INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS
INSTITUTO AGENOR PAIVA DE PÓSGRADUAÇÃO-IAPPEM
PROGRAMA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
LUISE CAMPOS NUNES
BRÁQUETES AUTOLIGADOS ATIVOS E SUAS
PARTICULARIDADES
Salvador
2014
LUISE CAMPOS NUNES
BRÁQUETES AUTOLIGADOS ATIVOS E SUAS
PARTICULARIDADES
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia da
FUNORTE/SOEBRAS – NÚCLEO
SALVADOR, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Orientador: Prof. Ms. Marlos Eurípedes de Andrade Loiola
Salvador
2014
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS
INSTITUTO AGENOR PAIVA DE PÓSGRADUAÇÃO-IAPPEM
PROGRAMA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
LUISE CAMPOS NUNES
BRÁQUETES AUTOLIGADOS ATIVOS E SUAS PARTICULARIDADES
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Especialista em
Ortodontia e aprovada em sua forma final pelo Curso de Especialização em
Ortodontia do IAPPEM / FUNORTE. Aprovada em 02 / 08 / 2014.
Banca Examinadora:
Prof. Ms. Marlos Eurípedes de Andrade Loiola Profa. Ms. Elisabete Maria Castro Marques
"Só pode permanecer na frente aquele que está em constante movimento, fazendo de sua vida uma aprendizagem constante, sem se preocupar com os obstáculos superados, mas focado nos obstáculos que ainda estão por vir."
Dedico este trabalho à minha família: meus pais Jean e Cleide e minha irmã Monique, que são a base do meu caráter e essência de minha vida; e ao meu marido, Tiago, pelo amor mais sublime que me ofereceu ao longo de todos esses anos.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que me deu não só a vida, mas sabedoria e força para continuar seguindo nessa eterna batalha.
À minha amada família: minha mãe, Cleide, pelo apoio e amor incondicional; meu pai, Jean, pelo exemplo de caráter e honestidade. Carrego em mim o que há de melhor em vocês, obrigada por me amar. É uma grande honra poder ser filha de vocês; e minha irmã, Monique, por entender que a minha ausência não significa falta de amor. E por me entender e me ouvir sempre. Sem dúvida a vida não poderia me dar irmã melhor. Amo você!
Ao meu marido, Tiago, meu grande amor, obrigada por me compreender e me apoiar nas inúmeras noites e finais de semanas que foram dedicados aos estudos, sou muito mais completa com você ao meu lado. O seu apoio é fundamental para mim, afinal a minha vida profissional está apenas começando e tudo fica mais fácil sabendo que você está ao meu lado, me apoiando. Eu te amo!
Aos meus colegas do IAPPEM, que viraram amigos, obrigada pelas risadas e pela amizade de vocês. Quero que todos saibam que: “... verdadeiras amizades continuam a crescer mesmo a longas distâncias. E o que importa não é o que você tem na vida, mas quem você tem na vida. E que bons amigos são a família que nos permitiram escolher...”
Ao meu amigo e mestre Marlos Loiola, por ter me ensinado além da Ortodontia; me ensinou a ética através do: seu respeito para com todos, seu caráter, profissionalismo e amor incondicional à sua família, que serão levados comigo como
exemplos a serem seguidos. Quando for me espelhar em algum grande professor e profissional, sem dúvida que lembrarei de você. Obrigada pela confiança, por todos os e-mails respondidos sempre com a mesma alegria e bom humor. Não poderia ter tido melhor orientador. Sempre prestativo e presente, essa conquista é sua também. Afinal: “Os mestres podem abrir a porta, mas só você pode entrar”. Obrigada por ter me ensinado tudo que sei.
À minha querida professora e amiga Lucineide Lima, obrigada pelos ensinamentos, convivência e amizade. Ganhei mais um lindo presente com este curso. Sempre atenciosa e participativa, mesmo não tendo sido a minha orientadora esteve sempre ao meu lado. Obrigada pela sua generosidade.
À coordenadora e professora Elisabete Marques, obrigada pela grande competência na tarefa de ensinar e por toda a sua experiência que me foi passada.
E por último, mas nem por isso menos importante, o sempre querido professor Wendel Shibasaki, que me ensinou uma Ortodontia arte, com suas aulas primorosas, e sempre tão dedicado aos alunos. Você foi muito importante também
RESUMO
A Ortodontia é uma especialidade que trabalha com movimentações dentárias buscando sempre um tratamento dentro dos parâmetros fisiológicos com o menor custo biológico. A busca por este ideal fez com que os bráquetes autoligados aparecessem como uma nova alternativa para o tratamento ortodôntico, que traz com eles as seguintes características: promessas de menor atrito, forças mais leves, menor tempo de cadeira, menor número de consultas, menor acúmulo de placa, menor desconforto para o paciente, facilidade e rapidez na remoção e inserção dos fios no atendimento e uma opção que dispensa o uso de ligaduras, sejam elas metálicas ou elastoméricas. Qualidades estas que conferem uma evolução na mecânica ortodôntica. Citados pela primeira vez em 1935, pelo Dr. Jacob Stolzenberg, eles ressurgem na literatura por volta de 1970, e estudos garantem soluções mais rápidas e eficazes com respostas mais fisiológicas e com menor dano aos tecidos periodontais. O objetivo deste trabalho foi relatar informações encontradas na revisão de literatura acerca deste tema com foco voltado para o bráquete autoligado ativo, o qual apresenta em sua configuração uma quarta parede, que apenas exerce pressão no slot quando fios de maiores calibres são utilizados na mecânica, garantindo os devidos torques.
ABSTRACT
Orthodontics is a specialIty that works with dental movements always seeking treatment within the physiological parameters with the lowest biological cost. The pursuit of this ideal has made the self ligation brackets appear in orthodontics as a new alternative for orthodontic treatment, with promises of lower friction, lighter forces, less chair time, fewer appointments, less plaque build-up, less discomfort for the patient, easy and rapid removal and insertion of the wires in attendance and an option that avoids the use of ligatures, whether metallic or elastomeric qualities that confer developments in orthodontic mechanics. First mentioned in 1935, they reappear in the literature around 1970, and studies guarantee solutions faster and more effective responses to physiological and less damage to the periodontal tissues. The aim of this study was to report information found in the review of literature on this subject with focus toward the bracket self-ligation asset, which has in its configuration a fourth wall, that just puts pressure on the slot when larger wire gauges are used in mechanical, ensuring the proper torques.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Dispositivo de Russel (Berger, 2000)………...15
FIGURA 2 – Bráquete Edgelok (Berger, 2000)...17
FIGURA 3 – Bráquete Móbil-Lock (Berger, 2000)...17
FIGURA 4 – Bráquete SPEED (Berger, 2000)...18
FIGURA 5 – Bráquete Activa (Berger, 2000)………...19
FIGURA 6 – Bráquete Time (Berger, 2000)...20
FIGURA 7 – Bráquete Damon SL I (Berger, 2000)...20
FIGURA 8 – Bráquete TwinLock (Berger, 2000)...21
FIGURA 9 – Bráquete In-Ovation (Parkin, 2005)...22
FIGURA 10 – Bráquete Evolution (Sathler et al., 2011)………..…22
FIGURA 11 – Bráquete Damon 3 (Sathler et al., 2011)...23
FIGURA 12 – Bráquete Smart Clip (Maltagliati, 2010)...23
FIGURA 13 – Bráquete In-Ovation C (Maltagliati, 2010)...24
FIGURA 14 – Bráquete Damon 3MX (Maltagliati, 2010)………...…24
FIGURA 15 – Bráquete Damon Q (Sathler et al., 2011)...24
FIGURA 16 – Bráquete Empower (www.americanortho.com)...25
FIGURA 17 – Bráquete Easy Clip (Maltagliati, 2010)...26
FIGURA 18 – Bráquete Tellus (www.eurodonto.com.br)...26
FIGURA 19 – Bráquete Portia (www.abzil.com.br)...26
FIGURA 20 – Bráquete SLI (www.morelli.com.br)...27
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...12
2. PROPOSIÇÃO………..………...………..14
3. HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DOS BRÁQUETES AUTOLIGADOS...15
4. BRÁQUETES AUTOLIGADOS ATIVOS 4.1 Principais bráquetes ativos relatados na literatura...28
4.2 O que muda na Ortodontia com o seu uso: Autoligado Ativo vs Convencional...34
4.2.1 Torque...38
4.2.2 Vantagens e desvantagens dos bráquetes autoligados...41
4.3 Surgimento de novos fios...47
5. DISCUSSÃO: O que as pesquisas mostram a respeito dos bráquetes autoligados ativos... 51
6. CONCLUSÃO...55
1 INTRODUÇÃO
A Ortodontia trabalha com movimentações dentárias que ocorrem no alvéolo através da dinâmica de reabsorção e neoformação óssea. O estresse causado no tecido ósseo faz com que os osteoclastos reabsorvam o osso enquanto que, concomitantemente, os osteoblastos neoformem do lado oposto ao dente. Esse mecanismo deve ser equilibrado e fruto de uma movimentação fisiológica, porém o que ainda se vê na Ortodontia é um certo desequilíbrio proporcionado em algumas situações por um atrito descontrolado levando com isso a níveis indesejados de forças.
