UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS

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PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS

EFEITOS DA MANOBRA PEEP-ZEEP EM PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA

RENATA BARBOSA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS

EFEITOS DA MANOBRA PEEP-ZEEP EM PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA

RENATA BARBOSA

Orientador: Prof. Dr. Silvia Regina Rios Vieira Co-Orientador: Prof. Dr. Alexandre Simões Dias Colaborador: Wagner da Silva Naue Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Medicina: Ciências Médicas, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós - Graduação em Medicina: Ciências Médicas.

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AGRADECIMENTO

Agradeço imensamente a todos aqueles que direta ou indiretamente me ajudaram a passar por esses dois anos. Que me apoiaram com ajuda física, intelectual ou sentimental. A todos aqueles que sabem que fizeram parte deste trabalho, mesmo que em pequena parte, deixo o meu abraço. Estou muito grata.

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RESUMO

A fisioterapia respiratória veio com o objetivo de atuar diretamente no sistema ventilatório, podendo alterar a mecânica pulmonar através da complacência dinâmica e da resistência do sistema respiratório. O clearence de secreções, ou higiene das vias aéreas é um processo fisiológico normal, necessário para prevenção de complicações das vias aéreas e de infecções do trato respiratório. Pacientes intubados não conseguem eliminar secreções adequadamente, favorecendo o acúmulo destas. Entre as diversas técnicas de fisioterapia respiratória surgiu há pouco tempo a proposta da utilização do próprio ventilador mecânico, como recurso para higiene brônquica através de alterações de fluxos e pressões. A técnica denominada Positive End Expiratory Pressure (PEEP) – Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) – (Pressão Expiratória Final Positiva; Pressão Expiratória Final Zero) proporciona a insuflação dos pulmões por meio do aumento da PEEP, seguido de uma rápida descompressão pulmonar pela redução abrupta da PEEP até zero cmH2O. Desta forma, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito da manobra PEEP-ZEEP na remoção de secreções traqueobrônquicas, na mecânica pulmonar e nos parâmetros hemodinâmicos em pacientes submetidos a ventilação mecânica invasiva. Foi realizado um estudo randomizado cruzado com amostra não sequencial por conveniencia, com 37 pacientes internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, entre Abril de 2014 e Outubro de 2015, que estavam em Ventilação Mecânica Invasiva a mais de 48H. As técnicas eram aplicadas com 24H de intervalo, sendo randomizada a primeira técnica de utilização. O protocolo PA tratava-se de aspiração isolada e o PP-Z da manobra PEEP-ZEEP associada a aspiração isolada. As secreções foram coletadas após ambos os protocolos e os parâmetros hemodinâmicos pré e pós protocolo. Os resultados indicam que a manobra PEEP-ZEEP é uma proposta terapêutica que pode ser implementada na prática assistencial. É no mínimo tão benéfica quanto às demais técnicas conhecidas, pois promove um aumento de retirada de volume de secreção em comparado com a técnica de aspiração isolada, auxiliando na higiene brônquica. Ao mesmo tempo, ao usar o próprio ventilador como meio, proporciona uma padronização da técnica, que gera uma simplificação de recursos envolvidos e redução no tempo de aplicação, podendo assim, aperfeiçoar o atendimento da fisioterapia.

PALAVRAS CHAVES: Higiene brônquica, Fisioterapia respiratória, PEEP-ZEEP, Manobras de Fisioterapia, Ventilação Mecânica

