A Prática Educativa na Ostomia de Eliminação Intestinal Contributo para a Gestão de Cuidados de Saúde

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Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, para obtenção do Grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde

Rita Isabel Moutinho Braz Alves

Orientadora:

Professora Doutora Maria João Filomena dos Santos Pinto Monteiro

O meu reconhecimento à Professora Doutora Maria João Filomena dos Santos Pinto Monteiro, que não só se disponibilizou para a orientação desta dissertação, como ao longo de todo o trabalho me incentivou e motivou com toda a sua sabedoria, capacidade de trabalho, organização e partilha do saber. Ficarei eternamente grata pela constante disponibilidade e paciência, pelo apoio, pela confiança e sabedoria, que me permitiram levar a termo este trabalho.

A todos os colegas dos serviços de cirurgia geral do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, pela disponibilidade para responderem ao questionário aplicado pois sem eles este trabalho não seria possível.

Aos quatro utentes do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, que amavelmente aceitaram colaborar neste trabalho, falando abertamente e de uma forma muito clara da sua vivência com uma ostomia de eliminação intestinal.

Às Profissionais da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real, em especial à Teresinha, à Cláudia e à Elisabete, pela total disponibilidade, simpatia e interesse em colaborar sempre que solicitada a sua ajuda.

À minha família, pelo estímulo, encorajamento e apoio incondicional. Ao meu marido, Ricardo, pela paciência e compreensão nos momentos mais difíceis deste percurso. À minha mãe, Conceição, ao meu pai, Américo, e ao meu irmão, Pedro, por terem acreditado sempre que eu era capaz dando-me sempre palavras de incentivo e força. A todos os meus amigos(as) e colegas, em especial à Sú, à Lília, à Lózinha, à Isabel e à Rita, que sempre estiveram presentes nos momentos mais dificeis e me incentivaram com carinho e amizade. A todos o meu profundo agradecimento.

Uma ostomia de eliminação intestinal (OEI) tem enorme impacto no indivíduo, deparando-se este com diversas alterações em todo o seu processo de vida, que vai desde a alteração da fisiologia gastrointestinal, da auto-estima, à alteração da imagem corporal. Estas transformações, por sua vez, condicionam a vida familiar, afectiva, laboral e social da pessoa ostomizada. Foi neste enquadramento, e na perspectiva de virmos a contribuir com subsídios relevantes para a gestão dos cuidados de saúde neste domínio, que pretendíamos um conhecimento mais aprofundado sobre a prática educativa dos enfermeiros no que concerne à importância atribuída ao ensino, situações, momentos e estratégias utilizadas, como também sobre a opinião dos utentes portadores de OEI sobre as actividades de ensino desenvolvidas pelos enfermeiros.

O presente estudo, de carácter empírico, inscreve-se num paradigma quantitativo e qualitativo. Para o primeiro, numa população de 60 enfermeiros, maioritariamente do sexo feminino que desempenham a sua actividade profissional no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, nos serviços de cirurgia geral. A recolha de dados foi feita através da aplicação de um questionário estruturado em três partes. A média de idades situa-se em 34 anos sendo a categoria profissional mais representativa, a de enfermeiro de nível 1 e no que diz respeito à formação académica todos são Licenciados, dos quais 5% são detentores do grau de Mestre. Para o segundo, numa amostra de quatro doentes, portadores de OEI, representantes de cada unidade do referido centro hospitalar. A recolha de dados foi obtida através da realização de uma entrevista semi-dirigida. Da caracterização sumária dos participantes, destaca-se que três são do sexo masculino e um do sexo feminino, com idades compreendidas entre 40 e 71 anos, e na sua maioria casados. O nível de escolaridade é para quase todos os participantes o ensino básico, com profissões ligadas à agricultura e ao trabalho doméstico, com excepção de um elemento que detém formação de nível superior, cujo exercício profissional é na área da docência. O tempo de vivência com uma ostomia de eliminação intestinal varia entre 2 meses e 2 anos.

Quanto à importância atribuída pelos enfermeiros ao ensino efectuado ao doente com OEI, verificamos que a maioria (93,3%) dos enfermeiros atribui muita importância ao ensino, ocorrendo de modo mais frequente aquando da solicitação dos doentes e familiares e em todos os momentos do internamento.

No que concerne às estratégias utilizadas durante as actividades de ensino predomina para a maioria (90%) a abordagem oral dos aspectos mais importantes, destacando-se a limpeza e

Quanto aos contributos para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde disponibilizados aos utentes sujeitos a OEI, emergem a importância de instituir uma consulta de estomaterapia em períodos estruturantes, numa perspectiva integrada do utente e família, a utilização de diferentes estratégias de ensino e a necessidade de formação que permita o desenvolvimento de competências num campo particular da intervenção em enfermagem.

Do discurso dos utentes com OEI constatamos que a informação sobre a realização da ostomia não ocorre num momento formal e que o tipo de informação é circunscrito ao tipo de saco colector. Consideram também que os ensinos efectuados pelos profissionais de enfermagem são insuficientes e ineficazes, reflectindo-se no quotidiano com implicações psicológicas no auto-cuidado e na continuidade de auto-cuidados.

Da realização do estudo fica bem patente a necessidade de um maior investimento em processos formativos para a aquisição de competências específicas com reflexo nas estratégias de ensino implementadas, potenciando, deste modo, uma maior eficácia dos cuidados e minimizando o sentimento de insuficiência percepcionado pelos utentes.

An intestinal elimination ostomy (IEO) has a huge impact on the individual, for he has to face several changes in his living process, from a change in the gastrointestinal physiology, in the self esteem, to a change in the body image. This transformations condition family life, emotional life, work and social life of the ostomate. It was in this framing, and with the perspective of contributing with relevant subsidies for the management of health care in this field, that we aimed for a deeper knowledge about the educational practice of nurses in what concerns the importance given to teaching, situations moments and used strategies, as well as the opinion of patients with IEO on the teaching activities developed by nurses.

The present study, of empirical nature, registers in a quantitative and qualitative paradigm. For the first, we used a population of 60 nurses, mainly of the feminine gender that carry out their professional activities at the Hospital Centre of Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, in the general surgery services. The gathering of data was made through the application of a questionnaire structured in two parts. The age average was off 34 years old being that the most representative professional status is of 1st position nurse and, in what concerns academic qualifications, they all are graduates and 5% have masters degrees. For the second, a sample of 4 patients with IEO, representatives of each unit of the cited Hospital Centre was used. Data gathering was obtained through the execution of a semi-directed interview. From a brief characterization of the participants stands out that three of them are male and one is a woman, with ages between 40 to 71 years old and most of them are married. Almost all participants have the basic compulsory education and work in agriculture and in housework, with the exception of one element that holds higher education and works as a teacher. Life expectancy for an IEO situation goes from 2 months to two years.

As for the importance attributed by nurses to the teaching of the patient with IEO, we find that most of them (93%) think that teaching is of high importance occurring more frequently when patients and family request it and in every moment of the hospitalization. In what concerns the strategies used during the teaching activities, the oral approach of the main aspects prevails for the majority (90%), standing out the cleaning and hygiene of the ostomy/technical aspects (90%). Sleep and sexuality are rarely mentioned, mainly for the lack of time, the embarrassment of the subjects and lack of formation.

As for the contribution to improve the quality of health care provided to patients with IEO, emerges the importance of establishing a stoma therapy appointment in structured moments in an integrated perspective of the patient and family, the using of different teaching strategies and

When speaking to patients with IEO we realize that the formation regarding the ostomy does not occur in a formal moment and that the type of information is restricted to the kind of collector bag used. They also consider that the teaching nurses provide are insufficient and ineffective, reflecting in everyday’s life with psychological implications in self-care and in care continuity. From this study it is obvious the need of a bigger investment in formative processes for the acquisition of specific skills with reflection in teaching strategies implemented, thus raising the efficiency of care and minimizing the feeling of ineffectiveness percept by patients.

