Síndrome de compressão do nervo fibular superficial
Relato de caso
*Superficial peroneal nerve entrapment syndrome
Case report
*IROCY GUEDES KNACKFUSS1, RODRIGO MOTA PACHECO FERNANDES2, NÍLTON IBIAPINA3
* From Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brazil.
1. Adjunct Professor of Orthopedics, Departamento de Ortopedia e Traumato-logia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM-UFRJ), Brazil.
2. Associate Professor of Human Anatomy, Departamento de Morfologia da Universidade Federal Fluminense (MMO-UFF), Brazil.
3. Orthopedic Surgeon, Hospital Municipal Barata Ribeiro (HMBR), Brazil.
* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hos-pital Universitário Clementino Fraga Filho, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
1. Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Facul-dade de Medicina da UniversiFacul-dade Federal do Rio de Janeiro (FM-UFRJ). 2. Professor Auxiliar de Anatomia Humana do Departamento de Morfologia da
Universidade Federal Fluminense (MMO-UFF). 3. Medico do Hospital Municipal Barata Ribeiro (HMBR).
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Rodrigo Mota Pacheco Fernandes, Rua Muiatuca, 108/206, Ilha do Governador – 21921-680 – Rio de
Janeiro, RJ. E-mail: costamota@hotmail.com.
Recebido em (Received in) 26/2/02. Aprovado para publicação em (Approved in) 26/8/03. Copyright RBO2004
RESUMO
Relata-se um caso de neuropatia compressiva após en-torse de tornozelo. Os sintomas são: dor com alteração de sensibilidade em território de distribuição do nervo cutâ-neo dorsal intermédio do pé, com sinal de Tinel positivo a cerca de 12,5cm proximal à extremidade distal da fíbula. Em exploração cirúrgica foi identificado o nervo, liberan-do-se-o por fasciotomia local. O procedimento resultou em alívio completo dos sintomas. Este caso representa um tipo pouco comum de neuropatia. A etiologia é desconhecida; entretanto, a compressão é o fator comum. O uso de exa-mes complementares objetivos, como estudos de condu-ção, radiografias e ressonância nuclear magnética, não está bem definido, concordando com outras descrições. Este trabalho enfatiza a importância do exame clínico para es-tabelecer o diagnóstico correto.
Unitermos – Nervo fibular; neuropatia; relato de caso
INTRODUÇÃO
Na parte superior da fossa poplítea, o nervo isquiático divi-de-se em seus ramos terminais: o nervo tibial e o nervo fibular
ABSTRACT
An entrapment syndrome after an ankle sprain is report-ed. Symptoms included pain with sensory changes at the in-termedius dorsal cutaneous nerve of the foot, with a positive Tinel sign at about 12.5 cm proximally to the fibula distal end. During surgical exploration the nerve was identified and released by local fasciotomy. The procedure yielded com-plete symptom relief. This case represents an uncommon neuropathy. The etiology is unknown, although the com-pression is a common factor. It is described that the use of objective complementary exams, such as nerve conduction studies, radiographies, and magnetic resonance imaging is still undefined. This study stresses the importance of a clin-ical examination to establish the correct diagnosis.
Key words – Peroneal nerve; neuropathy; case report
INTRODUCTION
The sciatic nerve divides into its terminal branches, tibial nerve and common peroneal nerve at the popliteal fossa. Af-ter its emergence, the common peroneal nerve travels away from the tibial nerve, heading inferiorly and laterally and
fol-comum. Após sua origem, o nervo fibular comum afasta-se do nervo tibial, dirigindo-se inferior e lateralmente, acompa-nhando a margem medial da cabeça longa do músculo bíceps da coxa e o seu tendão. Na perna, o nervo fibular comum chega ao colo da fíbula, onde emite alguns ramos, dividindo-se, a seguir, em seus dois ramos principais, o nervo fibular superficial (NFS) e o nervo fibular profundo (NFP). O nervo fibular profundo penetra no compartimento anterior da perna, inervando os músculos contidos neste e terminando como um ramo cutâneo para o primeiro espaço interdigital. O nervo fibular superficial distribui-se no compartimento muscular lateral da perna, inervando os músculos fibular longo e curto e termina por dois ramos cutâneos, que perfuram a fáscia cru-ral, acima do maléolo, seguindo em direção ao pé. Esses ra-mos terminais, denominados nervos cutâneos dorsais medial e intermédio do pé, chegam ao subcutâneo por um hiato na fáscia crural, para se distribuir pela região dorsal do pé, exce-to no primeiro espaço interdigital, região inervada pelo fibu-lar comum(1).