Com a finalidade de gerar um movimento compatível com a fisiologia do ligamento periodontal e redução deste atrito, é que surgem os bráquetes autoligados. Foram lançados no mercado com a promessa de reduzir a fricção causada pelo tratamento ortodôntico. De acordo com Pandis et al (2008c), um dos aspectos favoráveis propostos por este sistema está associado com a eliminação de ligaduras, sejam elas, elásticas ou metálicas. Este recurso traz duas vantagens básicas: a erradicação da contaminação cruzada, que pode ser acidentalmente envolvido no processo de manipulação da ligadura e mudança frequente, e uma melhora na higiene oral do paciente.
Segundo Maltagliati (2010), a principal característica ressaltada e apontada como vantagem é o fato de que, ao dispensar a necessidade de ligaduras, os bráquetes autoligados eliminam o contato do material de amarração com o fio que possibilitam a redução do atrito durante o alinhamento e nivelamento, assim como no momento do fechamento dos espaços.
Os bráquetes autoligados surgem na Ortodontia por volta de 1935, com o Russel Lock criado pelo ortodontista Jacob Stolzenberg. Por se tratar de um mecanismo revolucionário, entra em choque com os bráquetes convencionais, fazendo com que os autoligados caíssem no esquecimento até, aproximadamente, 1970. Ressurgindo com os modelos Edgelok e Mobil-lock, ambos com o sistema passivo (Berger, 2000). Porém é, em 1980, com o desenvolvimento do bráquete
SPEED que ressurgiu o interesse dos ortodontistas pelos autoligados. O SPEED foi associado a uma significativa redução no tempo de tratamento quando comparado aos bráquetes com ligaduras convencionais (Berger e Byloff, 2001).
Os sistemas foram divididos em dois grupos: ativos e passivos. Surgindo, recentemente, os bráquetes interativos, que forma o terceiro grupo. Os ativos apresentam um clipe flexível, diminuindo o diâmetro da canaleta do slot, que exerce pressão sobre o fio com o aumento do calibre do mesmo. Já os passivos apresentam uma quarta parede, rígida, como se fosse um tubo de molar em que o fio não sofre qualquer pressão, independente do seu calibre. Com os interativos, o que ocorre é a junção dos dois tipos, o ativo e o passivo. No início do tratamento, devido a utilização de fios mais finos, o bráquete age como passivo. Com a evolução dos fios, este mesmo bráquete passa a ser ativo, por conta da pressão que este exerce sobre o fio.
Junto com a atual geração dos autoligados aparecem também as novas composições de ligas dos fios ortodônticos, com a promessa de maior dissipação de força, associada a um maior coeficiente elástico, que somado com o novo sistema de ligação promete um tempo de tratamento menor, maior intervalo entre as consultas e maior eficiência clínica. Com isso, em algumas situações, o atrito deixa de ser vilão e passa a ser um aliado na terapêutica ortodôntica; deixa de ser indesejado e, ao contrário, em alguns movimentos começa a ser solicitado, seja por um controle maior da movimentação e/ou torque para a finalização ideal.
Este trabalho teve como objetivo explanar as peculiaridades dos bráquetes autoligados, baseado na literatura científica disponível, com foco voltado para os sistemas ativos. E, com isso, esclarecer este tema que a cada dia ganha mais evidência na ortodontia. Na primeira parte deste trabalho, será realizado um breve histórico e evolução dos bráquetes autoligados, com a finalidade de evidenciar as mudanças sofridas por cada um. Na segunda parte, ocorrerá uma comparação entre este bráquete e o convencional e, ainda, falará do atrito, fios, vantagens e desvantagens do autoligado, sempre com imagens ilustrativas de cada bráquete, para tornar a leitura mais clara e dinâmica.
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho teve como propósito explanar as peculiaridades dos bráquetes autoligados, seu histórico e evolução, suas vantagens, desvantagens, comparativo com o método convencional, baseado na revisão de literatura, com foco voltado para os sistemas de bráquetes ativos. E, com isso, mostrar pontos consensuais acerca das suas reais vantagens e aplicações, pois este tema, cada dia, ganha mais espaço na clínica de Ortodontia.
3 HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DOS BRÁQUETES AUTOLIGADOS
“A eficácia da mecânica de tratamento tem sido o foco principal ao longo da história da Ortodontia. Desde os bráquetes edgewise criados para a movimentação tridimensional do dente por Angle (1915), os aparelhos ortodônticos têm evoluído na busca tecnológica de melhorar e facilitar o tratamento ortodôntico tanto para o ortodontista quanto para o paciente.”(Matasa e Graber apud Suzuki, Suzuki e Garcez, 2013, p.24).
Os braquetes autoligados surgem na Ortodontia em 1935, com o sistema edgewise Russel Lock (Fernandes et al., 2008; Maltagliati, 2007), criado pelo ortodontista nova iorquino Jacob Stolzenberg (Berger,2000; Harradine, 2008). Logo, contrariamente ao que muitos pensam, os bráquetes autoligados não representam um desenvolvimento recente e revolucionário, pois, desde 1935, Russel descreveu na literatura que o uso de amarrilhos para a fixação do arco era dispensável para a Ortodontia (Castro, 2009). Este bráquete (Figura 01) tinha um parafuso de cabeça plana, instalado confortavelmente em uma abertura circular rosqueada na face do bráquete. O parafuso poderia ser afrouxado ou apertado com uma chave própria para se obter o movimento desejado do dente (Berger,2000).
Porém, Brauchli, Steineck e Wichelhaus (2012) e Suzuki, Suzuki e Garcez (2013), já citaram como primeiro bráquete autoligado o Boyd Band, patenteado por Charles E. Boyd, em 1933. Este bráquete era um sistema passivo que apresentava uma parede externa rígida que se deslocava para cima e para baixo para travar o fio. Este modelo não obteve aceitação por apresentar muitas fraturas da alavanca de abertura.
Autoligados são aparelhos pré-ajustados com um mecanismo para segurar o fio no slot do bráquete. Eles passaram por grandes mudanças estruturais desde o início do aparelho Russell, em 1935 (Krishnan, Kalathil e Abraham, 2009). Este aparelho surge como uma tentativa de aumentar a eficiência clínica do tratamento pela redução no tempo de inserção/remoção dos fios (Maltagliati, 2013).
O mecanismo deste bráquete revolucionário entrou em choque com os bráquetes convencionais, pois nestes se preconizava amarrar com ligaduras de aço cada bráquete. Por estar à frente do seu tempo, os autoligados caíram no esquecimento até, aproximadamente, início de 1970 (Berger, 2000). De forma interessante, os primeiros bráquetes autoligados não tinham a pretensão de causar baixa fricção, o pensamento na época era facilitar a inserção dos fios e diminuir o tempo de trabalho (Maltagliati, 2007).
