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VIII SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS
DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ
A Construção e Organização do Sistema de Saúde no Brasil
Gabriel Rodrigues de Mendonça Graduando do Curso de Enfermagem
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá e-mail: gabriel_enfermagem@hotmail.com
Adélia Maria C. da Silva Santos Graduando do Curso de Enfermagem
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá e-mail: Adelia.mcs@hotmail.com
Alexandra Silva Ferreira
Graduando do Curso de Enfermagem
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá e-mail: Alexa190773@hotmail.com
Andréia Caetano Maceió de Carvalho Graduando do Curso de Enfermagem
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá e-mail: Andreiamc2@gmail.com
Gabriel Garbelini Fogaça Graduado do Curso de Enfermagem
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá e-mail: gabiromba@hotmail.com
Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee
Resumo:
O presente artigo discute a construção e organização do Sistema de Saúde no Brasil, além de abordar o processo de implantação e descentralização do sistema. Este artigo revisa dois momentos da assistência à saúde ao cidadão brasileiro, sendo o primeiro relacionado aos beneficiários do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), e o segundo ligado diretamente após a promulgação da Lei orgânica nº 8.080/1990. É importante ressaltar que as ações e serviços de saúde no período de atuação do INAMPS não tinham caráter universal. Esse princípio passou a ser assegurado a população com a aprovação da Lei 8.080. Este estudo bibliográfico descreve SUS: antecedentes, funções e atribuições dos gestores, processo de implantação e descentralização, normas operacionais, gestão municipal e estadual, financiamento, legislação do SUS e entre outros.
Palavras-chave: Construção, Organização, Implantação, Descentralização, Legislação da Saúde e Sistema Único de Saúde.
Seção 4 - Curso de Graduação em Enfermagem da Unaerp – Meio Ambiente.
2 Apresentação: oral.
1. Introdução
A Constituição Federal brasileira de 1988 redefiniu o modelo de proteção social adotando o conceito de Seguridade Social, integrada pelo conjunto das ações referentes à saúde, previdência e assistência social. É dever do Estado garantir a todos os cidadãos o direito à saúde. Para assegurar esse direito, a Carta Magna determinou a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal (SOUZA, 2003).
Embora o parágrafo único do art. 198 da Constituição Federal defina que “o SUS será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes”. É importante lembrar, que ao longo do processo de implantação do SUS, a esfera federal tem sido o destaque no processo de consolidação do sistema em todo território nacional brasileiro.
Um dos fatores determinantes dessa participação é, provavelmente, o papel exercido pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, denominado (INAMPS), por meio do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde nos Estados, chamado (SUDS), no período que precedeu à aprovação da Lei nº 8.080/1990 e que permaneceu no início da implantação do SUS. Não podemos esquecer que o SUDS foi uma iniciativa do próprio INAMPS, no sentido de universalizar sua assistência, que até então beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal e seus dependentes (SOUZA, 2003).
O SUS começou a ser implantado por meio de uma estratégia que buscou dar caráter universal à cobertura das ações de saúde, até então proporcionada pelo INAMPS para seus beneficiários. As significativas alterações ocorridas no processo de implantação do SUS para se entender o atual momento, seja necessário rever a origem e a própria história da reorganização do sistema de saúde, dado que é no entrecruzamento entre a implantação do novo sistema e a preservação de estruturas organizacionais e de financiamento antigas que se define a lógica de consolidação do SUS.
2. Objetivo geral
Descrever o processo de construção e organização do Sistema de Saúde no Brasil.
3. Metodologia
Este é um estudo descritivo exploratório de revisão bibliográfica que foi
realizado no período de fevereiro a março de 2011. A coleta de dados foi feita através bibliografias e artigos científicos. Nessa pesquisa foram utilizados textos que mais contribuíram com o tema devido ao seu modo de explanação e atualidade sobre o assunto.
3 4. Resultados e Discussão
O presente artigo tem como objetivo principal, esclarecer aos leitores, a origem do processo de assistência à saúde, ofertada anteriormente pelo INAMPS, e como o sistema está organizado nos dias atuais, por meio da Lei Orgânica nº 8.080/1990. É importante lembrar que o SUS teve mudanças que influenciaram a vida de muitos cidadãos que outrora não tinham acesso as ações e serviços de saúde, devido o modelo de assistência, que não possuía caráter universal.
a) Antecedentes do Sistema de Saúde no Brasil
Antes da criação do SUS, o Ministério da Saúde, com apoio dos estados e municípios, desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas essas ações eram desenvolvidas com caráter universal, ou seja, sem nenhum tipo de descriminação com a relação à população beneficiária (SOUZA, 2003).
Na área da assistência à saúde, o MS atuava apenas por meio de alguns hospitais especializados, na área de psiquiatria e tuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP), em algumas regiões específicas, com destaque para o interior das regiões Norte e Nordeste.
