Pneumopatias: Diagnóstico e tratamento. Denise Simões HOVET/USP All care vet

Pneumopatias:

Diagnóstico e tratamento

Denise Simões HOVET/USP

Broncopneumopatia eosinofílica

• infiltrado eosinofílico no pulmão e mucosa bronquial (homem e cão)

• Etiologia: desconhecida

• Adultos jovens (4 a 6anos)

• Husky, Malamute, labrador, PA,rottweiler, Fox e Jack Russel

• Tosse (seca, sonora e persistente) • ACP: normal ou chiado e crepitação

Diagnóstico (BPE)

• Histórico (melhora com corticosteroides) • Anamnese • Sintomas • Achados radiográficos e TC • Hematologia • Broncoscopia • Citologia (LBA)

A- Projeção lateral do tórax: padrão bronco-intersticial grave em cão com BPE

Achados radiográficos

• Infiltrado pulmonar difuso

• Padrão bronco-intersticial misto moderado a grave

• Espessamento da parede bronquial • Infiltração alveolar (>40%)

• Bronquiectasia (crônicos) • Correlação significante:

– score de gravidade radiográfica – n⁰ total de células e de eosinófilos

Tomografia computadorizada

• Anormalidades do parênquima pulmonar (93%)

• Espessamento de parede bronquial (87%) • Presença de plugs (muco/debris) lúmen

bronquial (73%)

• Bronquiectasia (60%)

• Nódulos pulmonares (33%) • Linfoadenopatia (67%)

Hematologia

• Leucocitose (30 a 50%) • Eosinofilia (50 a 60%) • Neutrofilia (25 a 30%) • Basofilia (0 a 55%)

• Ausência de eosinofilia, não exclui diagnóstico de BPE

Broncoscopia

• moderada a intensa quantidade de secreção amarelo-esverdeado

• espessamento da mucosa (moderado a grave) • aparência irregular ou polipóide

• intensa hiperemia das vias aéreas

• fechamento concêntrico exagerado de vias aéreas (exp.)

• detectar possível infecção bacteriana concomitante

Citologia (BPE)

• aumento do n⁰ total de células

• aumento da % de eosinófilos e neutrófilos • cães normais:

– <5% (eosinófilos)

– >24% (eosinófilos)  carga parasitária

• contagem de células normal (LBA):

– 200 a 400 céls/µL (macrófagos 65-70%)

• Infecção pulmonar bacteriana é rara em cães com BPE

Citologia de LBA em cão com BPE. Porcentagem de eosinófilos (n=100) > 50%.

Histopatologia

• Grau 1: discreto infiltrado eosinofílico • Grau 2: moderado infiltrado eosinofílico • Grau 3: grave infiltrado eosinofílico

– hiperplasia, metaplasia escamosa

– ulceração epitelial, microhemorragia – fibrose

Histopatolócico de mucosa bronquial (BPE): moderada inflamação (grau 2), com

extravasamento de eosinófilos de vasos da mucosa superficial e migração dessas células através do epitélio respiratório para o lúmen bronquial (HE).

Rinoscopia

• descarga nasal concomitante

• exame citológico e bacteriológico • edema e congestão de mucosa

• secreção mucopurulenta ou mucoide • proliferação polipoide (graves)

Pesquisa de parasitas

• Dirofilariose oculta *

• Pesquisa de helmintos:

– Sulfato de zinco – Baermann

– detecta (30 a 70% das infecções ativas)

• Tratamento:

– Fenbendazol – Tiabendazol – Levamisol

Tratamento

• corticosteróides: prednisolona

– dose: 1mg/kg, bid (1ª semana)

– 1mg/kg, bid EDA (2ª semana) – 1mg/kg, sid EDA (3ª semana)

• sintomas bem controlados:

– redução gradual

– dose de manutenção:

Tratamento (novidades)

• corticosteróides inalados (fluticasona) • ciclosporina

– propriedades imunomoduladoras

• fármacos que suprimem os efeitos das interleucinas

– IL-5 ou IL-13

• compostos que interferem com o receptor principal envolvido no recrutamento de

BPE: antes do tratamento BPE: depois do tratamento com corticosteróide oral

Pneumonia Bacteriana

• Inflamação do parênquima pulmonar secundária a infecção bacteriana

Fonte: new pneumonic cartoon. jpg pneumonia alveolus.jpg O₂ Oxigênio incapaz de atingir a circulação sanguínea Circulação sanguínea NORMAL PNEUMONIA Alvéolo

Pneumonia em gatos

• 110 casos (1991-2000): 31.323 gatos

– 39 gatos (infecciosa)

• Taquipneia/dispneia (19); letargia (15), anorexia (14), descarga nasal (8); tosse (3), febre (6)

• bacterianas  21 gatos (51%)  aeróbios (80%) • Streptococcus ssp; Pasteurella ssp