O padrão de autoligação foi seguido e aprimorado por Widman (Fernandes,et al., 2008). Em 1972, Dr. Jim Wildman nascido em Eugene, Oregon, desenvolveu o bráquete Edgelok (Berger, 2000; Fernandes et al., 2008; Castro, 2009 e Nobrega, 2010). Fabricado pela “A-Company”, que tinha um corpo redondo com uma tampa rígida deslizante. Esta tampa era por vestibular e fechava a canaleta do bráquete. Uma ferramenta especial foi utilizada para abrir a tampa no sentido oclusal, para inserir o arco. Quando a tampa era fechada por cima do arco ocorria uma pressão e o bráquete era convertido em um tubo (Castro, 2009). A rigidez de sua quarta parede favoreceu a interação do bráquete passivo com o arco. O Edgelok (Figura 02) era um sistema passivo e foi o primeiro a experimentar
sucesso comercial (Berger, 2000), porém esse sistema apresentava controle de rotação muito pobre (Castro, 2009).
Figura 02 - Bráquete Edgelok nas posições aberta e fechada (Berger, 2000).
Um bráquete semelhante, projetado pelo Dr. Franz Sander, nascido em Ulm, Alemanha, foi introduzido dois anos depois. O móbil-Lock (Figura 03), fabricado pela Forestadent, exigia uma ferramenta especial para fosse possível abrir ou fechar a canaleta. Assim como o Edgelok, este bráquete também era passivo (Berger, 2000; Castro, 2009 e Paula e Paula, 2012) e apresentava pobre controle de rotação (Castro, 2009). Talvez, devido à introdução de ligaduras elásticas, nem o Edgelok, nem o Móbil-lock ganharam mercado (Berger, 2000, Harradine, 2003 e Harradine, 2008).
Figura 03 - Bráquete Móbil-lock nas posições aberta e fechada (Berger, 2000).
Na década de 80, novos sistemas surgiram (Castro, 2009) e inúmeros modelos de autoligados foram desenvolvidos e apresentados por quase todas as empresas produtoras de material ortodôntico (Maltagliati, 2010). Por volta da mesma época, Dr. Herbert Hanson, nascido em Hamilton, Ontaro, Canadá, criou protótipos de bráquetes autoligados que em 1976, tornou-se o projeto básico do SPEED (Figura 04), fabricado pela Strite Industries. Depois de mais quatro anos de melhorias no projeto e ensaios clínicos, o bráquete foi introduzido no mercado em 1980. Outras modificações foram aprimorando o sistema e o sucesso comercial do SPEED reacendeu o interesse dos ortodontistas pelos bráquetes autoligados (Berger, 2000).
Figura 04 - Bráquete SPEED nas posições aberta e fechada (Berger, 2000).
Em 1986, o bráquete autoligado Activa (Figura 05), comercializado pela “A”-Company, criado pelo Dr. Erwin Pletcher, ofereceu uma outra alternativa (Berger, 2000). Esse bráquete cilíndrico apresentava uma parede curva e rígida que abria e fechava por meio do seu giro no sentido oclusogengival (Berger, 2000 e Sathler et al., 2011), e tinha o objetivo de acelerar o processo de inserção do fio dentro da canaleta (Castro, 2009); no entanto, a comercialização desses bráquetes foi descontinuada devido alguns inconvenientes como, por exemplo, facilidade com que
os pacientes abriam sua tampa (Berger, 2000; Castro, 2009 e Sathler et al., 2011) e a sua grande largura mésio-distal (Thorstenson e Kusy apud Maltagliati, 2013).
Figura 05 - Bráquete Activa nas posições aberta e fechada (Berger, 2000).
Ainda na década de 90, projetado pelo Dr. Wolfgang Heiser, nascido em Innsbruck, Austria (Berger, 2000) surgiu o bráquete Time, sendo comercializado pela American Orthodontics, que se assemelhava ao SPEED na aparência (Berger, 2000; Castro, 2009 e Sathler et al., 2011), mas seu design e modo de ação eram significativamente diferentes (Berger, 2000) e seu tamanho era semelhante ao dos bráquetes convencionais (Maltagliati, 2013). A mola flexível era curva e menos rígida, mesmo sendo de aço inoxidável (Sathler et al., 2011).
O Time (Figura 06) foi sofrendo melhorias de fabricação pela empresa, com novos modelos lançados no mercado como o Time 2 e o T3. Porém, este último produzia alto atrito com fios retangulares grossos, a fim de ter maior controle no torque (Tecco et al., 2011). Mais recentemente, foi lançado o Vision LP, com a proposta de inserir trava na área das aletas e não da canaleta, para criar passividade neste modelo (Maltagliati, 2013). Este bráquete parece gerar menor atrito, mesmo quando fios retangulares de maior espessura são empregados (Tecco et al., 2011).
Figura 06 - Bráquete Time nas posições aberta e fechada (Berger, 2000).
Em 1996, o Dr. Dwight Damon, em Washington, Estados Unidos, desenvolveu o bráquete Damon SL (Figura 07), que surgiu no mercado como autoligado passivo com baixo ou nenhum grau de atrito. Tanto o Damon SL I quanto o Damon SL II requerem o uso de um alicate especial para a abertura e fechamento durante a mecânica (Berger, 2000). O sistema foi aperfeiçoado e, em 1999 surgiu o Damon2 (Sathler et al., 2011). Ambos comercializados pela Ormco, constituindo-se de bráquetes edgewise geminados (Berger, 2000).
O bráquete TwinLock ( Figura 08), desenvolvido pelo Dr. Jim Wildman, foi introduzido em 1998, semelhante ao Edgewise geminado (Berger, 2000; Harradine, 2003 e Barbosa, 2013). Era um sistema autoligado passivo que apresentava, entre as suas aletas, uma tampa lisa e retangular que abria deslizando no sentido no sentido oclusal, com o auxílio de um instrumento universal, e fechava com a pressão do dedo (Maltagliati, 2013). O surgimento destes bráquetes mostrou o crescente interesse dos clínicos por esses sistemas livres de ligaduras (Berger e Byloff, 2001).
Figura 08 - Bráquete TwinLock nas posições aberta e fechada (Berger, 2000).
A GAC, em 1999, lançou o bráquete In-Ovation (Figura 09), o primeiro a apresentar um formato convencional, com quatro aletas e um clipe ativo de fechamento. Devido à problemas no clipe, em 2001, surge o In-Ovation R, que combina o controle dos sistemas geminados tamanho mini, porém com formato romboide. Durante o nivelamento e alinhamento, utilizando-se fios redondos e de menor calibre, este sistema é considerado passivo, pois a tampa está distante do fio. Porém, à medida que se aumenta o seu calibre, ele passa a ser ativo (Burrow, 2009).
Figura 09 - Bráquete In-Ovation com um slot horizontal adicional (Parkin,2005).
Na sequência, uma infinidade de bráquetes autoligados foram lançados no mercado como: em 2003, os Oyster, da Gestenco Internation AB; e Evolution (Figura 10), da Adenta. O Oyster foi considerado como o primeiro bráquete autoligado estético, sendo composto por fibra de vidro reforçado por um polímero, que dá transparência ao bráquete. É um sistema passivo e a tampa pode ser removida, transformando-o em um bráquete convencional. Já o Evolution, foi desenvolvido para a utilização na técnica lingual, proposto para facilitar a fixação dos arcos. A tampa exerce pressão sobre o fio, logo é um sistema ativo e funciona como um plano de mordida para os incisivos inferiores (Sathler et al., 2011).
Figura 10 - Bráquete Evolution (Sathler et al., 2011).
Em 2004, é lançado o Damon 3 (Figura 11), da Ormco, e combina material estético, de uma nova geração de resina composta com aço inox. Porém, apresentava problemas, como: a descolagem frequente e a fratura da aleta. Sendo um sistema passivo, não necessitava de um alicate específico para a sua abertura,
como no Damon SL e Damon 2, bastava apenas um instrumental de ponta fina e o fechamento que se dava com a pressão do dedo (Maltagliati,2013).
Figura 11 - Bráquete Damon 3 (Sathler et al, 2011).