“A chamada assistência médico-hospitalar era prestada à parcela da população definida como indigente por alguns municípios e estados, e principalmente por instituições de caráter filantrópico. Essa população não tinha assegurado nenhum direito de acesso a serviços assistências e a assistência que recebia era uma forma de caridade”
(SOUZA, 2003).
A grande atuação do poder público nessa área se dava através do Instituto Nacional da Previdência Social (INAMPS), o INAMPS foi o resultado da fusão, em 1966, dos Institutos de Aposentadorias e Pensões, que em 1978 por meio da Lei do SIMPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social), foi desdobrado em Instituto de Administração da Previdência Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Este tinha responsabilidade de prestar assistência a saúde dos seus
associados, o que justificava a construção de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também a contratação de serviços privados.
A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada” e seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal que passou a ser um dos princípios fundamentais do SUS. Por fim, nessa época os brasileiros, com relação a assistência a saúde, estavam divididos em três categorias, a saber: os que podiam pagar diretamente pelos serviços; os que tinham direito a assistência prestada pelo INAMPS e os que não tinham nenhum direito
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b) Funções e atribuições dos gestores do SUS
Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo
designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde, a saber: o Ministro de Saúde, o Secretário de Estado de Saúde e o Secretário Municipal de Saúde. Esses gestores devem atuar em dois âmbitos, bastante imbricados: o âmbito político e o âmbito técnico.
A atuação política do gestor do SUS, norteada pela concepção da saúde como direito e pelo interesse público, também se consubstancia na permanente interação e relacionamento com outros atores do jogo democrático, tais como: o chefe eleito do executivo respectivo que o designou; outros Ministros/Secretários; Ministério Público, entre outros
(SOUZA, 2003).
A atuação técnica do gestor do SUS se consubstancia através do exercício das funções gestoras na saúde, que podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde, exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública.
c) O processo de implantação do SUS
Esse processo tem sido orientado por Normas Operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais. Essas normas definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS (SOUZA, 2003).
Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Saúde, seu conteúdo é definido de forma compartilhada entre o MS e os representantes do Conselho de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Para tanto, foram criadas instâncias de negociação, sendo uma em nível nacional, a CIT – com representação do MS, do CONASS e do CONASEMS e, em cada estado, uma CIB, com representação da Secretaria Estadual de Saúde e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde – COSEMS.
Ao analisarmos esse processo, é importante destacar que, como descrito anteriormente, o SUS começou a ser implantado por meio de uma estratégia que buscou dar caráter universal à cobertura das ações de saúde, até então proporcionada pelo INAMPS para seus beneficiários (SOUZA, 2003).
d) Normas Operacionais do SUS - Descentralização
Com vistas a regulamentar o processo de descentralização, proposto pelo SUS, é editada pelo Presidente do INAMPS, através da Resolução nº 273 de 17 de julho de 1991, a Norma Operacional Básica nº 01/91. Na prática, esta norma descaracteriza os principais objetivos do SUS ao redefinir a lógica de transferência de recursos a estados e municípios e, conseqüentemente, de organização do Sistema (CARVALHO ET AL, 2003).
Em 1992 é editada a NOB 01/92, que embora avance um pouco na descentralização não muda a lógica de financiamento contida na NOB
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01/91. No plano político, insatisfeitos com a política setorial, lideranças do movimento pela reforma sanitária demandavam a realização da 9ª Conferência Nacional de Saúde, que deveria discutir os caminhos para a implementação do SUS e a descentralização.
Essa discussão deu origem a NOB 01/93, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, por meio da portaria GM/MS nº 545 de 20 de maio de 1993. Na prática esta norma estabeleceu um processo flexível, gradual e negociado, para garantir viabilidade política a execução das mudanças necessárias, criando diferentes fases para habilitação dos municípios, respeitando suas condições técnicas e operacionais (CARVALHO ET AL,
2003).
Foram constituídas Comissões Intergestores como instância privilegiada de negociação, pactuação, articulação e integração entre gestores, visando a operacionalização da descentralização, a saber: CONASS, CONASEMS, CIT e CIB.
No ano de 1996, visando superar os limites da descentralização, da gestão e do financiamento, surge a proposta de uma nova Norma Operacional do SUS, a NOB nº 01/96. As principais mudanças previstas por esta norma dizem respeito à forma de repasses financeiros, com transferência regular e automática fundo a fundo, possibilitando autonomia aos municípios e estados para gestão descentralizada. Além disso, prevê incentivos para mudança no modelo de atenção à saúde, e avaliação dos resultados (CARVALHO ET AL, 2003).