• viral  11 gatos (28%)  coronavírus

• fúngica  6 gatos (15%)  Criptococcus sp

Macdonald,E.S. et al.Clinicopathologic and radiographic features and etiologic agents in cats with histologically c0nfirmed infectious pneumonia: 39 cases (1991-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 223(8): 1142-1150, 2003

Pneumonia bacteriana

• Fatores de risco:

–  defesas do hospedeiro :

• Idade, falência de órgãos, estado nutricional  <

eficácia dos macrófagos alveolares

– Bactérias:

• prejuízo para o sistema de transporte muco-ciliar • podem afetar a consistência e o volume de muco

• Flora normal  oportunistas (aglomeração):

– condições de higiene inadequadas – animais jovens e não imunizados

Pneumonia bacteriana

• Fatores predisponentes:

– infecções respiratórias :

– viral, bacteriana, fúngica, protozoários, parasitárias

– condição corpórea ruim

– doenças metabólicas (DM, HAC) – nível de consciência reduzido – doenças neuromusculares

Pneumonia bacteriana

• Fatores predisponentes:

– anormalidades anatômicas ou funcionais:

• discinesia ciliar

• hipoplasia traqueal

• anormalidades faringeanas • disfagia

Patógenos

• microflora residente • Cão:

– E. coli, Klebsiella ssp, Pseudomonas ssp – Gram-negativos entéricos (+ comuns)

– Pasteurella ssp.(nasofaringe e vias aéreas >s) – Bordetella ssp. (trato respiratório anterior) – infecções polimicrobianas: > 43%

• Gato:

– Pasteurella spp., Streptococcus spp., Bordetella sp, E. coli, Pseudomona ssp e Mycoplasma spp.

Manifestações Clínicas

Cão • tosse • descarga nasal • taquipnéia/ distrição respiratória • alterações sistêmicas: • febre • anorexia • letargia • perda de peso • desidratação Gato • infecção do trato respiratório anterior • descarga nasal

• distrição respiratória grave • manifestações sistêmicas: • febre (variável)

• anorexia • letargia

Foto: Wagner Sato Ushikoshi

Exame Físico

• Inspeção:

– Padrão respiratório restritivo

–  FR e  amplitude ( complacência)

• ACP:

–  sons bronco-vesiculares ou murmúrio vesicular

– sibilos

– crepitações

Diagnóstico

• Histórico e anamnese (sintomas) • Exame físico: • Inspeção: – Padrão respiratório • ACP • Achados radiográficos: – padrões

Diagnóstico

• Citologia e isolamento do agente:

– Lavado endotraqueal (LET) – Lavado bronco-alveolar (LBA)

– Aspirado do pulmão por agulha fina (AAF) – Broncoscopia

• Cultura e antibiograma/ GRAM • Exames laboratoriais

Técnica do LBA e LET

• Suplementação de oxigênio: 10 a 15 minutos • Volume:

– 10mL/ bolus (4 – 5 X) cães pequenos e gatos – 25 mL/ bolus (2X) cães grandes

• Qualidade do fluido coletado:

– Espuma no topo do fluido

Citologia

• Interpretação cuidadosa

• correlacionar a presença de bactérias

extracelular com sintomas e potencial de contaminação da flora oral

• achados de epitélio escamoso ou bactéria Simonsiella ssp: contaminação oriunda da orofaringe

Citologia

• macrófagos alveolares:

– animais saudáveis e com pneumonia

• leucócitos + bactérias intracelulares:

– no _{de neutrófilos degenerados:}

• inflamação ativa

• ausência de bactérias: não exclui infecção

Norris CR et al. Thoracic radiography, bronchoalveolar lavage cytopathology, and pulmonar parenchymal

Broncoscopia

Rha, Ji-Yeun; Mahony, O. Broncoscopy in Small Animal Medicine: Indications, instrumentation and techniques.

Cultura

• Agentes:

• aeróbios, anaeróbios (abscessos pulmonares) • Peeters et al.,2000:

• cultura de aeróbios (LBA):

– >1,7 x 103 UFC/ml  infecção trato respiratório

Exames laboratoriais

• Leucograma:

– normal, leucocitose com ou sem desvio à esquerda – leucopenia: pacientes graves

• gatos gravemente doentes: anemia • hipoalbuminemia:

– animais cronicamente e gravemente doentes – produção de proteínas de fase aguda

– aumento da permeabilidade vascular – perda de albumina para o interstício

Tratamento

• terapia de suporte • antibioticoterapia

• acessar a função respiratória e ventilação • avaliar :

– esforço e frequência respiratória – mudanças posturais

Fluidoterapia

• desidratação:

– muda a composição do muco

– diminui a eficácia do clearence muco-ciliar e esvaziamento alveolar

• manter euvolemia

• Excesso de fluido: exacerbar a função pulmonar comprometida!

