Interpretação de Exames Laboratoriais - Wallach - 9ª Ed

■  Os  autores  e  a  EDITORA  GUANABARA  KOOGAN  LTDA.  empenharam  seus  melhores  esforços  para  assegurar  que  as  informações  e  os  procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Os autores e a Editora não podem ser responsabilizados por quaisquer danos a pessoas ou bens, devido à aplicação incorreta ou uso impróprio do conteúdo apresentado nesta obra, como resultado de qualquer declaração difamatória, violação  de  propriedade  intelectual  ou  direitos  de  privacidade,  mesmo  que  decorrente  de  negligência  ou  de  outra  conduta,  ou  de  qualquer  uso  de  ideias, instruções, procedimentos, produtos ou métodos contidos neste material. ■ Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo­se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. ■ Traduzido de: WALLACH’S INTERPRETATION OF DIAGNOSTIC TESTS, NINTH EDITION Copyright © 2011 by Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer business. All rights reserved. 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. ISBN: 978­1­60547­667­4 ■ Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2013 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040­040 Tels.: (21) 3543­0770/(11) 5080­0770 | Fax: (21) 3543­0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br

■  Reservados  todos  os  direitos.  É  proibida  a  duplicação  ou  reprodução  deste  volume,  no  todo  ou  em  parte,  em  quaisquer  formas  ou  por  quaisquer  meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. ■ Capa: Bruno Sales ■ Produção digital: Feitas Bastos ■ Ficha catalográfica W179i Wallach, Jacques B. (Jacques Burton), 1926­ Wallach Interpretação de exames laboratoriais / Mary A. Williamson, L. Michael Snyder; tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo, Patricia Lydie Voeux; revisão técnica Maria de Fátima Azevedo. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. il. Tradução de: Wallach’s Interpretation of diagnostic tests, 9th ed. Inclui bibliografia e índice ISBN 978­85­277­2230­8 1. Diagnóstico de laboratório – Manuais, guias etc. I. Williamson, Mary A. II. Snyder, L. Michael. III. Título. 12­8489.       CDD: 616.0756        CDU: 616

Agradecimentos

Agradeço especialmente ao Dr. Michael Snyder pela oportunidade de participar desse projeto. Gostaria de expressar minha imensa gratidão por sua orientação e seu apoio nos últimos três anos. Também gostaria de reconhecer o esforço de todos os autores, o trabalho árduo e o compromisso de concluir  este  livro  enquanto  desempenhavam  suas  atividades  profissionais,  entre  eles  os  Drs.  Michael  Snyder,  Guy  Vallaro,  Amanda  Jenkins, Patricia Miron, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Charles Kiefer, Hongbo Yu, Juliana Szakacs e, sobretudo, L.V. Rao, Liberto Pechet e Michael Mitchell. Também gostaria de agradecer a Suzanne O’Brien, por seu apoio administrativo, e a Martha Cushman por sua contribuição inestimável e excelentes habilidades como revisora. Além disso, sou grata a minha família e a meus amigos por sua paciência e apoio durante os últimos dois anos. Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD A minha esposa Barbara e a meus filhos, Cathe, Lizzy e John, pela compreensão e pelo apoio incansável ao longo dos anos. A minha assistente Suzanne O’Brien, por sua dedicação e ajuda no livro. L. Michael Snyder, MD

Colaboradores

Marzena Galdzicka, PhD Associate Director, Molecular Diagnostics Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Assistant Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Shrewsbury, Massachusetts Edward I. Ginns, MD, PhD Director, Molecular Diagnostics Laboratory Director, Lysosomal Disorders Treatment and Research Program Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor, Clinical Pathology, Neurology, Pediatrics and Psychiatry University of Massachusetts Medical School Shrewsbury, Massachusetts Amanda Jenkins, PhD Director, Toxicology Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Charles Kiefer, PhD Director, Andrology, Lyme Western Blot & Clinical Assay Research Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Gary Lapidas Senior Vice President UMass Memorial Health Care President, UMass Memorial Laboratories, Inc. Worcester, Massachusetts Patricia Minehart Miron, PhD Director, Cytogenetics Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Michael Mitchell, MD, FCAP Director, Microbiology Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Liberto Pechet, MD, FACP Senior Consultant, Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor Emeritus, Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts L.V. Rao, PhD, FACB Senior Director, Clinical Lab Operations Director, Core Laboratories & Immunology Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts L. Michael Snyder, MD Chairman, Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center

Professor of Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Juliana Szakacs, MD Director of Pathology and Laboratory Medicine Harvard Vanguard Medical Associates Boston, Massachusetts Guy Vallaro, PhD Chief Science Officer and Director Massachusetts State Police Forensic Service Group Maynard, Massachusetts Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhD Director, Laboratory Operations ACM Medical Laboratory Rochester, New York Hongbo Yu, MD, PhD Director, Hematology Laboratory Department of Hospital Laboratories Hematopathologist Division of Anatomic Pathology UMass Memorial Medical Center Assistant Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

Tributo a Jacques Wallach

Jacques Wallach, patologista, educador e autor deste livro nos deixou em 10 de agosto de 2010, aos 84 anos de idade. Quarenta anos antes, escreveu a primeira edição, reconhecida como um recurso necessário para atarefados plantonistas e qualificados profissionais de saúde. Era o produto de sua grande  experiência  como  patologista  clínico,  sua  sede  incessante  por  conhecimento  científico  e  sua  paixão  pelo  ensino.  Desde  então,  dedicou bastante tempo na atualização de sua obra. Centenas de milhares de cópias foram traduzidas por todo o mundo.

Meu primeiro encontro com este livro se deu quando era residente em Medicina Interna, em meados da década de 1980, antes de nosso relatório matinal diário, quando meus colegas residentes corriam para examinar os pacientes internados e apresentar esses casos ao chefe do departamento. A hora seguinte geralmente era pontuada por momentos em que um ou mais de nós ficávamos sujeitos à raiva do chefe por não termos avaliado com acurácia o distúrbio do paciente ou não termos procedido corretamente. Na tentativa de evitar sina semelhante, cada um tinha uma cópia do livro em um  bolso  do  jaleco  para  fazer  uma  revisão  rápida  antes  desse  interrogatório.  Após  anos,  vi  muitos  estudantes  e  residentes  sob  minha  supervisão fazerem o mesmo, com frequência competindo secretamente uns com os outros para encontrar o desejado reconhecimento dos colegas.

Nos anos seguintes, vi a terceira edição do livro tornar­se a quarta, a quinta e assim por diante, mas sem ter a plena noção do trabalho de Jacques em  cada  atualização.  Como  muitos  de  nós,  porém,  reconheci  a  importância  dessas  atualizações  quando,  em  minha  coleção  de  livros  clínicos, observei que esses estavam sempre à mão e nunca permaneciam nas prateleiras de minha biblioteca.

Quando conheci Jacques, fiquei impressionado com sua dedicação e seu compromisso com a educação médica. Ele ensinava patologia no Albert Einstein,  Rutgers  e  SUNY  Downstate,  além  de  atender  no  Children’s  Specialized  Hospital  em  Mountainside,  South  Amboy  Memorial  Hospital, Kings  County  Hospital  no  Brooklyn  e  ainda  no  zoológico  do  Bronx.  Ele  escreveu  ainda  Rheumatic  Heart  Disease  (1962)  e  Interpretation  of

Pediatric  Tests  (1983),  bem  como  mais  de  40  artigos  para  periódicos  médicos  com  revisão  por  pares.  Ele  foi  Fellow  do  American  College  of

Physicians, American Society of Clinical Pathologists, College of American Pathologists e New York Academy of Medicine. De 1975 a 1985, doou seu  tempo  e  sua  experiência  em  patologia  a  laboratórios  de  todo  o  mundo.  Em  seu  consultório  havia  incontáveis  notas  que  escrevia  durante  as pesquisas,  registradas  em  papéis  pequenos  e  arquivadas  entre  as  páginas  de  dezenas  de  livros  e  revistas  médicas,  aguardando  para  serem incorporadas ao próximo livro. Era como se percebesse que profissionais de saúde e pacientes de todo o mundo dependessem dele para encontrar a chave dos próprios mistérios médicos, e ele levava essa responsabilidade a sério. Mais recentemente, Jacques convidou­me a fazer parte da pequena lista  de  ilustres  colaboradores  e  a  dar  alguma  assistência  em  minha  área  de  especialização.  Minha  pequena  contribuição  para  sua  obra  foi  uma verdadeira honra.