DEDICATÓRIA... ii

AGRADECIMENTOS... iii

RESUMO... iv

ABSTRACT... vi

LISTA DE FIGURAS,QUADROS E TABELAS... x

ABREVIATURAS E SIGLAS... xi

INTRODUÇÃO... 1

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1.1. Percurso histórico ... 5

1.2. Anatomia e fisiologia do intestino... 8

2.CLASSIFICAÇÃO DAS OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL... 12

3.ETIOLOGIA DAS OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL... 16

3.1. Colite Ulcerosa ... 16

3.2. Doença de Crohn ... 17

3.3. Polipose Adenomatosa Familiar... 19

3.4. Neoplasia Colo-Rectal... 19 3.5. Oclusão Intestinal ... 21 3.6. Incontinência Fecal... 23 3.7. Doença Diverticular... 23 3.8. Megacólon ... 25 3.9. Cancro Anal... 26

4.COMPLICAÇÕES INERENTES ÀS OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL... 27

4.1. Desequilíbrio hidro-electrolítico ... 29

4.2. Problemas cutâneos ... 31

4.3. Complicações relativas ao estoma... 32

7.CUIDAR DO DOENTE PORTADOR DE OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL... 45

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1.1. Justificação do estudo... 65

1.2. Objectivos de investigação ... 66

1.3. Desenho do estudo... 67

1.4. População e amostra do estudo... 69

1.5. Instrumentos de recolha de dados... 70

1.6. Pré-teste ... 72

1.7. Varáveis do estudo e sua operacionalização... 73

1.8. Procedimentos de recolha de dados... 74

1.9. Tratamento e análise dos dados ... 75

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2.DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 90

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2.SUGESTÕES... 111

BIBLIOGRAFIA ... 114

Figura 1. Vilosidade intestinal ... 10

Figura 2. Selecção do local do estoma... 28

Figura 3. Marcação do local do estoma ... 29

Figura 4. Sacos colectores de ostomia ... 50

Figura 5. Sistema de irrigação ... 53

Figura 6. Sistema oclusor... 53

Quadro 1. Classificação e caracterização das OEI ... 15

Quadro 2. Percurso da doença ... 84

Quadro 3. Informação sobre a ostomia... 86

Quadro 4. Da percepção sobre o ensino disponibilizado... 87

Quadro 5. Quotidiano das pessoas ostomizadas ... 88

Tabela 1. Caracterização sócio-profissional dos enfermeiros ... 78

Tabela 2. Importância atribuída pelos enfermeiros ao ensino que efectuam ao doente com OEI ... 79

Tabela 3. Situações em que os enfermeiros efectuam o ensino ao doente com OEI ... 79

Tabela 4. Momento do internamento em que os enfermeiros efectuam o ensino ao doente com OEI... 80

Tabela 5. Estratégias utilizadas nas actividades de ensino ao doente com OEI... 80

Tabela 6. Importância atribuída pelos enfermeiros aos seguintes temas: limpeza e higiene da ostomia/aspectos técnicos, aspectos pessoais, sociais e profissionais ... 81

Tabela 7. Abordagem dos assuntos: alimentação, eliminação, sono, sexualidade, higiene, actividade e exercício físico, segurança, relacionamentos sociais, complicações da ostomia, viagens, actividade profissional, eleição e colocação do dispositivo ... 82

Tabela 8. Motivos para a não abordagem dos assuntos ... 82

Tabela 9. Importância atribuída pelos enfermeiros aos factores: idade, sexo, nível de escolaridade, causa subjacente à ostomia, tipo de ostomia ... 83

ADSE - Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado APO - Associação Portuguesa de Ostomizados

CHTMAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro cm - centímetros

cols. - colaboradores DL - Decreto-Lei

EOA - European Ostomy Association EPE - Entidade Pública Empresarial

HIV/SIDA - Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome de Imunodeficiência Adquirida IEO - Intestinal Elimination Ostomy

INE - Instituto Nacional de Estatística IOA - Internacional Ostomy Association

IRS - Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares m - metros

ml - mililitros

MORI - Market & Opinion Research International nº - número

OEI - Ostomia de Eliminação Intestinal OMS - Organização Mundial de Saúde p. - página

s.d. - sem data

TAC - Tomografia Axial Computorizada WHO - World Health Organization

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NTRODUÇÃO

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Ao longo da vida, o ser humano enfrenta problemas decorrentes de alterações do seu estado de saúde, geralmente necessita de uma participação efectiva no seu plano terapêutico, pois muitas vezes a desejada “cura” não se constitui numa dimensão concreta, num determinado momento, mas desenvolve-se num processo dinâmico na procura de compensações, adequações e adaptação à nova realidade que enfrenta (Luz, 2001). Deste modo, quando o problema vivenciado é crónico, tal como a presença de uma OEI, o indivíduo necessita de se adaptar à sua nova condição de vida e estar preparado para lidar com relações intra e interpessoais e com o mundo que o rodeia. As causas subjacentes à realização de uma OEI são variadas, e entre as mais frequentes estão as doenças inflamatórias do intestino, as doenças congénitas, os traumatismos abdominais, a oclusão intestinal, a incontinência fecal persistente e, sem dúvida, a que assume maior relevância, o carcinoma do colón e recto.

As doenças cancerígenas são a principal causa de mortalidade e morbilidade a nível mundial, estimando-se que 12,5% das mortes na população em geral são causadas pelo cancro, superior à percentagem provocada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (HIV/SIDA) e pela tuberculose. Presentemente, 24,6 milhões de pessoas estão diagnosticadas com cancro e estima-se que até ao ano 2020 serão cerca de 30 milhões, tornando-se assim num grave problema de saúde pública, tanto em países desenvolvidos como em países em vias de desenvolvimento. Anualmente, é diagnosticado cancro em mais de 11 milhões de pessoas e estima-se até 2020 cerca de 16 milhões de novos casos (WHO, 2002).

No que respeita ao caso específico do cancro do cólon e recto, a nível mundial ocorrem cerca de 945 mil novos casos, sendo o quarto tipo de neoplasia mais frequente no

mundo e o segundo nos países desenvolvidos. O prognóstico deste tipo de cancro pode ser considerado de moderado a bom, dado ser o segundo tipo mais prevalente no mundo (depois do cancro da mamã), com uma estimativa de 2,4 milhões de pessoas vivas diagnosticadas nos últimos cinco anos. A sobrevida média mundial estima-se em 44% (WHO, 2002).

Em Portugal, e de acordo com dados do Instituto Nacional de Estatística (INE, 2003), o cancro vitimou 22,711 portugueses, sendo a segunda causa de morte após as doenças cerebrovasculares e cardiovasculares que atingiram 28,737 pessoas. O cancro do cólon e recto é a principal causa de morte por neoplasia, representando 14% do total de mortes por cancro. Estima-se que esta patologia mate cerca de 2500 pessoas por ano e 9 pessoas por dia (www.INE.pt).

Assim, a dimensão deste problema poderá ser extrapolada com base num rastreio efectuado na população de Vila Nova Gaia, apontando para uma elevada taxa de casos de cancro colo-rectal (só comparada à cidade de Detroit) e a situação pode ser bastante pior (Director do Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Gaia). Porém, os valores registados em Gaia ainda não podem ser comparados a nível do território nacional, porque ainda não foram realizados rastreios noutras regiões do nosso país (Neves, 2010). Segundo a Liga Portuguesa Contra o Cancro, o rastreio do cancro do colo-rectal poderá abranger todo o território nacional dentro de dois anos, permitindo detectar casos numa fase inicial. Neste tipo de neoplasia, o Presidente da Liga Portuguesa Contra o Cancro considera que “…dentro de dois anos a implementação do rastreio do cancro do colo-rectal seja uma realidade a nível de todos os portugueses para detectar situações precoces, e que podem fazer diminuir a mortalidade, no espaço de cinco anos, em 30%”. Estamos perante “uma das doenças mais mortais em pessoas com idade superior a 50 anos” e, por isso, impõe-se a necessidade de “uma avaliação cada vez mais precoce”, com a colonoscopia a revelar-se como o exame de rastreio mais sensível e eficaz (Neves, 2010).

