QUESTIONÁRIO UMA MÃO LAVA A OUTRA PET-CBB

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QUESTIONÁRIO – “UMA MÃO LAVA A

OUTRA” – PET-CBB

Dados Pessoais: Nome: _______________________________________________________________. Sexo: ( ) M ( ) F

Naturalidade (cidade onde nasceu): _______________________________________________________________. Estado Civil: ______________________________________________. Há quanto tempo mora na localidade: __________________________.

Questionário Domiciliar:

1. Quantas pessoas moram na casa: ( ) Apenas uma

( ) Duas a quatro ( ) Cinco ou mais

Moradores do domicílio:

FAIXA ETÁRIA NÚMERO DE PESSOAS 00 a 04 anos 05 a 09 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 anos ou mais

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2. Tipo de casa: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Mista

( ) Outra. Especificar: _________________________________.

3. Qual é o consumo médio de água da residência em reais? ___________________________________________________.

4. Possui água tratada em casa? ( ) Sim

( ) Não

5. Existe algum outro meio de abastecimento de água, além da SABESP?

( ) Sim ( ) Não

a. Se sim, qual? __________________________________.

6. De onde vem a água que o(a) senhor(a) utiliza? ( ) Da rua

( ) Da caixa ( ) Ambas

a. Se utiliza água da caixa-d’água, de quanto em quanto tempo o(a) senhor(a) a limpa?

( ) De seis em seis meses ( ) Uma vez ao ano

( ) Uma vez a cada cinco anos ( ) Nunca limpou

7. Existe problema de falta de água na região? ( ) Sim

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( ) Não

a. Em caso de falta de água, quais os motivos relatados? ( ) Excesso de uso

( ) Problemas no encanamento ( ) Contaminação

( ) Não sabe informar

8. Qual o máximo de tempo que já passaram sem água? ( ) Menos de um dia

( ) De um a dois dias ( ) De três a sete dias ( ) Sete dias ou mais

9. O (a) senhor(a) tem o hábito de lavar ... a. ... seu carro?

( ) Sim ( ) Não

i. Se sim, como você lava? ( ) Balde

( ) Mangueira

( ) Lavadora de alta pressão

b. ... o quintal de sua casa? ( ) Sim

( ) Não

i. Se sim, como você lava? ( ) Balde

( ) Mangueira

( ) Lavadora de alta pressão ( ) Água reutilizável

10. Sua família tem o hábito de fechar a torneira quando escova os dentes?

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( ) Sim ( ) Não

11. Sobre os banhos da sua casa:

a. Quantos ocorrem ao final de um dia? ( ) Um a dois

( ) Três a quatro ( ) Cinco a seis ( ) Sete ou mais

b. Quanto tempo estes duram em média? ( ) Menos de cinco minutos

( ) De cinco a quinze minutos

( ) De quinze a vinte e cinco minutos

( ) De vinte e cinco a quarenta e cinco minutos ( ) Quarenta e cinco minutos ou mais

12. Sua família tem o hábito de fechar a torneira enquanto lava a louça?

( ) Sim ( ) Não

13. Quanto às plantas em sua casa, onde elas estão presentes? ( ) Jardim

( ) Canteiros ( ) Vasos

14. Qual o tipo de descarga utilizado em seu vaso sanitário? ( ) Descarga acoplada

( ) Descarga acoplada com corda ( ) Válvula

15. Há cães em sua residência? ( ) Sim

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( ) Não

a. Quantos? _______________________________.

b. Se sim, com que frequência estes tomam banhos? ( ) Uma vez por semana

( ) Uma vez por mês ( ) Eventualmente ao ano

16. Quantos copos (de requeijão) de água o(a) senhor(a) consome por dia?

( ) Menos de dois copos ( ) De três a seis copos ( ) Mais que seis copos

17. O(a) senhor(a) costuma trocar água por outras bebidas? ( ) Sim

( ) Não

a. Se sim, por qual bebida? ( ) Suco

( ) Refrigerante ( ) Outros

18. O(a) senhor(a) lava as mãos antes de comer e preparar os alimentos?

( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes

19. Como o(a) senhor(a) faz para lavar as mãos? ( ) Uso apenas água

( ) Uso água e sabão na maioria das vezes ( ) Uso água e sabão sempre

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20. O(a) senhor(a) costuma lavar frutas, verduras e legumes antes de consumi-las?

