FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Anna Lygia Barbosa Lunardi
Benefícios imediatos da bandagem do tipo Dynamic Tape em
pacientes com Síndrome do Ombro Caído decorrente de
linfadenectomias cervicais
CAMPINAS 2014
Benefícios imediatos da bandagem do tipo Dynamic Tape em
pacientes com Síndrome do Ombro Caído decorrente de
linfadenectomias cervicais
ORIENTADOR: PROF. DR. ALFIO JOSÉ TINCANI
CAMPINAS 2014
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO ANNA LYGIA BARBOSA LUNARDI E ORIENTADO PELO PROF. DR. ALFIO JOSÉ TINCANI
“Seu trabalho vai ocupar uma grande parte da sua vida, e a única maneira de estar verdadeiramente satisfeito é fazendo aquilo que você acredita ser um ótimo trabalho. E a única maneira de fazer um ótimo trabalho é fazendo o que você ama fazer”.
“Your work is going to fill a large part of your life, and the only way to be truly satisfied is to do what you believe is great work. And the only way to do great work is to love what you do”.
Dedico esse trabalho à minha filha Giovanna Lunardi Peloia, que me incentivou e apoiou durante a execução deste trabalho.
Ao meu marido Paulo Rodrigues Peloia que me incentivou a dar mais esse passo em minha carreira.
Aos meus pais Denise Pires Barbosa e Antonio Carlos Antunes Lunardi que me ensinaram a ter fé, seguir nossos sonhos e lutar para realizá-los.
À Miriam Aparecida Onofre, minha fonte de inspiração, meu exemplo de docente e amiga para todas as horas.
Ao meu Orientador Prof. Dr. Alfio José Tincani por ter confiado em meu trabalho e por oferecer a oportunidade de concretizar esse sonho.
Ao Prof. Dr. Alfio José Tincani por ter me apoiado e me incentivado para confecção deste trabalho.
Ao Dr. Renato Ventura Fanni, Dra Camila Aguiar, Dr. Daniel Guarda Manso, Dr. Bruno Valim e outros membros da equipe de Cirurgia da Disciplina de Cabeça e
Pescoço do Hospital das Clinicas – Unicamp por me incentivarem a realizar esse
trabalho e por terem dividido comigo suas experiências.
Aos meus colegas de trabalho Marina Macarini, Ariane Amôr, Marina Granghelli, Carla Ferreti Venturini, Tiago Tonini Rosa, Solange Amoroso Zanini, Aline Costa, Charles Bakker por terem tido muita paciência durante esse período da minha carreira.
Ao meu marido Paulo Rodrigues Peloia por ter auxiliado com o delineamento e análise estatística, por ter me emprestado um pouco da sua inteligência, conhecimento e acima de tudo pela paciência.
À minha filha Giovanna Lunardi Peloia, que soube como poucos adultos a apoiar, acalmar e me incentivar para que esse trabalho fosse concluído.
Aos funcionários do ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço Enf. Luciana, Nereide, Celso, Val e todos os outros que de forma indireta participaram deste trabalho.
bandagem funcional, do tipo Dynamic tape imediatamente após sua aplicação, em indivíduos submetidos à linfadenectomia cervical e que apresentaram déficit do nervo acessório espinhal após o procedimento cirúrgico. Foram avaliados os parâmetros dor, força muscular e amplitudes de movimento do complexo articular do ombro. Participaram desta pesquisa seis indivíduos do sexo masculino em acompanhamento pela disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Unicamp. Métodos: os dados foram obtidos antes e após a aplicação da bandagem que foi posicionada sobre os músculos trapézio superior e em diagonal sobre as escápulas, do terço distal da espinha da escápula em direção ao ângulo inferior da escápula, com intervalo de tempo de aproximadamente uma hora entre as coletas de dados. Para avaliação do parâmetro dor foi utilizada a escala analógica visual (EVA), para o parâmetro amplitudes de movimento passiva e ativa foi utilizado flexímetro e foram observados os movimentos de abdução, flexão, rotação interna e rotação externa do ombro e o parâmetro força muscular foi avaliado com auxílio de dinamômetro digital manual e foram testados os músculos rombóides, trapézio
médio, abdutores (nas posições de 600 e a 900 de abdução) e flexores na posição de
600 de flexão do ombro. Resultados: Foi evidenciado que os pacientes submetidos
às linfadenectomias cervicais que apresentam déficit na função do nervo acessório espinhal apresentam diminuição na força e amplitude de movimento passiva e ativa para todos os músculos avaliados, exceto para a ADM ativa de flexão em decúbito dorsal. Houve melhora significativa em relação ao parâmetro dor quando comparado pré e pós aplicação da bandagem Dynamic tape, com p-valor igual a 0,0103. Ao serem analisados os parâmetros pré e após o tratamento com a bandagem Dynamic tape foi possível verificar que esta atua positivamente em relação à força dos músculos trapézio médio, rombóides e abdutores 60˚. Para a amplitude de movimento passiva a bandagem não mostrou ter influência em nenhum dos parâmetros avaliados, mas influenciou positivamente para as ADMs ativas de abdução em decúbito lateral e em pé bilateralmente. Conclusão: Este estudo sugere que o uso da bandagem funcional Dynamic Tape contribui para o tratamento da disfunção do ombro decorrente da lesão do nervo acessório após o tratamento cirúrgico das metástases cervicais.
taping with Dynamic tape technique, immediately after its application, on patients that had gone under cervical lymphadenectomy surgery and had had a spinal accessory nerve injury after the procedure. The parameters evaluated were pain, muscle strength and shoulder joint complex range of motion. The participants of this study were six male patients between the ages of 50 to 60, were assessed while they were being monitored by the discipline of Head and Neck Surgery, Unicamp Hospital.
Methods: The data were obtained before and after the Dynamic tape application,
which was applied on the upper trapezius region, one in each scapula, in diagonal direction from the scapula spine to the inferior angle of the scapula. The interval between the assessments was one hour. To evaluate the parameter of pain it was used a visual analogical scale (VAS), a fleximeter equipment was used to measure passive and active range of motion for the abduction, flexion, internal rotation and external rotation of the shoulder joint motion, and to evaluate the muscle strength we used a manual digital dynamometer to test the rhomboids, middle trapezius, abductor
(600 and 900 abduction) and flexor muscles in the position 600 of the shoulder flexion.
Results: This study showed that cervical lymphadenectomy causes decrease in
strength and range of passive and active movement for all muscles tested, except for the active ROM of flexion in the supine position when comparing the side that underwent the procedure with the contralateral side. There was a significant improvement on the pain parameter, which was assessed by visual analogical scale before and after application of Dynamic tape, with p - value equal to 0.0103. By analyzing parameters before and after treatment with Dynamic tape it was possible to verify that it acts positively in relation to strength for middle trapezius muscles and 60 ˚ abductors bilaterally but only on the operated side for the rhomboid muscle, no difference in other parameters evaluated. For the range of passive movement, banding showed no influence on any of the parameters evaluated, but positively influenced bilaterally for active abduction ROM for lateral decumbent and standing position .Conclusion: This study suggests that the use of taping Dynamic Tape can contribute to shoulder injuries treatment arising from the accessory nerve’s dysfunction after surgical treatment of cervical metastases.