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ABSTRACT

The Respiratory Therapy came in order to act directly on the respiratory system and may amend lung mechanics through the dynamic compliance and respiratory system resistance. The clearance of secretions or airway clearance is a normal physiological process, required for prevention of complications airway and respiratory tract infections. Intubated patients can not clear secretions properly, favoring the accumulation of these. Among the various techniques of respiratory physiotherapy recently it was proposed of using mechanical ventilator itself as a resource for bronchial hygiene through flows and pressures changes. The technique called Positive End Expiratory Pressure (PEEP) - Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) provides the inflation of the lungs by increasing the PEEP, followed by a rapid lung decompression by reducing abrupt PEEP to zero cmH2O. Thus, the aim of this study was to investigate the effect of PEEP-ZEEP maneuver in removing tracheobronchial secretions in the lung mechanics and hemodynamic parameters in patients undergoing invasive mechanical ventilation. A crossover randomized study was conducted with non sequential sample for convenience with 37 patients admitted to the Intensive Care Unit of the Hospital de Clinicas de Porto Alegre, between April 2014 and October 2015, which were Ventilation Invasive Mechanical over 48H. The techniques were applied with an interval of 24H, which randomized the first technique to use. The PA protocol it was an isolated aspiration and PP-Z PEEP-ZEEP maneuver associated with isolated aspiration. Secretions were collected after both protocols and hemodynamic parameters pre and post protocol. The results indicate that the PEEP-ZEEP maneuver is a therapeutic approach that can be implemented in healthcare practice. It is at least as beneficial as the other known techniques, as it promotes an increase in secretion volume withdrawn in comparison with isolated aspiration technique, assisting in the bronchial hygiene. At the same time, to use their own fan as a means, provides a technical standardization, which creates a simplification of resources involved and reduced application time and can thus improve the care of physical therapy.

KEYWORDS: Bronchial Hygiene, Respiratory Physiotherapy, PEEP-ZEEP, Physiotherapy Maneuvers, Mechanical Ventilation

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Protocolo PP-Z...31 Figura 2 – Sequência de coleta de dados...32 Figura 3 – Comparação do volume de secreção entre grupos...33 Figura 4 – Correlação entre a diferença de volume de ar corrente e volume de secreção no PA...34 Figura 5 – Correlação entre a diferença de saturação e volume de secreção no PP-Z...35 Figura 6 – Correlação entre a diferença de saturação e volume de secreção no PA...36

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Caracterização da amostra...37 Tabela 2 – Comparação dos parâmetros hemodinâmico intra e entre os grupos...38

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS VMI Ventilação Mecânica Invasiva

PEEP Positive End Expiratory Pressure (Pressão Expiratória Final Positiva) ZEEP Zero End Expiratory Pressure (Pressão Expiratória Final Zero) VC Volume de ar Corrente

IRA Insuficiência Respiratória Aguda UTI Unidade de terapia intensiva TOT Tubo Oro Traqueal

FC Frequência Cardíaca PAM Pressão Arterial Média

SpO2 Saturação periférica de Oxigênio

FR Frequência Respiratória Ppico Pressão de Pico

FiO2 Fração Inspirada de Oxigênio

HCPA Hospital de Clinicas de Porto Alegre CEP Comitê de Ética e Pesquisa

PIC Pressão Intra Craniana

SARA Síndrome da Angustia Respiratória do Adulto PA Protocolo de Aspiração Isolada

PP-Z Protocolo PEEP-ZEEP PC Pressão Controlada

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evoluation IMC Índice de Massa Corporal

DD Decúbito Dorsal M0 Momento Zero M1 Momento um M2 Momento dois M3 Momento três BCP Broncopneumonia

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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SUMÁRIO Agradecimentos...3 Resumo...4 Abstract...5 Lista de Figuras...6 Lista de tabelas...7 Lista de Abreviaturas...8 1. INTRODUÇÃO...10 2. REVISÃO DE LITERATURA...12 2.1 Ventilação Mecânica...12 2.2 Higiene Brônquica...13 2.3 Fisioterapia Respiratória...14 3. HIPÓTESE...16 4. OBJETIVOS...16

5. REFERÊNCIAS DA REVISÃO DE LITERATURA...17

ARTIGO: INTRODUÇÃO...22 MATERIAIS E MÉTODOS...22 Delineamento...22 Obtenção do Dados...23 Analise Estatística...24 RESULTADOS...24 DISCUSSÃO...25 REFERÊNCIAS...28 ANEXOS...39

5.1 ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...39

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1. INTRODUÇÃO

A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia1. Nessa época, a tomada de decisão na clínica diária

baseava-se em estudos científicos em sua maioria realizados com métodos rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das doenças, em experiências pessoais e em informações obtidas através de livros e opiniões de professores ou peritos. Esse modus operandi certamente não responde às necessidades do profissional de saúde de hoje em dia. A pesquisa evoluiu e a informação científica cresceu nos últimos anos de forma tal que o médico, fisioterapeuta ou outro profissional da área, necessita de uma postura crítica e atualizada no que diz respeito às intervenções que utiliza.

