1. INFLIXIMAB NA COLITE ULCEROSA: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Duque G, Portela F, Lopes S, Freire P, Ferreira M, Andrade P, Leitão MC
Serviço de Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Introdução: A Colite Ulcerosa (CU) é uma doença inflamatória crónica cujo objectivo terapêutico actual
é a indução e manutenção da remissão clínica.
Objectivos: Avaliar a eficácia, segurança e qualidade de vida proporcionada pela terapêutica com
Infliximab (IFX).
Material e Métodos: Estudo retrospectivo de doentes com CU sob terapêutica com IFX desde 1999 a
2008.
Resultados: Identificados 22 doentes (12 do sexo masculino) cuja média de idades foi 34,5 anos
(20-50), com pancolite em 13 e colite esquerda em 9. O episódio inaugural foi classificado como grave em 9 doentes e moderado em 13 (Truelove e Witts). Medicação prévia: Aminossalicilatos (22), Corticóides (22), Azatioprina (17), Ciclosporina (3), 6–Mercaptopurina (2), Metotrexato (1), Micofenolato mofetil (1). O tempo mediado entre o diagnóstico de CU e a instituição de IFX foi de 30 meses (7-99). O esquema de indução utilizado foi de 5mg/Kg às 0-2-6 semanas, seguido da manutenção a cada 8 semanas (2 casos efectuaram “on demand”). Aos 3 meses, 14 (63%) apresentaram resposta (completa em 11 e par-cial em 3). Dos respondedores, 6 (46%) estão em monoterapia e os restantes em terapêutica combina-da: Aminosalicilatos (3), AZA (3) e Corticosteróides (1). A terapêutica cirúrgica foi instituída em 18% (4/22 doentes): não respondedor primário-1; não respondedores secundários-3. A longo prazo, 10 doentes mantêm IFX (suspensão por perda de resposta-3 e por reacção adversa-1). Foram documenta-dos 3 efeitos adversos: estomatite herpética, linfoma intestinal e reacção urticariforme. O seguimento médio após IFX foi de 18 meses (4–117). A qualidade de vida dos doentes não respondedores a aguardar cirurgia foi significativamente inferior (IBDQ médio–101,3) ao grupo dos respondedores (IBDQ médio–177,5) e dos não respondedores já operados (IBDQ médio–176).
Conclusão: A nossa série confirmou o IFX como opção terapêutica eficaz e segura nos doentes com CU
moderada a grave resistente a outras terapêuticas.
2. MUTAÇÕES DO GENE CARD15 E DOENÇA DE CROHN COM FÍSTULAS PERIANAIS:
CORRE-LAÇÃO E VALOR PREDITIVO DA RESPOSTA AOS ANTIBIÓTICOS
Freire P, Portela F, Ferrão J, Donato MM, Sousa HT, Ferreira M, Andrade P, Leitão MC
Serviço de Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coimbra; Centro de Gastrenterologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Introdução: O CARD15 é um gene envolvido na codificação da imunidade intestinal cuja mutação
deter-mina alteração da resposta às bactérias ludeter-minais e aumento da susceptibilidade para doença de Crohn (DC). Não obstante, a sua relação com as fístulas perianais (FP) não se encontra completamente esclareci-da.
Objectivo: Verificar se as mutações do gene CARD15 determinam aumento da incidência de FP e se, nos
doentes com FP, têm valor preditivo da resposta aos antibióticos (ciprofloxacina e/ou metronidazol).
Material e Métodos: Pesquisaram-se as 3 principais mutações do gene CARD15 em 203 doentes
conse-cutivos com DC e registou-se a existência ou não de história de FP. Os doentes com história de FP dividi-ram-se em 2 grupos (GI – com mutação; GII – sem mutação) e avaliou-se a respectiva resposta à antibiote-rapia. A existência de resposta foi definida como a ausência de drenagem pela(s) fístula(s), mesmo após compressão, durante pelo menos 4 semanas.