1. INTRODUÇÃO 14
1.1 O câncer de cabeça e pescoço 14
1.2 Anatomia e metástases cervicais 15
1.3 Linfadenectomia cervical 17
1.4 Anatomia e biomecânica do ombro 18
2. Revisão da literatura 21
2.1 Avaliação da força muscular 21
2.2 Avaliação da dor 23
2.3 Avaliação da amplitude de movimento 24
2.5 Bandagem funcional 29
2.5.1 Bandagem e aplicação para o músculo trapézio e ombro 32
3. Objetivos 35
4. Métodos 36
4.1 Casuística 36
4.2 Critérios de inclusão e exclusão 37
4.3 Avaliação da dor 38
4.4 Avaliação da amplitude de movimento 38
4.4.1 Posição de teste para medidas de amplitude de movimento 41
4.5 Avaliação da força muscular 45
4.5.1 Posição de teste para medidas de força muscular 46
4.6 Aplicação da bandagem funcional 49
4.7 Análise estatística 51
5. Resultados 53
6. Discussão 57
6.1 Fatores relacionados à dor 57
6.2 Fatores relacionados a força 58
6.3 Fatores relacionados a amplitude de movimento passivo 60
6.4 Fatores relacionados a amplitude de movimento ativo 60
7. Conclusão 62
8. Referências 63
1. INTRODUÇÃO
1.1. O câncer de cabeça e pescoço
A região da cabeça e pescoço é frequentemente acometida por neoplasias epiteliais. O tipo mais comum é o carcinoma espinocelular que acomete principalmente pele e as vias aerodigestivas superiores e está relacionado
principalmente ao tabagismo e ao etilismo. (1)
Estima-se que no Brasil, para os anos de 2014 e 2015, serão diagnosticados 576 mil novos casos de câncer, incluindo os casos de neoplasia de pele não melanoma. Se desconsiderarmos os casos de neoplasia de pele não melanoma, serão 395 mil novos casos. A estimativa de câncer de cavidade oral nesse mesmo período é de 11.280 casos em homens e de 4.010 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 11,54 casos novos a cada 100 mil homens e 3,92 para cada 100 mil mulheres. Quando analisamos a distribuição regional, desconsiderando os casos de câncer de pele não melanoma o câncer de cavidade oral em homens é o quarto mais freqüente na região nordeste (7,16/100mil), na região Sudeste (15,48/100mil) e Centro-oeste (8,18/100mil) ocupa a quinta posição. Nas regiões Sul (15,21/100mil) e Norte (3,21/100mil) é o sexto mais frequente. Para as mulheres é o nono mais frequente nas regiões nordeste (3,72/100mil) e Sudeste (4,88/100mil). Na região Norte é o décimo primeiro tipo (1,60/100mil), enquanto nas regiões Centro-oeste (3,30/100mil) é o décimo segundo mais comum e na região Sul
(3,09/100mil) é o 15o mais incidente. (2)
Os principais fatores de risco para neoplasias de cavidades oral, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), são o tabagismo e etilismo sendo que mais recentemente foi descrita a relação do vírus HPV e câncer principalmente na orofaringe. Quando há uso combinado de álcool e tabaco, o risco para desenvolver
esse tipo de câncer pode aumentar em 30%. (2)
Para o câncer de laringe, são estimados 6870 novos casos para o ano de
2014, com risco estimado de seis casos a cada 100 mil homens. (2)
No mundo o câncer de laringe é o segundo tipo mais comum de câncer no aparelho respiratório, representando 2% das neoplasias malignas. A mais recente estimativa mundial apontou a ocorrência de 160 mil novos casos por ano, sendo responsável pelo óbito de 83 mil pessoas por ano. A incidência é maior em homens
acima dos 40 anos. O tabaco é o principal fator de risco e é potencializado pelo
consumo de álcool. (2)
1.2. Anatomia e metástases cervicais
Há aproximadamente 800 linfonodos distribuídos no corpo humano, dos quais aproximadamente 300 estão localizados na região do pescoço, isto representa um
quarto da distribuição de todos linfonodos. (3)
Os linfonodos cervicais estão divididos em seis níveis principais (I a VI),
sendo que há a divisão em subníveis do I, II e V, sendo IA, IB, IIA, IIB, VA e VB. (4) A
Figura 1 demonstra os níveis de drenagem dos linfonodos cervicais.
Figura 1. Níveis dos linfonodos
A Figura 2 demonstra as divisões e subdivisões das cadeias linfonodais do pescoço:
Nível Subnível Grupo de linfonodos e seus limites
I IA
Submentonianos – localizados entre os ventres anteriores dos músculos digástricos e osso hióide
IB
Submandibulares – localizados entre a mandíbula, o ventre anterior do músculo digástrico e músculo estilohióideo (ou clinicamente pelo plano vertical definido pela borda posterior da glândula submandibular)
II IIA
Jugulares superiores – limitados cranialmente na base do crânio, no forame jugular; anteriormente o músculo estilohióideo (ou clinicamente pelo plano vertical definido pela borda posterior da glândula submandibular) posteriormente no nervo acessório (NA) e inferiormente a bifurcação da artéria carótida (ou clinicamente o plano correspondente à borda inferior do osso hióide).
IIB
Jugulares superiores – limite superior na base do crânio, anterior ao NA, posterior na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo (ECM) e caudal, a bifurcação da artéria carótida (ou clinicamente o plano correspondente à borda inferior do osso hióideo)
III
Jugulares médios – cranialmente pela bifurcação da artéria carótida (clinicamente o plano correspondente à borda inferior do osso hióide); inferiormente, o músculo omohióideo (ou clinicamente o plano correspondente à borda inferior da cartilagem cricóide); anteriormente, a borda lateral do músculo esternohióideo (ou clinicamente a face medial da artéria carótida comum); e posteriormente a borda posterior do músculo ECM.
IV
Jugulares inferiores – apresenta os mesmos limites anterior e posterior do nível III, porém, cranialmente limita-se pelo músculo omohióideo (clinicamente o plano correspondente a borda inferior da cartilagem cricóide) e inferiormente na clavícula.
V VA
Espinhais acessórios – localizados entre a borda posterior do músculo ECM anteriormente, borda anterior do músculo trapézio posteriormente e inferiormente pelo plano da borda caudal da cartilagem cricóide.
VB
Transversais cervicais e supraclaviculares - limitam-se inferiormente pela clavícula, superiormente pelo plano da borda inferior da cartilagem cricóide, posteriormente pela borda anterior do músculo trapézio e anteriormente pela borda posterior do músculo ECM.
VI
Pré –traqueais – localizados entre o osso hióide, as artérias carótidas comuns e a fúrcula esternal.
Figura 2. Divisões e subdivisões das cadeias linfonodais do pescoço. Shah (1996) (6); Robbins et al (2002) (5);
1.3. Linfadenectomia Cervical
O tratamento do câncer de cabeça e pescoço é baseado num planejamento multidisciplinar constituído de cirurgia, radioterapia e, em alguns casos a quimioterapia, com o propósito de tratar a lesão primária e suas metástases, implicando em procedimentos agressivos e um período de cuidados prolongado. Isto é necessário para minimizar as sequelas, mas pode trazer impacto negativo na
qualidade de vida do indivíduo. (7,8)
A metástase para linfonodos cervicais é um dos fatores que determinam o prognóstico de pacientes portadores de carcinoma de células escamosas em cabeça e pescoço. Estudam-se vários modos de tratar esses indivíduos, proporcionando
melhor qualidade de vida, sem prejudicar a sua sobrevida. (9,10)
Na região da cabeça e pescoço, como já descrito anteriormente, os procedimentos cirúrgicos geralmente são invasivos podendo causar lesões estéticas e funcionais, cicatrizes, traqueostomias e uso de sonda para alimentação, causando perda da voz parcial ou total, movimentos dos ombros limitados, perda do sentido olfativo e até impossibilidade de imersão em líquidos. Em função disto, muitas cirurgias necessitarão de readaptações por parte do doente e consequente suporte
emocional para nova imagem corporal. (11,12,13,14)
Crile (1906) descreveu o esvaziamento cervical radical e Martin (1951) popularizou esta técnica que compreende a remoção de todo tecido linfático do pescoço, além de estruturas com íntima relação com as cadeias linfáticas cervicais, tais como: nervo acessório espinhal (XI par craniano), veia jugular interna e músculo
esternocleidomastóideo. (15)
Percebeu-se que os indivíduos submetidos a esse tipo de procedimento apresentavam alteração nos diversos movimentos da cintura escapular. A perda da função do ombro e da cintura escapular é uma das mais incapacitantes consequências decorrentes, principalmente, do esvaziamento cervical radical. Isto ocorre devido à ressecção do nervo acessório espinhal que promove a denervação e consequentemente paralisia do músculo trapézio, levando à disfunção do complexo
articular do ombro. (16,17)
Patten e Hillel (18) descreveram em seu estudo uma definição clássica para a
síndrome que se instala no pós-operatório: depressão do ombro envolvido, limitação para a flexão do ombro, limitação para abdução do ombro, dor constante, sensação
de rigidez e hipersensibilidade no membro envolvido, rotação escapular exagerada e atividade eletromiográfica anormal. Esta é conhecida como Síndrome do Ombro Caído.