Os pacientes com incapacidade de desempenhar suas funções ventilatórias podem ser submetidos a ventilação mecânica invasiva (VMI) que lhes oferece um sistema de ventilação alveolar e a redução do trabalho ventilatório2,3. As complicações relacionadas ao uso desta

ventilação incluem lesão traqueal, barotrauma, diminuição do débito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio4,5. Além disso, os pacientes em VMI tendem a acumular secreções

devido à tosse ineficaz, por causa do não fechamento da glote e prejuízo no transporte de muco pela presença do tubo orotraqueal6.

Os objetivos principais da fisioterapia na unidade de terapia intensiva (UTI) incluem prevenção ou resolução do colapso pulmonar, a remoção de secreções das vias aéreas e a otimização da ventilação dos pacientes7. As técnicas de fisioterapia respiratória possibilitam o

aumento da permeabilidade das vias aéreas e a remoção de secreções3,5,7. Dentre as técnicas

desobstrutivas encontra-se a proposta da utilização do próprio ventilador mecânico, como recurso para higiene brônquica através de alterações de fluxos e pressões denominada Positive End Expiratory Pressure (PEEP) – Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) – (Pressão Expiratória Final Positiva; Pressão Expiratória Final Zero).

Na manobra PEEP-ZEEP, teoricamente, ao elevarmos a PEEP, o gás é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando alvéolos adjacentes colapsados por muco. Esta redistribuição ocasiona a reabertura destes alvéolos e o descolamento do muco de suas paredes. Posteriormente ao baixarmos a PEEP para zero, modifica-se o padrão do fluxo expiratório, auxiliando o transporte de secreções das vias aéreas de menor calibre para as de maior calibre3,8,9.

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A manobra PEEP-ZEEP, utilizando o próprio ventilador como meio, parece promissora pela simplificação de recursos envolvidos e redução no tempo de aplicação. No entanto, a escassez de dados não permite uma decisão baseada em evidências8

Na prática clínica observam-se alterações hemodinâmicas, como aumento significativo do pico de fluxo expiratório e do volume corrente (VC) expirado, antes e após a execução da manobra PEEP-ZEEP10.

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2. REVISÃO DE LITERATURA

Esta revisão da literatura está focada nos aspectos relacionados a higiene brônquica, fisioterapia respiratória e suas manobras e a utilização da ventilação mecânica como estratégia para a higiene brônquica, bem como seus efeitos adversos. A estratégia de busca envolveu as seguintes bases de dados: LILACS, SciELO, PubMed e banco de teses da CAPES, no período de 1985 a 2015. Foram realizadas buscas através dos termos Higiene Brônquica, Fisioterapia Respiratória, PEEP-ZEEP, Manobras de Fisioterapia e Ventilação Mecânica.

2.1.Ventilação Mecânica

O suporte ventilatório tem sua história iniciada muito antes de cristo, quando já se relatava o uso de mecanismos para alívio de obstruções nas vias aéreas. No entanto o entendimento de ventilação mecânica surgiu muito tempo depois. Em 1530 Paracelso já demonstrava a utilização do fole para insuflar os pulmões de pessoas recentemente falecidas. Apesar desta técnica, ser muito questionada e posteriormente contraindicada ela foi bastante utilizada em laboratórios. Desta forma, na última metade dos anos 1800, os fisiologistas estavam confiando cada vez mais na ventilação com pressão positiva durante as pesquisas realizadas com animais11.