Esta NOB, foi publicada através da portaria do MS nº 2203, em 6 de novembro de 1996, teve sua implantação iniciada apenas em janeiro de 1998, com algumas modificações da proposta original. O que mais protelou a consolidação desta norma foram as discussões sobre a necessidade de recursos adicionais para a implantação da proposta, que só foram viabilizados com a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF, em 1997).
Diante esse cenário, são definidos claramente os papéis dos gestores do SUS no que diz respeito ao SUS, é reafirmado o papel das comissões intergestores no processo de articulação entre os gestores, além de estabelecer tetos financeiros para todas as esferas de governo.
Diante dos problemas burocráticos da NOB 01/96, foi proposta, em janeiro de 2001, pela Portaria do MS, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/2001). Esta portaria, no entanto deixou de explicitar aspectos importantes, destacando-se as questões sobre o comando único dos prestadores dos serviços de média e alta complexidade e sobre as referências intermunicipais sob gestão dos estados, dentre outros (CARVALHO ET AL,
2003).
Após ampla revisão e discussão desta portaria e das Instruções Normativas que a complementaram, pelo CONASS e CONASEMS, a mesma foi republicada, por meio da Portaria nº 373 de 27 de fevereiro de 2002, sendo editada como NOAS – SUS 01/2002. Esta norma se organiza a partir da proposição de três estratégias articuladas: regionalização e organização da assistência, fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e revisão de critérios de habilitação e desabilitação dos estados e municípios.
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e) Condições de gestão do SUS
Para os Estados, a NOB 93 estabeleceu duas condições de gestão: - Condição de Gestão Parcial;
- Condição de Gestão Semiplena;
Para os municípios, a norma acima citada estabeleceu três condições de gestão:
- Condição de Gestão Incipiente; - Condição de Gestão Parcial; - Condição de Gestão Semiplena
A NOB 96 estabeleceu tetos financeiros para todos os níveis de governo, a saber:
- PAB Fixo – Piso da Atenção Básica Fixo;
- PAB Variável – Piso da Atenção Básica Variável (compreendia incentivos); - FAE – Fração Assistencial Especializada (custeio das ações especializadas e das de alto custo/complexidade realizadas em regime ambulatorial);
- Remuneração de Internações Hospitalares (custeio das internações);
Para a definição dos tetos financeiros a NOB 96, criou a necessidade da realização de uma Programação Pactuada e Integrada (PPI), entre os municípios e com a participação do gestor estadual. Por fim, esta norma previa para os municípios e estados duas modalidades de gestão:
Municípios:
- Gestão Plena da Atenção Básica; - Gestão Plena do Sistema Municipal;
Estados:
- Gestão Avançada do Sistema Estadual; - Gestão Plena do Sistema Estadual;
f) Princípios do SUS
O SUS é considerado um sistema único porque segue os mesmos princípios doutrinários em todo território nacional e agrega os diversos serviços de saúde em uma única rede (COSTA ET AL, 2009). Os princípios doutrinários do SUS baseiam-se nos preceitos constitucionais a seguir:
Universalidade: todas as pessoas têm direito à saúde (“ A saúde é
direito de todos e dever do Estado.” – Art. 196 da Constituição Federal de 1988).
7 Equidade: no âmbito do SUS, existe a garantia de acesso a qualquer
pessoa, em igualdade de condições, aos diferentes níveis de complexidade do sistema.
Integralidade: as ações de promoção, proteção e recuperação da
saúde não podem ser fragmentadas, assim como as fases da vida do indivíduo não podem ser vistas como divisões ou períodos estanques, mas como uma continuidade, já que o que ocorre numa fase fatalmente irá refletir-se nas outras.
g) Organização do SUS
A organização do SUS baseia-se em:
Regionalização: a regionalização dos serviços implica uma base
territorial para o sistema de saúde, que facilita por sua vez, a organização da atenção à saúde, evitando insuficiência ou desperdício de recursos.
Resolutividade: os serviços devem resolver os problemas de saúde até
o nível de sua competência.
Descentralização: aos municípios cabe a execução da maioria das
ações, principalmente a responsabilidade política pela saúde dos cidadãos (COSTA ET AL, 2009).
Participação dos cidadãos: à população caberá o controle social,
exercido nos conselhos e nas conferências de saúde de forma paritária ao governo, aos profissionais de saúde e aos prestadores de serviços. Complementaridade do setor privado: quando necessário, existindo
insuficiência do setor público, a Constituição prevê que é licita a contratação de serviços privados, por intermédio de contratos e convênios e respeitando a prioridade dos serviços filantrópicos, dos sem fins lucrativos e, finalmente, dos com fins lucrativos.
h) Ações desenvolvidas pelo SUS
Promoção da saúde: engloba educação em saúde, bons padrões de
alimentação, adoção de estilo de vida saudável, aconselhamentos específicos entre outros.
Proteção da Saúde: inclui vigilâncias epidemiológica e sanitária,
vacinação, saneamento entre outros.
