactentes e crianças 0,5-1 0,55

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Prevenção da anemia carencial ferropriva

Rocksane de Carvalho Norton

Alimentação complementar

Virgínia Resende Silva Weffort

Prevenção da alergia alimentar

Elza Daniel de Mello

16 a 18 de março ‒ São Paulo

Highlights

1

o

Simpósio Internacional

(2)

Prevenção da anemia carencial ferropriva

Professora adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em medicina (gastroenterologia) pela Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)

Alimentação complementar

Virgínia Resende Silva Weffort

Professora doutora do Departamento Materno-Infantil da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), em Uberaba-MG, presidente do Comitê de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP) e membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)

Prevenção da alergia alimentar

Elza Daniel de Mello

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Prevenção da anemia

carencial ferropriva

Tabela 1. Cotas recomendadas de ingestão de ferro por idade e gênero2

Grupo Idade (anos) Recomendação (mg/kg)

Lactentes e crianças 0,5-1 0,55 1-3 0,27 4-6 0,23 7-10 0,32 Adolescentes Sexo masculino 11-14 0,55 15-17 0,60 Sexo feminino 11-14 0,55 15-17 0,55

Tabela 2. Classiﬁ cação da anemia como problema de saúde pública conforme a prevalência2

Grave ≥ 40%

Moderado 20%-39,9%

Leve 5%-19,9%

Sem signiﬁ cado ≤ 4,9%

A anemia carencial ferropriva é a doença nutricio-nal de maior prevalência no mundo, mais freqüente em crianças de até 2 anos de idade e em gestantes2,3_.

Conforme proposta da OMS, pode ser classiﬁ cada como problema de saúde pública de grave, média ou leve intensidade dependendo das taxas de prevalência da região (Tabela 2). No Brasil, estudos revelam taxas de até 60% entre lactentes de 6 a 24 meses, podendo, portanto, ser considerada grave problema de saúde pú-blica nessa faixa etária3,4_.

A

Organização Mundial da Saúde (OMS) deﬁ ne saúde como o estado de completo bem-estar

físi-co, mental e social, e não apenas como a ausência de doenças ou enfermidades1_{. Portanto, para que o}

indi-víduo tenha saúde, são necessárias adequadas condições ambientais, sanitárias e econômicas que garantam tra-balho, lazer, transporte, educação, alimentação e acesso aos serviços de saúde. Mais que qualquer outro grupo de enfermidades, as doenças nutricionais decorrem das precárias condições de vida. A deﬁ ciência de ferro, em especial, acomete populações vulneráveis, mesmo nas regiões mais desenvolvidas do planeta.

O ferro é um mineral amplamente distribuído na natu-reza, e as necessidades diárias são relativamente pequenas (Tabela 1). O estado nutricional é dependente dos depó-sitos orgânicos e do tipo de alimentação. Crianças prema-turas e de baixo peso ao nascer têm baixas reservas, sendo, portanto, mais vulneráveis. A absorção de ferro da dieta pode variar de 1% a 40% dependendo da mistura de ali-mentos facilitadores e inibidores da absorção. São consi-derados facilitadores carnes, alimentos ricos em vitamina C e alguns fermentados. Inibidores são ﬁ tatos, taninos e cálcio. Embora presente em pequenas proporções no leite humano, o ferro é muito bem absorvido.

O conceito de anemia ferropriva é bem conhecido, mas os demais efeitos da carência de ferro sobre os di-versos tecidos, órgãos e sistemas do organismo, também denominados “doença da deﬁ ciência de ferro”, têm sido desvendados apenas mais recentemente. Nessa condição, não apenas o transporte de oxigênio está comprometido, mas também a proliferação, o crescimento e a diferen-ciação de tecidos, a mielinização, a neurotransmissão e o metabolismo energético do organismo5_{. Antes mesmo do}

surgimento da anemia, podem ocorrer alterações da imu-nidade, do desenvolvimento cognitivo e da capacidade de trabalho, com impacto na epidemiologia de infecções e no desempenho escolar das crianças, bem como na ap-tidão para o trabalho dos adultos, gerando custo social incalculável. Assim, estratégias de prevenção constituem a melhor maneira de controle da doença.