Muitos sobreviventes do cancro colo-rectal têm que incorporar a OEI nas suas vidas, necessitando adquirir habilidades cognitivas e comportamentais na adaptação a uma nova realidade (Hornbrook et al., 2007). Na verdade, a realização de uma ostomia origina uma alteração da fisiologia gastrointestinal, com implicação da auto-estima e imagem corporal, para além da intimidade/sexualidade, causando mudanças nas relações familiares, sociais, afectivas e espirituais do ostomizado (Bechara et al., 2005;

Annells, 2006). Além das causas básicas associadas a esta condição, que significam uma ameaça à vida, existe uma imagem mental que cada ser humano tem do seu corpo, da sua fisiologia e do seu auto-controlo. Portanto, uma limitação estética ou funcional de qualquer unidade deste conjunto gera insegurança, medo de rejeição e profundas mudanças na qualidade de vida (Rogenski, Baptista & Rogenski, 1999).

O apoio dos profissionais de saúde em todo este percurso, na compreensão da perspectiva emocional do doente em cada uma das etapas do processo de aceitação da doença, é assim fundamental para encarar com esperança e positividade a sua vida futura e adaptar-se a um novo modo de vida. O enfermeiro tem, por isso, um papel fundamental nos cuidados a prestar ao doente portador de OEI, ajudando-o a ter consciência das suas capacidades e limitações no que diz respeito à nova condição de vida, auxiliando-o a estabelecer metas realistas para as mudanças de comportamento e a atingir um dos objectivos primordiais que é regressar ao seu estilo de vida habitual (Macedo, 2006). Para que tal seja possível, é essencial que o enfermeiro efectue os ensinos inerentes a esta situação crónica de saúde, sendo o técnico com maior responsabilidade para os efectuar. O ensino facilita o processo de aceitação da ostomia como fazendo parte do próprio doente, pelo que deve ser iniciado o mais precocemente possível, envolvendo sempre o doente, a família ou pessoas que este considere significativas. Deve ser contínuo e a sua eficácia avaliada através da apreciação dos conhecimentos que o doente detém e da sua capacidade para se autonomizar nos cuidados à sua ostomia, aquando do regresso ao domicílio (Serrano & Pires, 2007). Foi neste enquadramento, e na perspectiva de virmos a contribuir com subsídios relevantes para a gestão dos cuidados de saúde neste domínio, que pretendíamos um conhecimento mais aprofundado sobre a prática educativa dos enfermeiros nos cuidados ao doente portador de OEI. Assim, constituiram objectivos desta investigação:

• Caracterizar as práticas dos enfermeiros no que concerne a actividades educativas

efectuadas aos utentes com OEI, quanto a: importância atribuída ao ensino, situações e momentos em que são efectuados, estratégias utilizadas e importância atribuída aos assuntos que as integram;

• Determinar a frequência da abordagem dos temas nas actividades de ensino aos

• Conhecer as razões que condicionam a não abordagem dos diferentes temas nas

actividades de ensino aos utentes com OEI;

• Compreender a importância atribuída a alguns factores (idade, sexo, nível de

escolaridade, causa subjacente à ostomia e tipo de ostomia) nas actividades de ensino aos utentes com OEI;

• Conhecer a opinião dos utentes portadores de OEI sobre as actividades de ensino

desenvolvidas pelos enfermeiros do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Entidade Pública Empresarial (CHTMAD, EPE).

O estudo desta realidade foi circunscrito aos enfermeiros que exerciam funções nos serviços de cirurgia geral das unidades de Vila Real, Chaves e Lamego do CHTMAD, EPE, através da aplicação de um questionário. Realizámos também quatro entrevistas semi-dirigidas para um maior conhecimento da experiência vivenciada na voz dos utentes ostomizados.

Estruturalmente, esta dissertação encontra-se organizada em quatro partes. Na primeira parte, pretendemos enquadrar a matriz conceptual da presente investigação, com uma abordagem às OEI, classificação, etiologia, complicações, impacto, qualidade de vida, e ao cuidar do doente portador de OEI. Embora fosse nosso objectivo estabelecer um equilíbrio entre as diferentes partes do trabalho, a pesquisa bibliográfica exaustiva neste domínio justificou-se pelo facto da mesma vir a constituir um dossier científico com vista à implementação de uma consulta de estomaterapia e, neste sentido, pretender suportar as práticas educativas dos enfermeiros. A segunda parte é dedicada ao enquadramento metodológico, com referência à metodologia adoptada, nomeadamente, justificação e objectivos, desenho do estudo, população e amostra, variáveis e sua operacionalização, instrumentos de recolha de dados, pré-teste, procedimentos na recolha de dados, tratamento e análise de dados; a terceira parte compreende a apresentação e discussão dos resultados de investigação obtidos, integrando e mobilizando o corpo de conhecimentos teóricos cuja revisão se enquadra na primeira parte; por último, na quarta parte, apresentam-se as principais conclusões, algumas sugestões e tecem-se também algumas considerações finais em termos de linhas orientadoras para futuras investigações.

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As palavras ostomia, ostoma, estoma ou estomia, são de origem grega. Significam boca ou abertura e são utilizadas para indicar a exteriorização de qualquer víscera oca no corpo. A técnica da ostomia consiste na abertura de um órgão por meio de um acto cirúrgico, formando uma boca ou abertura que passa a ter contacto com o meio exterior para eliminações de dejectos, secreções, fezes e/ou urina (Gemelli & Zago, 2002). Conforme o segmento exteriorizado assim é atribuída a denominação da ostomia. Quando o segmento exteriorizado faz parte do intestino delgado, assume a designação de jejunostomia e ileostomia, e do intestino grosso (cólon), assume a designação de colostomia (Gemelli & Zago, 2002), constituindo todas elas OEI.

1.1. Percurso histórico

A criação de um estoma é a mais antiga operação realizada sobre o aparelho digestivo e a sua origem perde-se na história. Traumas, hérnias encarceradas e distúrbios anorrectais levaram à realização desta cirurgia sem ser planeada, na tentativa de oferecer uma oportunidade de sobrevida àspessoas (Crema & Silva, 1997).

O primeiro estoma planeado foi uma cecostomia, realizada em França, em 1776, por Pilore, a um vendedor com obstrução total, secundária a um carcinoma do recto, em que a ingestão de laxantes e de quase um quilograma de mercúrio não a conseguiu vencer.

Apesar do sucesso inicial, o doente faleceu no décimo segundo dia de pós-operatório, devido a uma ansa do intestino delgado gangrenada cheia de mercúrio (Kretschmer, 1980).

Em 1973, Duret, também médico francês, foi o primeiro a realizar uma colostomia com sucesso num bebé de três dias com o ânus não perfurado. Baseou a sua decisão por acreditar que era mais prudente empregar um método ainda não comprovado que deixar o doente morrer. Após a cirurgia, observou-se a primeira complicação, um prolapso, no entanto, o bebé sobreviveu à cirurgia e viveu por mais quarenta e cinco anos. Por sua vez, Luke (1850) foi o primeiro a realizar a colostomia abdominal, enquanto que Baum (1879), na Alemanha, realizou a primeira ileostomia, para o tratamento de um doente com tumor obstrutivo do cólon (Kretschmer, 1980).

Em 1883, Vicent Czerny realizou o primeiro tratamento combinado para o cancro cólon-rectal, com a criação de uma colostomia. A colostomia em ansa com baguete foi introduzida nesse mesmo ano por Mdyl, e a colostomia em dupla boca foi descrita por Block, em 1982 (Bechara et al., 2005).

No final do século XIX, os cirurgiões começaram a usar a colostomia para proteger as linhas de sutura em anastomoses e ressecção do cancro do cólon. Já em 1908, a intervenção cirúrgica tinha evoluído de tal forma que o doente podia ser curado da doença, mas exigia que este vivesse com uma colostomia permanente (Kretschmer, 1980).

