Uma situação metabólica especial:
Diabetes Mellitus.
O PROGNÓSTICO
Não obstante os importantes avanços no estabelecimento de critérios diag-nósticos do diabetes mellitus (DM) e no conhecimento de novas estratégias de tratamento, sua incidência continua a aumentar de forma epidêmica. Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), é considerado uma das maiores causas de mortes prematuras no mundo, em decorrência das complicações associadas1. A defi ciência/inefi cácia da insulina provoca respostas meta-bólicas alteradas que, quando não equilibradas, são acompanhadas de sintomas que podem levar ao coma e óbito2.
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS
Há grande incidência entre os pacientes diabéticos, independente do seu estado nutricional pré-doença, de desnutrição protéico-calórica e que, se não detectada precocemente e tratada adequadamente, os tornam mais susceptíveis às complicações agudas e crônicas por também difi cultar o controle metabólico.2
As causas mais freqüentes são:
Gastroparesia, causando náuseas e vômitos, eructação, distenção abdominal, redução da ingestão calórica e emagrecimento;
Episódios de diarréia e obstipação intestinal por alterações da mucosa intestinal;
Alterações metabólicas inerentes à doença, provocando uma resposta catabólica;
Presença de infecção e infl amação decorrentes de tais alterações, interferindo negativamente sobre o apetite e absorção de nutrientes;
Dieta restritiva;
Fatores emocionais (depressão, isolamento social, ansiedade, revolta/não aceitação da doença).
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Descontrole Glicêmico
A ingestão de uma dieta com alto índice glicêmico, por períodos prolongados, contribui para uma exaustão das células betapancreáticas, resultando em intolerância à glicose3,4 e aumento da produção de ácidos graxos livres circulantes no período pós-prandial5, devido à hipoglicemia reacional mediada pelo aumento dos hormônios contra-regulatórios da insulina6. Portanto, a manutenção da glicemia plasmática após a metabolização dos nutrientes ingeridos, ou seja, do ÍNDICE GLICÊMICO, é crucial para um bom controle glicêmico, sendo regulada por fatores do próprio indivíduo e fatores da dieta como: tipo, quantidade e efeito retardador da absorção do carboidrato, perfi l lipídico, tipo e quantidade de proteína, presença de fi bras etc3,7.
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Dislipidemia
As complicações cardiovasculares são as principais responsáveis pela redução da sobrevida dos pacientes diabéticos que, por sua vez, têm na dislipidemia o principal fator de risco. Um mecanismo proposto é a relação entre doenças crônico-degenerativas, como o DM e dislipidemia, com disfunções endoteliais. Tal disfunção refere-se a um desequilíbrio na produção endotelial de mediadores que regulam o tônus vascular, agregação plaquetária, coagulação e fi brinólise, fatores altamente aterogênicos, estimulada pela formação de produtos metabólicos derivados de lipídeos, hormônios e citocinas8.
Resistência Insulínica
A Resitência Insulínica (RI) também tem sido fortemente associada à disfunção endotelial. Dentre as funções metabólicas menos conhecidas da insulina está a estimulação da produção endotelial de óxido nítrico promovendo ação vasodilatadora e ativação de duas vias: a fosfatidilinositol3-quinase, essencial para a captação de glicose nos tecidos alvo-dependentes de insulina, como o coração, músculo esquelético e tecido adiposo e também para a regulação da produção endotelial de óxido nítrico. Já a via da proteína quinase ativada por mitógenos (MAPK) media o crescimento celular e capacidade migratória das células endoteliais do músculo liso vascular e dos monócitos, e a expressão de fatores pró-trombótico e pró-fi brótico. Portanto, disfunções nestas vias resultam em danos na função endotelial, redução na captação da glicose e em potencial aterogênico8.
Aumento da Resposta Infl amatória
Alguns estudos também têm demonstrado que o DM tipo 2 é uma condição infl amatória caracterizada por concentrações elevadas de citocinas de fase aguda no plasma, como IL-6 e TNF-a, sugerindo ligação entre esta condição, resistência à insulina e disfunção endotelial com o início do processo aterogênico nestes pacientes, além de torná-los mais susceptíveis à infecções8.
...Pede um tratamento especializado
Situações especiais merecem tratamentos especiais, principalmente quando o objetivo é promover a manutenção e/ou recuperação do estado nutricional, fator passível de comprometimento em pacientes diabéticos. As vantagens de uma intervenção com enfoque nutricional especializado para pacientes com diabetes mellitus já estão bem estabelecidas pelas entidades de referência em nível mundial sobre o tema9:
Manutenção/recuperação de adequado estado nutricional; Melhora da função imune;
Redução das taxas de infl amação e infecção; Melhora da função de barreira intestinal; Melhor controle glicêmico e lipidêmico;
Menor incidência de complicações associadas.
