Uso de antibióticos no tratamento das feridas. Dra Tâmea Pôssa

Uso de antibióticos no

tratamento das feridas

Ferida infectada

• Ruptura da integridade da pele, quebra da barreira de proteção

• Início do processo inflamatório:

– Dor

– Hiperemia – Edema

– Aumento da temperatura

Potencial para infecção depende:

• Hidratação • Nutrição

• Condições médicas preexistentes

QUEM IRA DESENVOLVER INFECÇÃO???

Termos utilizados

• Ferida contaminada : presença de bactéria dentro da ferida sem reação do hospedeiro.

• Ferida colonizada: presença de bactéria dentro da ferida onde há multiplicação da bactéria sem resposta inflamatória significativa

– Colonização crítica:

• Quando há presença de bactérias replicantes no tecido, em

maior número “bioburden” e patogenicidade para inibir o

processo de cicatrização (competem por nutrientes e O2 aumento níveis inflamatórios).

Termos utilizados

• Ferida infectada: ferida com bactérias com multiplicação e reação inflamatório do

Bactérias que estão relacionadas à

infecção/colonização de feridas

Cocos Gram positivos

• Streptococcus: – Streptococcus pyogenes • Enterococcus – Enterococcus faecalis • Staphylococcus – Staphylococcus aureus – Staphylococcus coagulase negativo

Bacilos Gram positivos

• Pseudomonas aerugionosas • Enterobactérias – Escherichia coli – Klebisiella sp – Proteus sp – Enterobacter

Bactérias que estão relacionadas à

infecção de feridas

Anaeróbios • Bacterioides • Clostridium Fungos • Cândida sp • Aspergillus

Vias de contaminação/infecção

• Contato direto

• Dispersão pelo ar • Auto contaminação

Contaminação de feridas e

desenvolvimento de infecção

• Colonização da ferida não significa infecção. • Microorganismo colonizante pode proteger a

ferida de novas contaminações. • Infecção vai ocorrer quando:

– Aumento da virulência do microorganismo – Status imunológico

Patogênese do processo infeccioso

Colonização Adesão Multiplicação

Disseminação Invasão Infecção AUSENCIA DE SINTOMAS PRESENÇA DE SINTOMAS

Como reconhecer uma ferida infectada?

• Critérios Tradicionais

– Eritema /Dor/Calor/Edema – Abscesso

– Celulite

Como reconhecer uma ferida infectada?

• Critérios Adicionais – Abscesso

– Exsudato purulento

– Demora no processo de cura

– Descoloração dos tecidos nos bordos e dentro da ferida – Pobreza do tecido de granulação ou tecido friável

– Dor intensa ou sensibilidade intensa. – Aparecimento de bolhas na lesão

Sinais e sintomas

• Febre • Taquicardia • Hipotensão • Leucocitose  Coleta de Hemocultura

Confirmação do diagnóstico

• Cultura de swab da ferida????? – Qual a validade???

• Nem útil, nem custo efetivo.

• Biópsia da ferida: cultura quantitativa – Difícil de ser executado

– Ferida pode curar mesmo com alta contagem de microorganismos.

Confirmação de diagnóstico

• Se cultura de área fechada: abscesso

– Tratar conforme agente isolado e antibiograma

• Se cultura quantitativa de tecido de ferida aberta

– Pode ser levado em consideração na hora do tratamento

• Swab

Quando então vou usar antibiótico?

Uso de antibiótico Evidencia local de infecção Evidencia sistêmica de infecção Evidencia laboratorial microbiológica de infecção Evidencia laboratorial : PCR, Leucocitose , etc

ANTIBIOTICOTERAPIA DAS

Características das lesões e agentes etiológicos

• Com sinais de infecção, com e sem uso prévio de antibiótico:

– S. aureus. Streptococcus B hemolítico, enterobactérias • Com sinais de maceração

– S. aureus. Streptococcus B hemolítico, enterobactérias e

Pseudomonas aeruginosas

• Com infecção sem melhora com antibioticoterapia de amplo espectro

– S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, enterobactérias ,

Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosas e fungos

• Necrose extensa, exsudato fétido:

– S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, enterobactérias ,

Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosas e anaeróbios

Úlceras venosas crônicas

• A flora é polimicrobiana ( aeróbica e anaeróbica).

