Contratualização e Financiamento

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Pedro Beja Afonso

Contratualização e Financiamento

A Gestão da Doença Crónica e o Modelo de Financiamento

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Contexto

Tendências

• Existem três vetores que determinarão a organização dos cuidados de saúde:

• Doenças Crónicas – o peso das doenças crónicas cresce

substancialmente, implicando um enorme consumo de recursos;

• Tecnologia – a tecnologia tem um impacto crescente na organização e na prestação de cuidados de saúde;

• Fatores comportamentais e genéticos – é cada vez mais aceite que as doenças crónicas estão associadas a questões comportamentais, socio- económicas e genéticas.

Pedro Beja Afonso

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Contexto

Tendências

• E o que querem os consumidores:

• Cuidados de saúde melhor coordenados – a existência de vários níveis de cuidados não deve ser servir para dificultar o acesso e a comunicação ou para aumentar o desperdício;

• Criação de centros de excelência.

• Maior monitorização à distância – maior segurança e comodidade, permite uma redução do número de contactos diretos entre o médico e o doente;

• Modelos de financiamento de cuidados mais explícitos – adaptação dos modelos de financiamento ao peso da doença crónica.

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Contexto

Tendências

• Os custos com a saúde crescem mais rápido do que os salários e do que a riqueza gerada.

• Tendência para transferir o acréscimo de custos para as pessoas (mais co- pagamentos e menos benefícios fiscais)

Pedro Beja Afonso

O crescimento da prevalência das doenças crónicas é o maior responsável pelo

aumento dos custos

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Contexto

Doença crónica

• 45% da população nos EUA tem uma doença crónica, metade destas têm mais do que uma doença crónica¹;

• No sistema Medicare 83% dos indivíduos tem uma doença crónica, 25% destes tem pelo menos 5 co-morbilidades²;

• As doenças crónicas produzem graus de incapacidade progressivamente elevados, com significativos custos sociais e económicos;

• Os doentes crónicos tendem a ter múltiplos contactos com o sistema de saúde, ao nível hospitalar e de CSP, sendo difícil efectuar um acompanhamento

transversal à evolução da sua doença;

• A OMS alertou que 60% do número de mortes deve-se a doenças crónicas.

(1) Wu, Shin-Yi and Anthony Green. Projection of Chronic Illness Prevalence and Cost Inflation. RAND Corporation. October 2000 (2) Anderson GF. Medicare and Chronic Conditions. Sounding Board, 2005.

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Contexto

Doença crónica

Decomposição dos custos por condição de doença EUA (2010)

Pedro Beja Afonso

Fonte: Medical Expenditure Painel Survey

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Sistema de Saúde

Doença crónica

• São necessárias politicas dirigidas, orientadas e integradas para a gestão da doença crónica;

• É necessário assumir a importância estratégica da promoção da saúde e da prevenção da doença (reforço das verbas)

• E que a contratualização em saúde e os modelos de financiamento são uma parte importante do sistema.

O sistema de saúde está maioritariamente orientado para o tratamento da doença aguda (hospitalocentrico)

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Sistema de Saúde

Integração de cuidados

Pedro Beja Afonso

• Os CSP e os cuidados hospitalares funcionam de forma pouco integrada;

• Existem, entre estes níveis de cuidados, notórias dificuldades de comunicação;

• A capacitação do utente na gestão da sua doença e da família ainda não é muito valorizada;

• O sistema está centrado nos episódios de agudização da doença crónica;

• Existe uma fraca valorização do ciclo da doença;

• O modelo de financiamento ainda valoriza pouco os resultados e não é utilizado como forma de incentivo de integração de cuidados.

O modelo de financiamento é um dos instrumentos mais poderosos na modelação do Sistema de Saúde

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Sistema de Saúde

Integração de cuidados

Um estudo realizado nos Estados Unidos estima que mais de 30% da despesa em saúde é gasta em

ineficiência, cuidados inapropriados ou redundantes

Fonte: The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 2: Health Outcomes and Satisfaction with Care , Elliott S. Fisher, MD, MPH; David E. Wennberg, MD, MPH; Thérèse A. Stukel, PhD; Daniel J. Gottlieb, MS; F. L. Lucas, PhD; and É toile L.

Pinder, MS

Um outro estudo estima que apenas 54%

dos cuidados de saúde prestados a doentes agudos e 56% dos prestados a doentes crónicos seguem a literatura médica

Fonte: McGlynn E.A., et al., The Quality of Care Delivered to Adults in the United States, New England Journal of Medicine 2003; 348:2635-45

Em sistemas com fraca integração entre cuidados e com pouca valorização do ciclo da doença, os médicos tendem a desperdiçar o seu tempo em actos redundantes, o que é

agravado pelas persistentes falhas na partilha de informação clínica.