Como  professor  dedicado,  nada  era  mais  recompensador  para  Jacques  do  que  ser  capaz  de  partilhar  a  sabedoria  acumulada  à  custa  de  muito esforço com o pupilo que busca orientação. Esta nona edição, agora intitulada Wallach Interpretação de Exames Laboratoriais e as que estão por vir representam seu legado e seu presente contínuo para médicos de todo o mundo, que continuam a seguir sua orientação diariamente para cuidar dos seus pacientes. Tenho certeza de que nada o deixaria mais feliz.

Prefácio

O corpo docente do Department of Hospital Laboratories em UMass Memorial Medical Center é grato pela oportunidade de publicar a 9a _edição do

livro de Jacques Wallach sobre interpretação de exames laboratoriais, obra considerada um dos grandes recursos para a boa prática clínica.

Instituímos  nesta  edição  uma  série  de  alterações  e  atualizações  que,  esperamos,  contribuirão  para  que  esta  obra  mantenha  sua  tradição  de  ser  a maior referência em seu campo. Uma das mudanças é estrutural; trata­se da divisão do livro em duas áreas principais:

•

 A primeira é dedicada aos exames laboratoriais, dispostos em ordem alfabética e com ênfase na integração do laboratório de análises clínicas com o  processo  de  tomada  de  decisão.  Quando  pertinente,  os  exames  incluem  sensibilidade,  especificidade,  bem  como  probabilidades  positiva  e negativa. Os exames microbiológicos são apresentados em um capítulo à parte

•

 A outra área do livro, dedicada às doenças, também foi reorganizada e, quando apropriado, há uma apresentação inicial da queixa principal do paciente e/ou dos achados no exame físico. As discussões subsequentes concentram­se nas doenças e em sua relação com a queixa principal do paciente.  Por  exemplo,  no  Capítulo  6  |  Doenças  do  Sistema  Gastrintestinal,  são  apresentadas  categorias  amplas  de  sinais  e  sintomas  –  como diarreia, icterícia, dor abdominal, hemorragia digestiva, ascite e hepatomegalia – e analisadas as doenças relacionadas a cada queixa. Além disso, integramos os atuais exames diagnósticos moleculares e os testes citogenéticos ao texto sobre as várias doenças. Esperamos que a reorganização facilite o acesso às informações pertinentes. Este livro não inclui referências à fisiopatologia nem ao tratamento. No entanto, são abordadas as dificuldades e limitações comuns dos exames, bem como a identificação de exames apropriados para apresentações clínicas específicas. Como nas edições anteriores, o livro destina­se ao médico do atendimento primário, aos profissionais de enfermagem e aos estudantes de medicina e de enfermagem. A 9a _{edição não é um catálogo minucioso das doenças, mas um guia prático. Comentários sobre as mudanças instituídas são bem­} vindos. L. Michael Snyder, MD Gary Lapidas Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhD

Prefácio à primeira edição

Os resultados de exames laboratoriais podem auxiliar em: Descobertas de doenças ocultas Prevenções de danos irreparáveis (p. ex., fenilcetonúria) Diagnósticos precoces após o aparecimento dos sinais e sintomas Diagnósticos diferenciais de várias doenças possíveis Determinação de estágio da doença Estimativas da atividade da doença Detecção de recidiva da doença Monitoramento do efeito da terapia Aconselhamento genético em patologias familiares Processos médico­legais, como ações de paternidade Este livro foi escrito para ajudar o médico a minimizar ou evitar: Duplicação dos exames Desperdício de dinheiro do paciente Excesso de instalações laboratoriais e equipe Perda de tempo do médico

Confusão  provocada  pelo  aumento  do  número,  da  variedade  e  da  complexidade  dos  exames  atualmente  disponíveis.  Alguns  desses  exames poderiam  não  ter  sido  solicitados,  mas  sim  realizados  de  forma  rotineira  ou  como  parte  do  rastreamento  realizado  por  ocasião  da  admissão hospitalar.

A  fim  de  proporcionar  uma  referência  rápida,  com  máxima  disponibilidade  e  utilidade,  este  livro,  com  seu  formato  adequado,  tem  como características: Apresentação concisa dos dados na forma de gráficos e tabelas Ênfase nas modificações temporais seriadas dos achados laboratoriais nos diferentes estágios da doença Omissão de exames laboratoriais raramente realizados, irrelevantes, atípicos e antiquados Exclusão de discussões sobre mecanismos fisiológicos, vias metabólicas, manifestações clínicas e aspectos não laboratoriais das doenças Discussão apenas das doenças mais importantes que o médico encontra e que seria capaz de diagnosticar Este livro não é: Uma enciclopédia ou compêndio de patologia clínica Um manual técnico Um substituto do discernimento clínico nem de conhecimentos básicos de medicina Foram deliberadamente omitidos: Procedimentos e instruções técnicas Fotografias e ilustrações de alterações anatômicas (p. ex., células sanguíneas, cariótipos, cintigrafias) Discussão sobre controle de qualidade Seleção de laboratórios de referência Realização de exames laboratoriais no próprio consultório médico Referências bibliográficas, exceto as obras mais fundamentais sobre medicina, hematologia e patologia clínica, e algumas referências recentes de distúrbios específicos A utilidade e a necessidade de um livro com esse estilo, organização e conteúdo aumentaram devido a tendências atuais, como: A frequente falta de assistência pessoal, aconselhamento e consulta em grandes laboratórios comerciais e departamentos hospitalares de patologia clínica, que, em geral, são especializados, fragmentados e impessoais Maior demanda pelo tempo do médico O surgimento de muitos exames complementares Docentes e administradores ainda partem da suposição de que essa área essencial da medicina pode ser aprendida “intuitivamente”, como o era há 20 anos, e, portanto, exige pouco treinamento formal. Essa atitude ignora as mudanças no número e na variedade de exames complementares atualmente disponíveis, bem como sua sofisticação cada vez maior e seu valor básico no estabelecimento de um diagnóstico. O conteúdo deste livro foi organizado a fim de responder às principais questões dos médicos quando necessitam da assistência de um patologista. Não  existe  nenhuma  outra  fonte  de  informação  apresentada  dessa  forma.  Pelos  inúmeros  comentários  recebidos,  parece  que  este  livro  foi  bem­ sucedido  em  atender  às  necessidades  não  apenas  dos  médicos  e  estudantes  de  medicina,  como  também  dos  patologistas,  técnicos  e  outros profissionais da área da saúde. Ele tem sido adotado por diversas escolas de enfermagem e de biomedicina, além das faculdades de medicina. Essa aceitação confirma minha premissa original para escrever este livro, e é muito gratificante. Uma rápida leitura do conteúdo e do índice mostrará a organização geral do material por tipo de exame laboratorial ou sistema orgânico, ou por algumas outras categorias. Para manter o formato conciso, não foram organizados capítulos separados para categorias como neonatologia, pediatria, geriatria nem para doenças psiquiátricas ou dermatológicas. Um índice completo oferece o máximo acesso a essas informações. Obviamente, esses dados não são originais, mas foram adaptados a partir de muitas fontes no decorrer dos anos. Apenas a seleção, a organização, o modo de apresentação e a ênfase são originais. Formulei esse ponto de vista ao longo de 40 anos como médico e patologista, observando com orgulho o papel cada vez mais importante do laboratório de análises clínicas, porém lamentando profundamente sua utilização inapropriada. Este livro foi escrito para melhorar a utilização do laboratório, simplificando para os médicos a seleção e a interpretação de exames laboratoriais mais úteis para os problemas por eles enfrentados. J.W.