Considerando que as doenças crônico-degenerativas, como o DM, podem resultar de um longo período de desequilíbrio não só de energia, mas de todos os macronutrientes da dieta3, a “Revisão Técnica das Recomendações Nutricionais para Diabéticos para Instituições de Saúde”, elaborada nos EUA, apóia as diretrizes da ADA (American Dietetic Association), defendendo a aplicação de um plano nutricional oral focado no controle do nível de glicose sangüínea e no retardo ou reversão dos danos oxidativos. Enfi m, já está assegurado o custo-efetividade quando da precocidade da instalação de tal terapia10,11.
Também há estudos evidenciando os gastos gerados direta (intervenções ambulatoriais, hospitalares) e indiretamente (incapacidade, absenteísmo e aumento de aposentadorias precoces decorrentes de complicações cardiovasculares, amputações, perda da visão, falência renal), os quais causam impacto econômico nos cofres públicos, com severidade proporcional às políticas de saúde existentes em cada país12.
¸ ¸ ¸ ¸ ¸ ¸ Diabetes não complicado
Ações ambulatoriais Ações hospitalares (Procedimentos e Internações)
Baixo Risco Baixo Custo
Complicações agudas Complicações crônicas
Alto Risco Baixo Permanência
Alto Risco Alta Permanência
...O Desafi o
Viver bem com o diabetes é, sem dúvida, tarefa difícil, mas conviver com suas complicações crônicas é certamente muito pior. O bom controle evita as complicações e permite uma vida saudável, cheia de realizações.
Promover uma melhoria na qualidade de vida do paciente diabético, preve-nindo e/ou retardando as complicações associadas são o nosso desafi o!
...Uma Nova Proposta
Suplemento desenvolvido para uma situação metabólica especial, diabetes mellitus, com uma composição também especial, atendendo às mais recentes recomendações das entidades-referências mundiais quanto ao manejo nutricional do paciente diabético.
CONTROLE DO ÍNDICE GLICÊMICO
Foi realizada uma meta-análise com 14 triagens em 356 indivíduos com duração de 10 semanas, randomizada e controlada para verifi car os benefícios do uso de dietas com baixo índice glicêmico X dietas com alto índice glicêmico no controle do diabetes tipos 1 e 2. Dietas com baixo índice glicêmico reduziram a hemoglobina glicosilada e frutosamina, bem como a glicemia pós-prandial14,15. O mesmo autor também detectou em outro estudo um aumento médio de 3% na fração HDL-colesterol, redução de 8,5% na fração LDL e redução média de 6% nos níveis de triglicérides realizando a mesma comparação, concluindo-se desta forma que dietas de baixo índice glicêmico são clinicamente úteis no controle glicêmico e lipidêmico, evitando a instalação de complicações freqüentemente associadas16.
Diamax® proporciona uma combinação de nutrientes diferenciada, resultando em baixo índice glicêmico e menores riscos de complicações associadas:
O reconhecimento dos problemas metabólicos relacionados ao uso de dietas padrão em pacientes hiperglicêmicos incentivou a investigação de fórmulas enterais especializadas, subsidiando as diretrizes dietéticas internacionais a recomendar a modifi cação na porcentagem de lipídios e glicídios da dieta, reduzindo a quantidade de carboidratos e substituindo essas calorias por lipídeos e proteínas a fi m de manter os níveis glicêmicos adequados, com conseqüente diminuição das complicações agudas e crônicas, mantendo também uma densidade calórica sufi ciente para a manutenção do peso corpóreo, uma das metas no tratamento. Tal dieta deve ter como fi nalidade fornecer calorias e nutrientes em equilíbrio, de forma a melhorar os resultados metabólicos no paciente. As mais recentes recomendações da ADA para macronutrientes e atendida por Diamax® são as seguintes9:
Proteína: 15 a 20% das calorias totais;
60 a 70% das calorias totais para serem divididas entre ácidos graxos monoinsaturados (MUFAS) e carboidratos;
Ácidos graxos saturados: < 7 % das calorias totais;
Ácidos graxos poliinsaturados: até 10% das calorias totais.
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Ch
Ptn
44% 109,8g/l
100% Maltodextrina da tapioca
17% 43,5g/l
FIBRA ALIMENTAR
EDULCORANTE
Sucralose
Polidextrose
65% FS
Lip
39% 43g/l
Ácido graxo saturado: 5%
Ác. graxo monoinsaturado: 26%
Ácido graxo Poliisaturado: 9%.