• A cicatrização se dá de forma mais lenta quando infectadas .

• 100.000 bactérias/ g de tecido – dificulta a cicatrização.

Úlcera venosa crônica

• Erisipela • Celulite

• Infecção Necrotizante

– Cefalosporina de primeira geração – Amoxacilina+ Clavulanato

– Ciprofloxacina + clindamicina

– Piperacilina + Tazobactam e ou vancomicina – Carbapenêmicos e ou Vancomicina

Ulcera em pé diabético

Classificação das infecções adapatadas do IDSA Guidelines

Manifestação Gravidade /Infecção PEDIS Ferida sem inflamação ou

secreção Não infectada 1

Dois ou mais sinais de

inflamação, celulites ao redor com < 2cm, infecção limitada a pele e subctâneo

Leve 2

Celulite > 2cm, linfangite, comprometimento da fascia, tendões, articulações , ossos, abscessos profundos

Moderada 3

Infecção extensa em pacientes com instabilidade

hemodinâmica, toxêmico, distúrbios metabólicos

Grave 4

Antibiótico no pé diabético infectado

Leve

Cefalosporina de 1ª geração Amoxacilina clavulanato Fluoroquinolonas + clindamicina

Moderada

Moxifloxacina Fluoroquinolonas ou cefalosporina de 3ª geração + clindamicina Ertapenem + clindamicina / piperacilina tazobactam + clindamicina/ glicopepetideo

Grave

Ertapenem + glicopepetideo /piperacilina +tazobactam + glicopeptideo Glicopeptideo + carabapenêmico C C C RSS RSS RSS

Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010

Tempo de tratamento

• Partes moles – 2 a 3 semanas • Osteomielite agudas – 6 a 8 semanas • Osteomielite crônicas – 6 meses

Úlcera de pressão

• Agente etiológico: – Estudo 1: • Staphylococcus aureus • Enterobacter • Enterococcus faecalis – Estudo 2: • Staphylococcus aureus

• Staphylococcus coagulase negativos • Proteus

• Streptococcus • Anaeróbios

Bacteriological investigation of infected pressure ulcers in spinal cord-injured patients and impact on antibiotic therapy. Spinal Cord.

2004;42(4):230.

Bacteremia in the chronic spinal cord injury population: risk factors for mortality. J Spinal Cord Med. 2003;26(3):248.

Úlcera de pressão

• A cultura de sangue ou de uma cultura de

uma amostra de biópsia de tecido profundo é mais clinicamente significativo.

Características clínicas

• Calor, eritema, dor local, secreção purulenta, e a presença de um odor estranho

• Cicatrização de feridas retardada sendo o único sinal de infecção.

• Sinais sistêmicos, como febre e leucocitose, são muitas vezes ausente.

– Celulite – Miosite

Antibiótico na Úlcera de pressão

• Sempre que possível baseado em dados microbiológicos.

• Empiricamente:

– Comunitária

• Ciprofloxacina e clindamicina

– Relacionada aos serviços de Saúde:

Feridas secundárias a infecções

• Erisipela

• Celulite

• Foliculite

• Fasciite necrozante

Sumário

• Os antibióticos só devem ser utilizados quando há presença de infecção.

• Se possível a antibioticoterapia deve ser guiada por dados microbiológicos

• Os dados microbiológicos devem ser obtidos através de punção e biópsia de tecido.

• A cultura de swab deve ser desencorajada.

• O uso inadequado do antibiótico contribui apenas para aumentar a resistência antimicrobiana

Para refletir

“ O processo de cura é um movimento constante da vida e do universo. Estar consciente dentro desse processo nos faz multiplicar a alegria de viver e entender o seu sentido, resgatando a saúde perfeita e a longevidade que fazem parte de nós, mas das quais muitas vezes nos esquecemos.”