Sumário

CAPÍTULO 1  Introdução à Medicina Laboratorial L.V. Rao CAPÍTULO 2  Exames Laboratoriais L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Guy Vallaro, Charles Kiefer e Patricia Minehart Miron CAPÍTULO 3  Exames para Diagnóstico de Doenças Infecciosas Michael J. Mitchell e L.V. Rao CAPÍTULO 4  Distúrbios Cardiovasculares Guy Vallaro CAPÍTULO 5  Transtornos do Sistema Nervoso Central Juliana Szakacs CAPÍTULO 6  Doenças do Sistema Gastrintestinal L. Michael Snyder e Michael J. Mitchell CAPÍTULO 7  Doenças Endócrinas Hongbo Yu CAPÍTULO 8  Doenças Renais e do Sistema Urinário Liberto Pechet e Charles Kiefer CAPÍTULO 9  Distúrbios Ginecológicos e Obstétricos Liberto Pechet e Mary Williamson CAPÍTULO 10  Distúrbios Hematológicos Liberto Pechet CAPÍTULO 11  Doenças Hereditárias e Genéticas Marzena Galdzicka, Patricia Minehart Miron e Edward I. Ginns CAPÍTULO 12  Doenças Imunes e Autoimunes Liberto Pechet CAPÍTULO 13  Doenças Infecciosas Michael J. Mitchell CAPÍTULO 14  Distúrbios Respiratórios, Metabólicos e Acidobásicos L.V. Rao e Michael J. Mitchell CAPÍTULO 15  Toxicologia e Monitoramento Farmacológico Terapêutico Amanda Jenkins APÊNDICE  Abreviaturas e Acrônimos ÍNDICE ALFABÉTICO

1

Introdução à Medicina Laboratorial

L.V. Rao

■ Fatores que influenciam os exames laboratoriais, 1

Causas de erros pré­analíticos, 2 Erros analíticos, 4 Valores dos exames laboratoriais, 4 Acurácia (exatidão) e precisão, 5 Curvas de característica de operação do receptor, 6 Erros pós­analíticos, 6 ■ Valores de referência, 6 Exame certo no momento certo pelo motivo certo, 7

Os  exames  laboratoriais  são  parte  integrante  da  medicina  moderna.  Embora  sejam  responsáveis  por  apenas  2,3%  dos  custos  anuais  com  atenção  à  saúde  nos EUA,  as  análises  clínicas  são  importantes  na  tomada  de  decisões  por  médicos,  enfermeiros  e  outros  profissionais  de  saúde  para  o  manejo  geral  em  casos  de doença.  Existem  mais  de  4.000  exames  laboratoriais  para  uso  clínico,  e  cerca  de  500  deles  são  feitos  com  regularidade.  Nos  EUA,  o  número  de  laboratórios certificados  pela  lei  Clinical  Laboratory  Improvement  Amendments  (CLIA)  já  ultrapassou  os  200.000.  A  mão  de  obra  na  medicina  laboratorial  compreende patologistas, laboratoristas, farmacêuticos, tecnólogos e técnicos, que desempenham papel vital no sistema de atenção à saúde.

O sistema de saúde depende cada vez mais de serviços confiáveis dos laboratórios de análises clínicas; entretanto, como parte do sistema de saúde geral, essas avaliações laboratoriais são suscetíveis a erros. A medicina laboratorial é mais que o simples uso de substâncias químicas e reagentes para a medição de vários analitos  com  fins  de  diagnóstico  clínico.  A  interferência  por  substâncias  endógenas  e  exógenas  é  um  problema  comum  para  as  análises.  Essas  substâncias  são importantes na interpretação apropriada dos resultados, e essa interferência prejudica os cuidados com o paciente, além de aumentar o custo da atenção à saúde. Concluir que cada variável causa sempre um efeito específico seria uma simplificação exagerada; isso depende da pessoa, da duração da exposição à variável, do tempo entre o estresse inicial e a coleta da amostra e do grau de exposição. É muito importante ter consciência de que muitos fatores ocorridos fora do laboratório, no paciente ou em seu entorno, podem influenciar o resultado do exame antes que a amostra chegue ao laboratório ou até mesmo antes da coleta da amostra. Esses fatores podem ser reduzidos ao mínimo quando o clínico faz uma boa anamnese e quando há boa transmissão dessas informações entre o laboratório e o médico. ►

Fatores que influenciam os exames laboratoriais

O  processo  completo  do  exame  laboratorial,  dividido  em  fases  pré­analítica,  analítica  e  pós­analítica,  serve  de  base  para  a  criação  e  a  implementação  de intervenções, restrições ou limites que reduzem ou eliminam a probabilidade de erros. Recentemente, houve diminuição significativa das taxas de erro, sobretudo de erros analíticos. Dados de estudos recentes demonstram que uma grande porcentagem dos erros laboratoriais ocorre nas etapas pré­analítica e pós­analítica. Os erros nos processos pré­analítico (61,9%) e pós­analítico (23,1%) foram muito mais frequentes que os erros analíticos (15%).

Causas de erros pré-analíticos

Os  fatores  pré­analíticos  ocorrem  tanto  no  paciente  quanto  na  amostra  antes  da  análise.  Esses  fatores  podem  ser  subdivididos  em  fatores  com  ação  in  vivo (biológicos  ou  fisiológicos)  e  ação  in  vitro  (manuseio  da  amostra  e  fatores  de  interferência).  Alguns  fatores  fisiológicos  estão  além  do  nosso  domínio.  Eles incluem idade, sexo, raça e outros que podem ser controlados pelo estabelecimento de limites de referência apropriados. Outros fatores, como dieta, desnutrição, exercício, postura, variações diurnas e sazonais, ciclo menstrual e gravidez, têm de ser levados em conta na interpretação dos resultados. A idade, o sexo e a raça do paciente influenciam os resultados de vários exames laboratoriais. A idade tem efeito notável sobre os valores de referência. Em recém­nascidos, a composição do sangue é influenciada pela sua maturidade. Os valores no adulto geralmente são usados como referência para comparação com os valores em crianças e idosos. A concentração da maioria dos constituintes dos exames se mantém constante entre a puberdade e a menopausa nas mulheres e entre a puberdade e a meia­idade nos homens. A concentração plasmática de muitos elementos aumenta nas mulheres após a menopausa. Os níveis de hormônios são influenciados pelo envelhecimento. No entanto, as variações de concentração são muito menos acentuadas que a resposta de um órgão endócrino a estímulos. Até a puberdade,  há  poucas  diferenças  dos  dados  laboratoriais  entre  meninos  e  meninas.  Depois  da  puberdade,  surgem  as  variações  características  dos  níveis  de hormônios sexuais.

O efeito da alimentação nos resultados laboratoriais é complexo e não se pode simplesmente dividi­lo nas categorias de “jejum” ou “não jejum” do paciente. O tipo de dieta (hiperlipídica, hipolipídica, vegetariana, desnutrição), o tempo decorrido desde a última refeição e aspectos alimentares específicos para cada exame podem  influenciar  alguns  resultados.  O  consumo  de  cafeína,  farelo  de  cereais,  serotonina  (consumo  de  frutas  e  hortaliças  como  banana,  abacate  e  cebola), fitoterápicos (p. ex., Aloe vera, ruibarbo, sena, quinina e quinidina), o uso de drogas ilícitas, o consumo de etanol e o tabagismo podem induzir efeitos de curta e longa  duração  que  alteram  os  resultados  de  vários  analitos.  É  difícil  distinguir  entre  os  efeitos  da  raça  e  das  condições  socioeconômicas.  O  metabolismo  de carboidratos e lipídios é diferente em negros e brancos. Negros, polinésios e indígenas norte­americanos têm menor tolerância à glicose que brancos.

Além das alterações hormonais comuns durante o ciclo menstrual, há elevação pré­ovulatória das concentrações de aldosterona e renina. No período da ovulação, os níveis séricos de colesterol são menores que em qualquer outra fase do ciclo menstrual. Na gravidez, observa­se um efeito dilucional decorrente do aumento do volume plasmático médio, que causa hemodiluição. A gravidez normal é caracterizada por importantes adaptações fisiológicas que modificam os valores de exames bioquímicos e hematológicos no sangue materno. Além disso, há oscilação temporal dos níveis de alguns analitos. Muitos analitos – como cortisol, tireotropina (TSH),  hormônio  do  crescimento  (GH),  potássio,  glicose,  ferro  e  citocinas  pró­inflamatórias  –  apresentam  variação  diurna.  Hormônios  como  o  hormônio luteinizante  (LH),  hormônio  foliculoestimulante  (FSH)  e  testosterona,  liberados  em  salvas  de  curta  duração  (apenas  dois  minutos)  dificultam  as  medições acuradas. Variações sazonais também afetam alguns analitos, como a vitamina D (nível mais alto durante o verão), o colesterol e os hormônios tireoidianos (níveis mais  altos  durante  o  inverno).  A  medição  no  nível  do  mar  ou  em  altitude  elevada  também  ocasiona  variação  dos  níveis  de  alguns  constituintes  do  sangue.  O hematócrito  (Ht),  a  hemoglobina  (Hb)  e  a  proteína  C  reativa  (PCR)  podem  ser  mais  altos  em  grandes  altitudes.  Os  níveis  de  renina  plasmática,  transferrina plasmática, creatinina urinária, depuração de creatinina e estriol plasmático caem com a elevação da altitude.