Para reduzir as perdas, diversos autores realizaram pesquisas para aperfeiçoar as técnicas de esvaziamento cervical, porém com redução da
morbidade, preservando as estruturas não linfáticas. (9)
A Sociedade Academica Americana de Otorinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e colaboradores (American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery) iniciaram em 1988 um projeto com objetivo de criar um critério de classificação para os diferentes tipos de linfadenectomias cervicais. Esse trabalho foi concluído no final da década de 1990 e a partir dele temos a seguinte classificação: o esvaziamento cervical radical clássico é definido como a remoção dos grupos linfáticos de I a V incluindo o nervo acessório espinhal, a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastóideo. Todos os outros procedimentos são chamados de esvaziamento cervical radical modificado e consistem na preservação de uma ou mais estruturas não linfáticas. Esse grupo é subdividido, variando de acordo com as estruturas que são preservadas. Existe ainda o grupo de esvaziamento cervical seletivo, que também foi subdividido de acordo com as estruturas removidas, porém
nesse caso variam os níveis linfáticos ressecados. (5,15)
1.4. Anatomia e biomecânica do ombro
Mesmo com o avanço das técnicas e com as tentativas de preservar as estruturas não linfáticas, ainda encontra-se descrito na literatura o comprometimento da função do ombro no pós-operatório dos diferentes tipos de esvaziamento cervical. Porém, os pacientes que são submetidos ao esvaziamento cervical radical ou radical modificado, com sacrifício do nervo acessório, têm prognóstico mais reservado do que aqueles que são submetidos ao esvaziamento cervical seletivo, no que se refere
à disfunção do ombro. (17,18)
Os movimentos do membro superior são muito complexos e isso só é possível devido à grande amplitude de movimento em diferentes planos e eixos que o complexo articular do ombro proporciona. Para que ocorra movimento normal do ombro é necessário que todas as estruturas que o compõem estejam íntegras e funcionando de maneira adequada e em equilíbrio. A dinâmica de estabilização da
escápula é essencial para manter a função do ombro. Quando ocorre disfunção da musculatura postural que estabiliza a escapula, ocorre alteração biomecanica, podendo gerar dor, movimentos anormais do ombro e redução da amplitude de
movimento. (19)
O complexo articular do ombro é formado por cinco articulações: escapulotorácica, subdeltoídea, articulação glenoumeral (formada pela cabeça do úmero e a cavidade glenóide da escápula de formato esferóide do tipo bola-soquete e é considerada a principal articulação do ombro), as articulações acromioclavicular e esternoclavicular que fornecem mobilidade para a clavícula e para a escápula. Os ossos do ombro: úmero, clavícula e escápula formam o cíngulo do membro superior. (20,21)
Segundo Kapandji (20), o ombro possui três graus de liberdade o que permite
orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço: sagital, frontal e horizontal. Estes planos formam quatro eixos onde ocorrem os movimentos do ombro. O eixo transversal (plano frontal) comanda os movimentos de flexão e extensão; o eixo antero-posterior (plano sagital) comanda os movimentos de abdução e adução; o eixo vertical (intersecção do plano sagital e frontal) comanda a abdução e adução horizontal e o eixo longitudinal (resultante dos outros três eixos combinados dois a dois) comandam os movimentos de rotação interna e externa.
Para que o indivíduo seja capaz de realizar as atividades de vida diária de maneira eficiente, todos os músculos do membro superior e tronco devem estar em pleno funcionamento. Para pentear o cabelo, por exemplo, é necessário que haja uma combinação entre os movimentos de flexão do cotovelo, abdução e rotação
externa. (20)
No caso dos indivíduos submetidos ao esvaziamento cervical radical ou radical modificado, quando há sacrifício do nervo acessório espinhal, ocorre paresia ou paralisia do músculo trapézio. Este é a porção mais importante de um grupo muscular continuo que inclui o músculo elevador da escápula, músculo serrátil anterior e músculo rombóide, que proporcionam o suporte primário e movimentos
rotacionais do complexo articular do ombro. (22)
O músculo trapézio é formado por três feixes musculares (trapézio superior, médio e inferior) e suas funções são muito complexas. Quando as três porções trabalham sinergicamente ele retrai a escápula e posterioriza o ombro. Com a cabeça fixa a porção superior eleva o ombro; as fibras inferiores quando contraem
auxiliam na depressão da escápula. Além disso, a porção superior e inferior do músculo trapézio atua na rotação da escápula a fim de mover a fossa glenoumeral para cima durante a abdução completa do membro superior. A porção medial
estabiliza a escápula durante esse movimento. (22,23,24)
As mudanças biomecânicas decorrentes da paralisia do músculo trapézio devido ao procedimento cirúrgico, tornam mais difícil a realização das atividades de vida diária e vida prática do indivíduo como exercer sua profissão, tomar banho, alimentar-se, pentear os cabelos, tornando-o dependente dos familiares. Há um número restrito de estudos que aborda o tratamento fisioterapêutico após linfadenectomia cervical quando houve necessidade de sacrifício do nervo acessório e nessas publicações as técnicas utilizadas foram muito variadas, desde os métodos de avaliação da amplitude de movimento e força muscular até o tipo de exercícios e técnicas utilizadas.
O esvaziamento cervical com sacrifício do nervo acessório tem como complicações, além da paralisia do músculo trapézio, como já citado anteriormente, a capsulite adesiva e outras complicações decorrentes do desuso do membro
superior envolvido. (18,25)
Neste aspecto há conformidade na opinião de alguns autores sobre a importância da fisioterapia para minimizar a disfunção do ombro nesses pacientes. (26)
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Avaliação força muscular do complexo articular do ombro
Observou-se na literatura estudada que o método mais utilizado para avaliar a força do músculo trapézio, após os diferentes tipos de linfadenectomias cervicais, foi o teste muscular manual de acordo com a técnica descrita por Daniels e Worthington (24)
que gradua a força muscular de 0 a 5, sendo:
Grau 0 = Ausência de contração muscular (visual ou à palpação);
Grau 1 = Contração visível ou palpável, porém incapaz de movimentar osegmento ao longo da Amplitude de Movimento (ADM);
Grau 2 = Força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda aADM, em um arco sem efeito da gravidade;
Grau 3 = Completa a ADM contra a gravidade
Grau 4 = Completa a ADM contra resistência moderada
Grau 5 = Completa a ADM contra resistência intensaRemmler et al (28) 1986 comparou pacientes submetidos à cirurgia de
linfadenectomia cervical com sacrifício do nervo acessório e com preservação do
nervo em 4 tempos: 1o mês, 3o mês, 6o mês e 12o mês após o procedimento
cirúrgico. Neste estudo, evidenciou que houve queda significativa na força do
músculo trapézio superior no 1o e no 3o mês pós-operatório quando comparado ao
pré–operatório no grupo com preservação do nervo acessório, porém, houve
recuperação da força no 6o e 12o mês. No grupo com sacrifício do nervo acessório a
força do músculo trapézio superior caiu de 4.6 no pré – operatório para 1.6 no 1o
mês, e 1.0 no 6o mês. O mesmo foi evidenciado para as medidas de força do
músculo trapézio médio. Dados semelhantes foram encontrados nos estudos de
Miyata e Kitamura (29) Patten e Hillel(18).