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4 Si m pó si o In te rn ac io na l d e N ut ro lo gi a Pe di át ric a

vida da população – distribuição de renda, saneamen-to, educação e acesso aos serviços de saúde –, sendo dependente de políticas públicas e privadas abrangen-tes. Para reduzir os alarmantes índices de prevalência de anemia ferropriva, várias estratégias têm sido im-plementadas em todo o mundo. Estimativas de eﬁ cácia devem considerar a relação custo–benefício de cada in-tervenção, incluindo abrangência, respeito aos hábitos culturais, biodisponibilidade de produtos e aspectos logísticos (custos, conservação e distribuição). Segun-do daSegun-dos da OMS, programas de suplementação al-cançam índices de sucesso de até 70% em curto prazo, enquanto aqueles que utilizam a fortiﬁ cação podem atingir até 93% em longo prazo2_.

As propostas de prevenção devem considerar ainda as taxas de prevalência da deﬁ ciência na região em foco, uma vez que, para áreas de baixa prevalência, medidas individuais de orientação dietética podem ser suﬁ cien-tes, ao passo que, para localidades de alta prevalência, são necessárias intervenções coletivas. Entre as reco-mendações para prevenção individual, salientam-se:

• assistência pré-natal adequada, uma vez que ges-tantes anêmicas têm risco aumentado de partos pre-maturos e crianças de baixo peso, com diminutas reservas de ferro6,7_;

• assistência adequada ao parto e ao puerpério, prevenin-do danos perinatais como infecções e sangramentos; • promoção de alimentação saudável; incentivo ao

aleitamento materno, orientação para a alimentação de transição e adoção de alimentação saudável ao longo da vida.

Localidades com altas taxas de prevalência reque-rem esforços para garantir acesso da população ao nutriente carente. Podem ser utilizadas estratégias de fortificação ou de suplementação conforme as neces-sidades e disponibilidades locais. A fortificação pos-sibilita maior abrangência, mas, por outro lado, gera risco de consumo excessivo do nutriente por popula-ções não vulneráveis ou grupos específicos, como os de pacientes com anemia falciforme ou hemocroma-tose. A suplementação, menos onerosa pela possibili-dade de utilização de medicamentos de baixo custo, tem como inconvenientes o risco de não-adesão e a ocorrência de efeitos colaterais.

São inúmeras as experiências com cada tipo de interven-ção, algumas muito positivas8-12_:

• O uso de leite de vaca com ferro quelato promoveu re-dução da prevalência de anemia de 62,3% para 29,4%. • Sprinkles ou sachês contendo ferro, zinco, vitaminas

A e C revelaramse um ótimo instrumento de proﬁ -laxia em vários países.

• Arroz enriquecido com ferro reduziu a prevalência de anemia de 62,3% para 29,4%.

• Água potável enriquecida com sulfato ferroso em creches resultou em aumento dos níveis médios de hemoglobina em 0,8 g/dL e redução da prevalência de anemia de 27,7% para 8,1%.

• Doses diárias de ferro medicamentoso, associa-das à educação para saúde, promoveram redução da prevalência de anemia de 77,5% para 40,3%8

e de 64,9%12_.

• Doses semanais de ferro medicamentoso associa-ram-se a redução da prevalência de anemia de 67,4% para 37,5%12_.

No Brasil, entre as estratégias mais recentes de comba-te à deﬁ ciência de ferro e à anemia ferropriva, destacam-se o Programa Saúde de Ferro, do Ministério da Saúde, com ações de fortiﬁ cação de alimentos (farinha de trigo com ferro e ácido fólico) e distribuição de suplementos

(5)

para crianças de 6 a 24 meses de idade (Tabela 3)3_{, bem}

como as recomendações do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para a prevenção da anemia ferropriva (Tabela 4)13_.

Embora várias experiências de prevenção da deﬁciên-cia de ferro demonstrem bons resultados, para efetiva e prolongada eﬁcácia, as medidas devem ser incorporadas à rotina de alimentação e/ou de atenção à saúde da popu-lação, sendo imprescindível a garantia de continuidade das ações propostas.

Tabela 3. Recomendações do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria quanto à suplementação de ferro

Situação Recomendação

Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade

Não indicada Lactentes nascidos a termo, de peso

adequado para a idade gestacional, em uso de fórmula infantil até os 6 meses de idade e a partir do 6o

mês se houver ingestão mínima de 500 mL de fórmula por dia

Não indicada.

Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, a partir da introdução de alimentos complementares

1 mg/kg/dia de ferro elementar até os 2 anos de idade ou 25 mg de ferro elementar por semana até 18 meses* Prematuros com peso superior a

1.500 g e recém-nascidos de baixo peso, a partir do 30o_{dia de vida}

2 mg/kg/dia de ferro elementar durante todo o primeiro ano de vida. Após esse período, 1 mg/kg/dia até os 2 anos de idade

* Conforme recomendação do Programa Nacional de Combate à Anemia Carencial do Ministério da Saúde (ainda sem comprovação cientíﬁca).

Tabela 4. Proposta do Ministério da Saúde para prevenção da anemia ferropriva

Grupo Dosagem Periodicidade Tempo Produto

Crianças de 6 a 18 meses 25 mg de ferro elementar Semanal Até completar 18 meses Sulfato ferroso Gestantes a partir da 20a_semana 60 mg de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico

Diária Até o ﬁnal da

gestação Sulfato ferroso Mulheres no pós-parto e pós-aborto 60 mg de ferro elementar

Diária Até o terceiro mês pós-parto ou pós-aborto

Sulfato ferroso

Referências bibliográﬁcas

1. WHO. “Constitution of the World Health Organization”. In:

WHO basic documents. 40. ed. Genebra: WHO, 1994.

2. WHO. Iron deﬁciency anemia. Assessments, prevention, control.

A guide for program managers. Acessado em 13 de maio 2006.

Disponível em: http://whglibdoc.who.int/hq/2001.

3. Ministério da Saúde. Manual Operacional do Programa Nacional de

Suplementação de ferro. Acessado em 13 de maio de 2006. Disponível

em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao.

4. Neves MB, da Silva EM, de Morais MB. Prevalence and factors associated with iron deficiency in infants treated at a primary care center in Belém, Para, Brasil. Cad Saúde Pública 2005; 21: 1911-1918.

5. Ghosh K. Non haematological effects of iron deﬁciency – a perspective. Indian J Med Sci 2006; 60: 30-37.

6. CDC. Recommendations to prevent and control iron deﬁciency in United States. MMWR 1998; 47: 1-36.

7. Emanghoras F, Heidari T. Iron status of babies born to anemic mothers in iranian hospital. East Mediterr Health J 2004; 10: 808-814.

8. Coutinho GG, Goloni-Bertollo EM, Bertelli EC. Iron deﬁciency anemia in children: a challenge for public health and for society. São

Paulo Med J 2005; 123: 88-92.

9. Almeida CA, Dutra de Oliveira JE, Croft GC, Catonini A et

al. Effect of fortiﬁcation of drinking water with iron plus ascorbic

acid or ascorbic alone on hemoglobin values and anthropometric indicators in preschool children in day-care centers in southeast Brazil. Food Nutr Bull 2005; 26: 255-261.

10. Rocha DS, Capanema FD, Lamounier JA, Norton RC et

al. Eﬁcácia da fortiﬁcação da água com ferro e vitamina C na

prevenção e tratamento da anemia em crianças de creches de BH.

Revista Médica Minas Gerais 2006; 15: 55s.

11. Zlotkin S. 54o_{Nestlé Nutrition Worshop, 2003.}

12. Smuts CM, Lombard AJ, Spinner B, Muhamed AD et al for the International Research on Infant Supplementation (IRIS) study group. Efﬁcacy of foodlet-based multiple micronutrient supplement for preventing growth faltering, anemia and micronutrient deﬁciency of infants: the four country IRIS trial pooled data analysis. J Nutr 2005 135: 631s-638s.

13. Sociedade Brasileira de Pediatria (Departamento de Nutrologia).

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alimentação durante o primeiro ano de vida não se restringe apenas às necessidades orgânicas da criança. Assim, é fundamental que o desenvol-vimento neuropsicomotor seja respeitado e que não se esqueça da prevenção das doenças não-transmissíveis do adulto. Nesse sentido, o conhecimento correto e atuali-zado sobre a alimentação é essencial para a avaliação e a orientação adequadas sobre a nutrição da criança.

O Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) estabeleceram dez passos para a alimentação saudá-vel de crianças com menos de 2 anos de idade (Tabela 1).

Entende-se por alimentação complementar o con-junto de alimentos, além do leite materno, dados

du-A

rante o período de aleitamento. Essa deﬁ nição abrange também os alimentos inadequados à saúde da criança, como chás, água açucarada, leite em pó erroneamente diluído, sopas diluídas.

Os alimentos complementares, anteriormente designa-dos como “alimentos de desmame”, podem ser chamadesigna-dos de transicionais quando são especialmente preparados para a criança pequena até que ela possa receber os alimentos consumidos pela família (por volta dos 8 meses de idade) e os alimentos da família modiﬁ cados (ou simplesmente alimentos da família), quando são utilizados os alimentos servidos a todos, porém modiﬁ cados na consistência para se adequar à maturação da criança, oferecidos inicialmen-te em forma de papa, passando para pequenos pedaços e, após 1 ano de idade, na mesma consistência dos alimentos consumidos pela família. Neste momento, cabe ao pedia-tra avaliar os alimentos consumidos pela família.

O termo “alimentos de desmame” deve ser evitado por sugerir que seu objetivo seria a completa interrup-ção do aleitamento materno e não sua manuteninterrup-ção, com a introdução de novos alimentos. A introdução precoce de alimentos complementares induz a interrupção do aleitamento materno, aumenta a morbimortalidade, in-terfere na absorção de nutrientes, propicia maior risco de contaminação e pode predispor à alergia. A introdu-ção tardia está associada a déﬁ cit de crescimento e ao risco de deﬁ ciência de micronutrientes.

A partir dos 6 meses de idade, o uso exclusivo de lei-te malei-terno não supre todas as necessidades nutricionais da criança, sendo necessária a introdução de alimentos complementares (Tabela 2). Também é a partir dessa idade que a maioria das crianças atinge um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, de-glutição, digestão e excreção) que a habilita a receber outros alimentos além do leite.

A partir do sexto mês de vida, o aleitamento mater-no deve ser mantido, porém não exclusivo. Diante da

Tabela 1. Recomendações alimentares para crianças com menos de 2 anos de idade

Passo 1 Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer _{água, chás ou quaisquer outros alimentos} Passo 2 A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, _{mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais} Passo 3 Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), três vezes ao dia se a criança

receber leite materno e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada

Passo 4 A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez _{de horários, respeitando sempre a vontade da criança} Passo 5

A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher, começando com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentando a consistência até chegar à alimentação da família

Passo 6 Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma _{alimentação variada é uma alimentação colorida}

Passo 7 Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições

Passo 8 Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação

Passo 9 Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos, _{garantir armazenamento e conservação adequados} Passo 10 Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus

alimentos preferidos, respeitando sua aceitação

Alimentação complementar

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impossibilidade de aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula infantil que satisfaça as necessidades desse grupo etário. Antes do sexto mês, deverá ser utilizada uma fórmula infantil de partida, e, a partir dessa idade, recomenda-se uma fórmula infantil de seguimento. As características gerais das fórmulas podem ser vistas na tabela 3. O leite de vaca, por não contemplar as caracte-rísticas descritas, não é considerado alimento apropria-do para crianças com menos de 1 ano de idade, além de apresentar as seguintes inadequações: altas taxas de proteínas, relação caseína–proteínas do soro inadequa-da, comprometendo a digestibilidade; baixos teores de ácido linoléico e altos de gordura saturada; altas taxas de sódio contribuindo para a elevação da carga renal de solutos; contém proteínas estranhas ao organismo que podem levar à sensibilização e à alergia alimentar; redu-zida quantidade e biodisponibilidade de ferro; predispõe a micro-hemorragias, agravando a deﬁciência de ferro; alta concentração de cálcio e fósforo, o que leva à menor absorção de ferro e zinco; baixo conteúdo de vitaminas C, D e E. Antes da introdução de novos alimentos, deve ser pesquisada a história familiar de atopia.

As frutas devem ser oferecidas nesta idade, prefe-rencialmente sob a forma de papas e sucos, sempre em colheradas. Os sucos naturais devem ser usados prefe-rencialmente após as refeições principais, e não em subs-tituição a estas, numa dose máxima de 240 mL/dia.