O  estresse,  tanto  físico  quanto  mental,  influencia  a  concentração  de  muitos  constituintes  plasmáticos,  entre  eles  cortisol,  aldosterona,  prolactina,  TSH, aldosterona,  colesterol,  glicose,  insulina  e  lactato.  A  cegueira  diminui  a  estimulação  normal  do  eixo  hipotalâmico­hipofisário.  Consequentemente,  podem  ser observadas algumas características de hipopituitarismo e hipoadrenalismo. Em alguns indivíduos cegos, as variações diurnas normais do cortisol podem persistir; em outros, não. A febre provoca muitas respostas hormonais, assim como o choque e o traumatismo. O estresse de uma cirurgia reduz em 50% os níveis séricos de tri­iodotironina (T₃) em pacientes sem doença tireoidiana.

Transfusões  e  infusões  também  podem  influenciar  significativamente  alguns  valores  laboratoriais.  Durante  uma  infusão,  não  se  deve  fazer  a  coleta  do  sangue próximo ao local da infusão. Deve­se obter sangue do braço oposto. Depois da administração de uma emulsão gordurosa é preciso esperar no mínimo oito horas antes  da  coleta  de  sangue.  Nos  casos  de  transfusão  sanguínea,  o  grau  de  hemólise  e,  por  conseguinte,  o  aumento  dos  níveis  de  potássio,  lactato  desidrogenase (LDH) e hemoglobina livre, estão diretamente relacionados com o tempo de armazenamento do sangue transfundido.

maratona na noite anterior à coleta, pode influenciar os resultados de vários analitos. Para reduzir as variáveis pré­analíticas introduzidas pelo exercício, as pessoas devem ser instruídas a evitar atividades extenuantes na noite anterior ao exame e a não se exercitarem caminhando longas distâncias, correndo ou subindo escadas antes da coleta. Além disso, a lesão muscular associada ao traumatismo da cirurgia aumenta a atividade sérica de enzimas originárias do músculo esquelético, que pode persistir por vários dias.

Os  volumes  de  plasma  e  líquido  extracelular  diminuem  em  alguns  dias  depois  do  início  do  repouso  no  leito.  No  repouso  prolongado  no  leito,  há  retenção  de líquido e os níveis de proteínas plasmáticas e albumina podem cair, em média, 0,5 e 0,3 g/d , respectivamente. Por conseguinte, cai também a concentração de proteína ligada. Variações da postura durante a coleta de sangue podem influenciar a concentração de vários analitos medidos no soro ou no plasma. A mudança da posição de decúbito dorsal para a posição ortostática ou sentada pode deslocar a água do compartimento intravascular para o compartimento intersticial. Assim, aumenta  a  concentração  de  moléculas  maiores,  que  não  são  filtráveis.  Esses  efeitos  são  acentuados  em  pacientes  com  tendência  a  edema,  como  na  insuficiência cardiovascular e na cirrose hepática.

Entre as variáveis pré­analíticas controláveis, a coleta da amostra é a mais crucial. A maioria dos erros pré­analíticos se deve à coleta de amostras inaceitáveis por erro de identificação, volume insuficiente para o exame, proporção errada entre sangue total e anticoagulante e características da amostra (hemólise, coágulos, contaminação, coleta em frasco errado). A hemólise, a lipemia e a icterícia exercem efeitos variáveis nos exames e dependem do método de análise e do analito. O tempo  e  a  temperatura  de  armazenamento  da  amostra,  bem  como  as  etapas  de  processamento  no  preparo  do  soro  ou  na  separação  de  plasma  ou  células,  podem introduzir variáveis pré­analíticas.

A aplicação de torniquete, pela redução da pressão abaixo da pressão sistólica, mantém a pressão de filtração efetiva nos capilares. Assim, há transferência de pequenas  moléculas  e  líquido  do  espaço  intravascular  para  o  interstício.  A  aplicação  de  torniquete  por  mais  de  um  minuto  pode  causar  hemoconcentração  de grandes moléculas incapazes de atravessar a parede dos capilares. Para minimizar os efeitos pré­analíticos do tempo de aplicação do torniquete, deve­se retirá­lo assim que a agulha penetrar na veia. Evitar que a mão fique fechada por muito tempo durante a flebotomia e não manter o torniquete por mais de um minuto são medidas que podem minimizar erros pré­analíticos.

Vários  sais  de  heparina,  ácido  etilenodiaminotetracético  (EDTA)  e  citrato  de  sódio  são  muito  usados  em  laboratórios  de  análises  clínicas.  A  heparina  é  o anticoagulante preferido nas amostras de sangue para dosagem de eletrólitos e outros exames bioquímicos de rotina. As diferenças óbvias entre os resultados de alguns analitos no soro e no plasma heparinizado estão relacionadas ao consumo de fibrinogênio e à lise de elementos celulares durante o processo de coagulação. O EDTA é o anticoagulante mais usado nas determinações hematológicas de rotina. Sua ação anticoagulante se deve à quelação de íons cálcio, necessários para o processo de coagulação. O citrato foi usado como anticoagulante na coleta de amostras de sangue destinadas a provas da coagulação, como tempo de protrombina (TP)  e  tempo  de  tromboplastina  parcial  (TTP).  Um  laboratório  que  usa  uma  das  concentrações  (3,2%  ou  3,8%)  para  determinar  o  TP  em  pacientes  em  terapia anticoagulante oral não deve alternar entre as formulações. Isso afetaria as razões normalizadas internacionais (INR) usadas para descrever os resultados do TP. O fluoreto de sódio e o iodoacetato de lítio foram usados, sozinhos ou combinados a anticoagulantes como oxalato de potássio, EDTA, citrato ou heparina lítica na coleta de sangue. Na ausência de inibidores glicolíticos, pode haver diminuição de até 24% do nível de glicose em uma hora após a coleta de sangue em neonatos, em contraste com a diminuição de 5% em indivíduos saudáveis quando a amostra é armazenada em temperatura ambiente. A razão anticoagulante­sangue é crucial para alguns exames laboratoriais. Em geral, a coleta de amostras de sangue menores que o volume nominal aumenta a molaridade efetiva do anticoagulante e induz alterações osmóticas que afetam a morfologia celular. Além disso, a ligação de analitos como cálcio ou magnésio iônico à heparina pode ser estimulada quando a concentração efetiva de heparina não fracionada é maior que a concentração normal de 14,3 U/m  de sangue.

Para  o  coagulograma  é  necessário  conhecer  ou  ter  acesso  ao  histórico  do  paciente,  visto  que  muitos  medicamentos  anticoagulantes  (varfarina,  heparina  e inibidores diretos da trombina) e a transfusão de hemoderivados, componentes do sangue e fatores da coagulação influenciam os resultados. Os fármacos de venda livre  (com  base  no  ácido  acetilsalicílico)  exercem  efeito  prolongado  sobre  as  provas  de  função  plaquetária.  Além  disso,  o  estado  fisiológico  do  paciente  é importante.