Como método para medir a força muscular foi utilizado por Hillel et al (30) o
aparelho Cybex II. Este equipamento é um dinamômetro isocinético utilizado para avaliação objetiva e direta do desempenho muscular. Neste estudo foi evidenciado que o torque na velocidade de 30° / segundo apresentou queda de 57% quando
comparado o lado operado com o não operado. Na velocidade de 60°/segundo o lado operado apresentou torque 44% menor que o lado não operado e na velocidade
de 90°/segundo essa diferença foi de 33%. (31)
A utilização dos dinamômetros isocinéticos fornece medidas precisas da força dinâmica e estática e é preferencialmente utilizada em estudos clínicos. Porém o uso desses equipamentos em estudos epidemiológicos de larga escala é limitado devido ao alto custo e por não serem portáteis. Sendo assim a medição da força muscular é frequentemente omitida ou limitada ao uso de um dispositivo portátil, como um dinamômetro de força de preensão manual. Este tem sido amplamente utilizado e boa validade e reprodutibilidade foram demonstradas. No entanto, ele não pode ser
adaptado para medir outros grupos de músculos. (32)
Há evidencias que a dinamometria isométrica é um método mais sensível que o dinamômetro isocinético para avaliar déficts de força em pacientes com síndrome do impacto do ombro, além de apresentar de moderada a alta reprodutibilidade intra
e inter-avaliador (33).
Foram utilizados também estudos eletromiográficos para avaliar o nível de
ativação muscular do músculo trapézio. Miyata e Kitamura(29) avaliaram 20 ombros
em 15 pacientes com a finalidade de verificar a contribuição do plexo cervical na formação do nervo acessório espinhal para a inervação do músculo trapézio, durante o procedimento cirúrgico de esvaziamento cervical e após realizaram avaliação clínica através do uso do teste de força manual e eletromiografia. Foi observado que nos 11 ombros de pacientes que tiveram a presevação do nervo acessório, um mês após a cirurgia, que a eletromiografia estava normal para o nervo acessório e a força muscular reduzida para adução e para depressão escapular. Para o grupo que de 7 ombros que sofreram ressecção do nervo acessório e que não possuíam contribuição do plexo cervical apresentaram ausência de contração nos músculos trapézio superior e inferior em 6 casos e a força muscular foi menor que 3 para adução e depressão da escápula. Para o grupo de 2 ombros que sofreu sacrifício do nervo acessório e havia contribuição do plexo cervical apresentaram diminuição da força muscular para depressão e adução da escápula mas a eletromiografia foi normal.
Patten e Hillel(18) avaliaram 29 pacientes do sexo masculino, com média de
idade de 60,1 anos, que foram submetidos ao esvaziamento cervical de três tipos: radical, radical modificado com preservação do nervo acessório e radical com
enxerto de nervo auricular. Os autores utilizaram eletromiografia por agulha e potencial evocado para avaliar a resposta muscular e atividade do músculo trapézio além da avaliação da amplitude de movimento através de análise clínica e da força muscular por teste manual de força. Em seus resultados foi evidenciado que após os diferentes tipos de esvaziamento cervical houve uma queda da atividade eletromiográfica do músculo trapézio que melhorou para 85% do potencial máximo
em 25 pacientes no 18o mês de pós- operatório e 90% dos pacientes apresentavam
algum tipo de disfunção do ombro após o mesmo período. Os autores concluíram que além de lesão do nervo acessório, mesmo nos casos de esvaziamento cervical modificado com preservação do mesmo, pode haver também um quadro de capsulite adesiva que compromete a amplitude de movimento normal do ombro.
A capsulite adesiva também é conhecida como ombro congelado ou periartrite e se caracteriza pelo desenvolvimento de aderências densas, espessamento e restrições capsulares, especialmente nas pregas pendentes da cápsula. Essa condição pode ser de característica idiopática (sem causa definida) conhecido como ombro congelado primário e tem início insidioso e ocorre entre os 40 e 60 anos de idade, ou decorrente de algum problema que promova restrição da mobilidade, dor e/ou inflamação como artrite reumatóide, trauma, ou imobilização pós-cirúrgica
sendo conhecida nesses casos como ombro congelado secundário.(34)
No estudo de McGarvey et al (35) foram avaliados 10 pacientes submetidos ao
esvaziamento cervical radical modificado e ao esvaziamento seletivo unilateral, com preservação do nervo acessório através de exame eletromiográfico de superfície e foi evidenciado que a atividade eletromiográfica dos músculos trapézio médio e superior apresentou-se do lado operado mais baixa que a do lado não operado. Foi realizada a coleta dos dados eletromiográficos durante exercícios para os grupos musculares estabilizadores da escápula e evidenciou-se um aumento na atividade dos músculos rombóide, trapézio médio e trapézio superior o que demonstra os benefícios dos exercícios de fortalecimento para o ombro afetado pela disfunção do nervo acessório após os diferentes tipos de esvaziamento cervical.
2.2. Avaliação da dor
A dor no ombro em indivíduos submetidos às linfadenectomias cervicais está presente, sendo relatada em 79% dos casos após procedimentos com a ressecção
do nervo acessório e em 52 a 75% naqueles em que houve preservação do nervo. (17)
Há muitos métodos disponíveis para a avaliação da dor, porém por ser um método subjetivo, há dificuldade em sua mensuração, para a qual podem ser
utilizadas escalas verbais ou visuais. (36)
Uma das escalas mais utilizadas é a Escala Visual Analógica (EVA), que compreende uma linha de 10 cm onde o paciente é orientado a marcar a intensidade da dor experimentada. A partir da marca é mensurada a distância indicada pelo paciente na linha, e posteriormente é transformada em escala numérica pelo
examinador. (37,38) Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), deve ser utilizada
uma escala de fácil compreensão, com ou sem uso de cores, podendo ser uma escala visual e/ou numérica, conferindo uma nota de 0 a 10, contudo o paciente não
deve visualizar a escala numérica, sendo de conhecimento apenas do avaliador. (36)
Esta escala foi amplamente utilizada nos estudos que visaram identificar as
disfunções do ombro nas linfadenectomias cervicais.(39,40,16,41,42,43)
Van Wilgen et al (42), utilizaram a escala visual analógica para avaliar a dor
dos pacientes após os diversos tipos de esvaziamento cervical e observaram que dos 112 pacientes avaliados 39 queixaram- se de dor no ombro e a média do valor da escala EVA foi de 4.2.
Kierner et al (17) observou-se que houve queixa de dor de 2.3 pontos ou
menos na escala EVA em 75% dos pacientes dos 177 avaliados.
2.3. Avaliação da amplitude de movimento
A amplitude de movimento ativa e ou passiva foi avaliada e registrada em
graus utilizando como recursos o goniômetro(30,18,44,45), inclinômetro elétrico(46),
inclinômetro analógico de 00 a 1800.(42)
Hillel et al(30) avaliaram a amplitude passiva para abdução e flexão do ombro e
encontraram diminuição na amplitude em 10 dos 11 pacientes avaliados
apresentando média de 1210 (700-1650) para abdução do ombro ipsilateral à cirurgia
e 1640 (1270-1700) para o lado não operado e 8 entre os 11 pacientes avaliados
apresentaram diminuição da flexão passiva do ombro com média de 1360 (1140
-1700) para o lado operado e 1670 (1350-1700) para o lado não operado. A ADM ativa
foi de 910 (240- 1620) do lado operado e de 1460 (810 -1860) do lado não operado e
em posição sentada a média foi de 740 (460-1220) para o lado operado e 1480 (1200
-1650) para o lado não operado.