A papa salgada deve ser planejada seguindo a regra 3:1:1:1. Os alimentos na mistura devem seguir a pro-porção: para cada 3 partes do alimento base (cereal, raiz ou tubérculo), colocar 1 parte de alimento protéico (ori-gem animal), 1 de ori(ori-gem vegetal (leguminosas) e 1 par-te dos outros alimentos (hortaliças) (Tabela4).

Recomenda-se que os alimentos sejam oferecidos sepa-radamente para que a criança identiﬁque os vários sabo-res. A papa deve ser amassada, sem peneirar nem liquefa-zer. Não se deve retirar a carne, assim como as ﬁbras.

Tabela 2. Esquema para introdução dos alimentos complementares

Faixa etária Tipo de alimento

Até o 6o_mês _{Leite materno}

No 6o_mês _{Leite materno e papa de frutas}

Do 6o_{ao 7}o_mês _{Primeira papa salgada, ovos e suco de frutas}

Do 7o_{ao 8}o_mês _{Segunda papa salgada}

Do 9o_{ao 11}o_mês _{Gradativamente passar para a comida da família}

No 12o_mês _{Comida da família}

Tabela 3. Características gerais das fórmulas infantis

Faixa etária Tipo de alimento

Gordura

Redução da quantidade de gordura animal saturada e acréscimo de óleos vegetais (gorduras poliinsaturadas de melhor qualidade). Acréscimo de ácidos graxos essenciais (linoléico e alfa-linolênico), importantes para o processo de mielinização e maturação do sistema nervoso central e para a estruturação da retina.

Carboidratos As fórmulas contêm lactose exclusiva ou associação de lactose com polímeros de glicose (maltose-dextrinas), não necessitando, portanto, da adição de açúcar ou farinha.

Proteínas

Quantidade adequada de proteína com desnaturação protéica (quebra da caseína em cadeias menores, formando proteínas solúveis e favorecendo a digestão e a absorção) e melhor relação proteína do soro–caseína.

Minerais Há modiﬁcação nos teores dos minerais, tentando aproximá-los aos teores do leite materno. Relação cálcio–fósforo adequada favorecendo a mineralização óssea.

Oligoelementos (vitaminas e microminerais)

Atendem às necessidades da criança sadia.

Tabela 4. Componentes das misturas Cereal ou

tubérculo + Leguminosa + Proteína animal + Hortaliça

Arroz Milho Macarrão Batata Mandioca Inhame Cará Feijão Soja Ervilha Lentilha Grão-de-bico Carne de boi Vísceras Frango Ovos Peixe Legumes Verduras Na tentativa de melhorar a aceitação do bebê aos no-vos alimentos, não se deve acrescentar açúcar ou leite nas papas, o que prejudica a adaptação da criança às modiﬁcações de sabor e consistência das dietas. A ex-posição freqüente a um determinado alimento facilita sua aceitação pela criança. Em média, são necessárias de oito a dez exposições ao alimento para que ele seja aceito. É importante dar água potável, porque os ali-mentos oferecidos ao lactente apresentam maior sobre-carga de solutos para os rins.

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Suplementação

Vitaminas

A grande maioria das vitaminas não é sintetizada pelo organismo e necessita ser ingerida pela alimentação. Nos casos de alimentação deﬁ ciente ou risco de carência, a vitamina deve ser utilizada sob a forma medicamentosa, principalmente nos primeiros anos de vida.

A vitamina K deve ser dada a todo recém-nascido ao nascimento (na dose de 0,5 mg a 1 mg, por via intra-muscular) para prevenir a doença hemorrágica. Quan-to à vitamina D, sabe-se que o leite materno contém cerca de 25 UI/L, dependendo do status materno de vitamina.O Departamento de Nutrologia da SBP pre-coniza que não há necessidade de suplementação de vitamina D nas seguintes condições:

• lactentes em aleitamento materno com exposição regular ao sol;

• lactentes que recebem 500 mL/dia de fórmula in-fantil fortiﬁ cada.