A qualidade das amostras enviadas ao laboratório de microbiologia é decisiva para a excelência da avaliação da amostra. As técnicas gerais de coleta e manuseio da amostra instituídas para maximizar a detecção de microrganismos e isolar patógenos relevantes das amostras obtidas de diferentes locais do corpo devem ser revistas com o laboratório antes da coleta. Além disso, a interpretação válida dos resultados da cultura só é possível quando a amostra obtida é apropriada para o processamento.  Logo,  é  preciso  ter  cuidado  para  coletar  somente  as  amostras  que  podem  conter  patógenos  em  vez  de  flora  colonizadora  ou  contaminantes.  As regras específicas para a coleta de material variam de acordo com a origem da amostra, mas existem vários princípios gerais. O transporte imediato das amostras para o laboratório de microbiologia é essencial para otimizar o resultado das culturas e a interpretação dos resultados. Atrasos no processamento podem ensejar a proliferação excessiva de alguns microrganismos ou a morte de outros mais exigentes. O ideal é que as amostras para cultura bacteriana cheguem ao laboratório de microbiologia dentro de 1 a 2 h após a coleta. Se a demora for inevitável, a maioria das amostras (com exceção de sangue, líquido cerebrospinal, líquido articular e culturas para Neisseria gonorrhoeae) deve ser refrigerada até ser transportada. Erros analíticos

Durante  muito  tempo,  os  laboratórios  de  análises  clínicas  concentraram  a  atenção  em  métodos  de  controle  de  qualidade  e  programas  de  avaliação  de  qualidade voltados para os aspectos analíticos do exame. O erro total analítico (ou erro de medida) refere­se a erros do ensaio de todos os tipos resultantes do experimento de coleta  de  dados.  A  expectativa  é  de  que  haja  algum  erro,  visto  que  nem  todos  os  componentes  de  medida  são  iguais.  Existem  quatro  tipos  principais  de  erro experimental: aleatório (imprevisível), sistemático (uma direção), total (aleatório e sistemático) e idiossincrásico (não metodológico).

Os  erros  causados  por  problemas  analíticos  diminuíram  bastante  com  o  tempo,  mas  há  indícios  de  que,  sobretudo  no  que  diz  respeito  aos  imunoensaios,  a interferência pode ter grave impacto nos pacientes. As paraproteínas podem interferir em medidas químicas quando formam precipitados durante o procedimento de análise. Anticorpos heterofílicos são anticorpos humanos capazes de se ligar a anticorpos de animais. Podem causar problemas em imunoensaios, sobretudo em ensaios imunométricos, nos quais podem formar uma ponte entre os anticorpos de captura e detecção, com consequentes resultados falso­positivos na ausência de analito ou, se o analito estiver presente, falsa elevação da concentração medida. Muito raramente, os anticorpos heterofílicos também podem acarretar resultados falso­negativos ou falsamente baixos. Níveis muito elevados de hormônios podem interferir com sistemas de imunoensaios e causar falsa redução dos níveis de analitos. Isso é atribuível ao “efeito gancho”,  que  representa  a  inibição  da  formação  de  imunocomplexos  pela  concentração  excessiva  de  antígeno.  Há  proteínas  bem  conhecidas  por  formarem agregados  com  imunoglobulinas  ou  proteínas  de  alto  peso  molecular.  Proteínas  de  importância  clínica  que  podem  ter  formas  “macro”  –  entre  elas,  amilase, creatinoquinase, LDH e prolactina – podem elevar os resultados quando se usam determinados exames laboratoriais, embora o paciente não tenha a doença clínica relacionada com a concentração elevada do analito. A interferência com o imunoensaio não é específica para o analito e varia com o tempo. A duração pode ser longa em alguns pacientes e curta em outros. Essa interferência influencia muitas análises, mas não todas. Os resultados errados também podem ser consequência de muitos fenômenos biológicos comuns causadores de variação analítica. Esses incluem crioaglutininas, rouleaux, efeitos de matriz osmóticos, aglutinação plaquetária, plaquetas gigantes, eritrócitos íntegros, eritrócitos nucleados, megacariócitos, inclusões hemáticas, crioproteínas, mucina circulante, leucocitose, hemólise in vitro, microcitose extrema, bilirrubinemia, lipemia e assim por diante.

Valores dos exames laboratoriais

Antes  que  um  método  seja  realizado  rotineiramente,  é  indispensável  que  os  protocolos  de  avaliação  desse  método  assegurem  que  o  procedimento  de  medida satisfaça os critérios definidos, por exemplo, a acurácia (exatidão), a precisão e a estabilidade necessárias para atender às necessidades da população de pacientes do laboratório. Quatro indicadores são usados com frequência para determinar a fidedignidade de um exame laboratorial clínico. Dois deles, acurácia e precisão, refletem o desempenho do método de teste no dia a dia do laboratório. Os outros dois, sensibilidade e especificidade, indicam a capacidade do teste de distinguir entre doença e ausência de doença. A acurácia e a precisão de cada método de teste são determinadas e monitoradas com frequência pelo laboratório de análises clínicas. Os dados de sensibilidade e especificidade são determinados por estudos de pesquisa e ensaios clínicos. Embora cada exame tenha suas próprias medidas de desempenho e usos apropriados, os exames laboratoriais são planejados para atingir a máxima precisão, acurácia, especificidade e sensibilidade possível.

Acurácia (exatidão) e precisão

“Acurácia” (veracidade) é a capacidade de um exame de medir o que afirma medir, e é definida como a proporção de resultados (positivos e negativos) corretos. Precisão (repetibilidade)  é  a  capacidade  de  um  exame  de  apresentar  o  mesmo  resultado  quando  repetido  no  mesmo  paciente  ou  na  mesma  amostra.  Os  dois conceitos estão relacionados, mas são diferentes. Por exemplo, um exame pode ser preciso, mas não acurado se, em três ocasiões, produziu aproximadamente o mesmo resultado, mas esse resultado era muito diferente do valor real determinado por um padrão de referência.

A sensibilidade é definida como a capacidade do exame de identificar corretamente as pessoas que têm a doença. É o número de pessoas com resultado positivo e com a doença dividido pelo número total de pessoas com a doença. Um exame com alta sensibilidade tem poucos resultados falso­negativos. A especificidade é definida como a capacidade do exame de identificar corretamente as pessoas que não têm a doença. É o número de pessoas com resultado negativo e que não têm a

doença dividido pelo número total de pessoas que não têm a doença. Um exame com alta especificidade tem poucos resultados falso­positivos. A sensibilidade e a especificidade  são  mais  úteis  ao  se  avaliar  um  exame  usado  para  rastreamento  de  uma  população  em  geral.  Essas  características  do  exame  também  são interdependentes (Figura 1.1): o aumento da sensibilidade é acompanhado por diminuição da especificidade e vice­versa.

Os valores preditivos são importantes para avaliar a utilidade clínica de um exame para cada paciente. O valor preditivo positivo (VPP) é a probabilidade de doença em um paciente cujo teste é positivo. Por outro lado, o valor preditivo negativo (VPN) é a probabilidade de que o paciente não tenha doença se o resultado do exame for negativo.

O  VPP  e  a  sensibilidade  dos  exames  são  complementares  na  avaliação  dos  resultados  verdadeiro­positivos.  Supondo  que  o  exame  seja  positivo,  o  VPP  é  a probabilidade de que haja doença, ao contrário da sensibilidade, que é, supondo que haja doença, a probabilidade de que o exame seja positivo. Do mesmo modo, o VPN e a especificidade são complementares na avaliação dos resultados verdadeiro­negativos. Supondo que o exame seja negativo, o VPN é a probabilidade de ausência da doença. Isso é o contrário da especificidade, que é, supondo que não haja doença, a probabilidade de que o exame seja negativo. (Ver mais informações na Figura 1.1.) Os valores preditivos dependem da prevalência de uma doença em uma população. Um exame com determinada sensibilidade e especificidade pode ter  diferentes  valores  preditivos  em  diferentes  populações  de  pacientes.  Se  o  exame  for  usado  em  uma  população  com  alta  prevalência  de  doença,  o  VPP  será elevado; o mesmo exame terá um baixo VPP quando usado em população com baixa prevalência da doença. Figura 1.1 Sensibilidade, especificidade e valores preditivos em exames laboratoriais. VPN, valor preditivo negativo; VPP, valor preditivo positivo. As razões de verossimilhança (RV) são outro modo de avaliação da acurácia de um exame no ambiente clínico. Também são independentes da prevalência da doença. A RV indica o quanto um determinado resultado do teste diagnóstico aumenta ou reduz as chances de uma doença em relação à probabilidade da doença. Cada exame é caracterizado por duas RV: positiva (RVP) e negativa (RVN). A RVP informa as chances da doença se o resultado do exame for positivo e a RVN informa as chances de doença se o resultado for negativo. RVP = Sensibilidade / (1 – Especificidade) RVN = (1 – Sensibilidade) / Especificidade.