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Sistema de Saúde

Exemplo internacional

No Reino Unido a integração de cuidados está na agenda da reforma do sistema de saúde. Estão em curso 16 projectos piloto de integração de cuidados.

Modelo Tradicional:

• Hospitais pouco envolvidos na gestão dos doentes com DPOC

• 10% dos doentes tem mais do dois internamentos em cada inverno

• 25% destes internamentos são evitáveis

• Médicos de família não

estavam munidos dos melhores protocolos.

• Os doentes sentiam que lhes faltava informação e educação

Mudança:

• Foram ouvidos os doentes sobre que mudanças a operar

• Possibilidade de referenciação para o sector privado

(competição)

• Incentivos financeiros associados à redução das admissões hospitalares

• Equipas multiprofissionais - maior contacto CSP e hospitais

• Envolvimento dos utentes no seu plano de cuidados

Resultados:

• Foco nos cuidados preventivos (o modelo envolve o hospital, MF, cuidados domiciliários, oxigénio terapia)

• Utilização de um livro de registos (responsabilização do utente);

• Redução dos custos hospitalares e de oxigénio terapia.

DPOC (in Somerset)

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Sistema de Saúde

Modelo de Financiamento

• Não existe nenhum modelo de financiamento especifico para os CSP/ACES. As ARS são financiadas com base na capitação e alguns determinantes da saúde.

• O modelo de financiamento dos hospitais tem-se desenvolvido, tendencialmente, no sentido do pagamento por acto / episódio, com base na definição de linhas de produção (i.e. consultas externas, urgências, internamento, hospital de dia e outros);

• O Ministério da Saúde tem dado sinais de valorização do volume de produção (i.e.

número de actos realizados) e dos resultados financeiros obtidos;

O acto em si é algo vazio de conteúdo, que por si só não significa necessariamente que acrescente valor ao doente.

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Sistema de Saúde

Financiamento

Pedro Beja Afonso

Pagamento por episódio

Ex: fractura na anca, parto

Pagamento por acto

Ex: vacinação, lesões simples

Pagamento por preço compreensivo

Ex: DPOC

Pagamento por preço compreensivo

+

pagamento por episódio

Ex: doença cardíaca

- + +

-

Frequência de episódios relacionados com a condição da doença Custo

por episódio

Fonte: Center for Healthcare Quality & Payment Reform

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Modelo de Financiamento

Financiamento

Pagamento por preço compreensivo

Valor médio pago por doente para um determinado período de tempo, que engloba o conjunto de actos clínicos, medicamentos e outras actividades essenciais para uma adequada prestação de cuidados.

• Reduzir o número de episódios desnecessários e evitáveis.

• É usado para estados de doença que implicam um recurso frequente a cuidados de saúde e apresentam uma elevada taxa de hospitalizações evitáveis (doenças crónicas)

Dificuldade: exige o conhecimento dos custos e a medição dos resultados

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Modelo de Financiamento

Evolução desejável

• Alterar o modelo de financiamento dos hospitais, passando os ACES a fazer parte desse processo, uma vez que são grandes consumidores dos recursos hospitalares, pela via da referenciação e pelo recurso dos seus utentes aos serviços de urgência.

• Promover uma melhor coordenação assistencial entre os cuidados de saúde

primários e os hospitais, ao nível da gestão clínica e organizacional, através do modelo de financiamento.

• Existência de sistemas de informação que permitam a monitorização e avaliação constante deste processo.

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Criar uma experiência piloto

• Maior autonomia para um ACES

• Aplicação de um modelo de financiamento especifico para os CSP (capitação, preço compreensivo, pagamento por acto)

• E que implique que o financiamento dos hospitais esteja dependente da “compra”

de cuidados pelos ACES (referenciações para consulta externa, determinados tipos de urgência (prioridade verde), cuidados a doentes crónicos, etc) –

financiamento cruzado.

• Responsabilizar os diversos níveis de cuidados.

Reforço o papel dos Cuidados de Saúde Primários

Evolução Desejável

Modelo de Financiamento

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Modelo de Financiamento

Evolução desejável

• Deverá haver um alinhamento cada vez maior entre os objectivos contratualizados e a missão das instituições de saúde, onde se deverá privilegiar os elementos que

promovam o alcance de resultados em saúde (valor em saúde – melhor saúde por euro gasto) e não propriamente a produção de actos médicos.

• O modelo de contratualização deverá incorporar objectivos que promovam a integração entre os vários níveis de cuidados, primários e hospitalares, de modo a fomentar a partilha de informação e de conhecimento (e um adequado agenciamento).

O desenvolvimento de um sistema de saúde baseado no valor só será possível se o MS apostar na construção de conhecimento sustentado

Contratualização e Financiamento