Nas demais situações, recomenda-se a ingestão de 200 UI/dia de vitamina D até os 18 meses de idade. Entre os fatores de risco para a defi ciência de vitamina D, encon-tram-se: defi ciência materna durante a gravidez; não-expo-sição ao sol; viver em altas latitudes; viver em áreas urbanas com prédios e/ou poluição que bloqueiam a luz solar; pig-mentação cutânea escura; uso de protetor solar; variações sazonais; cobrir todo o corpo; usar alguns anticonvulsivan-tes. Recomenda-se a exposição direta da pele à luz solar a partir da segunda semana de vida, sendo sufi ciente a quota semanal de 30 minutos com a criança usando apenas fral-das (6 a 8 minutos por dia, três vezes por semana), ou de 2 horas por semana em exposição parcial (17 minutos por dia) com exposição apenas da face e das mãos da criança.

A concentração de vitamina A no leite materno va-ria de acordo com a dieta da mãe. Em regiões com alta prevalência de deﬁ ciência de vitamina A, a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e a SBP preconizam o seguinte esquema para suplementação medicamentosa de vitamina A, que deve ser administrado a cada 4 ou 6 meses:

• crianças menores de 6 meses: 50.000 UI; • crianças de 6 a 12 meses: 100.000 UI; • crianças de 12 a 72 meses: 200.000 UI.

Tabela 5. Recomendações da SBP para suplementação de ferro

Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade

Não indicada Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para

a idade gestacional, em uso de fórmula infantil até os 6 meses de idade e a partir do 6o_{mês se houver}

ingestão mínima de 500 ml de fórmula por dia

Não indicada

Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional a partir da introdução de alimentos complementares

1 mg/kg/dia de ferro elementar até 2 anos de idade ou 25 mg de ferro elementar por semana até 18 meses* Prematuros com peso superior a 1.500 g e

recém-nascidos de baixo peso, a partir do 30o_{dia de vida}

2 mg/kg/dia de ferro elementar, durante todo primeiro ano de vida. Após esse período, 1 mg/kg/dia até os 2 anos de idade * Conforme recomendação do Programa Nacional de Combate à Anemia Carencial do Ministério da Saúde (ainda sem comprovação cientíﬁ ca). Ferro

A recomendação do Departamento de Nutrologia da SBP quanto à suplementação de ferro pode ser obser-vada na tabela 5.

O Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pe-diatria (AAP) recomenda doses mais elevadas no primeiro ano de vida para recém-nascidos com baixo peso extremo:

• menos de 1.000 g: 4 mg/kg/dia de ferro elementar; • de 1.000 g a 1.500 g: 3 mg/kg/dia de ferro elementar. Além da prevenção medicamentosa da anemia ferro-priva, deve-se estar atento para a oferta dos alimentos ricos ou fortiﬁ cados com ferro (cereal, farinha, leite), lembrando que, segundo resolução do Ministério da Saúde, desde 18 de junho de 2004 as farinhas de trigo e de milho devem ser fortiﬁ cadas.

Leitura recomendada

Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Programa Nacional de Suplementação de Ferro, 2005. Disponível em www. saude.gov.br/alimentacao.

Saccardo Sarni RO, Weffort VRS. Alimentação no primeiro ano de vida. Programa Nacional de Atualização de Professores de Educação Básica em Serviço (PRONAP). SBP 2006; 1 (ciclo IX).

Monte CMG, Muniz HF, Dantas Filho S, Barreto Sá ML, Hill AA, Valentine S, Portela Z. Os dez passos para alimentação saudável de crianças menores de 2 anos de idade: orientações para as mães e para agentes comunitários de saúde, 2004. Disponível em www.opas.org.br/familia.

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alergia alimentar (AA) é a denominação utilizada para as reações adversas resultantes da

sensibili-zação de um indivíduo a uma ou mais proteínas alimentares absorvidas pela mucosa intestinal permeá-vel, na qual o mecanismo é uma reatividade imunoló-gica anormal em pacientes predispostos geneticamente, resultando numa variedade de manifestações clínicas. Os alérgenos são glicoproteínas de alto peso molecu-lar, sendo os mais comuns (90%): proteínas do leite de vaca, ovo, amendoim, soja, trigo e peixe. Os sinais e os sintomas podem acometer vários órgãos, sendo os tratos gastrointestinal e respiratório e a pele os mais comuns. Qualquer manifestação pode ocorrer durante a infância ou a adolescência, abrangendo desde a anaﬁ laxia até a síndrome de tensão-fadiga.