Mayo, em 1904, e Miles, em 1908, descreveram pela primeira vez a amputação abdomino-perineal, com a realização de uma colostomia definitiva (Kretschmer, 1980). Em 1921, Hartmann descreveu um novo procedimento cirúrgico para o tratamento do cancro da porção distal do cólon como alternativa importante para diminuir a morbimortalidade da amputação abdominoperineal do recto (Habr-Gama et al., 1997). Concomitantemente a este percurso histórico, é também importante referir alguns dados sobre a criação de núcleos e associações de ostomizados. A primeira referência de uma associação data de 1951, na Dinamarca. Em 1961, Rupert Turnbull, cirurgião nos Estados Unidos da América, capacitou a primeira terapeuta em estoma, Norma N. Gill, uma doente por ele ostomizada, que relatou as dificuldades encontradas no seu auto-cuidado e as experiências negativas que vivenciou durante a hospitalização com a

equipa de saúde. Assim, em 1962, Turnbull criou a United Ostomy Association, em Cleveland, a partir da qual diversas associações foram oficializadas, culminando com a criação da Internacional Ostomy Association (IOA), em 1974, nos Estados Unidos da América.

Em Portugal, a Associação Portuguesa de Ostomizados (APO) data de 6 de Julho de 1979, sendo esta uma instituição particular de solidariedade social. Tem actualmente cerca de mil e oitocentos sócios, para um presumível universo de 20 000 ostomizados. Está filiada na IOA, e na European Ostomy Association (EOA), e tem como principais objectivos a prosseguir:

• Agrupar com fim de assistência mútua, as pessoas que tenham sido submetidas a

cirurgia de ileostomia, colostomia e urostomia;

• Desenvolver métodos para os cuidados e controlo dos problemas das ostomias e

fomentar o aperfeiçoamento dos dispositivos e outro equipamento de ostomia;

• Promover a informação com vista a uma adequada reabilitação das pessoas que

tenham sido submetidas a cirurgia da qual resultou uma ostomia;

• Divulgar o conhecimento disponível sobre as doenças gastrointestinais, causas,

prevenção, tratamento e cura;

• Colaborar com as classes médica e paramédica e instituições adequadas na

reabilitação social dos ostomizados;

• Prestar assistência e apoio aos ostomizados, designadamente promovendo visitas a

novos ostomizados, disponibilizando-lhes assistência moral e às suas famílias;

• Obter junto das autoridades e particulares, benefícios sociais a favor dos

ostomizados;

• Promover a formação de grupos locais de ostomia para que o auxílio e ajuda

estejam ao alcance de todos os ostomizados;

• Encorajar e manter a troca de ideias e métodos para promover a reabilitação dos

• Informar o público através de exposições, conferências e reuniões de ostomizados,

contribuindo, assim, para eliminar preconceitos e discriminações.

De referir também que esta Associação tem afirmado a necessidade prioritária de estabelecer oficialmente no nosso país um curso de formação de enfermeiros estomaterapeutas, constituindo um grupo profissional com capacidade e competência técnicas para exercer a sua actividade no âmbito do tratamento, reabilitação e (re)adaptação das pessoas com uma OEI ou uma ostomia urinária.

1.2 Anatomia e fisiologia do intestino

O intestino delgado é o local do organismo onde ocorre a maior parte da digestão e da absorção dos alimentos, enquanto o intestino grosso é o maior responsável pela reabsorção da água, electrólitos e sais biliares. São por isso órgãos vitais para o bom funcionamento do organismo. Assim, abordaremos de seguida a sua anatomia e fisiologia.

A) Intestino delgado

O intestino delgado estende-se da porção distal do esfíncter pilórico até ao cego, primeira porção do intestino grosso. Possui um comprimento de aproximadamente 6,5m e divide-se em três porções (Crema & Silva, 1997).

O duodeno, com cerca de 26cm, contorna a cabeça do pâncreas em forma de “U” (mais frequentemente). A primeira porção, o bulbo duodenal, tem aproximadamente 5cm; a segunda porção a descendente, tem cerca de 10cm; a terceira porção, a transversa, tem cerca de 8cm de tamanho e o seu limite distal está localizado no ponto onde os vasos mesentéricos superiores se cruzam. A quarta e última porção, a ascendente, tem entre 7 e 10cm e dirige-se obliquamente até ao ângulo duodeno-jejunal. A superfície mucosa do bulbo duodenal é relativamente lisa e esse segmento está intimamente integrado na bomba muscular antropiloro-duodenal. Tem trânsito extremamente rápido, pois o conteúdo gástrico que chega ao bulbo é rapidamente impelido para a frente. Essa porção constitui a primeira área do intestino delgado que recebe conteúdo gástrico, razão pela

qual está envolvido na patogénese da úlcera péptica. Já a mucosa da porção duodenal descendente é rica em pregas de Kerkring, que confere grande capacidade de absorção. Na terceira e quarta porções, as mucosas não se diferenciam entre si, propiciam a mistura do quimo com as secreções bilio-pancreátricas (Ortiz, Martirague & Foukles, 1994).

O jejuno e o íleo apresentam inúmeras diferenças anatómicas e funcionais, mas alguns desses aspectos conferem a ambos características de um único órgão, o qual se estende do ângulo duodeno-jejunal de Treiz à válvula íleo-cecal. Esta válvula impele o refluxo de conteúdo do cólon e do íleo.

O aporte sanguíneo do intestino delgado e grosso é feito pelas artérias mesentéricas superior e inferior, respectivamente.

De uma forma sucinta, podemos dizer que a função do intestino delgado consiste em fazer com que os elementos nutritivos dos alimentos sofram um processo digestivo a fim de serem absorvidos. A digestão realiza-se através das diferentes enzimas e fermentos existentes nos sucos entéricos, pancreático e biliar (Ortiz et al., 1994). A parede intestinal tem muitas pregas cobertas por projecções semelhantes a dedos (vilosidades). Há células epiteliais a cobrir a superfície de cada vilosidade (figura 1), e cada célula tem diversas micro-vilosidades que se projectam da sua superfície. Assim, as pregas intestinais, vilosidades e micro-vilosidades aumentam grandemente a área de absorção do intestino delgado. No centro de cada vilosidade, existe um vaso linfático sem saída (vaso quilífero) para absorção do sistema linfático. O vaso quilífero está rodeado de capilares, vénulas, e arteríolas para absorção para o sistema porta (Phipps, Long & Woods, 1990; Huffstutler & Sands, 2003).

B) Intestino grosso

O intestino grosso tem cerca de 1,5m de comprimento e 7cm de diâmetro, apresentando por isso um maior calibre que o intestino delgado. Começa na parte inferior direita do abdómen, pouco acima da junção da coxa com o tronco e divide-se em vários segmentos: cego, que está ligado ao intestino delgado, cólon ascendente, transverso, descendente, sigmóide e recto (Amorim, Ferreira & Gabriel, 2007).

Figura 1. Vilosidade intestinal (Floch, 2007a, p. 328)

O cego comunica com o íleo, tendo na sua base o apêndice cecal, que tem em média 8 a 10cm de comprimento e 0,5 a 1cm de diâmetro. Para impedir o refluxo de matéria proveniente do intestino delgado, existe a válvula íleo-cecal (Crema & Silva, 1997). O cólon ascendente encontra-se parcialmente na frente do rim direito e habitualmente é fixo. O cólon transverso é totalmente intraperitoneal na sua porção média, o que lhe confere grande mobilidade, sendo parcialmente extraperitoneal em ambas as flexuras. O cólon descendente e o sigmóide têm um calibre menor que o cólon direito, o que explica que os tumores do cólon esquerdo sejam mais obstrutivos do que os do cólon direito (Crema & Silva, 1997).