Resultados: Dos 203 doentes 62 (30,5%) tinham pelo menos uma mutação CARD15 e 55 (27,1%)
apre-sentavam história de FP. Identificou-se história de FP em 13 (21,7%) dos doentes com mutação e em 42 (29,4%) dos doentes sem mutação (p=0,865). Distribuição por grupos: GI=13 doentes; GII=42 doentes. A média de idades de aparecimento da primeira FP foi semelhante nos dois grupos (GI 28,7±9,8 anos vs GII 29,7±10,1 anos, p=0,758). O mesmo se verificou relativamente à média de anos que mediaram entre o iní-cio da doença e o diagnóstico da primeira FP (GI 4,6±5,1 anos vs GII 5,0±5,9 anos, p=0,816). A resposta das
FP à antibioterapia foi significativamente superior nos doentes do GII (GI 8,3% vs GII 39,5%, p=0,042).
Conclusões: Na DC as mutações CARD15 não se associam a maior incidência de FP nem a maior
precoci-dade da sua eclosão. Não obstante, na nossa série, os doentes com FP e com mutação CARD15 apresen-taram pior resposta à antibioterapia com ciprofloxacina e/ou metronidazol.
3. IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA DO GRAU DE EXCISÃO DO
MESO-RECTO
Leite JS, Martins SC, Oliveira JS, Carvalho C, Martins MA, Portela I, Veiga MA, Tralhão J, Xavier da Cunha M, Castro-Sousa F
Serviço de Cirurgia III e Serviço de Anatomia Patológica, Hospitais da Universidade de Coimbra
Objectivo: Avaliar o valor prognóstico da avaliação macroscópica do grau de excisão do meso-recto
numa série com protocolo de terapêutica neoadjuvante.
Métodos: Desde 1999 até 2006 foi avaliada, prospectivamente, a qualidade da excisão macroscópica do
meso-recto e a margem de ressecção lateral numa série consecutiva de 127 carcinomas do recto, com excisão considerada curativa pelo cirurgião (R0+R1). Foi efectuada radioquimioterapia pré-operatória em 56 pacientes com neoplasias localmente avançadas (T3,T4,N+). Procedeu-se à análise de diversas variáveis relativamente ao risco de recidiva local e à sobrevivência livre de doença pelo teste de Kaplan-Meier, bem como ao estudo multifactorial pelo método de Cox.
Resultados: O meso-recto foi considerado incompleto em 35 (27%) pacientes. No grupo com meso-recto
completo o risco cumulativo de recidiva local aos 5 anos foi de 10%, subindo esse risco para 25% no grupo com meso-recto incompleto (P<0,01). A sobrevivência livre de doença aos 5 anos foi de 65% no grupo com score de meso-recto completo, tendo diminuído para 47% no grupo com meso-recto incompleto (P<0.05). Na análise multifactorial relativa ao risco de recidiva local foram seleccionadas com valor inde-pendente as variáveis T, invasão da margem lateral e grau de excisão do merecto; relativamente à so-brevivência sem doença tiveram valor estatístico significativo as variáveis T, N e o grau de excisão ma-croscópica do meso-resto.
Conclusão: Nesta série com protocolo de radioterapia pré-operatória, a qualidade da excisão
macroscópi-ca do mesorecto teve valor prognóstico independente da classifimacroscópi-cação TNM, confirmando-se que os resul-tados do tratamento do cancro do recto dependem da qualidade da exérese cirúrgica.
4. RESULTADOS DA ESTIMULAÇÃO NERVOSA SAGRADA NO TRATAMENTO DA
INCONTINÊN-CIA FECAL
Leite JS, Martins MAA, Portela I, Oliveira JS, Manso A, Monteiro A, Castro-Sousa F
Serviço de Cirurgia III, Hospitais da Universidade de Coimbra
Objectivo: Avaliar os resultados do tratamento da incontinência fecal através da estimulação nervosa
sagrada (ENS).
Métodos: Desde 2002 até 2007 foram analisados 15 doentes (11 mulheres), com a idade média de 58 anos
(limites 34-75 a), que apresentavam incontinência fecal (11 idiopáticas, 2 trauma obstétrico, uma lesão cirúrgica e uma lesão medular parcial), sendo tratados com ENS. Nos primeiros 4 casos utilizou-se no teste de estimulação nervosa o eléctrodo monopolar temporário; nos seguintes utilizou-se o eléctrodo perma-nente quadripolar “tined”. Avaliou-se o número de episódios de incontinência por semana e o “score” de incontinência de Wexner, antes e após a estimulação nervosa, com um “follow-up” médio de 33 meses (li-mites 6-60 m). Considerou-se existir falência do tratamento se o paciente tivesse menos de 50% na redu-ção do número de episódios de incontinência semanais. Utilizou-se o teste de Wilcoxon na compararedu-ção estatística.