Essa diminuição da amplitude de movimento do ombro foi encontrada em 71% a 83% dos pacientes avaliados por Patten e Hillel em 1993. Houve diferença de
210 para flexão e de 470 para abdução quando comparado o lado operado com o
não operado no estudo de Dijkstra et al(17).
A amplitude de movimento de abdução encontrou-se diminuída em mais de
400 em 23 dos 111 pacientes avaliados com inclinômetro no estudo de van Wilgen et
al(42).
Celik et al(47) avaliaram 41 ombros em 30 pacientes que foram submetidos ao
esvaziamento cervical seletivo com preservação do nível IIb. Neste estudo os autores realizaram a medida da amplitude de movimento do ombro para os movimentos de flexão, extensão, abdução, rotação medial e rotação lateral, também com goniômetro universal. Essas medidas foram realizadas previamente à cirurgia, vinte e um dias após e seis meses após a cirurgia e evidenciaram que não houve redução significativa a amplitude dos movimentos avaliados. Este estudo mostra que o esvaziamento cervical seletivo com presevação do nível IIb previne a disfunção do ombro.
Speksnijder et al (48) realizaram um estudo que comparou 145 indivíduos
portadores de câncer da cavidade oral com 60 pacientes saudáveis afim de identificar alterações no que se referem aos diferentes tratamentos possíveis para este tipo de câncer. Os pacientes foram divididos em três grupos: esvaziamento cervical de diferentes tipos, apenas radioterapia e cirurgia associada à radioterapia. Esses pacientes foram avaliados em diferentes momentos: antes do tratamento, 4-6 semanas após o tratamento, 6 meses após o tratamento e um anos após o tratamento. Foram obtidos os dados da amplitude de movimento para abdução e flexão do ombro através de um inclinômetro digital. Para o movimento de flexão evidenciou-se que as medidas dos pacientes tratados quando comparadas com a dos pacientes saudáveis não apresentaram diferença significativa antes do tratamento, porém houve uma diminuição significativa entre a amplitude de movimento no tempo de 4-6 semanas e aos 6 meses após o tratamento nos 3 grupos tratados quando comparados aos saudáveis mas essa diferença já não existia mais no período de 1 ano de pós-tratamento. Para o movimento da abdução
houve diferença na amplitude de movimento em todos os grupos e em todos os estágios de avaliação quando comparados com indivíduos saudáveis, havendo uma queda de aproximadamente 60˚ quando comparado aos indivíduos saudáveis, nos pacientes que foram submetidos ao esvaziamento cervical radical modificado unilateral e nos que foram submetidos ao esvaziamento cervical radical modificado bilateral.
O goniômetro universal é um instrumento utilizado para avaliar a amplitude de movimento de uma articulação em graus. É formado por dois braços e um eixo, sendo que um braço fica fixo e o outro acompanha o movimento do segmento
corporal até o final da amplitude de movimento(49) tem sido utilizado amplamente
para a avaliação da amplitude de movimento e sua validade é comprovada em diversos estudos, no entanto a morosidade para a aplicação dos testes goniométricos, o treinamento adequado do examinador que necessita ser rigoroso, sistemático e experiente, desestimula o uso dessa ferramenta e impulsiona a procura por recursos de fácil e rápida aplicação. Embora não tão comuns como o goniômetro universal, o flexímetro ou goniômetro pendular (descrito em 1934 por Fox e van Breemen) tem se tornado cada vez mais utilizado na prática
fisioterapêutica. Este instrumento consiste num transferidor de 3600 e de um ponteiro
que se move pela força gravitacional, registrando a medida angular de uma posição articular. Em algumas situações o flexímetro apresenta alguma vantagem sobre o goniômetro, uma vez que não é necessário o alinhamento do aparelho às referências ósseas e por alguns modelos serem autofixáveis permitirem que o
avaliador fique com as mãos livres. (50)
2.4. Reabilitação do ombro
A reabilitação do ombro em pacientes que foram submetidos aos diferentes tipos de linfadenectomia cervical foi bastante descrita na literatura e tem se mostrado muito diversificado (Tabela 1).
Com o objetivo de melhorar o posicionamento da escápula e minimizar os efeitos da paralisia do músculo trapézio observamos em alguns estudos a utilização
de órteses. Villanueva e Ajmani (51) descreveram um programa de tratamento
utilizado no M.D. Anderson Hospital que associava o uso de uma órtese para manter a postura escapular e diminuir a sobrecarga sobre o ombro afetado pela paralisia do
músculo trapézio após a linfadenectomia cervical e um programa de exercícios com objetivo de alongar o músculo peitoral, manter a amplitude de movimento e fortalecer os músculos rombóides, elevador da escápula e serrátil anterior com
objetivo de auxiliar na estabilização da escápula. Em outro estudo, Villanueva (52
utilizou um dispositivo que posicionava a escápula em sua posição normal que melhorou a aparência de deformidade, promoveu alivio da dor ou minimizou-a por atenuar a ação dos músculos elevadores da escápula e rombóides e melhorou a resistência muscular que possibilitou o retorno às atividades laborais e atividades de vida diária.
Kizilay et al (53), 2006 descreveram em um estudo preliminar o uso da órtese
Akman-Sari em 28 pacientes que foram submetidos ao esvaziamento cervical radical no Departamento de Otolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Inonu entre 1996 e 2002. Esses indivíduos foram avaliados através de questionário padrão que abordava os critérios de dor, necessidade do uso de analgésicos e
melhora nas atividades diárias no 1o, 3 o, 6 o, e 12 o meses pós-operatórios. Foi
evidenciado que houve melhora significativa da dor em vinte pacientes nos primeiros três meses pós-operatórios. Houve aumento do ângulo de abdução que variou de cinco a vinte graus com o uso continuo do dispositivo e 82% dos pacientes estavam aptos a retornarem ao trabalho e as atividades que realizavam antes da cirurgia.