O recto é um cilindro com cerca de 15cm de comprimento, termia na ampola rectal com 2 a 3cm, e comunica para o exterior através do ânus. O músculo liso circular no canal anal espessa-se para formar o esfíncter anal (Sands, 2003).

C) Fisiologia do intestino delgado e do intestino grosso

Depois do bolo alimentar ser depositado no estômago, inicia-se o processo de transformação através de movimentos peristálticos, provocados pela contracção e descontracção alternadas das fibras musculares. Esta massa semilíquida que chega ao

duodeno chama-se quimo. Este é bombeado através do esfíncter pilórico para o duodeno. O esvaziamento do conteúdo gástrico é regulado por dois factores: a consistência do quimo fluido e a receptividade do duodeno. A actividade do esfíncter pilórico cessa com a estimulação vagal do reflexo entero-gástrico. A actividade do esfíncter também se torna mais lenta quando o quimo requer maior tempo de digestão (caso de alimentos gordos ou de elevados níveis de proteínas) (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

O conteúdo do intestino delgado (quimo) é propulsionado em direcção ao ânus pelo movimento peristáltico, isto é, por movimentos progressivos ondulantes produzidos por contracções e descontracções alternadas do músculo da parede intestinal. Este movimento também mistura o conteúdo intestinal. O quimo desloca-se lentamente e, normalmente, leva três a dez horas a deslocar-se do estômago até à válvula ileo-cecal. No cólon, o conteúdo fecal é impulsionado para diante por movimentos maciços que apenas ocorrem algumas vezes por dia. Estes movimentos são estimulados por reflexos gastrocólicos iniciados quando os alimentos entram no duodeno, vindos do estômago, especialmente depois da primeira refeição do dia. Por isso, esta é a hora do dia mais frequente para se verificar a defecção. O reflexo de defecção ocorre quando as fezes penetram no recto. São transmitidos impulsos aferentes aos segmentos sacros da espinal-medula, da qual os impulsos reflexos voltam a ser transmitidos ao cólon e ao recto, iniciando a descontracção do esfíncter interno e externo (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

A maior parte da digestão ocorre no intestino delgado por acção das secreções pancreáticas e intestinais e da bílis. Estas secreções são estimuladas pelas hormonas secretina e cistoquinina-pancreozimina. Noventa por cento da absorção ocorre dentro do intestino delgado, quer por transporte activo quer por difusão. Muitos nutrientes, como os aminoácidos, os monossacaridos, o sódio e o cálcio, são absorvidos por transporte activo, exigindo dispêndio de energia metabólica. Outros nutrientes, como os ácidos gordos e a água, difundem-se passivamente através da membrana celular. A lipase pancreática e os sais biliares, conjugados, devem estar presentes no lúmen intestinal para a hidrólise das gorduras em ácidos gordos, a fim de permitir a difusão através das membranas celulares das vilosidades (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

Aproximadamente 450ml de quimo atingem o cego, por dia. O período de trânsito do intestino grosso é lento, levando cerca de doze horas para que as matérias alcancem o

recto. A reabsorção da água, electrólitos e sais biliares ocorre principalmente no cólon ascendente. O cólon tem capacidade para absorver seis a oito vezes mais fluido do que aquele que lhe é fornecido diariamente. Aproximadamente 100ml de conteúdo fluido permanecem para serem misturados com os resíduos fecais. Normalmente, estes resíduos (fezes) são evacuados com bastante regularidade. Esta varia de indivíduo para indivíduo, indo desde a evacuação diária à evacuação a intervalos de três a quatro dias (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

2.

C

O

E

I

Retomando o conceito já referido, a ostomia apresenta-se como uma comunicação cirúrgica entre um órgão interno e a superfície corporal, permitindo a eliminação do conteúdo digestivo, sem a presença de um esfíncter para controlar o tempo de esvaziamento intestinal (Martins, Lamelas & Rodrigues, 2007). A sua classificação é determinada em função de um conjunto de parâmetros, a saber: função, localização anatómica, tempo de permanência e tipo de construção.

Relativamente à função, podemos observar estomas respiratórios, urinários e digestivos, estes subdivididos em estomas de alimentação (faringostomia, esofagostomia, gastrostomia e jejunostomia) e estomas de derivação (gastrostomia, ileostomia e colostomia). Quanto à localização anatómica, as OEI podem ser classificadas em: jejunostomias, ileostomias e colostomias, e estas, por sua vez, podem ser denominadas em: colostomia ascendente, transversa e sigmoidea, consoante o local do intestino onde se originam (Martins et al., 2007). No que respeita ao tempo de permanência, os estomas são classificados em permanentes ou temporários conforme exista ou não a possibilidade de uma segunda intervenção para reconstrução do trânsito intestinal. Embora a maior parte dos estomas tenha carácter temporário, é frequente tornarem-se permanentes pelo alto risco inerente ao restabelecimento do trânsito intestinal (Martins et al., 2007).

Nos últimos anos, com o aumento e aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas preservadoras do esfíncter anal, nomeadamente na cirurgia colo-rectal, tem diminuído a frequência de realização de estomas permanentes mas tem aumentado a realização dos estomas temporários, com o objectivo de derivar o conteúdo fecal (Martins et al., 2007).

Os estomas permanentes resultam da perda da função do esfíncter anal, normalmente consequente a um tratamento cirúrgico ou a incontinência, com provávelinsucesso para outras opções terapêuticas que visem restaurar a evacuação transanal (Habr-Gama & Araújo, 2000).

O conceito de estoma de protecção é aplicado para enfatizar a sua finalidade, que consiste na derivação do conteúdo intestinal de uma área anatómica, sujeita a um procedimento cirúrgico principal, por exemplo, uma ressecção anterior baixa por carcinoma do recto. Por outro lado, outros estomas temporários são estritamente de protecção, como resultado de um traumatismo abdominal com perfuração intestinal da qual resulta uma peritonite fecal, em que o objectivo principal é a ressecção da área afectada e a derivação do conteúdo intestinal mediante um estoma proximal (Martins et al., 2007).

Quanto ao tipo de construção, classificam-se em terminais, em ansa, ou terminal de ansa consoante exista ou não uma interrupção completa da parede intestinal. Quando se cria cirurgicamente um estoma final, faz-se passar o intestino proximal através de uma incisão na parede abdominal, dobrada sobre si própria (formando um punho), e faz-se a sutura. A superfície do estoma é a camada de revestimento mucoso da parede intestinal. O restante intestino distal poderá ser removido cirurgicamente, suturado por cima de modo a formar a bolsa de Hartmann, ou trazido à superfície da pele para formar outro estoma, a fístula mucosa. Este estoma distal segrega muco e necessita de pensos em vez de sacos colectores. Pode situar-se na base da incisão, adjacente ao estoma proximal (descrito como ostomia dupla), ou a uma certa distância dele. O estoma em ansa é criado, fazendo passar o intestino através de uma incisão abdominal, introduzindo um suporte sob o intestino e abrindo a parede superior do intestino. A parede posterior permanece intacta. Há um estoma, mas há duas aberturas, a proximal e a distal. A ostomia em ansa é geralmente um processo temporário muitas vezes efectuada numa situação de emergência (como no caso de ferida feita por arma de fogo ou arma branca ou de oclusão intestinal). O estoma final de ansa é semelhante ao estoma terminal pelo facto de o intestino ser resseccionado e o estoma ser feito a partir da porção proximal. Difere porque a extremidade é suturada por cima e o estoma é feito a partir de uma ansa do intestino proximal ou final. Esta ansa apoia-se na superfície da pele por meio de uma pequena vara colocada sob a ansa mas por cima da pele. A ansa é aberta, e as

extremidades são suturadas à pele, na altura da intervenção cirúrgica (Phipps et al., 1990).

Os estomas intestinais são os mais frequentes na prática clínica, estando a sua localização anatómica directamente relacionada com as características do conteúdo intestinal que drenam. Assim, as jejunostomias, incompatíveis com a vida por um período de tempo prolongado, provocam o desgaste excessivo do equilíbrio hidroelectrolítico do organismo, mesmo num curto período (Kretschmer, 1980). Porém, podem ser úteis no tratamento de atrésias do jejuno.