No início do século XX um engenheiro desenvolveu no Hospital da Universidade de Harvard o primeiro equipamento capaz de auxiliar na ventilação de paciente com o uso da pressão negativa, o pulmão de aço. Este equipamento envolvia o paciente, com exceção da cabeça, e era capaz de renovar o ar dos pulmões. Por ser de fácil utilização e de baixo custo, foi utilizado em larga escala no surto de poliomielite dos anos 50 nos Estados Unidos e na Europa11.

No entanto nesta época muitos pacientes morreram com a forma paralítica da doença, pois os aparelhos não foram capazes de substituir a ventilação. Este tipo de ventilação ainda possuía muitas limitações como cuidados de higiene, alimentação, medicação, vias de acesso ao paciente e a imobilidade forçada11. Mais tarde um anestesista ao ser questionado sobre o

destino a dar aos pacientes, realizou uma traqueostomia e ventilou o paciente com ambu, provando que a técnica invasiva era mais eficiente.

Quando o surto de poliomielite chegou a Suécia, os suecos já possuíam um ventilador capaz de fazer a mesma ventilação que o ambu. Surgindo então os primeiros ventiladores com pressão positiva11.

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Em 1952 foi desenvolvido por Claus Bang na cidade de Skive, Dinamarca, o primeiro respirador artificial. Desde então muitas tecnologias foram lançadas, os ventiladores têm hoje a capacidade de ventilar pelo paciente e de se ajustar automaticamente a mecânica ventilatória do mesmo. Possuem microprocessadores cada vez mais rápidos. Novos modos de ventilar o paciente surgem todos os dias e uma forma mais fisiológica de ventilar não parece estar muito distante11.

2.2 Higiene Brônquica

A VMI, ou o suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) ou crônica agudizada, que tem por objetivos; além da manutenção das trocas gasosas, ou seja, a correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia; aliviar o trabalho da musculatura respiratória, que em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevada; diminuindo assim o consumo de oxigênio, gerando um alívio do desconforto respiratório; permitindo a aplicação de terapêuticas específicas como técnicas de higiene brônquica 12.

Pacientes sob VMI perdem o sistema fisiológico de umidificação, aquecimento e filtragem do ar, funções que, em condições normais, são realizadas pelas narinas. Embora os sistemas artificiais existam para suprir esta deficiência, o aparelho mucociliar sofre diretamente as consequências, alterando assim, suas funções principais8.

Em situações fisiológicas, as vias aéreas são recobertas por uma fina camada de muco que depende do transporte mucociliar para ser removida, pois não se desloca com o fluxo aéreo, mesmo na presença de tosse voluntária. Em situações patológicas, caracterizadas por hipersecreção brônquica, esta camada apresenta-se espessada. Nesta situação, as interações do fluxo aéreo com o muco tornam-se essenciais para retirada deste excesso, representando assim uma importante forma de remover secreções13.

A clearence de secreções, ou higiene das vias aéreas é um processo fisiológico normal necessário para a prevenção da obstrução das vias aéreas e de infecção do trato respiratório. Uma clearence deficiente das vias aéreas pode resultar em atelectasias e pneumonias, podendo contribuir para a insuficiência respiratória levando o paciente para Unidade de Terapia Intensiva (UTI)14.

Pacientes intubados não conseguem eliminar secreções adequadamente, o que favorece o acúmulo destas. A aspiração endotraqueal é definida como um componente da terapia de higiene brônquica e mecânica ventilatória que envolve a aspiração de secreções pulmonares de pacientes com via aérea artificial15, sendo assim uma atividade importante para

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reduzir o risco de consolidações e atelectasias, que podem levar a uma ventilação insuficiente16, e necessária para que as vias aéreas sejam mantidas pérvias17. A colocação do

tubo oro-traqueal (TOT) facilita a remoção das secreções pulmonares que estão nas vias aéreas inferiores, permite que a aspiração seja feita de forma direta18.

Pacientes que possuem a prótese ventilatória são incapazes de realizar uma manobra de tosse de forma efetiva, pois o tubo impede o fechamento da glote. Alguns pacientes também apresentam tosse ineficaz em decorrência da doença de base, que pode também ser influenciada pelo elevado nível de sedação prolongada, o que debilita ou suprime o mecanismo de defesa pulmonar19,20,21.