Resultados: Nesta série não ocorreram complicações no teste de estimulação nem no implante
definiti-vo do “pacemaker”.Comparando os resultados do número de episódios de incontinência/semana e o “sco-re” de Wexner, antes e depois da ENS, verificaram-se melhorias significativas, passando esses valores,
respectivamente, de 5,3 (2-8) para 1,2 (0-5), P<0.01 e de 14,2 (12-17) para 5,8 (2-16), P<0.01. Houve falên-cia clínica da ENS nos 3 primeiros casos operados (20%) que foram resolvidos através de graciloplastia dinâmica, utilizando o mesmo “pacemaker”.
Conclusão: A taxa de falência da ENS (20%) é semelhante à de outras séries, podendo relacionar-se com
a curva de aprendizagem, bem como com a utilização do eléctrodo monopolar.
5. ADALIMUMAB NA DOENÇA DE CROHN – EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Lopes S, Portela F, Freire P, Sousa HT, Duarte P, Ferreira M, Andrade P, Leitão MC
Serviço de Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
O Adalimumab é um anticorpo anti-TNF que demonstrou eficácia na indução e manutenção da remis-são clínica em pacientes com doença de Crohn (DC) moderada a severa.
Objectivo: Avaliar a eficácia e a segurança da terapêutica com Adalimumab.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes submetidos a terapêutica com Adalimumab. A
remissão clínica foi definida por um valor de Índice de Harvey-Bradshaw (IHB) inferior a 4 ou pelo encer-ramento de fístula durante pelo menos duas visitas consecutivas.
Resultados: Identificaram-se 14 doentes (8 mulheres), com idade de 28,4±8,4 anos (18-49), com um
tempo de seguimento de 54±56 semanas (8-184). A doença subjacente era moderada a severa (IHB: 9±4), com duração de 8,6±5,5 anos (2-23). A localização era ileal (5), ileocólica (5) e cólica (4). O fenótipo predominante era o penetrante (50%), e o modificador perianal verificou-se em 2/3 dos casos. Medi-cação prévia: Corticosteróides (14), Azatioprina (14) e Metotrexato (6). Dez doentes tinham sido previa-mente medicados com Infliximab (não respondedor primário-1, não respondedor secundário por de-senvolvimento de reacção alérgica grave-3 ou por perda de resposta-7). A dose de Adalimumab utiliza-da foi de 40 mg de 2-2 semanas, com 9 doentes a efectuarem um esquema de indução de 160/80/40 mg às 0-2-4 semanas e os restantes 80/40 mg às 0-2 semanas. A remissão obtida foi de 50% (7/14 doentes) aos 2 meses, de 45% (5/11 doentes) aos 6 meses e de 60% (6/10 doentes) aos 12 meses. A dose foi escalada para administração semanal em 3 doentes, com remissão num caso. Em 3 doentes a me-dicação foi descontinuada por não resposta. Em 4 doentes verificaram-se efeitos adversos ligeiros: con-juntivite (1), reacção local e irritação laríngea (2), rash, hematoma local e abcesso inguinal (1). Medicação concomitante: Azatioprina (2), Metotrexato (1) e Budesonido (3).
Conclusões: Na nossa série, o Adalimumab revelou-se uma alternativa eficaz e segura no tratamento da
DC moderada a grave.
6. ECOGRAFIA ENDO-ANAL NA ABORDAGEM DO DOENTE COM INCONTINÊNCIA ANAL
Marcos Pinto R, Castro Poças F, Cardoso C, Lago P, Mascarenhas Saraiva M, Moreira T, Pimentel R, Pereira G, Areias J
Sector de Ultra-Sons, Serviço de Gastrenterologia, Hospital Geral Santo António, Porto
Objectivos: Analisar os resultados obtidos na Ecografia Endo-Anal (EEA) em doentes com incontinência
anal e determinar a sua relação com a clínica, manometria anal, terapêutica efectuada e resposta obtida.
Material e Métodos: Foram analisadas 126 EEA efectuadas para o estudo de incontinência anal entre
2004 e 2007. Do total dos exames, retrospectivamente, correlacionaram-se os achados ecográficos com valores manométricos (pressão anal de repouso e pressão de contracção voluntária) e a resposta à te-rapêutica (médica - farmacológica e “biofeedback”; cirúrgica) em 71 dos 162 doentes.