Her ri n g e t a l, 1 9 8 7 E xe rcíci o s a tiv o s –a u to - a ssisti d o s: E xe rcíci o s p e n d u lar e s; Exe rcíci o s isocin é tico s On d a s C u rt a s P ro g ra m a d e e xe rcíci o s d o m icil iar e s (isot ô n ic o s) Os p e sq u isa d o re s a p e n a s re lat a ra m o p ro to co lo d e fisiot e ra p ia q u e a p lic a va m n a su a p rá ti ca clín ic a e re lat a ra m a im p o rtâ n cia d o s e xe rcício s p a ra a re a b ilita ç ã o d e ss e s p a cie n te s F ialk a a n d V inz e n z 1 9 8 8 E xe rcíci o s a tiv o s livr e s M a ss o te ra p ia Cor re n te int e rfe rfe re n cial E let ro e sti m u la çã o Não h o u ve m e lh o ra sign ific a tiv a p a ra a b d u çã o d o o m b ro c o m o tr a ta m e n to , m a s h o u ve m e lh o ra d a e sta b ilizaç ã o d a e scá p u la , d a d o r e d a se n s a çã o d e fr a q u e za n o o m b ro a fe ta d o . L a sk a a n d Han n ig 2 0 0 1 E xe rcíci o s a tiv o s livr e s M o b ili za ç ã o p a ssi va A lon g a m e n to s E xe rcíci o s A u to -a ssisti d o s F a cil it a çã o n e u ro m u s cu la r p ro p ri o ce p tiva E xe rcíci o s is o m é tr icos P ro g ra m a d e e xe rcício s d o m ici li a re s (isot ô n ic o s Hou v e m e lh o ra n a a m p li tu d e d e m o vi m e n to e n a fo rça d o s m ú s cu lo s t e sta d o s . S a ler n o e t a l, 2 0 0 2 E xe rcíci o s p a ssiv o s n o p lan o e scá p u la Hou v e m e lho ra n a q u a li d a d e d e vid a , d o r e a m p lit u d e d e m o vi m e n to n o s ind iví d u o s t ra ta d o s. M cn e e ly e t a l, 2 0 0 4 E xe rcíci o s re sisti d o s co m ca rg a p ro g re ssiv a M e lh o ra n a a m p li tu d e d e m o vi m e n to M cn e e ly e t a l, 2 0 0 8 E xe rcíci o s a tiv o s livr e s e r e sisti d o s A lon g a m e n to E xe rcíci o s re sisti d o s c o m c a rg a p ro g re ssiv a M e lh o ra d a D o r M e lh o ra d a f o rç a M e lh o ra d a fle xibili d a d e E n d u ra n ce E s tu d o T ra ta m e n to At iv o T ra ta m e n to P a s s iv o T re in o d e F o rç a E le tr o te ra p ia Ou tr o s Res u lt a d o s o b ti d o s
Tabela 1. Estudos que descrevem as diferentes técnicas fisioterapêuticas utilizadas para o tratamento
2.5. Bandagem Funcional
A bandagem funcional vem sendo cada vez mais utilizada na prática clínica em fisioterapia como recurso adicional ao tratamento de patologias e disfunções, assim como na prevenção de lesões. É uma técnica amplamente aceita na prática clínica, porém há controvérsias quanto às vantagens apresentadas e principalmente
sobre qual o melhor método de aplicação. (57)
Nos últimos anos pudemos ver nos Jogos Olímpicos de Pequim e de Londres, atletas utilizando bandagens com cores muito chamativas, essas bandagens são conhecidas como Kinesio tape e seu idealizador foi o japonês Kenzo Kase e também bandagens com desenhos tribais conhecida com Dynamic tape ou Tatoo Tape, proposta na Austrália pelo fisioterapeuta Ryan Kendrick.
As diferentes técnicas de bandagem possuem como principio básico manter a estabilidade articular, avaliar a dor, reposicionar um segmento corporal, ativar ou inibir um grupo muscular sempre analisando e avaliando as necessidades de cada
indivíduo e dos aspectos da lesão.
A aplicação da bandagem para tratamento de lesões tem história tão antiga quanto à própria medicina, aproximadamente 500 a.C. Na Grécia antiga foi utilizada nos esportes onde os arqueiros enfaixavam seus punhos antes das batalhas e os
espartanos enfaixavam a panturrilha, sendo a fixação realizada com mel. (58,59,60)
Na literatura, até o momento, não foram divulgados dados que comprovem a teoria de que a técnica de aplicar bandagem na superfície da pele é bem sucedida, no entanto há uma aceitação geral que esta promova benefícios ao paciente. Os estudos publicados enfocam os benefícios em relação à propriocepção e efeitos mecânicos. A bandagem funcional tem sido estudada e aplicada, principalmente, em disfunções osteomioarticulares devido ao estimulo proprioceptivo e auxílio gerado na
artrocinemática e posicionamento articular (61,62,63,57).
Kazemi (1997, apud Cerveny, 2001) (59) definiu bandagem funcional como
dispositivos que alteram a biomecânica dos segmentos corporais que possivelmente apresentam alguma desordem osteomioarticular. Essa alteração ocorre através da técnica e do tipo de material utilizado na bandagem, podendo sua composição ser de característica mais rígida, com a finalidade de proporcionar repouso e limitação na amplitude de movimento das estruturas lesionadas, para minimizar os déficits e
melhorar a funcionalidade dos segmentos em questão, entretanto sem anular sua biomecânica artrocinemática.
São conhecidos atualmente diferentes tipos de materiais para bandagem e diferentes técnicas e métodos de aplicação, dentre os quais os mais conhecidos são:
- White Atlletic Taping ou Bandagem Funcional: já foi a bandagem mais utilizada mundialmente. Ela é rígida, geralmente requer uma pré-bandagem para não agredir a pele. É aplicada para promover imobilizações articulares e limitar movimentos não funcionais ou patológicos. O tempo de permanência na pele não
ultrapassa 48h e pode provocar alergias e lesões cutâneas. (64)
- McConell Taping ou Bandagem Biomecânica: criada por Jenny McConell atua na recuperação biomecânica e proprioceptiva das articulações. Trata-se de uma bandagem super rígida de algodão com um forte adesivo e uma pré-bandagem sem látex. Geralmente utilizadas nas disfunções biomecânicas articulares. Sua função biomecânica acontece devido à reeducação muscular promovida pela correção da mecânica articular. O tempo de aplicação é curto, variando entre 12 e 36 h, devido ao risco de promover a anóxia tissular. È uma bandagem bem estudada
no meio acadêmico com boas evidências científicas. (64)
- Spiral taping: Técnica de bandagem japonesa desenvolvida por Nobutaka Tanaka que utiliza fitas adesivas aplicadas em espiral ou em forma cruzada. Indicada para o favorecimento do equilíbrio energético em edemas, tensões, dores musculares e articulares. Essa técnica tem como objetivo principal não imobilizar o local da lesão, mas sim agir de forma similar às fáscias, perióstios e capsulas articulares, com o intuito de proteger os músculos, tendões e articulações. As limitações dessa técnica se dão pelo fato de serem rígidas e possuirem látex em sua composição e serem suscetíveis a provocar alergias cutâneas e pela complexidade
em realizar a avaliação energética necessária para a aplicação da técnica. (64)
- Kinesio Tape: desenvolvida em 1973 pelo japonês Dr. Kenso Kase. É uma bandagem elástica sem a presença de látex em sua composição. Ela é fina e complacente, podendo ser estendida de 40% a 60% de seu comprimento original, apresentando elasticidade semelhante à da pele. Entre seus benefícios podemos destacar o estímulo proprioceptivo, o controle da dor, facilitação e ou relaxamento muscular. Promove o alinhamento biomecânico articular de acordo com o método de
- Dynamic Tape: Segundo Ryan Kendrick (65) que, publicou no manual disponível no site do fabricante da Dynamic Tape, a bandagem tem efeito sobre as propriedades mecânicas dos tecidos e/ou influência na cinemática e possui também efeito fisiológico promovendo estímulos que promovem mudanças no processo neurofisiológico envolvendo a percepção da dor e do sistema de controle motor.
O mecanismo da Dynamic tape se baseia em conceitos biomecânicos que atuam diretamente sobre a unidade músculo-tendinea. Esses conceitos são: alavanca, braço de alavanca, torque e vantagem mecânica, a histerese (energia dissipada ou absorvida geralmente sob forma de calor) e a relação entre comprimento do músculo e velocidade do movimento. Esses efeitos são possíveis, pois a fita é elástica, pode ser deformada nas quatro direções e mantém a elasticidade mesmo sendo deformada seguidas vezes.
1) Mecanismos mecânicos:
Podem ser divididos em técnicas diretas e indiretas:
A) Técnicas diretas: exerce influência direta sobre a unidade músculo-tendínea
B) Técnicas indiretas: promove alteração no padrão de movimento sem focar em
músculos ou tendões específicos.