2.3. Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia respiratória é considerada essencial em UTIs no tratamento de pacientes ventilados mecanicamente, uma vez que, complicações pulmonares advindas da depressão do reflexo da tosse, diminuição do clearance muco ciliar e do aumento da produção de muco brônquico podem levar a retenção de secreção brônquica, atelectasias e pneumonias nosocomial22.

A aspiração traqueal foi a primeira forma encontrada para remover as secreções brônquicas em pacientes com impossibilidade de fazê-lo, sendo descrita por Thompson em 1936 e realizada rotineiramente na UTI. No entanto, muitas vezes somente a aspiração é insuficiente para uma eficiente remoção de secreção brônquica. Nestes casos, os fisioterapeutas utilizam-se de outras técnicas8.Para Branson15,23, a aplicação de uma técnica coadjuvante para remoção do

muco faz-se sempre necessária.

Unoki24 e colaboradores realizaram um estudo cruzado em 31 pacientes com doenças

variadas que demonstrou que as técnicas de fisioterapia são necessárias ao comparar técnicas manuais aplicados sobre o tórax com a aspiração isolada em pacientes submetidos VMI24.

No estudo de Rosa et al5, que comparou um protocolo de fisioterapia respiratória,

utilizando a manobra de hiperinsuflação manual, com a aspiração endotraqueal isolada, mostra que a resistência do sistema respiratório diminui significativamente após a aplicação do protocolo de fisioterapia respiratória e se mantem assim por duas horas. O estudo demonstrou ainda que a saturação periférica de oxigênio aumentou significativamente após o protocolo de fisioterapia. Estes dados sugerem que a fisioterapia respiratória promove higiene brônquica eficaz, através do deslocamento das secreções das vias aéreas de menor calibre para as mais centrais, fazendo com que maior volume de secreção seja retirado pela aspiração endotraqueal3,5.

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Santos et al3 ao comparar a Compressão Torácica Manual e PEEP-ZEEP, sugere que

ambas as técnicas promovem higiene brônquica eficaz, através do deslocamento de secreções das vias de menor calibre para as centrais3,5.

Lobo e colaboradores7 ao comparar a técnica de bag squeezing e PEEP-ZEEP também

demonstrou que as técnicas se equivalem, sendo igualmente eficazes na remoção de secreções brônquicas. E ainda que ambas as técnicas são viáveis no tocante a sua aplicação, não causando repercussões hemodinâmicas significativas durante sua utilização.

Na manobra PEEP-ZEEP observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de VC quando se retorna a PEEP aos níveis normais8. No trabalho de Rodrigues8 que comparou as técnicas de PEEP –ZEEP, bag

squeezing e aspiração isolada em paciente previamente hígidos, a manobra PEEP-ZEEP removeu menor peso de muco úmido quando comparada a aspiração isolada e bag squeezing, porém na análise do transporte pela tosse, PEEP-ZEEP foi superior a aspiração isolada. O estudo concluiu que todas as técnicas removeram secreções brônquicas, não alteraram significantemente o comportamento hemodinâmico, de troca gasosa e de mecânica respiratória, porém a nova proposta PEEP-ZEEP permite maior controle das variáveis de mecânica respiratória8.

Existem muitas manobras e técnicas na fisioterapia respiratória e a escolha de qual será aplicada cabe ao fisioterapeuta e sua prática clínica. Apesar do uso rotineiro em determinadas UTIs, a manobra PEEP-ZEEP vem sendo pouco explorada no meio científico, não havendo publicações sobre a padronização do método ou comprovação da magnitude dos riscos e benefícios associados à sua aplicação25.

Sendo assim, o objetivo deste estudo é verificar o efeito da manobra PEEP-ZEEP na remoção de secreções traqueobrônquicas, na mecânica pulmonar e nos parâmetros hemodinâmicos em pacientes submetidos à VMI.