Densidade
Diversos estudos utilizando dietas hiperlipídicas ricas em MUFA para pacientes diabéticos tipo 2 demonstraram menor requerimento de insulina e melhora da sensibilidade à insulina e menores níveis de: glicemia plasmática e pós-prandial, glucagon e glicosúria, quando comparadas à dietas hiperglicídicas, sugerindo que a substituição parcial de carboidratos por MUFA na suplementação de dieta enteral por via oral melhora o controle glicêmico nestes pacientes9.
A maltodextrina da tapioca tem a sua contribuição no alcance deste objetivo por ter uma absorção mais lenta, fator responsável pela redução da liberação pós-prandial de insulina, pela supressão dos níveis de ácidos graxos livres circulantes e hormônios contra-regulatóros, conservando uma baixa concentração de glicose sanguínea. Este processo de digestão/absorção retardado promove uma estimulação prolongada de receptores intestinais de nutrientes resultando em um feedback também prolongado, através de sinais enviados ao centro da saciedade no cérebro pela colecistocinina e peptídeo glucagon-1, tornando-se um co-fator importante na manutenção do peso corpóreo ideal3.
As fi bras alimentares, em especial as solúveis, já têm seu papel no controle glicêmico reconhecido tanto na literatura quanto na prática clínica e devem ser estabelecidas no plano nutricional destes pacientes. É consenso entre as comunidades canadense, européia, americana, sul-africana, japonesa e indiana que o consumo diário de dietas com altos teores de fi bras afeta os requerimentos de insulina e a sensibilidade à mesma e, por este motivo, forneceram a recomendação base-evidência para terapia nutricional de pacientes diabéticos como uma dieta rica em fi bras que forneça a partir de 20g/1000Kcal, quantidade ofertada por Diamax®17.
O Diamax® inova em sua fonte de fi bra solúvel - a Polidextrose - é uma cadeia de polímero de glicose de baixa digestibilidade capaz de produzir efeitos fi siológicos similares aos de fi bras alimentares solúveis pela sua capacidade de atingir o intestino (cólon) intacto, não sofrendo digestão no trato gastrintestinal superior, tanto pela acidez do estômago quanto pelas enzimas digestivas. Seu baixo índice glicêmico5-7, comparado à glicose (100), garante melhor controle glicêmico18. Estudo realizado em animais, comparando a utilização de dietas com altos teores de fi bras X dietas com baixo teores de fi bras, demonstrou um aumento das vilosidades intestinais no grupo alimentado com dieta rica em fi bras,
Devido ao fato de a doença cardiovascular ser a maior causa de morbimortalidade entre os pacientes diabéticos, a melhora do perfi l lipídico proporcionada por dietas ricas em MUFA, atendendo à recomendação mais recente da ADA, é de particular importância para pacientes sob suporte nutricional9, considerando que a gordura saturada é a principal determinante da partícula de LDL no plasma e pessoas diabéticas são mais susceptíveis ao aumento do colesterol22. Estudo realizado por Strychar comparando os efeitos de uma dieta hiperlipídica rica em MUFA, contendo de 43-46% de carboidratos e 37-40% de lipídeos comparada com uma dieta padrão contendo 54-57% de carboidratos e 27-30% de lipídeos, comprovou que a dieta hiperlipídica apresenta um efeito favorável no perfi l lipoprotéico dos pacientes diabéticos aumentando níveis de HDL e reduzindo LDL9.
Estudo realizado com o objetivo de determinar os efeitos de diferentes tipos de fi bras sobre o metabolismo lipídico de ratos, utilizando no grupo controle fi bra insolúvel e nos demais Polidextrose e outra fi bra solúvel, comprovou que o grupo suplementado com Polidextrose, a fonte de fi bra solúvel do Diamax®, apresentou menores níveis plasmáticos de triglicerídeos e colesterol e maior excreção fecal deste23.
43g/l
Lip 39%
70% óleo de girassol de alto teor oléico,
20% óleo de canola,
7% óleo de milho.
Ácido graxo saturado: 5%
Ácido graxo monoinsaturado: 26%
Ácido graxo poliinsaturado: 9%
Relação W6:W3=4,9:1
PERFIL
LIPÍDICO
FIBRA ALIMENTAR
65% FS - Polidextrose
Estudos envolvendo indivíduos com DM tipos 1 e 2 confi rmam que o Sucralose não afeta os níveis plasmáticos de glicose e insulina por não ser reconhecido como carboidrato pelo organismo, não sofrendo metabolização. A segurança de sua utilização está assegurada pelo FDA, o qual estabeleceu a Dose Diária Consumida (ADI) em 5mg/Kg/dia20,21.