Para que possamos entender os efeitos diretos dos mecanismos mecânicos se faz necessário pontuar alguns conceitos biomecânicos:
- Alavanca: Uma haste rígida ou semi-rígida que quando submetida a uma força cuja linha de ação não ultrapasse seu eixo, exerce força em qualquer objeto independente da rotação. Existem três classes de alavanca: a) alavanca de primeira classe: a força aplicada e a resistência estão localizadas em lados opostos em relação ao eixo, um exemplo é a gangorra de parquinho ou a ação do músculo tríceps braquial quando produz o movimento de extensão do cotovelo; b) alavanca de segunda classe: a força aplicada e a resistência estão dispostas de um mesmo lado em relação ao eixo, sendo que a resistência se encontra mais próxima a ele, o carrinho de mão e o quebra nozes são exemplos. No corpo humano esse tipo de alavanca ocorre quando há contração excêntrica de um grupo muscular, onde os músculos flexores do cotovelo agem freando e controlando o movimento de extensão do cotovelo no exercício de rosca direta com carga; c) alavancas de terceira classe: a força e a resistência encontram-se do mesmo lado em relação ao
eixo, porém a força aplicada está mais próxima do eixo que a resistência. A maior parte dos sistemas de alavanca músculo-osso no corpo humano se comporta como sistema de alavanca de terceira classe nas contrações concêntricas (onde há encurtamento muscular), um exemplo é a força exercida pelo músculo bíceps
braquial para realizar a flexão do cotovelo(21).
- Braço de alavanca: a distância perpendicular a partir da linha de ação da força para o ponto de apoio. A linha de ação da força é uma linha indefinida que passa pelo ponto de aplicação da força, orientada na direção que a força é exercida.
- Torque (ou momento de força): o efeito rotatório criado por uma força excêntrica num ponto que não o centro do objeto pode ser chamado de torque ou momento de força. Quanto maior a quantidade de torque que atua no eixo de rotação, maior é a
tendencia que essa rotação ocorra. (21)
- Vantagem mecânica: A eficácia mecânica de uma alavanca para mover uma resistência pode ser expressa quantitativamente como sua vantagem mecânica, que equivale ao braço de alavanca da força pelo braço de alavanca da resistência. Sempre que o braço de alavanca da força for mais longo que o braço de alavanca da resistência , a relação da vantagem mecânica reduz-se a um número maior que 1 e a magnitude da força aplicada necessária para mover a resistencia será menor que a própria resistência. Isso proporciona uma vantagem evidente quando uma
carga pesada deve ser movida. (21)
- Desvantagem mecânica: a maioria dos músculos humanos que giram os membros sobre articulações do corpo operam em desvantagem mecânica. Isso ocorre porque as forças musculares internas são muito maiores do que as forças exercidas pelo
corpo em objetos externos(21).
- Histerese: tecidos viscoelásticos exibem histerese elástica que pode ser definido como o atraso de um efeito físico em um corpo após ter sofrido deformação por uma força ou carga. Esse retorno ao tamanho anterior à deformação depende da
velocidade e da temperatura.
2.5.1. Bandagem e aplicação para o músculo trapézio e ombro
Existem descritas na literatura algumas técnicas relacionadas com a
musculatura do trapézio, tais como a técnica de Watson strap(57)(Figura 4), é muito
anterior da escápula. Essa bandagem apresenta efeitos mecânicos, caracterizado pelo reposicionamento em si, que melhora a relação comprimento-tensão dos
rombóides e trapézio transverso através do encurtamento muscular(62)(Morrissey,
2000), aprimorando a estabilidade escapular(66,67) e efeitos proprioceptivos,
decorrente do feedback proporcionado pela alteração total da posição da escápula a fim de estimular melhor coordenação muscular. Assim como qualquer bandagem, Watson’s strap terá efeitos gerando maior feedback aferente para o córtex
sensoriomotor.(57)
Figura 4. Técnica de bandagem Watson’s strap. Kneeshaw, 2002(57).
O’Donovan (1997,citado por Morrissey, 2000(62)
) estudou uma técnica de bandagem com redução imediata da atividade do músculo trapézio descendente. È provável que o posicionamento da fita de acordo com a Figura 5 reduza o recrutamento das fibras musculares dessa musculatura, devido à tração que
proporciona redução da interação das pontes de actina e miosina. (67) Acredita-se
que é muito mais significante do que o simples posicionamento cutâneo para proporcionar biofeedback proprioceptivo e que as diversas técnicas são mais utilizadas para estabilizar a escápula e inibir o músculo trapézio descendente. (Figura 6)
Figura 5. Técnica lateral de bandagem funcional. Kneeshaw, 2002. (57)
Figura 5. Técnica lateral de bandagem funcional. Kneeshaw, 2002. (57)
Lemos e Dias(64) descreveram uma técnica para o músculo trapézio onde a
kinesio tape é aplicada para o trapézio superior que consiste em aplicar a fita com o tamanho de repouso aproximado da distância entre a parte lateral do processo acromial até a linha do cabelo na base occipital, com corte em I. O terapeuta posiciona o paciente com rotação e inclinação cervical para o lado oposto e realiza a ancoragem inicial sobre o processo acromial ou sobre a linha do cabelo na base occipital (depende da direção e avaliação terapêutica, quando aplicada no sentido acrômio–occipital ocorre inibição da contração ou relaxamento muscular e, quando aplicado do occipital–acrômio ocorre facilitação muscular), aplicar a bandagem com tensão desejada e retornar a posição inicial (Figura 7).
Figura 7. Técnica Kinesio tape para o músculo trapézio superior.
3. OBJETIVOS
Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito imediato do tratamento fisioterapêutico em indivíduos submetidos à linfadenectomia cervical, onde exista déficit do nervo acessório espinhal, utilizando a bandagem funcional do tipo Dynamic tape no que se refere à:
1)
na força muscular dos músculos rombóide, trapézio médio, grupomuscular abdutor e flexor do ombro
2)
na dor3)
na amplitude de movimento do complexo articular do ombro para4. MÉTODOS
4.1.
Casuística:Foram triados 51 pacientes que foram submetidos a linfadenectomia cervical operados no período de janeiro de 2008 a maio de 2011 pela equipe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas e estavam em acompanhamento pós-operatório e que apresentaram síndrome do ombro caído no pós-cirúrgico.
A seleção dos indivíduos ocorreu entre Junho de 2011 e Junho de 2013, por convocação através de carta e telefonema, daqueles indivíduos que possuíam descrição de cirurgia de linfadenectomia cervical de qualquer tipo em seu prontuário médico e também através de abordagem no momento da consulta de revisão pós-operatória no Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas. Os pacientes que foram submetidos às linfadenectomias cervicais foram acompanhados pelos
pesquisadores e foram convidados a participar da pesquisa após o 6o mês
pós-operatório ou no 4o mês nos casos em que houve ressecção do nervo acessório no
intra-operatório descrito no plano cirúrgico anexo ao prontuário do paciente.
A participação neste estudo foi voluntária. Todos os indivíduos que concordaram em participar da pesquisa assinaram termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, sob o número 488/2012 (anexo 4).
Foram convidados para participar do estudo 51 pacientes do sexo masculino, dos quais apenas 6 foram incluídos neste estudo. Deste total: 2 foram a óbito, 7 não apresentavam condições clínicas para realizar o estudo, 16 não compareceram na data da consulta agendada, 7 optaram por não participar, 6 moravam em cidades distantes e de difícil acesso à Campinas, 7 não apresentaram défict do nervo acessório à avaliação clínica e 6 concordaram em participar.
Os 6 pacientes incluídos no estudo eram do sexo masculino, com idade idade entre 50 e 60 anos, sendo a média de 56,66 ±5,609. Todos os pacientes realizaram cirurgia de linfadenectomia cervical unilateral, com tratamento adjuvante de
quimioterapia e radioterapia. O tipo histológico predominante foi o carcinoma espinocelular.
4.2. Critério de inclusão e exclusão:
Inclusão: Foram incluídos no estudo indivíduos submetidos à linfadenectomia cervical de qualquer tipo, onde foi constatado no pós-operatório déficit do nervo acessório, que apresentaram saúde clinicamente estável e/ou com possíveis comorbidades controladas, caso as tivessem (diabetes, hipertensão arterial, entre outras), que não apresentavam queixa de dor ou disfunção do complexo articular do ombro no período pré-operatório, tratados ou não com terapias adjuvantes como quimioterapia e radioterapia.