A prevalência da AA é muito variável, sendo a mais comum na infância a alergia à proteína do leite de vaca, que pode oscilar entre 0,3% e 7,5%. A fre-qüência da AA vem aumentando, sendo considerada por muitos a epidemia do século XXI, e isso pode estar acontecendo por modificações de hábitos de hi-giene e alimentares e por um crescente número de contaminantes alimentares.

A maioria das AAs é habitualmente adquirida nos primeiros dois anos de idade, enquanto o seu tempo de cura é muito mais variável, dependendo de característi-cas da criança e do alérgeno. Quanto à alergia do leite de vaca, cerca de 80% dos pacientes desenvolvem tolerân-cia até os 3 anos de idade.

O papel da prevenção primária da doença alérgi-ca tem sido debatido nos últimos quarenta anos, e não há dúvida de que ele seja muito importante. No entanto, as estratégias de prevenção devem conside-rar aspectos como: saber predizer crianças de risco; demonstrar efetividade da intervenção; utilizar in-tervenções aceitáveis; minimizar efeitos adversos; avaliar a relação custo–efetividade.

Os comitês de nutrição da Academia Americana de Pediatria (AAP), em 2000, e da Sociedade Européia de Gastroenterologia e Nutrição (ESPGAN), em 1999, sumarizaram as recomendações relacionadas à preven-ção da alergia alimentar (com base no grau de evidência B), apresentadas na tabela 1.

Assim, a prevenção deve ser indicada em crianças de alto risco, aquelas em que os pais e/ou os irmãos tenham história de atopia devidamente comprovada. Esse aspecto talvez seja o mais importante, pois, se não for criança de risco, não devem ser tomadas atitudes preventivas do ponto de vista dietético, que podem interferir de forma deletéria no estado nutricional da gestante, da nutriz e/ou do lactente.

Se for uma criança de risco, por ocasião do nascimen-to, então a mãe não fará uso de leite de vaca, cabra e ove-lha e de seus respectivos derivados, excluindo também carne bovina e de ovelha. Neste caso, deve-se suplemen-tar cálcio para a nutriz e assegurar que ela tenha uma ingestão adequada do ponto de vista de calorias e de vi-taminas. O aleitamento materno deverá ser incentivado e mantido de forma exclusiva até os 6 meses de idade.

Assim, deverão ser introduzidos alimentos sólidos so-mente após os 6 meses de idade, deixando para depois de 1 ano de idade a ingestão de leite de vaca e alimentos com a devida comprovação alergênica, como clara de ovo e chocolate. Os estudos até podem não demonstrar grande correlação entre a introdução tardia dos alimen-tos sólidos e a ocorrência de AA, no entanto, os comitês recomendam essa medida.

Cabe salientar também as medidas preventivas do ponto de vista ambiental. As crianças terão maior probabilidade de apresentar AA nos seguintes casos: contato intenso com alérgenos (muitos alérgenos e em quantidade elevada) e reduzido contato com alguns microorganismos infecciosos (há relação inversa entre o tamanho da família e/ou a higiene e a suscetibilidade

A

Prevenção da

alergia alimentar

(10)

à doença alérgica, e a maior exposição a patógenos des-via a atenção do sistema imune aos alérgenos ambien-tais não-patogênicos, resultando em menor sensibiliza-ção alérgica). A tabela 2 lista aspectos relacionados ao risco de desenvolvimento de AA.

Para concluir, deve-se ressaltar a importância de se ter cuidado com as informações, pois existem muitas

Tabela 1. Recomendações para prevenção da alergia alimentar

Parâmetro AAP ESPGAN Comentário

Crianças de alto risco para o desenvolvimento da alergia

Sim, ambos os pais; ou pai ou mãe e um irmão

Sim, pai ou mãe ou irmão

A AAP é mais rigorosa na classiﬁ cação. Este é o parâmetro principal, pois os parâmetros seguintes só terão indicação se este for positivo. Pais com história de alergia são aqueles com diagnóstico de rinite alérgica, dermatite atópica, asma e/ou alergia alimentar devidamente comprovado. A prevenção, no momento, está limitada a crianças de alto risco.