Em 2005, a 3M-Unitek lançou o SmartClip (Figura 12), que são bráquetes autoligáveis muito semelhantes aos convencionais. No entanto, possuem clipes mesiais e distais de níquel-titânio que mantém o fio passivamente dentro das canaletas nas fases iniciais do tratamento (Nobrega e Silva, 2008). Se necessário, o bráquete torna-se ativo por meio da colocação de ligaduras ( Sathler et al., 2011).
Figura 12 - Bráquete Smart Clip (Maltagliati, 2010).
O In-Ovation C, da GAC, surgiu no mercado em 2006. Foi considerado como um bráquete autoligado estético, de cerâmica, com clipe em metal fosco e também; para a prática lingual, surgiu o In-Ovation L. (Maltagliati,2013). Porém, Reicheneder et al. (2008), descrevem o In-Ovation C (Figura 13) como um autoligado
semi-estético, possuindo um mecanismo fácil e seguro para a abertura e fechamento da trava, tendo como desvantagem uma tampa metálica não estética.
Figura 13 - Bráquete In-Ovation C ( Maltagliati, 2010).
Em 2005, surge a nova geração, o Damon 3Mx (Figura 14), metálico. Em 2009, a ORMCO comercializa o Damon Q (Figura 15). As suas características, que diferem do Damon Mx, são a canaleta acessória horizontal além da vertical, um novo método de abertura e travamento que resiste mais ao problema do acúmulo de tártaro que impede a abertura da trava em alguns casos. Este bráquete é um sistema passivo com cantos arredondados, apresenta guia para correto posicionamento e colagem, é feito de aço inoxidável, e foi fabricado com menor perfil, tamanho e volume (Maltagliati, 2013 e Barbosa, 2013).
Figura 14 - Bráquete Damon 3MX ( Maltagliati, 2010).
Em 2007, aparece no mercado o ClarityTM SL, da 3M Unitek. De acordo com Castro (2009) e Nascimento et al.(2013), são bráquetes autoligados cerâmicos com aletas duplas, e que possuem melhoria na força do clipe quando comparado ao Smart Clip.
Em 2008, surge o primeiro bráquete autoligado nacional, o Easy Clip da ADITEK disponibilizado no mercado com um novo sistema de travamento, na configuração passiva, com trava de liga de níquel-titânio termoativado (Maltagliati, 2013). Esta trava é de segurança, com clipe não removível, apresenta um tamanho pequeno com cantos arredondados e guia para correto posicionamento e colagem, e também possue aletas duplas (Castro, 2009). Nos Estados Unidos, este bráquete é comercializado pela Ortho Technology, com o nome de Lotus Plus (Maltagliati, 2013 e Martins, 2013). Recentemente, a ORMCO lançou seu modelo estético, o Damon Clear e a American Orthodontics passou a comercializar um novo modelo de bráquete ativo, o Empower (Figura 16).
Figura 16 - Bráquete Empower (Fonte: www.americanortho.com, acesso em: 17/07/2014).
Nos últimos anos, várias empresas nacionais começaram a desenvolver seus protótipos de bráquetes autoligados. Atualmente, seis marcas são comercializadas pelas empresas brasileiras, são elas: Easy Clip (Figura 17), da Aditek; Tellus (Figura 18), da Eurodonto; Portia (Figura 19), da Abzil; Expansor, da Tecnident; Orthoclip, da Orthometric e o SLI da Morelli, sendo este o único sistema ativo (Martins, 2013).
Figura 17 - Bráquete Easy Clip (Maltagliati, 2010).
Figura 18 - Bráquete Tellus (Fonte: www.eurodonto.com.br, acesso
em: 17/07/2014).
Figura 19 - Bráquete Portia (Fonte: www.abzil.com.br, acesso em: 17/07/2014).
O bráquete lançado, recentemente, no mercado nacional, pela empresa Morelli, é chamado SLI – Self-Ligating Interactive (Figura 20). É um bráquete autoligado ativo ou interativo,que apresenta uma fase passiva ate o fio 0.016”X0.022”, e nos calibres acima, o sistema passa a ser ativo. O seu design proporciona a interação entre os arcos e a tampa. Construído com material flexível, a tampa é de níquel –titânio superelástico e não deforma durante a sua abertura e fechamento (Martins, 2013).
Figura 20 - Bráquete SLI (Fonte: www.morelli.com.br, acesso em: 17/07/2014).
Bráquetes autoligados são, continuamente, testados e fabricados tanto pelas empresas nacionais quanto pelas internacionais, fato que é justificado pelo interesse crescente dos ortodontistas e pelos próprios pacientes, que almejam um tratamento mais rápido, eficaz, com menor número de consultas. Este trabalho listou os autoligados encontrados na literatura, o que não impede de que novos protótipos venham a ser lançados no mercado, no decorrer dos próximos anos.
4. BRÁQUETES AUTOLIGADOS ATIVOS
4.1 PRINCIPAIS BRAQUETES AUTOLIGADOS ATIVOS RELATADOS NA LITERATURA
Desde o final do século XX, entre a década de 70 e início da de 80, inúmeros modelos de autoligados foram desenvolvidos e apresentados por quase todas as empresas produtoras de material ortodôntico. Todos apresentam características muito semelhantes e podem ser genericamente divididos em dois grupos: o grupo de bráquetes autoligados passivos e o grupo de autoligados ativos (Maltagliati, 2010 e Oliver, Daskalogiannakis e Tompson, 2011). Outra classificação, a mais atual, que divide também em dois grupos, de acordo com o tipo de fechamento da canaleta: bráquetes com parede ativa (spring clip) e os autoligados com parede passiva (passive clip) (Sathler et al., 2011). Porém, a classificação que divide esses acessórios em três tipos, de acordo com o grau de pressão do sistema aplicado é a mais utilizada. Eles podem ser: ativos, passivos ou interativos.
Como o objetivo deste trabalho é focar nos autoligados ativos, este capítulo abordará os principais bráquetes, que foram encontrados e relatados na literatura, pois se sabe que as evidências científicas ainda são escassas por se tratar de um tema atual e controverso. Bráquetes autoligados são considerados ativos quando o arco é constantemente pressionado contra a canaleta do bráquete, permitindo um maior controle do movimento, já nas fases iniciais de nivelamento e alinhamento.
O SPEED (Figura 21) é um autoligado ativo. Foi lançado em 1980, desenvolvido por Herbert Hanson e comercializado pela Strite Industries Ltda do Canadá (Read-Ward, Jones e Davies, 1997). É o bráquete autoligado mais antigo ainda presente no mercado. Tem como característica um tamanho reduzido, e não possui aletas, sendo impossível prendê-lo com ligaduras metálicas ou elásticas (Martins, 2013). As modificações, desde o projeto inicial em 1976, e o sucesso comercial do sistema SPEED reacenderam o interesse dos ortodontistas pelos bráquetes autoligados (Maltagliati, 2013).
Figura 21 – SPEED (fonte:www.speedsystem.com, acesso em 17/07/2014).
A abertura é simples; a tampa abre no sentido vertical e para fechá-la, um simples toque do dedo (Martins, 2013). Este bráquete apresenta um clipe curvo, flexível e superelástico, que envolve oclusogengivalmente o corpo do bráquete (Matagliati, 2013). A tampa é construída com níquel titânio superelástico para permitir o trabalho entre a mesma e o arco. Esse movimento entre o arco e a tampa é uma característica desses sistemas e auxilia o movimento dentário (Martins, 2013).
O clipe confere ao bráquete a quarta parede, que não somente mantém o arco na canaleta, como interage com ele. A flexibilidade da mola permite rotação, angulação ou torque durante o movimento do dente, por meio de uma força leve e contínua do fio, tendo como resultado um controle do movimento do dente (Matagliati, 2013). Este movimento é mais preciso e controlado devido a mola sofrer uma deformação elástica, que transmite ao arco um nível contínuo de forças (Berger, 2000).
O braço vestibular da tampa, que forma a quarta parede flexível do bráquete, não só restringe como também interage com o arco. Isto define o bráquete SPEED como sendo o único de mecânica ativa (Berger, 2000).