A síndrome de compressão do NFS é a menos freqüente das síndromes compressivas que acometem o membro inferior(1). Seu diagnóstico é difícil de estabelecer; os exames comple-mentares muitas vezes não são conclusivos, sua etiologia é indeterminada, porém seu tratamento, na maioria das vezes, é satisfatório. Styf(2) relata que o registro da freqüência dessa síndrome seria maior, caso não houvesse dificuldade em esta-belecer seu diagnóstico.
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de neuro-patia compressiva do fibular superficial no terço distal da per-na.
RELATO DO CASO
Paciente MJCCS, branca, 37 anos de idade, foi atendida no Ambulatório de Ortopedia do Hospital Universitário Clemen-tino Fraga Filho (FM-UFRJ), apresentando queixa de dor em queimação, que se estendia pela face ântero-lateral do terço distal da perna esquerda até a região dorsolateral do pé e dor-sal do 4o e 5o dedos. Na anamnese constatou-se início do qua-dro havia um ano e oito meses. A paciente buscou atendimen-to e foi previamente tratada em dois outros Serviços, onde se estabeleceram hipóteses diagnósticas de compressão radicu-lar e lesão muscuradicu-lar (fiburadicu-lares). Recebeu tratamento conser-vador em ambos, sem melhora da sintomatologia. A paciente refere, ainda, dois episódios de trauma por torção forçada no tornozelo esquerdo anteriores ao início dos sintomas, que fo-ram tratados com imobilização gessada, tipo bota, por 15 dias
lowing the medial edge of the long head from the biceps mus-cle of the thigh and its tendon. In the leg, the common pero-neal nerve reaches the peropero-neal neck and give off some branch-es, and then divides into the superficial peroneal nerve (SPN), and the deep peroneal nerve (DPN). The deep peroneal nerve penetrates in the anterior leg compartment, providing inner-vation to the muscles within that compartment, and then end-ing as a cutaneous branch to the first web space. The superfi-cial peroneal nerve is distributed within the leg lateral compartment, providing innervation for the long and short peroneal muscles and ends off as two cutaneous branches that perforate the crural fascia, above the malleolus, heading to-wards the foot. Those terminal branches reach the subcutane-ous tissue through a hole in the crural fascia, distributing to the dorsal foot, except at the first web space, which is inner-vated by the common peroneal nerve(1).
The SPN syndrome is the least frequent of lower limb en-trapment syndromes(1). Its diagnosis is hard to make, the
com-plementary exams are usually inconclusive, there is an inde-terminate etiology, but the therapy is mostly satisfactory. Styff(2)
advocates that the report rate would be higher if the diagno-sis were easier to establish.
This study intends to report a case of compressive neurop-athy from the superficial peroneal nerve at the leg distal third.
CASE REPORT
MJCCS, Caucasian, 37 years old, was first seen at the Or-thopedics outpatient clinic from Hospital Universitário Clem-entino Fraga Filho (FM-UFRJ) presenting a burning sensation at the anterolateral aspect of left leg distal third to the dorso-lateral foot, dorsally extending to fourth and fifth toes. Upon the history, the patient reported that symptoms started about a year and eight months ago. She had sought medical atten-tion and was previously treated by two other services, with established diagnoses of radiculopathy and peroneal muscle injury. She had received conservative therapy at no avail. She had had also two left ankle forceful sprains previously to symp-tom appearance, treated by two-week casting and physical therapy. The patient presented left ankle anteroposterior, lat-eral, and oblique views, 99mTc bone scan, CT scan and elec-tromyography (EMG). All exams were inconclusive to reach a diagnosis. The EMG did not assess sensory nerve conduction from the superficial peroneal nerve.
