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PARECER CONSULTA N° 6/2016
Processo Consulta CRM-ES nº 007/2016 Interessado: Sr. RAC
Assunto: Teste de Estímulo com administração de insulina Relator: Dr. Thales Gouveia Limeira
Ementa: Teste de Estímulo.
Administração de Insulina. Obrigatoriedade presença de médico.
Disponibilidade de maleta de emergência.
DA CONSULTA
O Sr. RAC, farmacêutico bioquímico em atividade no setor de Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Vitória, solicita parecer a respeito da realização de Teste de Estímulo com Administração de Insulina. Especificamente pede esclarecimento sobre a obrigatoriedade de presença de médico durante a realização do teste e da disponibilidade de maleta de emergência no local (neste caso, com especificação de materiais e medicamentos que deve ela conter).
O TESTE DE ESTÍMULO COM INSULINA
O teste de estímulo com insulina não é um simples exame complementar, mas uma prova funcional, baseada na administração de Insulina, a fim de se quantificar substâncias cuja concentração sanguínea passa por variações em consequência da
ação daquele hormônio. Está ele codificado na Classificação Brasileira Hierárquica de Procedimentos Médicos: 4.03.17.18-8.1
Conforme obra editada pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica2, esses são os objetivos da realização dessa prova endocrinológica:
A hipoglicemia induzida pela insulina promove a liberação do GH e também do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que, por sua vez, estimula a secreção de cortisol pelas adrenais. Por isso, o teste de tolerância à insulina permite avaliar concomitantemente a reserva somatotrófica e a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Tratando-se de prova que compreende a administração de substância hipoglicemiante, lê-se na obra acima citada o seguinte:
O teste é contraindicado em pacientes com cardiopatia isquêmica, antecedentes de convulsão ou acidente vascular cerebral e em crianças com menos de 2 anos de idade ou peso abaixo de 20 kg.
Essa mesma obra apresenta os efeitos colaterais que podem ocorrer na realização da prova:
Os efeitos colaterais estão associados à hipoglicemia induzida pela insulina e incluem fraqueza, sensação de fome, sudorese, tremores, ansiedade, taquicardia, depressão da consciência e, raramente, convulsão e coma. Por essa razão, o teste requer a presença de um médico ao lado do paciente durante todo o procedimento e só deve ser realizado em centros com experiência em testes endócrinos, preferencialmente em ambientes equipados para atender situações de emergência.
A descrição da prova, tal como recomendada por aquela sociedade científica, permite compreender melhor os riscos a ela inerentes:
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CBHPM-2014,. Disponível em: http://amb.org.br/_arquivos/_downloads/CBHPM-2014.pdf. Acesso em: 15 ago. 2016.
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – coleta e preparo da amostra
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1. Estabelecer um bom acesso venoso e mantê-lo pérvio, com soro fisiológico em gotejamento lento e contínuo durante todo o teste. É imprescindível selecionar uma veia de bom calibre que permita a coleta de múltiplas amostras e que também possa ser utilizada para administração de glicose 50%, caso ocorra hipoglicemia severa durante o teste.
2. Aguardar 30 minutos antes de prosseguir com o teste, de modo a minimizar o efeito do estresse da punção venosa sobre os níveis de GH e cortisol.
3. Injetar insulina regular na dose de 0,1 U/kg de peso por via endovenosa em bolo. Em crianças com menos de 30 kg e em pacientes com suspeita de hipopituitarismo, a dose é reduzida para 0,05 U/kg; naqueles com resistência à ação da insulina, como em casos de acromegalia, síndrome de Cushing ou diabete melito tipo 2, esta é aumentada para 0,2 U/kg. Em crianças, como a dose costuma ser pequena, parte significativa pode ficar retida nas tubulações do acesso venoso. Para minimizar o problema, é aconselhável diluir a insulina, aspirando 10 U de insulina e 90 U de água destilada em uma mesma seringa U100. Esta deve ser bem homogeneizada antes de se ajustar o volume a ser injetado (volume = dose inicial de insulina x 10).
4. Coletar amostras de sangue em tubo com fluoreto para medida da glicemia plasmática e em tubo seco para dosagem do GH e/ou cortisol sérico nos tempos 0, 15, 30, 45, 60 e 90 minutos pós-insulina. O nadir da glicemia geralmente é observado em 15 a 30 minutos após a administração da insulina, ao passo que o pico de resposta do GH e cortisol ocorre 15 a 30 minutos mais tarde.