O SPEED apresentava um design mais estético, significativamente menor e com distância interbráquetes maior (Castro, 2009), apresentava uma mola de aço inoxidável flexível que exercia pressão sobre o arco; um clipe curvo, flexível e superelástico, que envolve oclusogengivalmente o corpo do bráquete possibilitando uma ativação constante em fios de maior calibre. Esse bráquete é um dos mais utilizados recentemente (Sathler et al., 2011).
Segundo Maltagliati (2013) a última geração do bráquete SPEED é denominada de Speed “romboide”, que muda o seu formato para facilitar o procedimento de colagem.
Em 1995, outro modelo de bráquete entrou no mercado, o Time, projetado por Dr. Wolfgang Heiser em Innsbruck, Austria, sendo comercializado pela American Orthodontics (Maltagliati, 2013). Seu tamanho era semelhante ao dos bráquetes convencionais, apresentava um clipe rígido e curvo que abria no sentido oclusogengival. Utilizava um instrumento especial para a abertura do clipe (Berger, 2000). Era um sistema ativo e o clipe podia ser removido, transformando-o em um bráquete convencional (Maltagliati, 2013). Porém, Berger (2000), afirma que a rigidez deste bráquete impede qualquer interação com o arco, tornando-o um sistema passivo.
O bráquete Time é semelhante em aparência com o SPEED, mas seu design e modo de ação são significativamente diferentes (Berger, 2000). Os fabricantes afirmam que ele otimiza o controle de rotação e foram idealizados para proporcionar, nos estágios iniciais do tratamento ortodôntico, movimentos livres da ação do atrito.
Contudo, à medida que aumenta o diâmetro, o clipe interage com o fio para proporcionar níveis iniciais do controle de torque (Thomas, Sherriff e Birnie, 1998).
Segundo Parkin (2005), o sistema-R (GAC), antigamente conhecido como In-Ovation é o único sistema de bráquete autoligado do mundo que combina bráquete duplo com um clipe ativo. O tamanho padrão do bráquete tornou-se disponível em 1999 e o bráquete com tamanho reduzido para dentes anteriores foi introduzido em 2001.
O In-Ovation é um bráquete autoligado ativo ou interativo, desenvolvido pela GAC, em 2002. Esse sistema mantém o fio passivo durante o alinhamento e nivelamento e à medida que se aumenta a espessura do arco, o contato justo do fio com a mola do bráquete o torna ativo (Sathler et al., 2011).
Uma característica deste bráquete é a forma da tampa e a relação entre a mesma e o slot. A tampa é uma chapa dobrada de cromo cobalto, que a interage com o arco podendo ou não aplicar pressão sobre este, conforme a situação. Isto proporciona situações em que o bráquete é passivo e situações nas quais ele é ativo (Martins, 2013).
Os clipes são calibrados para exercerem forças de pouco mais de 30 g, sendo, portanto, compatível com as necessidades da membrana periodontal, suplantando a resistência vascular, iniciando assim um processo inflamatório suave, ideal para o movimento dentário com mínimas chances de sequelas (Voudouris apud Jakob, 2008).
No passado, muitas frustrações vividas com bráquetes autoligados teria sido devido a uma falha no fechamento do mecanismo. Sistema-R parece ter resolvido este problema e a falha do clipe tampa tem sido raramente relatada. Se o clipe
quebrar, o bráquete pode ser usado como um bráquete convencional, usando um elastic nas suas aletas (Parkin, 2005).
Devido ao fantástico desempenho do In-Ovation, a GAC lançou o In-Ovation R, mesmo design de seu predecessor, porém com tamanho reduzido. O tubo auxiliar, presente no In-Ovation, foi extinto no In-Ovation R, pois o excelente desempenho do clipe, auxiliando os movimentos de angulação, não necessitava de molas auxiliares para verticalização dentária durante os movimentos mesiodistais (Jakob, 2008).
O In-Ovation R é um bráquete autoligado ativo ou interativo. Logo, pode-se ter, durante o tratamento com este sistema, situações passivas e ativas. Arcos menores que .018” X .018” geralmente são passivos, e maiores do que .018” X .025” são ativos ( Martins, 2013).
De acordo com Martins (2013), a tampa posiciona e mantém o arco dentro do slot do bráquete, mas seu design permite que a tampa se flexione para fora se o fio não for assentado inteiramente.
Segundo Parkin (2005), o In-Ovation é o único sistema de bráquete autoligado do mundo que combina bráquete duplo com um clipe ativo. O tamanho padrão do bráquete tornou-se disponível em 1999 e o bráquete com tamanho reduzido para dentes anteriores foi introduzido em 2001.
Parkin (2005) descreve a abertura e fechamento do In-Ovation: para abrir o clipe, utiliza a ferramenta “ Beaver” da GAC. O instrumento é segurado com 45º ao longo eixo do dente e uma pressão suave é exercida para abrir o clipe. É útil começar pela esquerda e trabalhar com a mão direita para evitar que se feche, acidentalmente, um clipe já aberto.
Já o fechamento do bráquete, ainda segundo Parkin (2005), leva menos de 1 segundo e é conseguido pela pressão do dedo. Um sonoro “click” ocorre quando o clipe está completamente fechado. A simplicidade em abrir e fechar o clipe permite rápida mudança do fio e exige menor assistência ao lado da cadeira, ou seja, presença de auxiliar. Afirma também que não deve-se usar esse sistema se o paciente tiver tendência a formação de cálculo pois justifica ser impossível abrir o bráquete caso tenha placa calcificada ao redor dele, e a remoção da mesma tem risco de descolar o bráquete.
Mais recentemente, foi lançado também o In-Ovation C, bráquete autoligado cerâmico, com clipe em metal fosco, e também o In-Ovation L, fabricado para a prática da técnica lingual (Maltagliati, 2013). O único modelo de bráquete não confeccionado em policarbonato é o In-Ovation estético. Sua manufatura em cerâmica abrange a associação da matriz policristalina à liga de aço inoxidável responsável pelo revestimento de sua ranhura e do sistema de autofechamento anterior. (Fernandes et al.,2008) Este bráquete foi produzido pela japonesa Tomy, em parceria com a GAC e, é concebido através de uma injeção de porcelana à altíssima pressão, que oferece uma superfície lisa nunca antes observada em qualquer bráquete cerâmico (Jakob, 2008).
Esses foram os principais bráquetes ativos que foram encontrados na literatura estudada. Porém, a Ortodontia está em contínua mudança e evolução e o tema autoligado vem sendo cada dia mais estudado e pesquisado entre os ortodontistas. Logo, diariamente novos protótipos são lançados no mercado com promessas de tratamento rápido, eficaz e com menor tempo para o paciente.
4.2 O QUE MUDA NA ORTODONTIA COM O SEU USO: AUTOLIGADO X CONVENCIONAL
Bráquetes autoligados têm ganhado popularidade nos últimos anos (Chen et al., 2010; Brauchli, Senn e Wichelhaus, 2011 e Prettyman et al., 2012). Contudo, não é um conceito novo. O primeiro autoligado, o bráquete Russell, foi introduzido por Stolzenberg em 1935. Talvez por conta do ceticismo da sociedade ortodôntica daquela época, ou da falta de informação, não ganharam muita popularidade. Durante as últimas décadas, o interesse pelos autoligados tem reacendido, com a introdução de vários novos tipos de sistemas. Fabricantes e defensores deste sistema afirmam que este dispositivo têm demonstrado muitas vantagens sobre os braquetes convencionais (Chen et al., 2010 e Prettyman et al., 2012).
A principal característica atribuída aos autoligados, e que o diferenciam dos convencionais, é o baixo atrito (Maltagliati, 2009). A redução do atrito com este sistema é frequentemente citada como uma vantagem primária sobre os convencionais. Isto está diretamente ligado ao fato de que, os autoligados, dispensam o uso de ligaduras (Krishnan, Kalathil e Abraham, 2009; Chen et al., 2010 e Sathler et al., 2011).
Ao mesmo tempo que reduzem o atrito e necessitam de menor força para produzir o movimento dentário, os autoligados apresentam a potencial vantagem de produzir uma mecânica fisiologicamente harmônica, tendendo a beneficiar as respostas dos tecidos mole e duro, sem interromper o suprimento vascular periodontal (Ehsani et al., 2009 e Chen et al., 2010).