O aumento da resposta infl amatória pode tornar-se um mecanismo patogênico para a disfunção de órgãos, constituindo-se desta forma um fator determinante para a morbimortalidade.
O Diamax® proporciona uma modulação desta resposta em função de sua adequada relação W6:W3 de 4,9:1, pois os ácidos graxos tipo ômega-3 se caracterizam por serem supressores das funções de macrófagos e da secreção de interleucinas, TNF e leucotrienos entre outros. Já os ácidos graxos tipo ômega-6 se caracterizam por estimular a produção de linfócitos em resposta à estimulação antigênica específi ca24.
QUANTIDADE E FONTE PROTÉICA
Dentre as recomendações nutricionais para indivíduos com DM presentes na atual Diretriz da ADA com relação à distribuição de macronutrientes, está o percentual de 15 a 20% de proteína sobre o valor calórico total da dieta, atendendo aos requerimentos de pacientes com função renal e hepática normais em torno de 1g/Kg/dia para estresse leve e 1,5g/kg/dia para estresse moderado a grave. Já está bem estabelecido o fato deste percentual protéico não exercer infl uência sobre aumento da secreção de insulina22. Trabalhos reconhecidos pela comunidade internacional recomendam a substituição de parte da proteína de fonte animal pela proteína isolada de soja. Stephenson, em sua pesquisa clínica, observou que a proteína animal favorece a vasodilatação glomerular promovendo hiperfi ltração, acelerando a instalação da nefropatia diabética em pacientes com Diabetes Mellitus tipo
50% proteína isolada de soja e
50% caseinato de cálcio.
Acrescido de L-carnitina 1%
Estudos também evidenciam outros benefícios proporcionados pela proteína de soja ao organismo do paciente diabético, como melhora dos lipídeos plasmáticos, redução de homocisteína/oxidação de LDL, reduzindo os riscos de desenvolvimento de complicações cardiovasculares17, além de garantir o fornecimento de todos os a.a. essenciais, atendendo às recomendações da FAO/WHO.
Presença de L-carnitina
Acrescido de L-carnitina, um ingrediente que faz parte de uma complexa enzima, a carnitina aciltransferase I, principal responsável pelo transporte de ácidos graxos de cadeia longa para a membrana mitocondrial para sofrerem o processo de ß-oxidação25.Dentre as várias conseqüências metabólicas da hiperglicemia, está a formação de malonil-CoA, um intermediário da oxidação da glicose e que inibe fortemente o transporte de ácidos graxos para dentro da mitocôndria, resultando em redução da oxidação de gordura. Ainda ocorre diminuição do RNA mensageiro da carnitina palmitoiltransferase (CTP-1) no fígado, enzima reguladora do fl uxo de entrada dos ácidos graxos de cadeia longa para a ß-oxidação3. Com base nestas alterações, tem sido proposto que a suplementação de carnitina melhora a oxidação lipídica, poupando o carboidrato endógeno25.
PALATABILIDADE
Tão importante quanto o planejamento de uma terapia nutricional especializada pelo profi ssional, é a adesão por parte do paciente e, pensando nisso, o SUCRALOSE, inovador edulcorante utilizado no Diamax®, alia excelente palatabilidade ao índice glicêmico zero.
INDICAÇÕES
Diabets Mellitus Tipo 1 e Tipo 2, Intolerância à Glicose, Diabetes Gestacional, Hiperglicemia por Estresse.
DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA Proteínas: 17% (43,5g/l) Carboidratos: 44% (109,8g/l)
Fibra Alimentar:20g/l – FS 65% e FI 35% Lipídeos: 39% (43g/l)
Vitaminas e Minerais: 100% da IDR em 1500 calorias INGREDIENTES
- Proteínas: Caseinato de cálcio e proteína isolada de soja - Carboidrato: Maltodextrina da tapioca
- Fibras alimentares: Polidextrose e polissacarídeo da soja
- Lipídeos: Óleo de milho, óleo de canola e óleo de girassol de alto teor oléico - Premix de Vitaminas e Minerais
- Acrescido de L-Carnitina PERFIL LIPÍDICO
Ácidos graxos saturados: 5%
Ácidos graxos monoinsaturados: 26% Ácidos graxos poliinsaturados: 9% Relação w3:w6=4,91:1
Sódio: 1103mg/l Potássio: 1426 mg/l
Densidade calórica: 1,0 kcal/ml Relação Kcal não protéicas/gN: 119:1 Osmolalidade: 334 mOsm/kg de água Sabor baunilha
Referências Bibliográfi cas:
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Rua Acyr Guimarães, 436 - CEP: 80.240-230 - Curitiba - PR Tel.: (41) 3342 2825 - www.prodietnutricao.com.br