5. Medir a glicemia capilar em cada tempo. Para que a hipoglicemia seja efetiva para estimular a secreção de GH e cortisol, é necessário que ela caia abaixo de 40 mg/dL ou abaixo de 50% do valor inicial. Se isso não ocorrer nos primeiros 30 a 60 minutos do teste, recomenda-se administrar uma dose adicional de insulina (em geral, metade da inicial). Nesse caso, o teste deve ser prolongado até 90 minutos após a segunda dose de insulina, com coleta a
cada 15 minutos nos primeiros 60 minutos desse novo período e, depois, aos 90 minutos.
6. Manter disponível 20 a 40 mL de glicose 50% em uma seringa, para administração endovenosa imediata caso o paciente tenha uma depressão severa do nível de consciência. É importante manter o paciente acordado durante todo o teste.
Ao consultar as diretrizes disponibilizadas no site do Laboratório Hermes Pardini, serviço médico sediado em Minas Gerais, constata-se o seguinte3:
É necessário chegar ao laboratório 30 minutos antes do horário
agendado.
O exame poderá ser cancelado no dia do teste, dependendo do parecer
médico antes de sua realização, apesar do agendamento prévio.
É obrigatória a presença de acompanhante para a realização do teste. O exame é contraindicado em pacientes com epilepsia, passado de crises
convulsivas, com doença cardíaca, com história de acidente vascular cerebral e em indivíduos portadores de diabetes mellitus.
Não realizamos o teste para crianças menores de 2 anos ou com peso
menor que 10 KG e adultos acima de 65 anos de idade;
Outro importante serviço médico, o Laboratório Fleury, sediado em São Paulo, disponibiliza em seu site os seguintes critérios e contraindicações referentes a essa prova4:
II - Critérios de realização
A idade mínima para a realização do exame é de 2 anos.
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https://www.hermespardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=ZELPEXA&ORIGE M=&tipo=&PRECO=3&EXAME=S||COR-I e
https://www.hermespardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=ZELPEXA&ORIGE M=&tipo=&PRECO=3&EXAME=S||GHEI. Acesso em:14 ago. 2016.
4
http://www.fleury.com.br/exames-e-servicos/medicina-diagnostica/exames-5 A idade máxima para a realização do exame é de 60 anos.
Este exame é realizado somente com solicitação médica e com peso
acima de 10 kg.
É necessário estar acompanhado para a realização deste exame e
clientes menores de 18 anos deverão vir acompanhados de um responsável legal.
Menores de 14 anos devem realizar o exame preferencialmente até as 8
horas da manhã, para que não fiquem muito tempo em jejum.
Aconselha-se trazer uma troca de roupa para o caso de apresentar
sudorese.
É necessário informar os nomes dos medicamentos utilizados nos últimos
30 dias, em especial corticoides. III – Contraindicações:
Esta prova não deve ser realizada em indivíduos com antecedentes de
convulsão ou doença coronariana.
A clássica obra Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods considera ser esse teste o padrão-ouro para avaliar o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, mas ressalva a contraindicação em indivíduos com doença cardíaca isquêmica, em idosos com mais de 70 anos, durante a gravidez, e naqueles com história de convulsões. Admite, porém, que o teste seja feito com dose menor de insulina em pacientes com forte suspeita de insuficiência adrenal de origem central em que possa haver comprometimento hipofisário.5
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MCPHERSON, R.A. et alii. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Philadelphia, Elsevier-Saunders, 2011. 22ed. (versão eletrônica) Pág. 396.
CONCLUSÃO
Pelo exposto, percebe-se que o Teste de Tolerância com administração de Insulina, por envolver a administração do hormônio hipoglicemiante, cuja ação pode demandar cuidados emergenciais, que implica em diagnóstico e tratamento em situações de urgência/emergência, deve imperiosamente ser realizado com a presença de médico, pela previsibilidade de que se torne necessário o diagnóstico e o tratamento.6 O médico deve ter à sua disposição os materiais e medicamentos adequados para as intercorrências previsíveis, devendo certificar-se de sua existência, funcionamento de equipamentos e validade de produtos.
Quanto aos equipamentos e materiais de consumo, cabe ao médico determinar os que devem ser previamente viabilizados para eventual utilização, podendo ser selecionados entre os que já se encontram disponíveis no serviço em que a prova será realizada.
A responsabilidade técnica pelas análises laboratoriais propriamente dita não é reservada exclusivamente ao médico, podendo caber a outros profissionais, desde que habilitados para isso.7
Recomenda-se que se proceda à elaboração de instrução de trabalho (procedimento operacional padrão) concernente a essa prova funcional, contemplando a ocorrência de efeitos colaterais e as medidas a serem tomadas, caso estes se manifestem, a qual deve ser mantida disponível para acesso a todos os profissionais que participarem da realização da prova.
Este é o parecer, salvo melhor juízo.
Vitória, 15 de agosto de 2016.
Dr. Thales Gouveia Limeira Conselheiro Parecerista
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