On physical examination, the patient presented an area of paresthesia at the above mentioned territory (figure 1), with a positive Tinel sign on the lateral leg about 13 cm of the lateral
e fisioterapia. A paciente apresentou os exames complemen-tares solicitados, radiografias do tornozelo em ântero-poste-rior (AP), perfil e oblíquas, cintilografia óssea com 99mTc, tomografia computadorizada e eletroneuromiografia (ENMG). Todos os exames foram inconclusivos no estabelecimento do diagnóstico. Na ENMG não foi avaliada condução sensitiva do nervo fibular superficial.
No exame físico a paciente apresentava área de parestesia no território já relatado (fig. 1), com sinal de Tinel positivo na face lateral da perna a cerca de 13cm da extremidade do ma-léolo lateral (fig. 2 – ponto), com irradiação precisa para a área de parestesia. A paciente relata exacerbação dos sinto-mas durante a deambulação e ao teste de inversão e flexão plantar.
No centro cirúrgico foi realizada incisão centrada no pon-to, onde se identificou o sinal de Tinel, ampliando 3cm distal e proximal. Na exploração cirúrgica encontrou-se, por sobre a emergência do ramo cutâneo dorsal intermédio, uma banda fibrosa, espessa, apresentando ao seu redor sinais de lesão muscular (equimose, tecido muscular e subcutâneo infiltra-do) (fig. 3). Foi realizada fasciotomia local (banda fibrosa e tecido subcutâneo). A paciente foi mantida por duas semanas imobilizada com bota gessada, tomando-se o cuidado para evitar compressões pela imobilização, principalmente sobre a cicatriz cirúrgica. A paciente evoluiu no pós-operatório com alívio imediato dos sintomas.
malleolus (figure 2), and precise spreading to the paresthetic area. The patient reported pain increase during walking and upon foot inversion and plantar flexion.
The surgical incision was centered on the site of Tinel sign, with 3 cm proximal and distal extensions. Upon surgical ex-ploration, we found a thick, fibrous band over the cutaneous branch of the intermedius dorsal emergence, with signs of muscle injury (ecchymosis, muscle and subcutaneous
infil-Fig. 1 – Desenho esquemático dos ramos terminais do nervo fi-bular superficial: nervo cutâneo dorsal medial e nervo cutâneo dorsal intermédio
Fig. 1 – Schematic drawing of terminal rami from superficial per-oneal nerve: medial dorsal cutaneous nerve and intermedius dor-sal cutaneous nerve
Fig. 2 – Pré-operatório: identificação da área de parestesia. Ponto marcando local no qual se encontra sinal de Tinel positivo. Fig. 2 – Preoperative area of paresthesia. The site of a positive Tinel sign is marked.
Fig. 3 – Transoperatório: identificação da emergência do nervo, com banda fibrosa compressiva e sinais de lesão muscular e do tecido subcutâneo.
Fig. 3 – Perioperative: identifying the nerve emergence, a com-pressive fibrous band and signs of muscle and subcutaneous tis-sue injury.
DISCUSSÃO
No pé, os nervos periféricos podem sofrer compressões, gerando sintomas dolorosos, especialmente no túnel tarsal posterior (nervo tibial) e no túnel tarsal anterior (nervo fibular profundo). A síndrome de compressão do NFS representa um tipo pouco usual de neuropatia(1).
Descrita por Henry, em 1945, foi relacionada com entorses em inversão do tornozelo (apud Johnston e Howell(3)). Até 1999, Johnston e Howell(3) haviam identificado apenas nove casos em que a lesão se associava com entorses do tornozelo. Neste relato fica clara a relação do quadro com o trauma tor-cional.
As causas citadas na literatura são, na sua maioria, relacio-nadas à emergência dos NFS na fáscia crural. As etiologias relacionadas são: entorses em inversão, defeitos na fáscia e herniação muscular, lipomas, traumas diretos, varizes, seqüe-las de fraturas, cicatrizes, aumento crônico da pressão no com-partimento lateral e síndrome compartimental anterior. Alguns autores correlacionam a condição com atividade física asso-ciada a síndromes compartimentais crônicas e hérnias mus-culares, e à emergência baixa do ramo (média = 12,5cm aci-ma da extremidade do aci-maléolo lateral)(2,3,4,5,6,7,8,9).