Antibióticos

• amplo espectro de ação • animais estáveis: VO

• pacientes graves: IV

• doses >s em pacientes leucopênicos: •  leucócitos circulantes

• macrófagos alveolar • escalonamento

Antibióticos

doença grave Enrofloxacina  5 mg/kg SC cd 12 h ou Amoxacilina/ clavulanato de K 15 - 20 mg/kg IV 8 h associada a Amicacina  15 – 20 mg/kg IV cd 24 h ou Cefalosporinas 2a _{ou 3}a _geração ou Clindamicina 11 mg/kg IV cd 12 h Cão instável (parenteral)

 não usar: DRC ou  perfusão renal

Antibióticos

Cefoxitina 15 mg/kg IV/4 h ou Enrofloxacina  2,5 mg/kg SC cd 12h ou cefalosporinas de 3a _geração: • Ceftiofur 2,2 – 4,4 mg/kg SC cd 12 – 24 h instável (parenteral) Gato doença grave

Período de tratamento

• mínimo de 4 semanas e acima de 3 meses em casos graves

• controle radiográfico seriados:

– avaliar a progressão da doença

– determinar a duração do tratamento

– realizado em 2 e 6 semanas de tratamento – OK! : manter antibióticos por mais 2 semanas – repetir após 2 semanas (descontinuar o ATB) – evidência de abscesso pulmonar

Broncodilatadores

• Metilxantinas:

• da fadiga diafragmática •  clearence mucociliar

• teofilina: liberação prolongada

– cão: 10 mg/kg cd 12h

– gato: 15 mg/kg sid (comp) e 19 mg/kg sid (cáps)

Mucolíticos

• N-acetilcisteína: 5 mg/kg tid

– quebra das ligações dissulfeto no muco da via aérea espessada

– precursor da glutationa:

• antioxidante contra radicais livres associados a inflamação

TAPOTAGEM

– fisioterapia designada para estimular o reflexo da tosse – mobiliza secreções

NEBULIZAÇÃO

• liberação de gotas de

água para as vias aéreas posteriores

•  hidratação do

Monitoração

• oximetria de pulso:

– avalia a necessidade de suplementação com oxigênio

• gasometria arterial:

– avalia oxigenação e ventilação

• Wingfield et al (1997): estudo retrospectivo

Suplementação de oxigênio

• SO2: <94% ou PaO2: < 80 mmHg • gaiolas, cateter nasal, máscaras etc • com umidificação:

– manter a saúde do epitélio muco-ciliar – facilitar a expectoração das secreções

Ventilação mecânica

• hipoxemia persistente apesar da adequada suplementação com O2

• fadiga muscular ventilatória • PaO2: < 50 mm Hg (com O2) • PaCO2: > 50 mm Hg

Neoplasias pulmonares

• Primários (incomuns em pequenos animais):

– adenocarcinomas

– carcinoma alveolar/bronquial

• Metastáticos (comuns):

– adenocarcinoma mamário, tiroideano – osteossarcoma, condrossarcoma

– hemangiosarcoma – melanoma

Tumores primários em gatos

• Raros

• Manifestaçõesclínicas:

– letargia, perda de peso, tosse, dispneia, anorexia, taquipneia

• Classificados quanto sua origem:

Neoplasias intratorácicas

• Podem resultar em efusão pleural:

– obstrução da drenagem linfática ou venosa – inflamação

– infecção secundária – hemorragia.

• tipos de efusão:

– transudatos modificados, exsudatos e efusões hemorrágicas.

Manifestações clínicas

• tosse (+ comum de neoplasia primária)

• dispneia, taquipnéia, intolerância a exercícios • hemoptise (infrequente)

• auscultação:

– estertores, sibilos

– abafamento de sons (consolidação, efusão pleural)

•  sintomas não respiratórios: letargia, anorexia, caquexia

Diagnóstico

• radiografia torácica (mais importante):

– neoplasia primária: formação solitária – neoplasia metastática: nódulos múltiplos – linfoma: variável

• outros achados:

– linfoadenopatia – efusão pleural

– citologia/histologia (diagnóstico definitivo) – Tomografia

Diagnóstico

• neoplasia associada à efusão pleural: • exames de imagem:

• Rx, TC (após realização de toracocentese) • citologia do fluido

• aspirado com agulha fina da massa torácica • Toracoscopia + biópsia

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Aspirado por agulha fina

• Nódulo em

parênquima pulmonar guiado pela TC

Tratamento

• Neoplasia primária: – Cirurgia (lobectomia) – Quimioterapia • Neoplasias metastáticas: – Quimioterapia (paliativo) – Pleurodese (efusão pleural)

Tratamento

• Antitussígeno:

– Codeína: 0,1 – 0,3 mg/kg, PO, q 4 – 6 h

• Corticoide:

– Predinisona: 0,5 mg/kg sid ou bid

– Prednisolona: 0,5 a 1 mg/kg sid (gatos)

– Acetato de dexametasona (Decadronal): 0,3

Obrigada!