Atrito é descrito como uma força oposta e paralela quando uma superfície move-se sobre a outra. Existem dois tipos de atrito: estático e cinético. A força que é necessária para iniciar o movimento é o atrito estático, e é sempre mais forte do que o cinético, que é definido como sendo a força encontrada durante o movimento (Pizzoni, Ravnholt e Melsen, 1998; Redlich et al., 2003 e Krishnan, Kalathil e Abraham, 2009). Read-Ward, Jones e Davies (1997) e Pacheco et al.(2011) afirmam que o coeficiente de atrito estático é sempre maior do que o atrito cinetico,
já que é mais difícil tirar um corpo da situação de repouso do que, posteriormente, perpetuar o movimento. Hain, Dhopatkar e Rock (2006) e Burrow (2009) confirmam isto, ao considerarem, na Ortodontia, o atrito estático mais relevante do que o atrito cinético. Burrow (2009) e Maltagliati (2013), ainda citam que o atrito estático opõe-se a qualquer força aplicada e sua magnitude é exatamente o que precisa ser para evitar o movimento de duas superfícies, até o ponto em que ela é ultrapassada e o movimento se inicia. Finalizam dizendo que o atrito cinético é geralmente menor que o estático e opõe-se à direção de movimento de um objeto.
Budd, Daskalogiannakis e Tompson (2008); Ehsani et al.(2009) e Oliver, Daskalogiannakis e Tompson (2011), definem atrito como sendo uma força que resiste ao movimento relativo de dois corpos em contato em uma direção tangencial ao plano de contato. Logo, a força de atrito é proporcional à força normal, agindo perpendicularmente à área de contato. Fernandes et al.(2008) e Brauchli, Senn e Wichelhaus (2011) definem atrito como sendo uma força que se opõe ou retarda a movimentação de dois corpos que se encontram em contato. Já Rinchuse e Miles (2007), falam que a deflexão do arco exerce força sobre os dentes. Atrito é a força que impede o movimento de deslize e é determinado multiplicando o coeficiente de atrito dos materiais em contato pela força normal, que é a força de ligação. Logo, atrito é diretamente proporcional a esta força de ligação.
Os autoligados parecem que estão ganhando mais e mais popularidade na ortodontia contemporânea. Comparado com os bráquetes convencionais, todos os mecanismos de bráquetes autoligados disponíveis no mercado atribuem a sua eficiência e o seu reduzido tempo de tratamento às suas prováveis melhorias nas características do atrito. Contudo, consideráveis variações existentes entre tipos de bráquetes disponíveis comercialmente em termos de suas mecânicas, geometrias, e especificações relativas ao material, afetam nas suas alterações do atrito (Budd, Daskalogiannakis e Tompson, 2008; Pandis et al., 2008a e Krishnan, Kalathil e Abraham, 2009). Além disso, de acordo com Alpern (2008); Reicheneder et al. (2008) e Tecco et al. (2007), outros fatores também afetam este atrito, como: material e desenho dos bráquetes, material e forma dos fios, método de ligação,
fatores relacionados aos pacientes, entre eles: angulação do fio e braquete, dinâmica das forças e biofilme.
Forças de atrito são geradas na interface bráquete-fio dos aparelhos pré-ajustados durante nivelamento, alinhamento e fechamento de espaços (Voudouris et al., 2010; Pacheco et al., 2011 e Johansson e Lundström, 2012). Material do fio e bráquete, dimensões, rugosidade superficial, estados seco e úmido, saliva, distância interbráquetes e a força de ligação têm sido citada como fatores que afetam o atrito (Rinchuse e Miles, 2007 e Tecco et al., 2007). Com o aumento do diâmetro do arco, forças de atrito entre arco e slot do bráquete também aumentam (Pizzoni, Ravnholt e Melsen, 1998; Pandis et al., 2008a; Reicheneder et al., 2008 e Krishnan, Kalathil e Abraham, 2009). De acordo com Choi et al. (2012), o atrito entre o fio e o bráquete reduz a eficiência do tratamento ortodôntico e, afirma que muitos estudos têm relatado que a composição tanto do fio, quanto do bráquete é o principal fator na determinação deste atrito.
Pode-se concluir que a angulação entre os bráquetes aumenta consideravelmente o atrito, fazendo com que a composição dos bráquetes convencionais influencie de forma mais significativa o atrito. Os bráquetes autoligados produzem menor atrito quando combinados a arcos redondos de pequeno diâmetro e na ausência de angulação e /ou torque, em um arco com alinhamento ideal (Castro, 2009). Contudo, baixo atrito é desejado durante a fase inicial de alinhamento, quando todos os dentes se movem, ao mesmo tempo, e o fio desliza ao longo dos dez bráquetes e dois tubos (Tecco et al., 2007).
No final do tratamento, o contato do fio com o bráquete é muito importante, pois mantém as correções, a integridade do arco, impõem a forma do arco diagramado, facilitando a leitura do torque e permitindo a coordenação interarcos. Assim sendo, o atrito é fundamental na fase final do tratamento, mas totalmente dispensável no primeiro fio, onde a liberdade de movimentação fará toda a diferença no resultado do alinhamento e nivelamento (Maltagliati, 2013).
Logo, os autoligados mostram excelentes desempenhos com fios menos calibrosos, que são usados no início do tratamento. Porém, quando fios mais calibrosos são usados, não há diferença entre eles e os convencionais (Rinchuse e Miles, 2007).
De acordo com o Choi et al.(2012), os bráquetes devem possuir adequada resistência e dureza para conduzir a força do fio para os dentes. Além disso, devem ter também um slot que reduza a resistência ao atrito, com alterações desejadas na rugosidade da superfície do fio e dos bráquetes, que são resultantes de duas fontes principais: fatores biológicos, incluindo as corrosões com a saliva e efeito galvânico com os materiais e; efeitos mecânicos, incluindo atrito e deslize do fio através da ranhura do slot do bráquete. Portanto, é importante analisar a rugosidade da superfície dos bráquetes para o seu devido uso clinico.
Devido à capacidade do atrito gerado em influenciar diretamente na velocidade e intensidade da movimentação dentária, seu controle torna-se crucial para o sucesso do tratamento ortodôntico planejado. Desta forma, qualquer dispositivo que viabilize sua redução deve ser analisado e estudado de maneira singular em cada caso. Observa-se, assim, uma indicação em potencial do emprego de bráquetes autoligados (Fernades et al., 2008).
Desde a introdução do sistema autoligado, o emprego dos stops tem sido necessário devido ao baixo atrito conferido aos bráquetes – o qual, na fase inicial do alinhamento e nivelamento, permite o deslize e deslocamento do fio, fazendo-o faltar de um lado e sobrar do outro, ferindo a mucosa bucal do paciente (Maltagliati, 2012). Logo, os stops foram introduzidos na mecânica de tratamento com o intuito primário de evitar deslizes indesejados dos fios (Maltagliati, 2013).
Essa ocorrência força o ortodontista a realizar a dobra distal, no final do arco. Especialmente no sistema autoligado, isso se torna um problema, pois o fio tem ainda mais tendência de deslizar, devido ao baixo atrito. Por se tratar de um sistema que utiliza fios termoativados, o ideal é que esses não sejam dobrados nas
extremidades, pois precisariam ser destemperados, o que pode prejudicar a propriedade desses fios (Maltagliati, 2012 e Barbosa, 2013).
Assim, para transpor essas dificuldades, o Dr. Damon, idealizador do sistema autoligado, indica a utilização de pequenas extensões de tubos telescópicos, com 2 a 3 mm, denominados stops, que são posicionados em algum lugar do arco ortodôntico para evitar que o fio deslize inadvertidamente. De acordo com Barbosa (2013), os stops substituem as dobras “V” Bend e os ganchos soldados. Na maioria dos casos, esses stops são, geralmente, posicionados na linha média, pois nessa região não prejudicam o alinhamento e nivelamento dentário (Maltagliati, 2013).