Exclusão: Indivíduos que apresentaram complicações de saúde que pudessem impedi-los de realizar os procedimentos de avaliação, que relataram queixas de dores ou lesões nos ombros no período pré-operatório foram excluídos da pesquisa. Os pacientes em tratamento de radioterapia na região antero-lateral do pescoço que apresentaram radiodermite ou qualquer outra lesão cutânea foram excluídos do estudo por segurança, uma vez que a bandagem poderia ferir a pele por estar fragilizada. Para esses indivíduos foi oferecida orientação sobre os
cuidados a serem tomados no período pós – operatório para que fossem
preservadas as funções da articulação escápulo – umeral, além de alternativas de
exercícios e técnicas para controle da dor para serem realizados em casa.
Os pacientes, incluídos e excluídos, receberam acompanhamento ambulatorial e/ou orientação para realização de exercícios em casa. Foram utilizados exercícios pendulares para aquecimento, exercícios auto-assistidos e ativos para manutenção do movimento de flexão, extensão, abdução, rotações interna e externa e diagonal dos membros superiores ativamente realizadas pelo paciente, com o objetivo de treinar movimentos funcionais. O fortalecimento muscular foi realizado com resistência elástica para os grandes grupos musculares como flexores, abdutores, adutores da escápula e elevadores da escápula além de alongamentos cervicais e dos músculos anteriores do tronco.
Logo após realizada a anamnese e coleta de dados pessoais (anexo 3), foi
realizada a avaliação física do voluntário em duas etapas, uma pré – aplicação da
bandagem funcional e outra 30 minutos após a aplicação da bandagem.
4.3. Avaliação da dor:
Foi apresentada ao paciente a escala analógica visual de 10 cm (EVA). Na extremidade esquerda havia uma marca que indicava menor dor possível e na direita há outra que indicava pior dor possível (Figura 1).
O paciente foi encorajado a marcar com uma caneta um ponto que representasse a dor que ele sentia durante as atividades que realizava com o membro superior homolateral à cirurgia. Como orientação, os pesquisadores explicaram onde estava o ponto de nenhuma dor e que a outra ponta representava o ponto da maior dor experimentada. Após a marcação das medidas realizadas anterior e posteriormente a aplicação da bandagem os pesquisadores compararam com uma régua e obtiveram os resultados.
Figura 8. Escala EVA. Ministério da Saúde, 2002(36)
4.4. Avaliação da amplitude de movimento do ombro:
Foram avaliados os movimentos de abdução da articulação escápuloumeral em pé e em decúbito lateral, flexão escápuloumeral em pé e em decúbito dorsal, rotação interna escápuloumeral e rotação externa escápuloumeral em decúbito dorsal. As medidas foram realizadas bilateralmente. Para a obtenção da amplitude de movimento passiva e ativa foi utilizado o flexímetro da marca Sanny (Figuras 9 e 10). As medidas foram realizadas 3 vezes com intervalo de 30 segundos entre uma
e outra para o descanso do paciente. Antes de serem realizadas as medidas, o paciente realizou o movimento uma vez para melhor compreensão e execução.
A avaliação da flexibilidade ou amplitude de movimento é importante para o exame fisco, o qual o profissional da saúde, avalia, através da capacidade física do indivíduo, as disfunções musculares ou articulares, predisposições a patologias do
movimento e os avanços no treinamento ou na recuperação funcional(68) (Norkin e
White, 1997).
A amplitude de movimento pode se manifestar de maneira passiva ou ativa. Entende-se por amplitude de movimento passiva a máxima amplitude possível que o indivíduo pode alcançar sob forças externas, nesse o movimento é realizado pelo pesquisador a fim de verificar a amplitude máxima do complexo articular do ombro. Entende–se como amplitude de movimento ativa a maior amplitude de movimento possível, realizada pelo indivíduo devido à contração da musculatura agonista do
movimento.(34)
Para este estudo foram avaliados os seguintes movimentos, ativa e passivamente de acordo com as especificações do fabricante do flexímetro Sanny (Figuras 9 e 10) para os movimentos de abdução em decúbito lateral (ativo e passivo), flexão em decúbito dorsal (ativo e passivo), rotação interna e externa (ativo e passivo), flexão em posição ortostática (ativo) e abdução em posição ortostática (ativo).
Figura 9. Fleximetro Sanny
Figura 10. Posicionamento do Flexímetro Sanny para medida da amplitude de movimento de flexão
4.4.1.Posição de testes para medidas de amplitudes de movimento
1) Abdução (ativa e passiva): medida realizada em decúbito lateral. A palma da mão do paciente foi colocada em posição anatômica, com o polegar apontando para a direção do movimento (para cima). O úmero foi rodado externamente. O cotovelo manteve-se estendido durante todo o movimento. O flexímetro foi posicionado no terço distal do úmero, com visor voltado para o avaliador que posicionou-se atrás do indivíduo (Figura 13).
1. Posição inicial da prova 2. Posição final da prova
Figura 13: Posicionamento do voluntário e do flexímetro para o teste de ADM de abdução do ombro em decúbito lateral
2) Abdução (ativa): foi realizada também a medida da amplitude de movimento de abdução em pé para verificar se a ação da gravidade poderia influenciar no movimento. As posições do membro superior e do aparelho são exatamente as mesmas, alterando apenas a postura adotada pelo indivíduo (Figura 14).
1. Posição inicial da prova 2. Posição final da prova
Figura 14: Posicionamento do voluntário e do flexímetro para o teste de ADM de abdução do ombro em pé
3) Flexão (passiva e ativa): foi realizada medida em decúbito dorsal. Paciente foi posicionado com a coluna apoiada na maca, com joelhos flexionados de maneira a evitar a hiperlordose lombar compensatória. O equipamento foi posicionado no terço distal do úmero, com o visor voltado para o avaliador. O membro superior iniciou o movimento na posição anatômica com o braço ao longo do corpo e palma da mão voltada medialmente (Figura 15).
1. Posição inicial da prova 2. Posição final da prova
Figura 15: Posicionamento do voluntário e do flexímetro para o teste de ADM de flexão do ombro em decúbito dorsal
4) Flexão (ativa): Assim como para abdução, realizou-se também a medida da amplitude de movimento de flexão em pé. As posições do membro superior e do aparelho foram mantidas. O avaliador tomou o cuidado de estabilizar a coluna durante o movimento evitando compensações (Figura 16).
1. Posição inicial da prova 2. Posição final da prova
Figura 16: Posicionamento do voluntário e do flexímetro para o teste de ADM de flexão do ombro em pé
5) Rotação interna e externa (ativa e passiva): as medidas foram realizadas em decúbito dorsal (Figura17 e 18)
1. Posição inicial da prova 2. Posição final da prova
Figura 17: Posicionamento do voluntário e do flexímetro para o teste de ADM de rotação externa do ombro em decúbito dorsal
1. Posição inicial da prova 2. Posição final da prova
Figura 18: Posicionamento do voluntário e do flexímetro para o teste de ADM de rotação interna do ombro em decúbito dorsal
4.5. Avaliação da força muscular:
Foram utilizadas as provas de função muscular manual descrito por
Kendall(24), dos músculos trapézio médio, rombóides, grupo flexor do ombro na
amplitude de 600 e grupo abdutor do ombro na amplitude de 600 e 900. Cada
músculo ou grupo muscular foi testado três vezes em contração isométrica mantida por três segundos, com intervalo de 30 segundos entre as medidas e um minuto entre os diferentes músculos testados.
Para obtenção do valor de força foi utilizando o dinamômetro manual de pressão da marca Lafayette que quantifica objetivamente a força muscular