Banerjee e Koons(4) ressaltam a importância no diagnóstico diferencial com radiculopatia (L4-L5), relatando o caso de uma paciente submetida a discectomia e laminectomia sem reso-lução do quadro álgico, só resolvido após exploração cirúrgi-ca e ressecção de um lipoma sob a emergência de um dos filetes terminais da raiz L5. Neste caso, a paciente foi condu-zida erroneamente com esse diagnóstico por um período lon-go de tempo.
Todos os autores são unânimes quanto à dificuldade do diag-nóstico, apontando como fundamental o exame clínico, como nos critérios diagnósticos sugeridos por Styff(2): parestesia em repouso ou após exercício e testes provocativos: 1) eversão e dorsoflexão contra resistência comprimindo a emergência do nervo; 2) tensão passiva em flexão plantar e inversão. O sinal de Tinel positivo representa outro critério.
O teste com infiltração de xilocaína, preconizado por Hen-ry (apud Johnston e Howell(3)) e ressaltado como ponto im-portante para o estabelecimento do diagnóstico, no artigo de Banerjee e Koons(4), não foi realizado porque os dados clíni-cos obtidos foram considerados suficientes para o diagnósti-co e o exame físidiagnósti-co demarcava bem o nervo atingido e o sitio de compressão.
A ENMG, segundo a literatura(2,3), é exame de difícil inter-pretação, que necessita alto grau de suspeição para o seu
diag-trates) (figure 3). A local fasciotomy (fibrous band and sub-cutaneous tissue) was performed. The patient was kept immo-bilized for two weeks with a lower leg cast. Care was taken to avoid immobilization compression, especially on the surgical scar. The patient evolved postoperatively with immediate symp-tomatic relief.
DISCUSSION
Peripheral nerves may get trapped within the foot, produc-ing painful symptoms, especially at the posterior tarsal tun-nel (tibial nerve), and anterior tarsal tuntun-nel (deep peroneal nerve). The SPN entrapment syndrome is an unusual kind of neuropathy(1).
First described by Henry in 1945, it had been related to inversion sprains of the ankle (apud Johnston and Howell[3]).
These authors had identified until 1999 only nine cases that related to ankle sprains. It is clear the relation of the clinical picture with the torsional injury in our report.
Most causes reported in literature are related to nerve emer-gence at the crural fascia. Related etiologies include inver-sion sprains, fascial defects and muscle herniation, lipomata, direct injuries, varicose veins, fractures, scars, lateral com-partment chronic pressure increase, and anterior compart-mental syndrome. Some authors relate them to physical activ-ity (associated to chronic compartmental syndromes and muscle herniations), and lower nervous branch emergence (mean, 12.5 cm above lateral malleolus tip)(2,3,4,5,6,7,8,9).
Banerjee and Koons(4) highlight the importance of
differ-ential diagnosis with radiculopathy (L4-L5) and report a case of a patient submitted to discectomy and laminectomy with-out pain resolution, which was only resolved after surgical exploration and removal of a lipoma at the nerve emergence. The patient had been misdiagnosed for a long time in this case.
All authors are unanimous about diagnostic difficulties, stressing the need of a careful clinical examination, as well as diagnostic criteria proposed by Styff(2): resting or
post-exer-cise paresthesias, or after provocative tests such as 1) force-ful eversion and dorsiflexion that compresses nerve emergence; and 2) passive tension in plantar flexion and inversion. A pos-itive Tinel sign is also another criterium.
A lidocaine injection, as advocated by Henry (apud Johnston and Howell[3]) and pointed as important to reach the
diagno-sis by Banerjee and Koons(4), was not performed because
clin-ical data available were considered sufficient for diagnosis, and the physical examination showed a well-demarcated site of nerve compression.
nóstico. Chama atenção a necessidade do conhecimento ana-tômico da inervação sensitiva e motora do pé e tornozelo para o diagnóstico destas síndromes compressivas, em face das di-versas variações no trajeto e relações dos nervos. Styf(2) relata aumento na velocidade de condução, concluindo que o exa-me auxilia no diagnostico, porém ressalta que o exaexa-me da velocidade de condução do NFS normal, em repouso, não ex-clui a hipótese de neuropatia compressiva. Neste relato, a ENMG
não avaliou a condução sensitiva do nervo fibular superficial, não auxiliando no diagnóstico.