21. O que o(a) senhor(a) utiliza para lavar suas frutas, verduras e legumes?

( ) Somente água ( ) Água e sabão

( ) Água e água sanitária ou vinagre

22. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam cobrir o alimento quando estão sendo preparadas as refeições e/ou durante as refeições?

23. De onde vem a água que o(a) senhor(a) bebe? ( ) Torneira

( ) Torneira com fervura ( ) Filtro

( ) Comprada

24. De que tipo é o seu filtro? ( ) Filtro de barro

( ) Filtro de plástico

( ) Outro. Especifique: ________________________________.

25. Com que frequência você troca a vela do seu filtro? ( ) Em até três meses

( ) Em até seis meses ( ) Um ano ou mais

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26. Sua região sofre com enchentes? ( ) Sim

( ) Não

a. Se sim, com que frequência?

______________________________________________.

27. O lixo deste domicílio:

( ) É coletado por serviço de limpeza

( ) É colocado em caçamba de serviço de limpeza ( ) É queimado na propriedade

( ) É enterrado na propriedade

( ) É jogado em terreno baldio ou logradouro ( ) É jogado em rio ou lago

( ) Tem outro destino

28. Quantos banheiros existem neste domicílio? _______________.

29. O escoadouro deste sanitário é ligado a: ( ) Rede geral de esgoto ou pluvial ( ) Fossa séptica

( ) Fossa rudimentar ( ) Vala

( ) Rio ou lago

( ) Outro escoadouro ( ) Não sabe informar

30. A residência está ligada a rede de coleta de esgoto? ( ) Sim

( ) Não

a. Se NÃO, qual o tratamento de esgoto utilizado? ( ) Fossa

( ) Fossa – Filtro ( ) Fossa – Sumidouro

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( ) Rede pluvial ( ) Rio

( ) Não possui ( ) Não sabe

b. Se for fossa, limpa periodicamente? ( ) Sim

( ) Não

Questionário sobre saúde:

31. O(a) senhor(a) conhece algum sintoma de doenças transmitidas pela água?

( ) Sim ( ) Não

a. Se sim, quais?

______________________________________________.

32. O(a) senhor(a) ou alguém da sua família já apresentou um quadro de diarreia? ( ) Sim ( ) Não ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos ( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais

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( ) Sim ( ) Não

i. Se sim, o que foi diagnosticado?

________________________________________.

33. O(a) senhor(a) ou alguém de sua família já apresentou alguma dessas doenças:

( ) Amebíase – Idade: _________________________________. ( ) Giardíase e Criptosporidíase – Idade: __________________. ( ) Gastroenterite – Idade: _____________________________. ( ) Febre tifoide e paratifoide – Idade: ____________________. ( ) Hepatite infecciosa tipo A – Idade: ____________________. ( ) Cólera – Idade: ___________________________________. ( ) Esquistossomose – Idade: ___________________________. ( ) Ascaridíase (lombriga/bicha) – Idade: __________________. ( ) Teníase (solitária) – Idade: __________________________. ( ) Oxiuríase/Enterobiose – Idade: _______________________. ( ) Ancilostomíase (amarelão) – Idade: ___________________. ( ) Algum verme não identificado – Idade: _________________. ( ) Dengue – Idade: __________________________________. ( ) Febre Amarela – Idade: _____________________________. ( ) Malária – Idade: ___________________________________. ( ) Leptospirose – Idade: ______________________________.

34. O(a) senhor(a) e/ou alguém da sua família já apresentou algum quadro de virose? ( ) Sim ( ) Não ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos

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( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais

i. Se sim, com que frequência?

________________________________________.

35. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam realizar exames de fezes?

( ) Sim ( ) Não ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos ( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais

________________________________________.

36. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam realizar exames de urina?

( ) Sim ( ) Não ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos ( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais

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