Nas ileostomias, a aberturaé feita no íleo, com comprimento de aproximadamente 2,5 a 4cm, no lado direito do abdómen, pouco abaixo da linha da cintura, e o formato varia de acordo com o tipo de cirurgia, com uma coloração entre o rosa e o vermelho, brilhante, com características semelhantes à parte interna da boca. Assim, como a cavidade oral é mantida húmida pela saliva, o estoma é também humedecido pelo muco, que é uma substância esbranquiçada (Boog & Ceolim, 1993). As fezes drenadas pela ileostomia, em virtude da remoção cirúrgica de parte do intestino grosso, são líquidas ou semi-líquidas e também frequentemente lesivas (corrosivas) para a pele, devido à grande quantidade de enzimas que possuem, e não têm odor (Kretschmer, 1980). Em doentes portadores de ileostomia, há diminuição da quantidade de urina, já que a maior quantidade de água do organismo é perdida pelas fezes. As eliminações são constantes, isto é, com predomínio durante todo o dia, embora possa haver maior eliminação nas primeiras horas após as refeições (Boog & Ceolim, 1993). Durante as primeiras semanas, a perda média de água através da ileostomia é de 1000 a 1500ml nas vinte e quatro horas, com uma eliminação constante de sódio e potássio. O motivo das altas perdas iniciais de fluidos é observada numa estenose funcional da ileostomia, causada pelo edema pós-operatório do estoma, o que aumenta a pressão intraluminal que, ultrapassando os 30cm de água, é excretada pela ileostomia, juntamente com proteínas, principalmente sob forma de albumina e de magnésio (Kretschmer, 1980).

Quanto às colostomias, dependendo da parte do intestino grosso exteriorizada, podem ser à direita (cólon ascendente ou transverso) ou à esquerda (cólon transverso, descendente ou sigmóide). Quando a exteriorização é à direita, o odor das fezes depende da alimentação e da acção das bactérias nos alimentos e são geralmente pastosas e eliminadas durante todo o dia. O muco produzido pelo intestino é eliminado pelo estoma, pelo que a pele deve ser protegida do efeito corrosivo que este provoca. No

caso do cólon transverso, mesmo que a exteriorização seja do lado esquerdo, as características das fezes serão as mesmas das ostomias à direita. Na exteriorização do cólon descendente ou sigmóide, as fezes são menos prejudiciais à pele pois apresentam uma menor quantidade de enzimas, são geralmente pastosas ou moldadas e a eliminação acontece em períodos regulares, principalmente após as principais refeições do dia. O doente colostomizado à esquerda pode usufruir de um treino e preparação específico, comumente designado de irrigação, constituindo uma alternativa para que a eliminação de fezes ocorra somente uma vez por dia em horário pré-estabelecido (Boog & Ceolim, 1993).

O quadro abaixo apresentado pretende sumariar informação, tendo por base o tipo de estomas e diferentes elementos, nomeadamente, segmento excluído e localização anatómica, tipo de efluente drenado, dispositivo recomendado, frequência da mudança e esvaziamento do dispositivo, na perspectiva de Martins (2006) e Correia (2007).

Quadro 1. Classificação e caracterização das OEI Tipo de

estomas

Segmento excluído/Localização

no abdómen

Tipo de efluente Dispositivo recomendado Frequência da mudança Esvaziamento do dispositivo Ileostomia

Cólon completo e recto. Situa-se no quadrante inferior direito.

Fezes líquidas, muito irritantes para a pele, fluxo contínuo.

Colostomia ascendente

Todo o cólon e recto distal ao estoma. Situa-se no quadrante inferior direito.

Fezes pastosas ou líquidas, irritantes para a pele

Quando o conteú-do drenaconteú-do ocupar entre 1/3 e 1/2 ou quando o disposi-tivo não se encon-trar íntegro.

Colostomia transversa

Todo o cólon e recto distal ao estoma no quadrante inferior direito. Pode localizar -se no quadrante superior direito ou esquerdo.

Fezes pastosas ou semi-líquidas, pouco irrita-ntes para a pele.

Bolsa drenável, lon-ga, com adesividade, fácil de limpar, para que possa durar vá-rios dias (3 em média) e preferen-cialmente com bar-reira para evitar o contacto das fezes com a pele.

Colostomia descendente

Cólon descendente abaixo da flexura esplénica e todo o recto. Situa-se no quadrante inferior esquerdo.

Fezes moles, não irritantes para a pele.

Colostomia sigmoidea

Parte do cólon sigmóide e todo o recto. Situa-se no quadrante inferior esquerdo.

Fezes sólidas.

Bolsa deve ser fechada, curta e de preferência à prova de odor. Quando o conteú-do drenaconteú-do ocupar entre 1/3 e 1/2 ou quando o disposi-tivo não se encontrar íntegro.

3.

E

Na base da realização de uma OEI, estão algumas patologias cujo tratamento preconiza a constituição de um estoma intestinal, seja temporário ou definitivo. Por exemplo, em alguns casos de colite ulcerosa, doença de Crohn e de polipose adenomatosa familiar está indicada a execução de uma ileostomia. As colostomias surgem no tratamento da neoplasia do recto, protecção de anastomoses distais, peritonite por perfuração do cólon, oclusão intestinal, doença inflamatória perianal severa, incontinência fecal persistente (apesar de correcção cirúrgica), doença diverticular, megacólon e cancro anal.

3.1. Colite Ulcerosa

A colite ulcerosa é uma doença inflamatória do intestino, crónica, também denominada de retocolite ulcerativa, apresenta-se sob a forma de surto, com fases de remissão e de exacerbação, e caracteriza-se por uma inflamação e ulceração com distribuição preferencial na mucosa do recto e do cólon esquerdo, podendo eventualmente estender-se por todo o cólon. A doença inicia-estender-se normalmente no recto, podendo espalhar-estender-se por todo o cólon, atingindo também o cego (Coelho, 1996).

A causa da doença é desconhecida, no entanto, a conjugação de diferentes factores podem contribuir para o seu aparecimento, nomeadamente: ambientais (dieta, história de infecção e hábitos tabágicos); genéticos (história familiar positiva para a doença inflamatória do intestino); imunológicos (associação com doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistémico); e psicológicos (ocorrência de surtos agudos da doença com eventos psicossomáticos) (Coelho, 1996).

Com expressão mundial numa incidência de 3 a 20 novos casos por ano por cada 100 000 habitantes, afecta ambos os sexos na mesma proporção, embora com maior tendência nas mulheres. Surge com mais frequência em pessoas de raça branca, entre os 20 e os 30 anos (adultos jovens) e na população fumadora. Os factores socio-económicos e culturais parecem não influenciar a sua incidência (Coelho, 1996).

O aparecimento de sintomas pode ser lento, em que as funções intestinais não sofrem qualquer alteração, ou extremamente agudo, com urgência e aumento da frequência

intestinal e ocorrência de diarreia (fezes líquidas com sangue, muco e pus, de longa duração ou inúmeras evacuações ao dia), febre, perda de peso e apetite, dor abdominal tipo cólica e mau estar geral (Dani, 1998).

Usualmente, o diagnóstico é feito através da avaliação conjunta do quadro clínico (sinais e sintomas conjugados com o exame físico do qual faz parte a identificação da presença de abcessos, fístulas e fissuras), resultados dos exames laboratoriais (determinação do grau de actividade), exames radiológicos (raio x simples abdominal e realização de clister opaco), exames endoscópicos (rectossigmoidoscopia, colonoscopia e cápsula endoscópica), assim como achados histopatológicos (Coelho, 1996).