A ressonância magnética não foi utilizada neste relato pela indisponibilidade deste exame na rede pública. Nenhum dos artigos referidos enaltece a importância desse exame no diag-nostico dessa síndrome. Acreditamos que esse exame deve fazer parte da rotina na avaliação desses pacientes, como mé-todo importante na detecção de hérnias musculares, lesões, lipomas, ou qualquer outra lesão relacionada aos sintomas compressivos.
O tratamento conservador não foi empregado em função de a paciente apresentar longo período de evolução do quadro e já ter sido submetida a métodos de tratamento conservador: imobilização e fisioterapia. Johnston e Howell(3) relatam que, em seus oito casos, todas as medidas conservadoras foram utilizadas sem sucesso, antes da indicação cirúrgica. Nenhum outro autor consultado faz referências a medidas conservado-ras de tratamento.
Styf(2) e Johnston e Howell(3) relatam resultados não satisfa-tórios após tratamento cirúrgico. Segundo Styff(2), aproxima-damente 50% (10/21) dos resultados não são satisfatórios, e Johnston e Howell(3) em um caso, dos oito operados. Nas ou-tras referências(4,5,6,7,9) encontramos relatos de resolução do quadro álgico após descompressão local, como neste relato, ou resultados considerados satisfatórios, com alívio parcial dos sintomas e retomada de suas atividades atléticas e/ou diá-rias.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
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2. Styf J.: Entrapment of the superficial peroneal nerve. Diagnosis and results of decompression. J Bone Joint Surg [Br] 71: 131-135, 1989.
3. Johnston E.C., Howell S.J.: Tension neuropathy of the superficial peroneal nerve: associated conditions and results of release. Foot Ankle Int 20: 576-582, 1999. 4. Banerjee T., Koons D.D.: Superficial peroneal nerve entrapment – Report of
two cases. J Neurosurg 55: 991-992, 1981.
5. Kernohan J., Levack B., Wilson J.N.: Entrapment of the superficial peroneal nerve – Case reports. J Bone Joint Surg [Br] 67: 60-61, 1985.
According to the literature(2,3), the EMG is a difficult test to
interpret, in need of a high degree of suspicion for the diagno-sis. The anatomical knowledge of foot and ankle sensory and motor innervation is needed to diagnose entrapment syn-dromes, due to nerve tract and relation variations. Stiff(2)
re-ports an increase of conduction velocity, proposing that the test does help for the diagnosis, but a normal resting SPNEMG
does not exclude a compressive neuropathy. The superficial peroneal nerve sensory conduction EMG was not assessed in that report, with no use for the diagnosis.
Magnetic resonance imaging (MRI) was not employed in this study, as it is not available in a public hospital. Among the studies, none emphasized the importance of MRI for the diagnosis of that syndrome. We believe that MRI should be a routine part of patient assessment, as an relevant method for detecting muscle herniation, injuries, lipomata or other inju-ries related to compressive symptoms.
The conservative therapy was not tried as the patient had had a long evolution of the disease, receiving several modal-ities of conservative treatment, such as immobilization and physical therapy. Johnston and Howell(3) reported that for all
their eight cases, conservative measures had been employed with no success before surgical indication. No other author mentions conservative measures of treatment.
Styff(2), and Johnson and Howell(3) report unsatisfactory
results after surgical therapy. According to Styff(2),
approxi-mately 50% (10/21) outcomes were not satisfactory. Johnson and Howell(3) report one unsatisfactory case, among eight
operated cases. All other references(4,5,6,7,9) provided reports
of pain resolution after local decompression, or satisfactory results with partial symptom relief and resumption of athletic and/or daily activities, as in this report.
6. Lowdon I.M.R.: Superficial peroneal nerve entrapment – A case report. J Bone Joint Surg [Br] 67: 58-59, 1985.
7. McAuliffe T.B., Fiddian N.J., Browett J.P.: Entrapment neuropathy of the superficial peroneal nerve. A bilateral case. J Bone Joint Surg [Br] 67: 62-63, 1985.
8. Garfin S., Mubarak S.J., Owen C.A.: Exertional anterolateral-compart-ment syndrome. Case report with fascial defect, muscle herniation and superficial peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg [Am] 59: 404-405, 1997.
9. Sathler M.: Síndrome de compressão do nervo fibular superficial. Rev Bras Neurol 28: 75-77, 1992.