Resultados: Do total de exames, 78,4% (127) foram efectuados em indivíduos do sexo feminino. Foi
evi-denciada laceração esfincteriana em 37% (60) doentes. 17% (27) doentes apresentaram alterações ecoen-doscópicas compatíveis com miopatia esfincteriana. Não foram encontradas lesões esfincterianas em 74 (45%) dos doentes. Não foi encontrada correlação significativa entre as pressões anais (repouso e con-tracção voluntária) e a presença de lesões esfincterianas na EEA. 68,9% (20) dos doentes com resposta clínica ao “biofeedback” apresentavam integridade esfincteriana (p<0,03), tendo sido encontrada uma
tendência para os doentes com pressão de contracção voluntária diminuída responderem positivamente a esta modalidade terapêutica (p<0,148). Apenas 33% (9) dos doentes com laceração esfincteriana res-ponderam ao tratamento não cirúrgico (p<0,001), enquanto 81,6% (31) dos doentes sem laceração esfinc-teriana responderam a tratamento não cirúrgico (p<0,001).
Conclusões: Os achados ecográficos e o facto de haver ou não laceração esfincteriana (definida
ecografi-camente) correlacionam-se fortemente com a resposta ao tratamento cirúrgico e ao “biofeedback”. Não encontramos uma boa relação entre os achados ecográficos e a manometria ano-rectal, sendo que esta poderá definir os doentes que melhor irão responder ao “biofeedback”.
7. AS VIRTUALIDADES CURATIVAS DA POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA NOS PÓLIPOS
MALIG-NOS COLO-RECTAIS
Monsanto P, Duarte P, Lérias C, Amaro P, Pina Cabral JE, Sofia C, Gouveia H, Leitão MC
Serviço de Gastrenterologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Objectivo: Avaliar a eficácia da polipectomia endoscópica na terapêutica de pólipos malignos
colo-rec-tais.
Material e Métodos: Análise retrospectiva de 37 doentes com pólipos malignos colo-rectais (n=38)
removidos endoscopicamente num período de cinco anos (Jan.03-Dez.07). Os pólipos com ressecção endoscópica incompleta, invasão vascular/linfática, adenocarcinoma mal diferenciado, infiltração < 2mm da margem, ou margem indefinida (ressecção fragmentada) foram classificados como de “alto-risco”. Recorrência, tumor residual na peça cirúrgica ou metastização ganglionar foram consideradas ocorrências adversas.
Resultados: Idade média de 70,2 anos (43-92). Maior incidência do sexo masculino (29=78%). Do total
de 38 pólipos, 3(8%) estavam localizados no descendente, 22(58%) no sigmóide, 11(29%) no recto e 2(5%) na transição recto-sigmóide. Dimensão média de 24,05mm (4-80), sendo 17(44.7%) de tipo pedi-culado, 20(52,6%) sésseis e um (2,6%) de morfologia não conhecida. De onze pólipos classificados com critérios histológicos de baixo-risco, dois foram submetidos a cirurgia e em nenhum foi encontrada lesão residual/metástases ganglionares. Nos doentes apenas submetidos a polipectomia (n=9) não ocorreram manifestações de carcinoma invasivo após 35,6 meses (12-60) de seguimento. Dos 27 póli-pos de alto-risco, 15(55%) realizaram cirurgia. Duas peças cirúrgicas revelaram lesão residual e outras duas metástases ganglionares. Em 73% dos doentes submetidos a cirurgia (11/15) não foi detectada lesão tumoral residual. Dos 12 doentes não submetidos a cirurgia, um teve recidiva local e dois falece-ram aos 12 e 24 meses por causas não atribuíveis à patologia colo-rectal. Nos restantes (n=9) não ocor-reram manifestações de carcinoma invasivo durante o período de seguimento. A positividade da mar-gem de ressecção foi preditiva da presença de ocorrências adversas, alcançando significado estatístico (p=0.03).
Conclusões: Os pólipos malignos com critérios histológicos de baixo risco podem ser adequadamente
tratados apenas com polipectomia. Nos pólipos malignos de alto risco, o risco de lesão residual local ou ganglionar deve ser ponderado em relação ao risco da cirurgia.
8. MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA NO TRATAMENTO DE NEOPLASIAS SUPERFICIAIS DO
CÓLON E RECTO
Ramos R, Amaro P, Gradiz R, Monsanto P, Ferreira M, Areia M,Pina Cabral JE, Portela F, Lérias C, Gouveia H, Leitão MC
Serviço de Gastrenterologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra
A mucosectomia endoscópica (EMR) é uma terapêutica de ressecção de neoplasias superficiais (NS) não pediculadas do tracto digestivo. Constitui uma opção de tratamento para lesões que, não raras vezes, exigiriam uma abordagem cirúrgica.
Objectivo: Avaliação da pertinência, eficácia e segurança da EMR no tratamento de NS do cólon e recto. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de série consecutiva (de Jan06 a Ago08) de doentes (dts)
com NS colo-rectais com dimensões ≥ 20 mm, submetidos a EMR com ansa diatérmica e injecção sub-mucosa prévia.
Resultados: Foram avaliados 82 dts (57 homens) com idade mediana de 70 (38-95) anos. Localização da
lesão: recto - 41 (50%) doentes; sigmóide/descendente - 17 (20,7%); transverso - 3 (3,7%); ascen-dente/cego - 21 (25,6%). Dimensão média: 37,7 (20-100) mm. Tipo morfológico: Is - 50 casos; IIa – 12; Is+IIa – 15; IIa+IIb – 2; outras morfologias - 3. Ressecção em bloco: 14 (16,9%) lesões com 37,8 (20-40) mm. Ressecção fragmentada: 68 (81,9%) com 37,6 (20-100) mm. Técnicas adicionais: “cap” em 14 (17%); árgon-plasma em 22 dts (26,8%). Ressecção endoscópica completa em 90% (n=74), sendo necessária mais do que uma sessão em 12 dts. Complicações: 7 dts (8,5%); precoces em 4 dts e tardias em 3 dts, com cirurgia em 2 casos de perfuração e num caso de hemorragia persistente não controlada que fale-ceu no pós-operatório. Tratamento cirúrgico: 13 casos (15,9%), por ressecção incompleta (5 dts), invasão da margem profunda (4 dts), ressecção completa não curativa (1 dt) e complicações (3 dts). Diagnóstico: neoplasias intra-epiteliais (NIE) de baixo grau – 48; NIE de alto grau – 19; carcinoma intramucoso – 2; car-cinoma submucoso – 8; outros/não recuperados – 5. Seguimento: duração média de 18 meses (6-34); recorrência em 3 dts resolvida por tratamento endoscópico.
Conclusões: A EMR permitiu o tratamento endoscópico de 84% das NS nesta série. Embora não isenta
de complicações e carecendo de validação mediante seguimento mais alargado, constitui opção de 1ª linha no tratamento das NS do cólon e recto.
9. FÍSTULAS PERI-ANAIS E “PLUG” DE COLAGÉNIO (SURGISIS®) – ESTUDO RETROSPECTIVO
Reis AJ, Dias Pereira A, Gonçalves G
Serviço Cirurgia Geral, Hospital de São Sebastião, Santa Maria da Feira
É conhecida a dificuldade do tratamento eficaz da fistula perianal, com elevadas taxas de recidiva iner-entes. Recentemente foi apresentada uma nova e prometedora técnica para o tratamento desta patolo-gia: o “plug” de colagénio - Surgisis®. Neste estudo apresentam-se os resultados preliminares do trata-mento com esta técnica em 12 doentes. Destes doentes, 1 era do sexo feminino e 11 do sexo masculi-no. A idade média foi 56,3 anos (56-70). Todos os pacientes eram ASA II. Em média cada doente tinha 15 meses (4-47) de evolução de doença, com 1,6 cirurgias (0-3) proctológicas prévias. A técnica cirúrgica foi a obturação do trajecto fistuloso com um “plug” de colagénio segundo a metodologia divulgada pela casa produtora desse produto. Foram excluídas fistulas superficiais ou inter-esfinctéricas baixas e ainda aquelas que cursavam com grande inflamação. Oito doentes apresentavam fistulas tratadas pre-viamente com colocação de “seton”. Todas as cirurgias foram realizadas em regime de ambulatório. O número médio de consultas pós operatórias foi de 2,7 (1-4). A cura foi conseguida em 75% dos doentes, valor de acordo com a literatura médica actual (60%- 95%). Estes resultados permitem concluir que esta é uma boa e eficaz forma de tratamento da fistula perianal.