O objectivo do tratamento éinduzir a remissão da fase aguda e a sua manutenção, para prevenir complicações agudas ou crónicas. As medidas terapêuticas a instituir dependem da gravidade da doença, de tal modo que, quanto menos for afectado o cólon, maior será a efectividade do tratamento clínico. De entre as medidas terapêuticas desta doença constam: dietéticas (dieta hiperproteica, hipercalórica e pouco fermentativa); medicamentosa (salicilatos, corticoesteroides e imunomodeladores), hidratação, repouso e, por fim, equilíbrio mental e psicológico (evitar o trauma psíquico) (Coelho, 1996). Preferencialmente, o tratamento deve ser clínico, reservando-se a cirurgia para os casos com maior gravidade, como a impossibilidade de tratamento clínico, as complicações agudas, o risco de carcinoma, o atraso do desenvolvimento somático nas crianças e a ocorrência de complicações extra-intestinais. A abordagem cirúrgica de eleição é aquela que permite remover toda a doença, permitindo a manutenção da função intestinal continente e normal, acompanhada de pouca ou nenhuma morbilidade operatória. Os procedimentos cirúrgicos geralmente efectuados na colite ulcerosa são a proctocolectomia com ileostomia e a colectomia parcial ou total (Dani, 1998).

3.2. Doença de Crohn

A doença de Crohn é uma patologia inflamatória crónica que pode atingir todo o tracto intestinal entre o esófago (muito raramente) e o ânus. Em aproximadamente 75% dos casos, o íleo terminal e o cólon encontram-se afectados e a inflamação envolve todas as camadas da parede intestinal (Schaffler & Menche, 2004). Tem um curso crónico e

imprevisível, pois apresenta períodos variáveis de exacerbação e remissão (Coelho, 1996).

De causa ainda desconhecida, várias teorias suportam a sua explicação nos seguintes factores: acção de agentes infecciosos (devido à sua natureza inflamatória crónica, reacção granulosa, ocorrência de febre e toxemia), factores imunológicos (devido à presença de grande quantidade de linfócitos, plasmócitos e mastócitos nos tecidos comprometidos), predisposição genética, psicológicos (devido à exacerbação dos sintomas), dietéticos (adição de substâncias químicas aos alimentos e dieta rica em hidratos de carbono e pobre em fibras) e, por fim, ambientais (devido à variação de incidência entre países) (Coelho, 1996).

A doença de Crohn afecta todas as idades, apresentando maior incidência entre os 15 e os 35 anos, e a sintomatologia, dependente da severidade da doença, do local das lesões e da presença ou não de complicações, é quase sempre evidenciada por: dor abdominal (geralmente localizada no quadrante inferior direito, de ocorrência nocturna, de carácter contínuo, com intensificação no período pós-prandial); diarreia (de 4 a 6 dejecções diárias com predomínio no período nocturno, líquidas ou parcialmente moldadas, com sangue); febre; défice de crescimento; atraso na maturação sexual; anorexia, náuseas e vómitos; hemorragia intestinal (usualmente ocorre a presença de sangue oculto nas fezes), entre outros (Dani, 1998).

O diagnóstico é estabelecido com base nas manifestações clínicas, evolução da doença, exames laboratoriais (grau de actividade da doença e gravidade da desnutrição), radiológicos (clister opaco), endoscópicos (endoscopia digestiva alta e colonoscopia ou cápsula endoscópica) e histológicos (Coelho, 1998).

Até ao momento, a doença de Crohn não é curável. O tratamento pode ser clínico (nutricional, medicamentoso, e psicológico) e cirúrgico, sendo que relativamente ao tratamento clínico, que tem como objectivo manter o estado nutricional do indivíduo, oferecer alívio sintomático e reduzir ou reverter o processo inflamatório, a acção farmacológica deverá ser mantida durante o máximo de tempo possível. Nas crises de agudização, os corticóides são os fármacos mais eficazes para debelar a inflamação e atenuar a reacção imunológica. No caso de existirem fístulas, utiliza-se complementarmente a antibioterapia para reduzir a inflamação e prevenir a infecção. Se o tratamento não tiver sucesso, está indicada a administração de imunossupressores.

Muitos doentes necessitam fazer terapêutica profiláctica contra as recidivas, de preferência com mesalazina ou sulfasalazina. No caso de alterações severas de absorção, é usual a administração de vitaminas, ácido fólico, ferro e zinco (Schaffler & Menche, 2004). Na falta de resposta ao tratamento clínico, deverá ser considerado o tratamento cirúrgico, privilegiando-se a realização de um estoma temporário, que se o quadro clínico persistir poderá conduzir a uma ileostomia permanente (Dani, 1998).

3.3. Polipose Adenomatosa Familiar

Por polipose entende-se literalmente “muitos pólipos”, ou seja, pequenas excreções de tecido na parede do cólon que, no caso da polipose adenomatosa familiar, podem atingir valores na ordem das centenas ou mesmo milhares. Tem na sua etiologia as mutações num único gene, o gene APC (Adenomatous Polyposis Coli), caracterizado por ser um gene dominante e autossómico, herdado por via materna ou paterna (Castedo, s.d.). A denominação adenomatosa é usada para diferenciar padrões de desenvolvimento de um processo patológico e indicar a forma do pólipo na aparência microscópica, e familiar por ser uma doença hereditária (Coelho, 1996).

Os pólipos, geralmente de natureza benigna, surgem por volta dos 16 anos de idade, tendo como sintomas comuns a diarreia mucosanguinolenta, podendo ser acompanhada por cólicas abdominais, anemia e fraqueza (Castedo, s.d.). O diagnóstico assenta em procedimentos endoscópicos (rectossigmoidoscopia e colonoscopia), radiológicos (clister opaco) e exame laboratorial (pesquisa de sangue oculto nas fezes) (Coelho, 1996). O tratamento consiste na remoção dos pólipos, via procedimentos endoscópicos, que na sua impossibilidade, pelo seu volume ou base extremamente larga, será cirúrgico com proctocolectomia com ileostomia definitiva (Coelho, 1996).

3.4. Neoplasia Colo-Rectal

Em Portugal, todos os anos são diagnosticados mais de 5000 casos de cancro colo-rectal (cólon e/ou recto) em homens e mulheres de todas as idades. O pico de frequências situa-se entre os 50 a 70 anos de idade, com m rácio homem/mulher de 3:2. Destes, 5%

a 10% (250 a 500 casos) tem origem em alterações hereditárias de determinados genes, responsáveis pelo aumento do risco de desenvolvimento de cancro colo-rectal em indivíduos afectados (Castedo, s.d.).

Apesar do factor genético exercer um importante papel na oncogénese, são raros os casos de cancro colo-rectal devidos exclusivamente a factores hereditários, familiares e étnicos (Instituto Nacional de Câncer, 2006), apresentando-se como factores de risco, a idade superior a 50 anos, parentes de primeiro grau com cancro do intestino, tabagismo, obesidade, baixo nível de actividade física (a prática de exercício físico contribui para a diminuição do tempo do trânsito intestinal), factores nutricionais (dietas pobres em frutas, legumes e verduras e ricas em gordura animal), portadores de colite ulcerosa ou doença inflamatória crónica do intestino (doença de Crohn), história pessoal de presença de adenomas ou pólipos neoplásicos. Cerca de 7% dos casos de cancro estão associados a alguns factores hereditários como a polipose adenomatosa familiar e o cancro colo-rectal hereditário sem polipose (Instituto Nacional de Câncer, 2003).