A  RV  maior  que  1  aumenta  a  chance  de  que  a  pessoa  tenha  a  doença­alvo,  e,  quanto  maior  é  a  RV,  maior  é  esse  aumento  da  chance.  Por  outro  lado,  uma  RV menor que 1 diminui a chance de que o paciente tenha a doença­alvo.

Curvas de característica de operação do receptor

As curvas de característica de operação do receptor (ROC) possibilitam a identificação do valor de corte (cut­off)  que  minimiza  tanto  resultados  falso­positivos quanto falso­negativos. Na curva ROC, a sensibilidade é representada no eixo y e 1 – especificidade, no eixo x. A aplicação de diversos valores de corte à mesma população de referência possibilita a geração da curva. O exame perfeito teria um valor de corte que permitisse a divisão exata das populações doente e não doente (i. e., um valor de corte com sensibilidade de 100% e especificidade de 100%). O resultado seria um ângulo reto com fulcro no ângulo superior esquerdo extremo (x = 0, y = 1). Esse caso, porém, é muito raro. Na maioria dos casos, a sensibilidade aumenta e a especificidade diminui da esquerda para a direita na curva ROC. O cálculo da área sob a curva ROC possibilita a comparação de diferentes exames. O exame perfeito tem área sob a curva (AUC) igual a 1. Portanto, quanto mais próxima de 1 estiver a AUC, melhor é o exame. Da mesma maneira, quando se quer conhecer o valor de corte de um exame que minimiza resultados falso­ positivos e falso­negativos (e, portanto, maximiza a sensibilidade e a especificidade), deve­se selecionar o ponto na curva ROC mais próximo do ângulo superior esquerdo (x = 0, y = 1). No entanto, encontrar o equilíbrio certo entre sensibilidade e especificidade ideais pode não significar a minimização simultânea de resultados falso­positivos e falso­negativos  em  todas  as  situações.  Por  exemplo,  no  rastreamento  de  uma  doença  fatal,  mas  curável,  pode  ser  desejável  aceitar  mais  falso­positivos  (menor especificidade) em troca de menos falso­negativos (maior sensibilidade). As curvas ROC possibilitam uma avaliação mais complexa de um exame e dos possíveis valores de corte, mas não são os árbitros definitivos do ajuste da sensibilidade e da especificidade.

Erros pós-analíticos

Aproximadamente  70  a  80%  do  prontuário  do  paciente  consistem  em  resultados  dos  exames  laboratoriais.  Os  erros  pós­analíticos  dependem  da  criação  e  do desenvolvimento dos processos e procedimentos que garantirão o registro correto e imediato dos resultados no prontuário do paciente, com os valores de referência corretos  e  a  interpretação  apropriada  do  resultado.  A  transcrição  manual  e  a  comunicação  por  telefone  devem  ser  desencorajadas,  pois  estão  sujeitas  a  erros  de transcrição do receptor. A introdução de um sistema de prescrição eletrônica nos hospitais eliminou alguns erros, mas não o risco de troca e erro de identificação de pacientes. ►

Valores de referência

O termo “valores de referência” praticamente substituiu a designação obsoleta “valores normais”. Os exames laboratoriais costumam ser comparados a valores de referência antes que os profissionais de saúde façam avaliações fisiológicas e diagnósticas ou que escolham a conduta a ser tomada. Essas comparações podem ser transversais ou longitudinais. A comparação transversal é a comparação do resultado de um analito de um paciente com os valores desse analito obtidos em um grupo  de  indivíduos  aparentemente  saudáveis.  Esse  tipo  é  conhecido  como  valores  de  referência  “baseados  na  população”.  Outro  exemplo  de  comparação transversal ocorre quando o resultado de um paciente é comparado a um valor fixo ou de corte. Existem dois tipos de valores de referência com base na população. O tipo mais comum é derivado de uma amostra de referência de pessoas em boas condições de saúde (associado à saúde). O outro tipo de valores de referência foi denominado  “baseado  em  decisão”  e  define  limites  de  decisão  específicos  usados  por  médicos  no  diagnóstico  ou  no  tratamento  dos  pacientes.  As  comparações longitudinais  são  aquelas  em  que  um  valor  recente  de  um  paciente  é  comparado  aos  valores  anteriores  para  o  mesmo  analito.  Essa  comparação  pode  ajudar  a detectar uma alteração do estado de saúde.

A variação do valor de referência ao longo de um período é usada no monitoramento de pacientes. Tanto os limites de referência saudáveis quanto os limites de referência  associados  à  doença  são  importantes  para  a  interpretação  clínica  dos  resultados  e  variam  de  um  laboratório  para  outro.  Essas  variações  podem  ser causadas por procedimentos de processamento pré­analíticos, populações de indivíduos saudáveis, variações biológicas aleatórias inerentes, plataformas de análise ou imprecisão analítica existente quando tenham sido determinados os valores de referência.

É  difícil  definir  os  limites  decisivos  para  a  classificação  ideal  dos  pacientes  nas  categorias  “doença”  ou  “saudável”.  A  maioria  das  doenças  não  apresenta distribuição homogênea, mas um continuum de formas leves e graves. Vários modelos e ferramentas estatísticos já foram elaborados para formalizar o processo de decisão  médica,  mas  a  maioria  dos  modelos  não  inclui  as  diferenças  metodológicas  dos  valores  dos  exames  laboratoriais.  A  principal  utilidade  para  os profissionais de saúde dos valores de referência baseados em uma população saudável é possibilitar uma avaliação rudimentar da possibilidade de que o valor do teste  em  um  paciente  específico  seja  diferente  dos  valores  normalmente  encontrados  em  indivíduos  saudáveis  semelhantes.  As  diretrizes  de  tomada  de  decisão médica  usam  um  intervalo  de  referência  padrão  de  95%.  Quando  o  intervalo  de  referência  saudável  inclui  o  intervalo  central  de  95%  dos  indivíduos  saudáveis semelhantes,  a  chance  de  encontrar  um  valor  fora  do  intervalo  de  referência  em  indivíduo  saudável  semelhante  é  menor  que  1  em  20.  Convencionalmente,  um limite comum de aceitabilidade é calculado pela média de dados populacionais ± 2 desvios padrões (DP), porque inclui cerca de 95% das observações que devem ser “normais”. Com essa convenção, é essencial lembrar que 5% (geralmente, 2,5% na extremidade inferior e 2,5% na extremidade superior) dos resultados podem estar fora do limite de ± 2 DP, mesmo em uma população saudável “normal”. Um bom exemplo disso é o uso de vários exames bioquímicos para rastreamento de pessoas reconhecidamente sem doença. A probabilidade de anormalidade de algum exame é de aproximadamente 2 a 5%, e a probabilidade de doença se o exame de rastreamento for anormal costuma ser baixa (0 a 15%). A frequência de exames anormais é de 1,5% (albumina) a 5,9% (glicose), indo até 16,6% para o sódio. De acordo com as expectativas estatísticas, quando se faz uma série de oito exames em um programa de saúde multifásico, 25% dos pacientes têm um ou mais resultados anormais; quando a série inclui 20 exames, 55% têm uma ou mais anormalidades.

Nos  laudos  qualitativos  (p.  ex.,  positivo,  negativo),  os  limites  (cortes)  de  decisão  ideais  podem  ser  determinados  por  análises  da  curva  ROC.  Se  o  resultado falso  positivo  acarretar  um  desfecho  mais  prejudicial,  os  limites  de  decisão  devem  ser  afastados  do  ideal  segundo  a  curva  ROC  em  uma  direção  que  minimize diagnósticos falso­positivos. Da mesma maneira, se o resultado falso­negativo for mais perigoso, os limites de decisão devem ser modificados para minimizar os diagnósticos falso­negativos. Embora os limites de decisão sejam ferramentas melhores que os valores de referência para avaliar o valor diagnóstico de exames laboratoriais, existem alguns pontos negativos. Primeiro, os limites de decisão não levam em conta o grau de desvio de um resultado acima ou abaixo do limite de decisão.  Um  resultado  um  pouco  acima  do  limite  é  considerado  positivo  da  mesma  maneira  que  outro  que  esteja  muito  acima  do  limite,  enquanto  um  resultado pouco abaixo do limite de corte é considerado negativo.