A literatura, contudo, tem relatado a natureza irreversível das mudanças periodontais durante o tratamento ortodôntico, como uma significante perda de ligação periodontal. Para reduzir os efeitos colaterais dos bráquetes convencionais, os fabricantes introduziram os bráquetes autoligados. Muitas das características favoráveis propostas pelos bráquetes autoligados são possibilidade de melhor higiene oral por causa da reduzida complexidade do bráquete, que tem menores sítios retentivos para a colonização microbiana, e a eliminação das ligaduras elásticas e metálicas. A superioridade clínica dos autoligados tem sido proposta pelos fabricantes, mas não existe evidência na literatura a respeito de como os autoligados afetam o tecido periodontal (Pedja et al., 2012).
4.2.1 Torque
Em Ortodontia, o torque é empregado para alterar a inclinação dos dentes, principalmente os incisivos (Huang et al., 2012). A inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos superiores e inferiores é considerada por muitos ortodontistas um determinante importante para uma estética dental agradável e uma oclusão ideal estável. Inclinação dos dentes superiores anteriores é particularmente crítica na estabilização da linha estética do sorriso, adequada orientação anterior, e relações de classe I para canino e molar. O torque nestes dentes afeta na largura e espaço do arco (Badawi et al., 2008).
Segundo Archambault et al., 2010, para corrigir maloclusões associadas com inclinação axial irregular dos dentes, é requerido um movimento radicular controlado. Este movimento é conhecido como terceira ordem, torque de raiz ou verticalização radicular. Torque é definido como um momento físico aplicado no slot do bráquete. Além disso, ângulo ou ângulo de torque é o ângulo no qual o fio deverá ser retorcido, e expressão de torque é definida com um determinado ângulo.
Ainda de acordo com Archambault et al.(2010), a expressão de torque é resultado da interação de alguns fatores, como: desenho do bráquete, modo de ligação, deformação do bráquete, rigidez do fio, magnitudes na torção e dimensão do fio e fatores clínicos, como a inclinação dentária inicial, posição do bráquete, anatomia dentária também são determinantes na expressão do torque. Braquetes e fios podem resultar em deformação que desempenham papel importante na expressão do torque. Deformação plástica é uma deformação permanente, enquanto que deformação elástica é uma deformação temporária. O termo deformação, refere-se a deformação total: que é a soma das deformações elásticas e plásticas (Major et al., 2011).
Provavelmente, é impossível ter o adequado controle de torque em qualquer sistema, desde que haja um ajuste adequado do fio dentro das paredes do slot do bráquete e que a ligação seja eficiente. Nesse aspecto, teoricamente, os bráquetes autoligáveis ativos ou interativos apresentam um controle de torque bastante eficiente, inclusive quando comparados aos passivos. O fato é que o controle de torque, advindo desse sistema, possa ser contrabalançado por maior atrito em fases em que é necessário deslizamento do fio em relação ao bráquete, como o que ocorre durante o fechamento de espaços (Ursi e Almeida, 2008).
Sathler et al.(2011) e Buzzoni et al.(2012) afirmam que os autoligados passivos produzem menor atrito. Entretanto, esse menor atrito pode resultar em uma
maior perda de controle de torque. Já os bráquetes autoligados ativos parecem ter um melhor controle do torque, resultado direto do clipe ativo que força o fio para dentro do slot (Badawi et al., 2008).
A grande variedade de combinações de fatores que alteram na definição de momentos de torques faz a determinação empírica do método clínico de torque uma difícil tarefa para os profissionais. Atualmente, há uma falta de evidências nas características de torque de várias combinações de fio-bráquete. Isto pode ser atribuído a complexidade de configuração experimental necessária nos estudos laboratoriais e da multiplicidade de fatores necessários para controlar um cenário clínico, incluindo a resposta individual dos momentos aplicados, variabilidade da maloclusão, e o efeito potencial de outros auxiliares ou tratamento que afetam o torque (Morina et al., 2008).
Segundo Badawi et al. (2008), tem sido demonstrado que há uma considerável discrepância entre a teoria e a prática. Desvios de cálculos podem ser atribuídos a variações intrínsecas no diâmetro dos fios, dimensões dos slots dos bráquetes, e deformações nos bráquetes. Outros fatores que também têm impacto no torque, são: erros na colocação do bráquete e morfologia dentária. Assim, devido a essas variações nos bráquetes e fios, o cálculo preciso do torque é impossível.
Bráquetes autoligados estão ganhando popularidade por causa de suas vantagens na redução do atrito e tempo de tratamento na mecânica ortodôntica. No entanto, não há estudos que investiguem a expressão do torque nestes sistemas de bráquetes (Badawi et al.,2008).
“[ ...]são poucos os trabalhos disponíveis na literatura ortodôntica que comprove a eficácia do tratamento diferencial dos sistemas autoligados, em termos de movimentação dentária, resultados e estabilidade. Isso porque muitos ortodontistas se limitam a utilizar os protocolos convencionais de tratamento, visualizando apenas o bráquete autoligado como uma ferramenta de baixo atrito, sem se dar conta do que pode ser mudado em termos de tratamento ortodôntico em todas as suas fases[...]”
4.2.2 Vantagens e desvantagens dos bráquetes autoligados
Bráquetes autoligados têm sido sugerido para substituírem os métodos de ligação convencional e melhorar a eficácia clínica (Pandis et al., 2008a e Pandis et al., 2008b). Apresentam todas as características que agradam a profissionais e pacientes, mas ainda são pouco utilizados e, por muitas vezes, rejeitados. As inovações tecnológicas são frequentemente difíceis de serem introduzidas na população e as mudanças são difíceis de serem avaliadas em curto prazo. Talvez essa seja uma das causas do atraso na adoção deste bráquete como o de eleição na prática clínica (Maltagliati, 2013).
Estudos têm mostrado uma redução no tempo total de tratamento de 4 à 7 meses e menor número de consultas necessárias para alcançar um resultado similar de tratamento com bráquetes autoligados quando comparados com os convencionais. Porém, ainda há controvérsias e conhecimento limitado em relação à evidência da redução do tempo de tratamento (Fleming e Johal, 2010; Nobrega, 2010; Johansson e Lundström, 2012 e Fleming et al., 2013).
Logo, as principais características do autoligado são: redução do atrito entre o arco e o bráquete, completo encaixe do fio, resultando em um alinhamento e fechamento de espaços mais rápidos, consultas mais rápidas, prazos maiores para
retornos e troca de arcos mais rápida, menor tempo total de tratamento, aumento no conforto do paciente, melhor higiene oral, maior cooperação do paciente e aumento na aceitação Além disso, acredita-se que, com a mecânica do autoligado consegue-se expansão do arco (Rinchuconsegue-se e Miles, 2007 e Fleming e Johal, 2010) com menor vestibularização dos incisivos e, por isso, menos extrações são necessárias para ter espaço para aliviar o apinhamento (Jakob, 2008; Nobrega, 2010; Sathler et al., 2011 e Prettyman et al., 2012).
Ainda citando as vantagens deste sistema, Fernandes et al. (2008) relataram que ocorre a diminuição das chances de quebra da cadeia de biossegurança e de infecções cruzadas pelo fato de ser empregada uma quantidade menor de instrumentais e a manutenção de forças mais constantes e duradouras sobre o elemento dentário. Reicheneder et al. (2008) e Chein et al. (2010) complementam como vantagens: melhor mecanismo de deslize e possível conservação de ancoragem, menor necessidade de assistente e ergonomia melhorada.
A redução do atrito com os autoligados é frequentemente citada como uma vantagem primária sobre os convencionais, como já foi dito anteriormente. Isto ocorre porque as habituais ligaduras de aço e elastoméricas não são necessárias, e afirma-se que os passivos geram ainda menor atrito do que os ativos. Com a redução deste atrito e, por isso, menos força necessária para produzir movimento dentário, autoligados são propostos como tendo a vantagem potencial de produzir maior movimento dentário fisiologicamente harmônico, sem interromper o suprimento vascular periodontal. Portanto, maior formação de osso alveolar, maior quantidade de expansão, menor vestibularização dos dentes anteriores, e menor necessidade de extração são citadas como sendo possíveis. (Chein et al., 2010)
De acordo com Sathler et al.(2011), não há evidência que suporte diferenças de reabsorção radicular entre bráquetes autoligados e convencionais. Porém, a maior eficiência do autoligado está relacionada as vantagens já citadas anteriormente, Por não necessitarem de amarrilhos metálicos, normalmente não
causam injúrias ao tecido mole bucal, e o baixo atrito reduz o desconforto na fase de alinhamento.