Dieta na gestante Não é recomendada, talvez eliminação da ingestão de amendoim

Não é recomendada

Os estudos falham em demonstrar benefícios, e existem potenciais malefícios da dieta de restrição na nutrição da mãe e do recém-nascido. Já que o amendoim não é um nutriente essencial, pode ser evitado.

Aleitamento materno exclusivo

Durante os 6 primeiros meses Dos 4 aos 6

primeiros meses

Estudos conﬁ rmam o benefício desta medida na prevenção.

Dieta materna durante a lactação

Eliminar amendoim e nozes, considerar a eliminação de ovos, leite de vaca e carne de peixe

Não é recomendada

Contraditório, sendo necessários mais estudos.

Suplementação de cálcio e vitaminas durante a dieta materna de restrição

Sim Aspecto não

discutido

Necessária a suplementação para prevenir deﬁ ciências nutricionais da dieta de restrição.

Utilizar fórmulas de soja

Não Não A maioria dos estudos falha em mostrar benefício do

uso de fórmulas de soja na prevenção primária.

Fórmulas hipoalergênicas para suplementação ou complementação de crianças com alto risco

Sim, utilizar preferencialmente as de proteínas extensamente hidrolisadas, se não for possível utilizar aquelas fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas

Sim, usar fórmulas com hipoalergenicidade comprovada

Existem vários estudos que justiﬁ cam o uso de fórmulas de proteínas extensivamente hidrolisadas nas crianças com alto risco. No entanto, pelo alto custo, pode-se utilizar aquelas com proteínas parcialmente hidrolisadas.

Introdução mais tardia de alimentos sólidos

Iniciar pelo menos no 6o_mês,

e só se introduz leite de vaca aos 12 meses de idade, ovo aos 24 meses, amendoim, nozes e peixe aos 36 meses

Começar, no mínimo, aos 5 meses de idade

A ESPGAN é menos restrita por se basear em estudos, enquanto a AAP baseia-se em consensos.

AAP: Academia Americana de Pediatria; ESPGAN: Sociedade Européia de Gastroenterologia e Nutrição.

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+ Fraca relação ++ Moderada relação +++ Forte relação ? Discutível relação

Tabela 2. Fatores de risco para AA

Antecedentes genéticos, especialmente maternos+++ Sensibilização precoce e persistente+++

Contato intenso com alérgenos (muitos alérgenos e em quantidade elevada)+++ Reduzido contato com alguns microorganismos infecciosos+++ Fatores ambientais+++ Situação de fumante passivo++

Aleitamento materno durante os primeiros meses de vida+++ Administração de fórmulas com proteínas hidrolisadas durante os primeiros meses de vida+++ Administração de alimentos sólidos depois dos 4 meses de idade+

Eliminação de pó caseiro durante os primeiros meses de vida++ Rigorosa eliminação do pó caseiro depois dos primeiros meses de vida+

Uso de probióticos++ Uso de prebióticos? Adição de ácidos graxos ômega 3+?

Outras modiﬁcações dietéticas, como suplementação de zinco, ferro e nucleotídeos? Imunoterapia+

Terapia com anti-histamínicos+

Leitura recomendada

Chapman JA. Food allergy: a prectice parameter. Annals of Allergy,

Asthma & Immunology 2006; 96: S1-S59.

Dreborg MA. Dietary prevention of allergic diseases on infants and small children. Part I: Immunologic background and criteria for hypoallergenicity. Part II: Evaluation for methods in allergy prevention studies and sensitization markers, deﬁnitions and diagnostic criteria of allergic diseases. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and ﬁnal recommendations.

Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 103-307.

Host A. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Disease in Child 1999; 81: 80-84.

Nowak-Wegrzyn A. Future approachs to food allergy. Pediatrics 2003; 6: 1672-1680.

Odijk JV. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003; 58: 833-843.

Tiffani H. A systematic review of role of hydrolyzed infant formulas in allergy prevention. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 810-816. Zeiger RS. Dietary aspects of food allergy prevention in infants and

children. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2000; 30: 77-86. Zeiger RS. Food Allergen avoidance in the prevention of food allergy

in infants and children. Pediatrics 2003; 111: 1662-1671.

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