Recuperação da saúde: abrange diagnóstico e tratamentos de
doenças, acidentes de danos à saúde de maneira geral, bem como limitação da invalidez (COSTA ET AL, 2009).
Reabilitação: engloba recuperação parcial ou total de capacidades no
processo saúde-doença e reintegração do indivíduo ao ambiente social e/ou às atividades profissionais.
i) As fontes de financiamento do SUS
Existe lei que define os recursos para a saúde? Não. O que temos é uma Emenda Constitucional sob nº 29, editada em setembro de 2000. O texto
8 assegura a co-participação da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios no financiamento das ações e serviços de saúde pública.
A nova legislação estabeleceu limites mínimos de aplicação em saúde para cada unidade federativa, mas ela precisa ser regulamentada por projeto de lei complementar que já está em debate no Congresso Nacional. O novo texto definirá quais os tipos de gastos são da área de saúde e quais não podem ser considerados gastos em saúde.
Quanto a União, os estados e municípios devem investir? A EC nº 29 estabelece que os gastos da União devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados devem garantir 12% de suas receitas, já os municípios aplicar pelo menos 15% (CARTINHA SUS-MS, 2007).
j) Legislações, decreto e emenda do MS
Constituição da República Federativa do Brasil, editada em 1998 (artigos 195 – 200);
Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 – Lei Orgânica da Saúde; Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990 – Dispõe sobre a
participação da comunidade e transferências intergovernamentais; Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993 – Extingue o INAMPS;
Decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994 – Regulamenta o repasse dos recursos financeiros fundo a fundo.
Lei nº 9782, de 26 de janeiro de 1999 – Criação da ANVISA; Lei nº 9787, de 10 de fevereiro de 1999 – Medicamento Genérico; Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 – Criação da ANS;
Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000 – Assegura os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde;
l) Portarias do MS
Portaria GM/MS n° 2.203, de 5 novembro de 1996 – Norma Operacional Básica do Sistema único de Saúde
Portaria GM/MS n°1.886, de 18 de dezembro de 1997- Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) E Programa de Saúde da Família (PSF).
Portaria GM/MS n° 3.916, de 30 de outubro de 1998 – Políticas Nacional de Medicamentos.
Portaria GM/MS n° 3.925, de 13 de novembro de 1998 – Manual para a Organização da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde.
Portaria GM/MS n° 17, de 5 de janeiro de 2001( republicada em 16 de fevereiro) – Cadastro Nacional de Usuários do Sistema Único de Saúde. Portaria GM/MS n° 95, de 26 de janeiro de 2001 – Norma Operacional
da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 2001).
Portaria GM/MS n° 373, de 26 de fevereiro de 2002 – Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 2002).
Portaria GM/MS nº 399, de 22 de fevereiro de 2006 – Divulga o pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS.
9 Portaria GM/MS nº2. 230 de 23 de setembro de 2009 – Aprovou o
regulamento do SUS. 5. Considerações Finais
Este estudo atingiu seu objetivo ao descrever na literatura o processo de construção e organização do Sistema de Saúde Pública no Brasil. Espera-se que os discentes de Enfermagem e profissionais graduados consigam entender os mecanismos e estratégias que foram desenvolvidos ao longo do tempo no processo de implantação e descentralização do SUS. É importante lembrar que a assistência à saúde, tinha caráter universal a todos aqueles que trabalhavam formalmente, ou seja, com “carteira assinada”. Atualmente, os gestores de saúde responsáveis pelo processo de implantação e descentralização do SUS continuam em busca de uma assistência com caráter universal, oferecendo um rápido acesso aos cidadãos brasileiros, no que diz respeito aos três níveis de atenção à saúde.
Sugere-se que os enfermeiros e os demais profissionais de saúde, que atuam diretamente em Saúde Pública, publiquem os seus dados, pois só assim conseguiremos entender melhor a operacionalização do Sistema de Saúde no Brasil.
6. Referências Bibliográficas
1. SOUZA. Renilson Rehem de. Construindo o SUS: a lógica do financiamento e o processo de divisão de responsabilidades entre as esferas
de governo. 2003. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/monografia_construindo_sus. pdf. Acesso em março 2011.
2. CARVALHO. Brígida Gimenez ET al. A Organização do Sistema de Saúde
no Brasil. Disponível em:
http://www.ccs.uel.br/nesco/regesus/arquivos/Txt%203. Pdf. Acesso em: março de 2011.
3. COSTA. Elisa Maria Amorim ET al. Saúde da Família: Uma abordagem Multidisciplinar. 2ª Edição. Editora Rubio, 2009.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cartinha_entendendo_o_SUS_2007.pdf. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saúde/área. Cfm?Id_area=136. Acesso em: março de 2011.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação do SUS. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1474. Acesso em: março de 2011.