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3. HIPÓTESE

A Manobra PEEP-ZEEP é capaz de auxiliar na higine brônquica, retirando maior quantidade de secreção das vias aéreas, sem alterar significativamente os parâmetros hemodinâmicos do paciente.

4. OBJETIVOS

Verificar o efeito da manobra PEEP-ZEEP na remoção de secreções traqueobrônquicas, nos parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos, em pacientes submetidos à VMI, comparando-a comparando-a comparando-aspircomparando-ação isolcomparando-adcomparando-a, em relcomparando-ação comparando-aos seguintes comparando-aspectos:

1. Avaliar os parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos [Frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), saturação periférica de oxigênio (SpO2), frequência

respiratória(FR), volume de ar corrente (VC), Pressão expiratória Final Positiva (PEEP), Pressão de Pico (Ppico) e fração inspirada de oxigênio(FiO2)] antes e após a aplicação dos

protocolos PEEP-ZEEP e aspiração endotraqueal.

2. Avaliar a complacência e o VC do sistema respiratório, antes e após os protocolos.

3. Comparar as respostas ventilatórias e hemodinâmicas apresentadas nos distintos protocolos. 4. Comparar os pesos de secreções traqueobrônquicas, coletados após a aspiração endotraqueal

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5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA REVISÃO DE LITERATURA

1. MORIYAMA, L.T.; GUIMARÃES, M.L.L.G.; JULIANI, R.C.T.P. Fisioterapia respiratória para crianças. In: Rozov T, Doenças pulmonares em pediatria. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu, 1999:609-17.

2. KNOBEL, E.; BARBAS, C.S.V.; SCARPINELLA-BUENO, M.A.; RODRIGUES JÚNIOR, M. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2004.

3. SANTOS, F.R.A. et al. Efeitos da compressão torácica manual versus a manobra de PEEP-ZEEP na complacência do sistema respiratório e na oxigenação de pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, 2009; Vol. 21(n.2).

4. TOBIN, M.J. Mechanical Ventilation. The New England Journal of Medicine, 1994; Vol. 330:1056-1061.

5. ROSA, F.K. et al. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, 2007; Vol. 19 (n.2).

6. SCANLAN, C.L.; WILKINS, R.L.; STOLKER, J.K. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7a. ed. São Paulo: Manole; 2000.

7. LOBO, D.M.L.; CAVALCANTE, L.A.; MONTALVERNE, D.G.B. Aplicabilidade das técnicas de bag squeezing e manobra zeep em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia. Intensiva, São Paulo, 2010; Vol. 22(n.2).

8. RODRIGUES, M.V.H. Estudo do comportamento hemodinâmico, da troca gasosa, da mecânica respiratória e da análise do muco brônquico na aplicação de técnicas de remoção de secreção brônquica em pacientes sob ventilação mecânica. [Tese de Doutorado em Ciências]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2007.

9. KANEKO, M.; MURAKAMI, S.H.; SILVA, A.B. Fisioterapia na ventilação mecânica convencional. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 1999: 1599-609.

10. DUARTE, A.C.M.; AVENA, K.M.; TELES, J.M. Ventilator beyond ventilation: Impact of elastic recoil pressure increasement through PEEP-ZEEP vs. manually assisted

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coughing vs. manually assisted coughing adding PEEP of 12 cmH20 on peak expiratory flow in mechanically ventilated. Critical Care, 2003; Vol. 7(n.3): 26.

11. ANDRADE, G.R. Aspectos Históricos da Ventilação Mecânica: Revisão de Literatura [Tese de Mestrado em Terapia Intensiva] São Paulo. Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, 2012.

12. CARVALHO, C.R.R.; JUNIOR, C.T.; FRANCA, S.A. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. In: III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia; 2007; Vol. 33(n.2):54-70.

13. ZIN, W.A.; ROCCO, P.R.M. Mecanismos de defesa das vias aéreas. In: Fisiologia. Revisado por Margarida de Mello Aires. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan SA, 1999; 2ªed: 549 – 52.

14. JELIC, S.; CUNNINGHAM, J.A. Factor P. Clinical review: Airway hygiene in the intensive care unit. Critical Care; 2008; Vol. 12(n.2).