Em regra, os primeiros sintomas surgem numa fase muito avançada da doença. Nas pessoas com mais de 40 anos, qualquer mudança nos hábitos intestinais sem causa aparente (exemplo: obstipação e/ou diarreia, também alternadamente), coloca suspeitas de carcinoma colo-rectal. Contudo, dado que os doentes ignoram frequentemente estes sintomas durante muito tempo, a consulta do médico assistente acaba por acontecer quando surgem outros sintomas, como a presença de sangue nas fezes (melenas), dor perineal, perda de peso, anemia (por perdas sanguíneas crónicas que passam na maioria das vezes despercebidas), dores espasmódicas e sintomas de oclusão (devido a estenose provocada pelo tumor). Nesta fase, em 25% dos casos já existem metástases hepáticas (Schaffler & Menche, 2004). O desenvolvimento da neoplasia colo-rectal, até alcançar o volume suficiente para desencadear sintomas, é no mínimo de cinco anos. Assim, na fase assintomática, o diagnóstico é feito basicamente através da história clínica e anamnese (presença de sangue oculto nas fezes, diarreia, dor abdominal, entre outros), exame físico (toque rectal), exames laboratoriais (hemograma, antigéneo carcinoembriogénico), exames radiológicos (tomografia axilar computorizada, ressonância magnética, clister opaco), exames endoscópicos (rectossigmoidoscopia e colonoscopia com biopsia, para confirmação histológica do diagnóstico) (Schaffler & Menche, 2004). De referir que a colonoscopia, ao permitir a observação de todo o cólon, é considerada o exame gold standard no rastreio do cancro colo-rectal (Soares, 2006).

O tratamento depende do tumor, da sua operabilidade, tamanho, invasão, metástases e condições gerais do doente (Coelho, 1996). Em 70% dos doentes é possível fazer uma ressecção extensa do segmento intestinal afectado, envolvendo o tecido normal, assim como o esvaziamento ganglionar regional (Schaffler & Menche, 2004). A remoção cirúrgica do segmento comprometido representa o tratamento básico. No caso de cancro do cólon ascendente, transverso, descendente e sigmóide, pode ser removido cirurgicamente e restaurada a continuidade normal do intestino (com anastomose), terminando com uma colostomia temporária. No cancro rectal, pode ser restaurado por uma anastomose colo-rectal e terminar com uma colostomia do sigmóide permanente (Dani, 1998). As metástases hepáticas isoladas podem ser removidas cirurgicamente (Schaffler & Menche, 2004). Como terapêutica adjuvante pode recorrer-se à radioterapia ou quimioterapia, e nas situações em que o tumor não for operável, o recurso a medidas paliativas tem como objectivo diminuir o sofrimento do doente e manter as suas funções vitais.

O carcinoma colo-rectal tem um prognóstico relativamente favorável, com uma taxa de sobrevivência de 44% após cinco anos, e no caso de tratamento cirúrgico precoce e sem metástases eleva-se para 80%, que poderá ser melhorado de forma decisiva com recurso a exames precoces de diagnóstico (Schaffer & Menche, 2004).

3.5. Oclusão Intestinal

A oclusão intestinal, caracterizada pelo bloqueio do movimento do conteúdo intestinal através do intestino delgado ou grosso, pode resultar de causas orgânicas (mecânicas) que impeçam fisicamente a passagem do conteúdo intestinal, ou de causas peralíticas, em que a passagem está permeável mas o peristaltismo cessa (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

Diferentes condições podem causar a oclusão mecânica, mas as mais comuns são as aderências, as hérnias estranguladas ou neoplasias. A neoplasia pode ser a nível intestinal ou extrínseca, prendendo as ansas intestinais. Geralmente, o volvo é uma torção do intestino que resulta de anomalias congénitas ou de aderências. A interssuscepção é a invaginação de um segmento do intestino dentro de si próprio (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

Ao ocorrer uma interrupção do trânsito intestinal, o conteúdo do intestino pode ficar parcial ou totalmente retido e, segundo o grau de oclusão, provoca uma distensão abdominal acompanhada de cólicas, devido às contracções do intestino com o intuito de impulsionar o seu conteúdo. Origina também vómitos violentos, inicialmente só com conteúdo alimentar que de seguida pode ser acompanhado por conteúdo biliar e só mais tardiamente o vómito é escuro e com cheiro fétido. À medida que a pressão acima da obstrução aumenta, as paredes do intestino irritam-se, perdem capacidade de absorção, inverte-se a sua actividade e ocorre a passagem de líquidos dos vasos sanguíneos para o interior do intestino. Todos estes factores, conjugados com a perda de líquidos nos vómitos, levam à desidratação. É também possível que a irrigação sanguínea das paredes intestinais seja interrompida, correndo o risco de se inflamarem e mais tarde perderem a sua vitalidade e, a verificar-se, pode culminar numa peritonite ou num processo infeccioso, que agrava progressivamente o estado geral do doente (Sands, 2003; Floch, 2007b).

Se nas fases iniciais, os sinais vitais e os resultados laboratoriais são normais, à medida que se instala a desidratação, a diminuição do débito urinário e a elevação da temperatura, manifesta-se hemoconcentração, leucocitose e alterações dos electrólitos, incluindo hiponatrémia, hipocaliémia, aumento do valor de bicarbonato no plasma e do pH. Os sinais posteriores incluem taquicardia, febre e hipotensão, podendo levar ao choque. O exame radiográfico permite observar as áreas de oclusão cheias de ar e fluido (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

O tratamento da oclusão intestinal é feito através da entubação nasogástrica ou intestinal (para reduzir os vómitos e a distensão abdominal), sendo também habitual a administração de fluidos e electrólitos por infusão, com vista a corrigir os desequilíbrios hidroelectrolíticos e prevenir ou tratar um possível estado de choque. Caso a situação não melhore num período de prudência, deverá recorrer-se à cirurgia, por vezes de urgência e, inclusive, quando o estado do doente for grave e não se tenha identificado com exactidão a origem do problema. Com a cirurgia é possível definir a causa da obstrução e proceder à sua correcção, dependendo dos casos, pode ser necessário extrair um corpo estranho, solucionar uma hérnia estrangulada, remover um tumor ou até dissecar uma parte danificada do intestino, fazendo a anastomose dos segmentos restantes. Em muitas situações, é necessário fazer uma colostomia derivativa que, à partida, será de carácter temporário (Phipps et al., 1990; Sands, 2003).

3.6. Incontinência Fecal

A incontinência fecal é a perda de controlo das evacuações, que pode ocorrer por um curto período durante episódios de diarreia ou quando as fezes endurecidas ficam alojadas no recto. Os indivíduos com lesões anais ou medulares, prolapso rectal (protusão do revestimento do recto através do ânus), demência, lesão neurológica causada pela diabetes, tumores do ânus ou lesões pélvicas ocorridas durante o parto, podem desenvolver uma incontinência fecal persistente (Sands, 2003; Floch, 2007c). O doente deve ser examinado para verificação de alguma anormalidade estrutural ou neurológica que possa estar a causar a incontinência fecal. Envolve o exame do ânus e do recto, verificando-se a extensão da sensibilidade em torno do ânus, e geralmente é realizada uma rectossigmoidoscopia, sendo por vezes necessário arealização de outros exames incluindo um exame da função dos nervos e dos músculos da pelve (Sands, 2003; Floch, 2007c).

O primeiro passo no tratamento da incontinência fecal consiste no restabelecimento do padrão regular de evacuações que produza fezes bem formadas. As alterações dietéticas, incluindo a adição de uma pequena quantidade de fibras, são frequentemente úteis, e se não surtirem efeito pode utilizar-se a loperamida (medicamento que retarda as evacuações). O exercício dos músculos anais (esfíncteres) pode ser útil na medida em que aumenta o tónus muscular e ajuda a evitar a saída de material fecal (Sands, 2003; Floch, 2007c).

No caso da incontinência fecal persistir, a cirurgia pode ser útil, por exemplo em situações de lesão anal ou defeito anatómico do ânus. Como último recurso, é realizada uma colostomia definitiva, o ânus é suturado e o indivíduo evacua através da OEI (Sands, 2003; Floch, 2007c).

3.7. Doença Diverticular

Os divertículossão herniações da mucosa e da sub-mucosa através da camada muscular da parede do tubo digestivo, cuja causa pode ser congénita (verdadeiros, com todas as camadas da parede intestinal e que são casos raros), ou adquirida (falsos, com apenas as camadas da mucosa serosa e com incidência mais frequente) (Coelho, 1996). Podem