Exame certo no momento certo pelo motivo certo

Assim como o valor absoluto de um resultado, ao interpretar o resultado de um exame ou a variação de resultados sequenciais é preciso levar em conta a situação clínica, as modificações recentes da conduta e os resultados anteriores. A repetição excessiva dos exames é inútil, e a sobrecarga aumenta a possibilidade de erros do laboratório. Os intervalos entre os exames devem ser determinados pela condição clínica do paciente. Valores laboratoriais negativos (ou qualquer outro tipo de exame) não excluem necessariamente um diagnóstico clínico. Os exames só devem ser solicitados quando modificam o diagnóstico, o prognóstico, o tratamento ou a conduta. Resultados errados ou variações individuais isoladas dos resultados podem causar a síndrome de Ulisses1 _{e redundar em perda de tempo, dinheiro e paz} de espírito. 1 N.R.T.: A síndrome de Ulisses é uma complicação de resultados falso­positivos que desencadeiam uma investigação diagnóstica agressiva para elucidar aquilo que, na verdade, não é uma doença.

2

Exames Laboratoriais

L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Guy Vallaro, Charles Kiefer e Patricia Minehart Miron

1,5­anidroglucitol, 16 11­desoxicortisol, 17 17­cetosteroides, urina (17­KS), 17 17α­hidroxiprogesterona, 19 5,10­metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR), análise molecular de, 19 5γʼ­nucleotidase (5ʼ­ribonucleotídio fosfoidrolase, 5ʼ­NT), 20 Ácido 5­hidroxindolacético, urina, 20 Ácido acetilsalicílico, 21 Ácido homovanílico, urina, 21 Ácido metilmalônico, 22 Ácido úrico (2,6,8 trioxipurina, urato), 23 Ácido úrico, urina, 25 Ácido vanililmandélico, urina, 26 Ácidos graxos, livres, 26 ACTH, teste de supressão da secreção hipofisária com dexametasona, 27

Teste com altas doses: teste noturno (8 mg), 28 Teste com altas doses: teste padrão de 2 dias (8 mg), 28 Teste com baixas doses: teste de triagem noturno com 1 mg, 29 Teste com baixas doses: teste padrão de 2 dias (2 mg), 29

Adiponectina, 29

Agregação plaquetária, 30 Albumina, soro, 31

Alcoóis (voláteis, solventes), 33 Aldosterona, 34

Alfa1­antitripsina (AAT, inibidor da alfa1­tripsina, inibidor da alfa1­proteinase), 34

Alfetoproteína (AFP) como marcador tumoral, soro, 35 Alucinógenos, 36 Amilase, 37 Amilase, urina (razão de depuração [clearance] da amilase:creatinina [ALCR]), 39 Aminotransferases (AST, ALT), 40 Amniocentese, 41 Amônia (NH3 sanguínea, NH3, NH4), 42 Amostra de sangue fetal (coleta percutânea de amostra de sangue umbilical [PUB], cordocentese, 43 Amostra de vilosidades coriônicas, 43 Análise de variantes de hemoglobina, 43 Análise genética molecular pré­natal (análise pré­natal de DNA), 45 Androstenediona, soro, 46 Anfetaminas, 46 Angiotensina II, 47 Antiarrítmicos, 48 Antibióticos, 48 Anticoagulante lúpico, 49 Anticoagulante lúpico, pesquisa de, 51 Anticoagulantes, circulantes, 51 Anticoagulantes, pesquisa de sensibilidade genética a, 52 Anticonvulsivantes, 52 Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, 53 Anticorpo antifator intrínseco, 55 Anticorpo antinuclear, 56 Anticorpo antipeptídio citrulinado cíclico, IgG, 58 Anticorpo IgA antitransglutaminase tecidual (tTG­IgA), 59 Anticorpos anticardiolipina, 60 Anticorpos antiespermatozoide (direto), 62 Anticorpos antigliadina (desamidada), IgG e IgA, 62 Anticorpos antiplaquetários, 63 Antidepressivos, 64 Antígeno carcinoembrionário, 65 Antígeno prostático específico, total e livre, 66 Antiglobulina, testes direto e indireto, 68 Anti­hipertensivos, 69 Anti­inflamatórios, 69 Antineoplásicos, 70 Antipsicóticos, 70 Antitrombina, 71 Apolipoproteínas A­1 e B, 71 Atividade da renina plasmática, 73 Autoanticorpos anti­ilhotas pancreáticas (AAI), 75 Autoanticorpos antitireoidianos, 76 Benzodiazepínicos, 77 Beta­2 microglobulina, soro, urina, líquido cerebrospinal, 78 Beta­hidroxibutirato, 79 Bicarbonato, sangue, 80 Bilirrubinas; total, direta e indireta, 81

Bilirrubinas; total, direta e indireta, 81 Biopsia fetal, 83 Broncodilatadores, 83 Cálcio, ionizado, 83 Cálcio, total, 84 Cálcio, urina, 87 Calcitonina, 88 Cannabis sativa (maconha), 89 Captação de iodo radioativo pela tireoide (RAIU), 90 Carboxi­hemoglobina (monóxido de carbono, COHb, HbCO), 91 Catecolaminas, soro, 92 Ceruloplasmina, 93 Chumbo, 94 Cininogênio de alto peso molecular e pré­calicreína (fator de Fletcher), 95 Cistatina C, 95 Cistina, urina, 96 Citogenética pré­natal: hibridização in situ por fluorescência (FISH) e análise cromossômica, 97 Citogenética: hibridização in situ por fluorescência (FISH), análise cromossômica e cariotipagem, 98 Citomegalovírus, análise molecular quantitativa, 98 Cloreto, 99 Cloreto, urina, 100 Coagulação, fatores da, 101 Coagulação, tempo de (tempo de coagulação de Lee­White), 104 Cobre, 104 Cocaína, 105 Colestase, provas enzimáticas (ALP, 5ʼ­nucleotidase, GGT, LAP), 106 Colesterol, lipoproteína de alta densidade, 107 Colesterol, lipoproteína de baixa densidade (LDL), 108 Colesterol, total, soro, 110 Colinesterase (pseudocolinesterase), 111 Concentração de hemoglobina corpuscular média, 112 ►

 CONTAGEM CELULAR, ANÁLISE DE LÍQUIDOS CORPORAIS, 113

Líquido cerebrospinal (LCS), 113

Outros líquidos corporais: espaços pleural, pericárdico e peritoneal, 114

Cooximetria, 115 Cortisol livre, na urina de 24 h, 116 Cortisol, saliva, 117 Cortisol, soro, 117 Creatina, 118 Creatinina com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), 118 Creatinina, depuração (clearance) da (CrCl), 120 Creatinina, urina, 121 Creatinoquinase, total, 122 Creatinoquinase, isoenzima MB (CK­MB), 124 Creatinoquinase, isoenzimas (CK­BB, CK­MM, CK­MB), 126 Creatinoquinase, macroisoenzima,, 127 Crioaglutininas, 128 Criofibrinogênio, 128 Crioglobulinas, 129 Cristais, líquido sinovial, 130 Cromogranina A, plasma, 133 Desidroepiandrosterona, soro (DHEA, DHEA não conjugada), 133 Desidroepiandrosterona, sulfato de (DHEA­sulfato), soro, 134 Desidrogenase láctica, 136 Detecção da mutação V617F no gene JAK2, 137 Digoxina, 138 Dímeros D, 139 Dióxido de carbono, total, 140 Doença de Gaucher, análise molecular do DNA, 141 Doença de Tay­Sachs,análise molecular do DNA, 141 Enolase neurônio­específica (NSE), 142 Ensaio para mutação molecular da protrombina G20210A, 143 Ensaio para mutação na hemocromatose hereditária, 143 Enzima conversora de angiotensina (ECA, quinase II), 144 Eritrócitos: contagem e morfologia, 145 Esfregaço de sangue periférico, 147 Espermograma, 148 Estradiol, não conjugado, 149 Estrogênio/progesterona, receptores de, 149 Estrogênios (totais), soro, 150 Estrona, 152 Etilenoglicol, 154 Excreção de iodo, urina de 24 h, 154 Fármacos cardiovasculares (ver também digoxina), 155 Fator de crescimento insulino­símile­I (IGF­I), 157 Fator de crescimento insulino­símile­II, 158 Fator reumatoide, 159 Fator V de Leiden, análise molecular, 160 Fator VIII (fator anti­hemofílico), 161 Fator XI, 162 Fator XII (fator de Hageman), 162 Fator XIII, 163 Ferritina, 163 Ferro (Fe), 164 Ferro, capacidade total de ligação, 165 Ferro, saturação, 166 Fibrinogênio (fator I), 167 Fibrinogênio, produtos de degradação do, 168