15. BRANSON, R.D.; CAMBELL, R.S.; CHATBURN, R.L.; COVINGTON, J.A.A.R.C. Clinical Practice Guideline: Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults end children with artificial airways. Respiratory Care, 1993; Vol.38(n.5): 500-4.

16. DAY, T.; FARNELL, S.; WILSON-BARNETT, J. Suctioning: A review of current research recommendations. Intensive Critical Care Nurse; 2002; Vol.18(n.2): 79-89. 17. BOSTICK, J.; WENDELGASS, S.T. Normal saline instillation as part of the

suctioning produre: Effects on PaO2 and amount of secretions. Heart & Lung; 1987;

Vol.16 (n.5): 532-7.

18. PEDERSEN, C.M.; et al. endotracheal suctioning of the adult intubated patient – what is the evidence? Intensive end Critical Care Nursing; 2009; Vol.25: 21-30. 19. PIERSON, D.J.; KACMAREK, R.M. Foundations of Respiratory Care. 1. ed. New

York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo: Churchill Livingstone, 1992.

20. LEWIS, R.M. Airway clearance techniques for the patient with an artificial airway. Respiratory Care; 2002; Vol.47(n.7):808-816.

21. FERRER, R.; ARTIGAS, A. Clinical review: Non-antibiotic strategies for preventing ventilator-associated pneumonia. Critical Care; 2002; Vol.6:45-51.

22. GUGLIELMINOTTI, J.; et al. Beside detection of retained tracheobronchial secretions in patients receiving mechanical ventilation. Is time for tracheal suctioning? Chest; 2000; Vol.118 (n.4): 1095-(9).

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23. BRANSON, R.D. Secretion management in the mechanically ventilated patient. Respiratory Care, 2007:52

24. UNOKI, T.; KAWASAK, Y.; MIZUTANI, T.; et al. Effects of Expiratory rib-cage compression on oxygenation, ventilation, and airway secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respiratory Care, 2005.

25. VARGAS, J.; BARBOSA, R. Efeitos da Manobras PEEP-ZEEP em Pacientes submetidos a Ventilação mecânica. [Trabalho de Conclusão - Pós Graduação em Terapia Intensiva] Porto Alegre. Instituto de Educação e Pesquisa Hospital Moinhos de Vento. Porto Alegre. 2011

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ANEXO A

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)

Versão 03

Título da Pesquisa: “Efeitos da Manobra PEEP-ZEEP em pacientes submetidos à ventilação mecânica”.

O seu familiar está sendo convidado a participar de um estudo que pretende avaliar o efeito de duas técnicas diferentes de fisioterapia a serem realizadas em pacientes que estiverem em ventilação mecânica (ventilados por aparelhos) por mais de 48 horas, no Centro de Terapia Intensiva adulto do Hospital de Clinicas de Porto Alegre.

A pesquisa tem como objetivo verificar a eficácia de duas técnicas de fisioterapia quanto a remoção das secreções da garganta dos pacientes e se essa remoção altera ou não os batimentos do coração, a pressão arterial e a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões. Serão aplicadas duas técnicas de fisioterapia que visam à melhora respiratória destes pacientes e a limpeza da garganta. São elas PEEP-ZEEP e Aspiração Traqueal Isolada (realizada rotineiramente na CTI).

A manobra PEEP-ZEEP é realizada pelo fisioterapeta, utilizando o próprio ventilador mecânico, aumentando a pressão de ar dentro do pulmões durante 5 respirações e em seguida zerando esta pressão . Esta tecnica é acompanhada por uma pressão manual do tórax sendo realizada a seguir aspiração para remoção de secreções. A aspiração traqueal isolada é apenas a remoção de secreções.

Poderão participar do estudo todos os pacientes que estiverem internados na CTI e que estiverem em ventilação mecânica, que possam receber técnicas de fisioterapia e que os familiares e ou responsável concordarem com sua participação.