Contudo, os autoligados têm muitas desvantagens, incluindo: maior custo; algumas marcas apresentaram um índice de quebra de tampa acima do esperado; potencialmente, maiores interferências oclusais e desconforto labial (Berger, 2000 e Paula e Paula, 2012); abertura da tampa com muita facilidade pelos próprios pacientes, deixando o arco inativo; dificuldade na colocação de elásticos em cadeia ou molas; dificuldade na colagem e no manuseio por falta da prática do profissional e dificuldade de colocação de um arco com espessura maior dentro do slot sem causar distorções (Harradine apud Paula e Paula, 2012).
Dor e desconforto são comuns após a inserção de um arco inicial durante o tratamento ortodôntico e são relatados em algum momento pela maioria dos pacientes. A dor pode ser provocada por uma forte pressão colocada no dente com um instrumento, pela mastigação normal ou pode surgir espontaneamente. É conhecida como um conjunto de fatores psicológicos, socioculturais, fazendo com que a sua avaliação objetiva seja dificultada. A experiência da dor é encontrada com o aparelho ortodôntico independentemente do tipo de bráquete e, a inserção e remoção de fios retangulares podem resultar em uma experiência de dor reforçada (Harradine,1996).
Os bráquetes autoligados promovem menor acúmulo de placa quando comparados com os convencionais (Castro, 2009; Sathler et al., 2011 e Paula e Paula, 2012). Um dos aspectos favoráveis propostos pelos bráquetes autoligados está associado com a eliminação de ligaduras elásticas ou metálicas. Este recurso traz duas vantagens básicas: a erradicação da contaminação cruzada, que pode ser acidentalmente envolvido no processo de manipulação da ligadura e mudança frequente, e uma melhora na higiene oral do paciente. Este último tem sido atribuído ao fato de que o paciente tenha a possibilidade de limpar superfícies de menor
complexidade e com locais menos retentivos para a colonização microbiana (Pandis et al., 2008c e Pejda et al., 2012).
O aparelho ortodôntico dificulta a manutenção de higiene oral, decorrendo dessa forma, um aumento quantitativo do número de microorganismos e, também, uma diferenciação qualitativa dos espécimes bacterianos. Ressalta-se que, o desenvolvimento de determinados patógenos na ecologia bucal, está associada a fatores ambientais e individuais tais como: composição da dieta alimentar, higiene oral, qualidade da saliva, composição da microflora bucal, fatores imunológicos e, no caso de pacientes que fazem uso da mecânica ortodôntica, ao tipo de ligação entre o bráquete e o fio que passa pela intimidade do seu slot (Jakob, 2008).
Alteração qualitativa na microbiota é caracterizada pelo crescimento de patógenos periodontais, que são cruciais para o início de lesões inflamatórias com a interação entre a bactéria e o hospedeiro como um momento crucial para este progresso. Acredita-se agora que a progressão da periodontite é causada por várias espécies bacterianas, como: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia, Tannarella forsythia e Treponema denticola, que são acumuladas no biofilme/placa periodontal subgengival (Pedja et al., 2012).
O conhecimento da importância patogênica do incremento de biofilmes bacterianos na saúde sistêmica dos pacientes, é bem relatado na literatura científica periodontal baseada em evidências, uma vez que, espécimes bacterianos como, por exemplo: Streptococcus, Staplylococcus aureus e outros anaeróbios podem ocasionar enfermidades como a endocardite bacteriana e doenças respiratórias. Procedimentos ortodônticos são passíveis de acometer, aos pacientes, bacteremias transitórias (Jakob, 2008).
A microbiota oral em pacientes ortodônticos tem sido principalmente associada com o aumento do risco de colonização de Streptococcus mutans e Lactobaccilus, entre outras espécies, manifestando, assim, uma série de acontecimentos, que podem levar ao desenvolvimento da patologia dos tecidos duros como descalcificação e desenvolvimento de cáries em casos específicos. Além disso, o acúmulo de placa e a alteração resultante da microbiota do ambiente oral podem expor os tecidos aos riscos de desenvolvimento de inflamação periodontal, com notável alteração da microbiota. (Pandis et al., 2008c e Pellegrini et al., 2009). Esta colonização na superfície dos dentes e ao redor dos bráquetes leva a uma desmineralização do esmalte e pode causar alterações na superfície dos dentes (Pellegrini et al., 2009).
Estas mudanças são um problema estético que podem persistir por muitos anos após o tratamento ortodôntico (Ogaard apud Pellegrini et al., 2009). A diversidade dos dispositivos usados nos bráquetes ortodônticos podem promover alterações específicas na cavidade oral, como o pH ácido, maior aderência dos microorganismos, e o desenvolvimento do biofilme. Essas alterações aumentam o risco de descalcificação do esmalte (Nascimento et al., 2013). Muitas das reivindicações favoráveis propostas pelos bráquetes autoligados são possibilidade de melhor higiene oral por causa da reduzida complexidade do bráquete, que tem menores sítios retentivos para a colonização microbiana, e a eliminação das ligaduras elásticas e metálicas (Pejda et al., 2012).
Nas duas últimas décadas, tem havido um aumento na fabricação e lançamento dos autoligados com modo de ligação ativa e passiva, que atraem mais e mais a atenção por causa da economia de tempo e a potencial alteração na expressão da carga e momento durante a mecânica (Huang et al., 2012). Porém, a superioridade clínica dos autoligados tem sido proposta pelos fabricantes, mas não existe evidência na literatura a respeito de como os autoligados afetam o tecido periodontal e patógenos na placa subgengival (Pejda et al., 2012).
Os bráquetes autoligados têm sido incorporados na rotina clínica dos ortodontistas em uma velocidade vertiginosa. No entanto, assim como é peculiar a tomada de decisão não baseada em evidências científicas, pouco cuidado tem sido dispensado ao entendimento dos conceitos fundamentais que regem o seu modo de ação. Têm sido apresentados como a tábua de salvação para o ortodontista, que tanto por questão operacional como mercadológica existe uma procura na tentativa de conciliação entre oferecer um tratamento de excelência, e ao mesmo tempo realizar o seu trabalho no menor período possível, com o mínimo de número de consultas, e com o tempo reduzido de cadeira (Nobrega, 2010 e Nobrega e Silva, 2008).
É esperado que o bráquete autoligado, por apresentar todas essas características, seja o dispositivo de eleição como aparelho fixo, pelos ortodontistas e faça parte do processo de evolução da especialidade Ortodontia. Mas como toda técnica e filosofia, algumas regras têm de ser seguidas e a prática clínica precisa sofrer algumas adaptações, como a aplicação, sempre, dos fios de níquel titânio, no início do tratamento, pois o comportamento de carga/deflexão desses fios permite aplicação de forças leves ( Maltagliati, 2013).
Os benefícios advindos da utilização do sistema autoligado são propagados aos quatro ventos por seus fabricantes. No entanto, há poucas evidências científicas que reforçam essas promessas. A performance clínica é muito bem divulgada e propagandeada, onde simples relatos de casos clínicos levam o inadvertido profissional a auto conclusões perigosas e infundadas, sem que se leve em consideração sequer a diferença entre os mecanismos de ligação (Nobrega, 2010).
4.3 SURGIMENTO DE NOVOS FIOS
É importante dizer que apenas o bráquete autoligado não fará este trabalho, simplesmente porque reduz o atrito. Para que o sistema funcione adequadamente e que todas as vantagens citadas anteriormente sejam alcançadas, é parte fundamental associar a este sistema, fios de calibres variados, que liberem forças extremamente leves e que sejam altamente flexíveis, favorecendo um maior intervalo entre as consultas (Barbosa, 2013).
O comportamento dos fios ortodônticos, apesar de também depender de sua interação com a ranhura do bráquete, é principalmente governado por