Fibrinogênio, produtos de degradação do, 168 Fibronectina, fetal (FNf), 168 Fibrose cística, teste para mutação da, 169 Folato, sérico e eritrocitário, 170 Fosfatase ácida, 171 Fosfatase alcalina, 172 Fosfatase alcalina leucocitária, 174 Fosfatidilglicerol (PG), 175 Fosfato, sangue, 176 Fosfolipase A2 associada à lipoproteína, 178 Fosfolipídios, 178 Fósforo, urina, 179 Frutosamina, soro, 180 Frutose do sêmen, 181 Galactose­1­fosfato uridiltransferase, 181 Gamaglutamiltransferase, 182 Gasometria arterial, pH, 183 Gastrina, 184 Glicose, líquido cerebrospinal, 185 Glicose, sangue total, soro, plasma, 186 Glicose, teste oral de tolerância, 189 Glicose, urina, 190 Glicose­6­fosfato desidrogenase, 191 Globulina de ligação da tiroxina (TBG), 192 Globulina de ligação dos hormônios sexuais, 193 Glucagon, 194 Glucagon, teste de estimulação do, 194 Gonadotropina coriônica humana, 195 Grelina, 196 Haptoglobina, 196 Hematócrito, 197 Hemoglobina, 198 Hemoglobina corpuscular média, 198 Hemoglobina glicada (hemoglobina glicosilada, HbA1c), 199 Hemograma completo, 200 Heparina, ensaios para trombocitopenia induzida por, 200 Hiato aniônico, 201 Hiato osmolal, 202 Hibridização genômica comparativa de arranjos (aCGH) (análise genômica de microarranjos), 203 Homocisteína, 203 Hormônio adrenocorticotrófico, 204 Hormônio antidiurético, 205 Hormônio do crescimento, 206 Hormônio liberador de corticotropina, 207 Hormônio liberador de corticotropina, teste de estimulação com, 208 Hormônio liberador de tireotropina, teste de estimulação com, 209 Hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH, somatocrinina), 211 Hormônio luteinizante, 211 Hormônio tireoestimulante, 211 Hormônios foliculoestimulante e luteinizante, soro, 213 Identificação de portador de doença genética, 214 IgG:albumina, razão, LCS, 215 Imunoglobulina A, 215 Imunoglobulina D, 217 Imunoglobulina E, 218 Imunoglobulina G, 219 Imunoglobulina M, 220 Imunoglobulinas, cadeias leves livres, soro, 221 Imunossupressores, 223 Índice de anisocitose, 224 Inibidor do ativador do plasminogênio 1, 224 Inibinas A e B, soro, 225 Insulina, 226 Insulina, teste de tolerância à, 227 Insulina:peptídio C, razão, 228 Lactato desidrogenase, isoenzimas da, 229 Lactato, sangue, 231 Lecitina:esfingomielina, razão, 232 Leptina, 233 Leucina aminopeptidase, 233 Leucócitos, contagem total e diferencial, 234 Leucócitos, inclusões e anormalidades morfológicas dos, 235 Lipase, 236 Magnésio, 237 Magnésio, urina, 239 Marcador tumoral­125, soro, 240 Marcador tumoral 15­3 (CA 15­3), 241 Marcador tumoral 19­9, 242 Marcador tumoral 27­29 (CA 27­29), 243 Maturidade pulmonar fetal (MPF), pesquisa com luz polarizada, 243 Medula óssea, análise da, 244 Metais pesados, 245 Metanefrinas, urina, 246 Metotrexato, 247 Microalbumina, urina, 247 Mieloperoxidase, plasma, 248 Mioglobina, 249 Neutrófilos, pesquisa de disfunção, 250 Nicoticina/cotinina, 251

Nicoticina/cotinina, 251 Opiáceos, 251 Opioides, 251 Osmolalidade, soro e urina, 253 Paracetamol (N­acetil­p­aminofenol; APAP), 255 Paratormônio, 255 Peptídio C, 256 Peptídio natriurético cerebral, 257 Peptídio relacionado com o paratormônio, 258 Pesquisa de anormalidades cromossômicas fetais e defeitos do tubo neural, 264 Pesquisa de sangue oculto nas fezes, 264 Piruvatoquinase eritrocitária, 265 Plaquetas, 266 Plaquetas, teste de avaliação funcional, in vitro, 267 Plasminogênio, 267 Pleura, biopsia com agulha (tórax fechado), 267 Polipeptídio intestinal vasoativo (VIP), 268 Potássio, 268 Potássio, urina, 271 Pré­albumina, 272

Pré­natal (triagem integrada/sequencial no 1o _e no 2o _{trimestres), 273}

Pré­natal, 1o _{trimestre, 274}

Pré­natal, 2o _{trimestre, 274}

Pressão parcial de dióxido de carbono (P_CO2), sangue, 275 Pressão parcial de oxigênio, sangue, 276 Progesterona, 277 Proinsulina, 278 Prolactina, 278 Proteína (total), soro, 280 Proteína (total), urina, 281 Proteína β­traço, 282 Proteína C, 283 Proteína C reativa, alta sensibilidade, 284 Proteína de ligação do fator de crescimento insulino­símile­3 (IGFBP), 285 Proteína S, 287 Proteína, líquido cerebrospinal, 288 Proteínas séricas, eletroforese/imunofixação das, 288 Proteínas, urina, eletroforese/imunofixação das, 291 Prova de afoiçamento (prova de falcização), 292 Razão de ligação do hormônio tireóideo (THBR), 293 Resistência à proteína C ativada (RPCA), 294 Reticulócitos, 294 Retração do coágulo, 295 Salicilatos (ácido acetilsalicílico), 295 Sedativo­hipnóticos, 296 Serotonina, sangue, 298 Sódio (Na), 299 Sódio, urina, 299 Substância de inibição mülleriana, 300 T₃ reversa (rT₃), tri­iodotironina, reversa, 301 Tempo de coagulação ativado, 302 Tempo de protrombina e Razão Normalizada Internacional (IRN), 302 Tempo de reptilase, 303 Tempo de sangramento, 304 Tempo de trombina, 305 Tempo de tromboplastina parcial (TTP, TTPa), 305 Teofilina (1,3­dimetilxantina), 307 Teste com metirapona, 307 Teste de compatibilidade pré­transfusão, 309 ►

 TESTE DE COOMBS (ANTIGLOBULINA), 311

Teste de Coombs direto, 311 Teste de Coombs indireto, 311

Teste de estimulação com ACTH (cosintropina), 312 Teste de formação de roseta, 314 Teste de Kleihauer­Betke, 314 Teste de privação de água, 315 Teste do suor quantitativo por iontoforese com pilocarpina, 316 Testosterona, total, livre, biodisponível, 317 Tireoglobulina (Tg), 320 Tiroxina, livre (FT₄), 322 Tiroxina, total (T4), 323 Transferrina, 326 Triglicerídios, 327 Tri­iodotironina (T3), 328 Tri­iodotironina (T₃), captação em resina, 329 Tromboelastograma, 330 Troponinas, troponina I e troponina T (cardioespecíficas), 330 Ureia sanguínea, 332 Ureia, urina, 333 Ureia:creatinina, razão, 333 Urina, exame completo, 334 Velocidade de hemossedimentação, 337 Viscosidade, soro, 338 Vitamina A (retinol, caroteno), 338 Vitamina A, teste de dose­resposta relativa (RDR), 340 Vitamina B₁ (tiamina), 340 Vitamina B  (cianocobalamina, cobalamina), 341