Antes de iniciar o estudo, haverá um sorteio feito pelo computador no qual se definira a técnica de fisioterapia que cada paciente vai receber. Todos os pacientes que participarem do estudo receberam as técnicas de fisioterapia da mesma maneira e com o mesmo cuidado. Serão avaliados os batimentos cardíacos, frequência da respiração, a pressão, quantidade de oxigênio circulante, quantidade de ar dentro dos pulmões, pressão exercida pelo ar dentro dos pulmões, capacidade do pulmão de encher e esvaziar, quantidade de ar que entra e sai dos pulmões e o peso da secreção retirada da garganta do paciente; antes e após a aplicação das técnicas de fisioterapia.

Caso ocorram alterações clínicas que possam agravar o quadro do paciente em estudo (saturação periférica de oxigênio inferior a 85%, frequência cardíaca acima de 150 bpm, pressão arterial média abaixo de 50 mmHg) durante a aplicação das técnicas as mesmas serão imediatamente interrompidas. E o paciente será reavaliado pela equipe médica quanto as suas condições clínicas e pelo pesquisador responsável quanto os critérios para a participação neste estudo.

Os benefícios que poderão ocorrer neste estudo serão melhora do bem estar respiratório, o auxílio na retirada de secreções em excesso com consequente melhora da respiração e a prevenção e/ou redução de complicações respiratórias. A aplicação deste estudo será realizada 1 vez ao dia durante aproximadamente 15 minutos em dois dias consecutivos.

Os riscos que podem acontecer nesse estudo serão alterações clínicas que possam aumentar o batimento cardíaco, aumentar a frequência da respiração, aumentar a pressão arterial, diminuir a quantidade de oxigênio no sangue e ainda agitação do paciente. Alterações

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essas estarão sempre monitoradas pela equipe da CTI (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas) e pelo pesquisador responsável.

Esta pesquisa será realizada pela fisioterapeuta Renata Barbosa, sob orientação da Doutora Sílvia Regina Rios Vieira e demais profissionais rotineiros do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas, sendo garantido ao paciente confidencialidade quanto aos dados referentes ao mesmo e não divulgação do seu nome em publicações e não havendo qualquer tipo de custo ao participante.

Eu ... responsável pelo paciente abaixo citado, fui informado da pesquisa de maneira clara e detalhada, podendo assim solicitar informações e modificar esta decisão, se assim eu desejar, não havendo prejuízo algum para o paciente quanto a assistência hospitalar.

Porto Alegre, _____/_____/_____.

Declaro autorizar a participação do paciente

... na pesquisa com o título: EFEITOS DA MANOBRA PEEP-ZEEP EM PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA.

OBS: Em caso de dúvidas relacionadas à pesquisa, tanto a Pesquisadora – Renata Barbosa quanto o Comitê de Ética e pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA se colocam a disposição para esclarecimentos. Conforme os telefones para contato descritos abaixo.

Assinatura do familiar: _________________________________________________ Nome do Pesquisador: _____________________________________________________ Assinatura do pesquisador: __________________________________

Telefones para contato em caso de dúvida:

 Comintê de Ética e Pesquisa do HCPA é: (51) 33597640.  Pesquisadora Responsável:

Doutora Silvia Regina Rios Vieira

Rua Ramiro Barcelos, 2350 (Hospital de Clinicas de Porto Alegre) Medicina Intensiva, 13° andar

(41)

ANEXO B

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS Protocolo de Pesquisa

UTI Adulto – Prontuário Nº: _________________________ Data: ___/___/___ Idade: __________ Sexo: (1) F (2) M IMC: _________ APACHE: ________ Data Início VM: __________ Data Fim VM: __________

Patologia de base: (1) DPOC (2) ICC (3) BCP (4) AVC (5)SEPSE (6)IMUNOSSUPRIMIDO (7) HIV (8) CA (9) OUTROS: ______________________________

Ventilador: ____________________ Modo Ventilatório: ____________________

PA PP-Z M1 M3 M1 M3 FC PAM SpO2 FR VC Ppico PEEP PESO DE SECREÇÃO: PA: ____________________ PP-Z: ____________________

Imagem

Referências

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